PROTOCOLO INTEGRAL 2026
Manejo de la crisis asmática y de la exacerbación aguda de EPOC en escenarios reales
Domicilio – Residencia – Urgencias de Atención Primaria – Traslado – Urgencias Hospitalarias
By DrRamonReyesMD – 2026
La crisis asmática y la exacerbación aguda de la EPOC son emergencias respiratorias tiempo-dependientes. La supervivencia y la evolución clínica no dependen solo del fármaco, sino del dispositivo, del entorno y de la capacidad real del paciente para recibir el tratamiento.
Las guías internacionales coinciden en un principio operativo clave:
En exacerbaciones leves–moderadas, el inhalador presurizado con cámara (pMDI + cámara) es tan eficaz como la nebulización.
En crisis graves, en pacientes agotados, no cooperadores, con técnica ineficaz o cuando se requiere terapia repetida o continua, la nebulización es plenamente defendible y está contemplada en protocolos hospitalarios internacionales.
El dispositivo no es ideología. Es fisiología aplicada al contexto.
Este documento integra evidencia global (Europa, EE. UU., Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Japón, China, India, Latinoamérica) en un protocolo operativo adaptado a entornos complejos, con geografía difícil, comunicaciones frágiles y demoras inevitables en el traslado.
CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD (ADULTO Y PEDIATRÍA)
Leve
- Disnea leve, habla frases completas
- FR normal o discretamente elevada
- SatO₂ ≥ 95 %
- Sibilancias aisladas
- PEF ≥ 70 % del mejor personal (si disponible)
Moderada
- Disnea evidente, habla en frases cortas
- FR elevada
- SatO₂ 92–94 %
- Uso de musculatura accesoria
- PEF 40–69 %
Grave
- Habla en palabras
- Agotamiento, ansiedad intensa
- FR muy elevada o irregular
- SatO₂ < 92 %
- Silencio auscultatorio parcial
- PEF < 40 %
Amenaza vital
- Alteración del nivel de conciencia
- Bradipnea o fatiga respiratoria
- Cianosis
- “Tórax silencioso”
- Hipercapnia sospechada
EQUIVALENCIAS DE DOSIS
(Salbutamol / Albuterol)
| Modalidad | Dosis equivalente aproximada |
|---|---|
| pMDI + cámara | 4–8 puffs ≈ 2,5 mg nebulizados |
| pMDI + cámara | 8–12 puffs ≈ 5 mg nebulizados |
| Nebulización intermitente | 2,5–5 mg cada 20 min (1ª hora) |
| Nebulización continua (grave) | 5–10 mg/h bajo monitorización |
Ipratropio:
- Nebulizado: 0,5 mg cada 20–30 min en crisis moderada–grave
- pMDI: 4–8 puffs cada 20–30 min
Corticoide sistémico (iniciar precozmente en moderada–grave):
- Adulto: Prednisona 40–50 mg VO o Hidrocortisona 100–200 mg IV
- Pediatría: Prednisolona 1–2 mg/kg VO (máx. 40–50 mg) o Hidrocortisona IV
ESCENARIO 1
Atención prehospitalaria / domicilio
Paciente con disnea, sibilancias, ansiedad, imposibilidad de desplazarse.
Actuación inmediata:
- Valoración ABC, SatO₂, FR, nivel de conciencia.
- Oxígeno si SatO₂ < 94 %.
- Elección del dispositivo:
- Leve–moderado y cooperador → pMDI + cámara.
- Moderado con mala técnica, grave o agotado → nebulización.
Tratamiento inicial:
-
Salbutamol:
- pMDI + cámara: 4–8 puffs cada 20 min (1ª hora).
- Nebulización: 2,5–5 mg cada 20 min × 3.
-
Añadir ipratropio en moderada–grave.
-
Iniciar corticoide sistémico en moderada–grave.
Criterios de permanencia en domicilio:
- Mejoría clínica clara en 30–60 min
- SatO₂ ≥ 94 %
- Habla fluida
- Ausencia de signos de fatiga
Criterios de evacuación:
- No mejoría tras 2–3 ciclos
- Deterioro clínico
- SatO₂ persistente < 92 %
- Agotamiento, confusión, silencio auscultatorio
- Necesidad de nebulización continua
ESCENARIO 2
Residencia / centro sociosanitario
Se inicia tratamiento in situ.
- Nebulización intermitente con salbutamol ± ipratropio.
- Corticoide sistémico precoz.
- Monitorización por personal entrenado.
Opción operativa:
- Mantener nebulización pautada.
- Dejar instrucciones escritas.
- Contacto telefónico médico directo.
- Reevaluación programada en 30–60 min.
Derivar si:
- No hay respuesta clínica
- Aparece agotamiento
- SatO₂ < 92 %
- Necesidad de terapia continua
ESCENARIO 3
Urgencias de Atención Primaria (entorno aislado)
Centro con box de nebulización creado en pandemia, aislamiento posible, personal vacunado y con EPI.
Algoritmo:
-
Clasificar gravedad.
-
Oxígeno si SatO₂ < 94 %.
-
Elegir dispositivo por viabilidad real:
- Leve–moderado cooperador → pMDI + cámara.
- Moderado–grave, mala técnica o agotamiento → nebulización.
-
Salbutamol ± ipratropio según gravedad.
-
Corticoide sistémico precoz.
-
Reevaluación a 20–30 min.
Escalada:
- Persistencia de disnea → repetir
- Grave sin respuesta → nebulización continua
- Preparar traslado medicalizado
Criterios de derivación:
- Crisis grave o amenaza vital
- Falta de respuesta tras 60–90 min
- Necesidad de nebulización continua
- Sospecha de neumonía, neumotórax, TEP
- Comorbilidad grave (cardiopatía, insuficiencia renal, edad extrema)
ESCENARIO 4
Traslado en ambulancia
- Oxígeno titulado
- Nebulización continua si precisa
- Monitorización
- Comunicación previa con hospital receptor
ESCENARIO 5
Urgencias hospitalarias
- Continuación de broncodilatadores
- Corticoide IV
- Gasometría si grave
- Radiografía si sospecha de complicación
- Considerar magnesio IV en asma grave
- UCI si amenaza vital
PRINCIPIO CLÍNICO FINAL
El pMDI con cámara es una herramienta excelente cuando la técnica es viable.
El nebulizador es una herramienta imprescindible cuando la fisiología del paciente no permite otra cosa.
En urgencias reales, el mejor dispositivo no es el más elegante, sino el que garantiza que el fármaco llegue al bronquio del paciente exhausto en ese minuto crítico.
Ese es el estándar de la medicina de emergencia.
Ese es el estándar 2026.
By DrRamonReyesMD – 2026
No hay comentarios:
Publicar un comentario