KETAMINA INTRANASAL VS. MORFINA INTRAVENOSA EN 2026: EFICACIA ANALGÉSICA, SEGURIDAD Y APLICACIONES EN URGENCIAS Y MEDICINA TÁCTICA
Revisión científica y médico-operativa actualizada al 12 de octubre de 2026
By DrRamonReyesMD
EMS Solutions International
Urgencias · EMS · TACMED · DoD · CoTCCC · TCCC · TECC · ATLS 11 · PHTLS · OTAN · IDF · MEDEVAC · CASEVAC · Prolonged Casualty Care
1. INTRODUCCIÓN
El tratamiento adecuado del dolor agudo constituye una intervención clínica fundamental en los servicios de urgencias, la asistencia prehospitalaria y la medicina militar.
La analgesia insuficiente produce sufrimiento evitable, dificulta la exploración y la movilización del paciente y puede incrementar la respuesta fisiológica al estrés. Sin embargo, el tratamiento farmacológico también introduce riesgos que deben valorarse en función de la perfusión, el estado respiratorio, la situación neurológica y el mecanismo lesional.
Históricamente, la morfina intravenosa ha ocupado una posición destacada en el tratamiento del dolor agudo intenso. Su eficacia analgésica está establecida, pero presenta limitaciones: requiere acceso vascular, puede producir náuseas, vómitos, depresión respiratoria, sedación e hipotensión, y exige especial precaución en pacientes hemodinámicamente comprometidos.
La ketamina, por su parte, es un anestésico disociativo con propiedades analgésicas que dependen de la dosis, la vía de administración y el contexto clínico.
Su administración intranasal permite tratar el dolor sin canalización venosa, circunstancia particularmente atractiva para los servicios de emergencias y los equipos sanitarios que trabajan en entornos remotos, de difícil acceso o sometidos a amenazas.
En 2026 confluyen tres avances relevantes:
- Nueva evidencia clínica que compara directamente la ketamina intranasal con los opioides intravenosos.
- Metaanálisis específicos sobre el dolor agudo y la analgesia prehospitalaria del trauma.
- Una actualización del CoTCCC que incorpora formalmente la ketamina intranasal a su algoritmo de analgesia de combate.
La cuestión principal ya no es simplemente si la ketamina intranasal funciona. La cuestión científica es determinar en qué pacientes resulta eficaz, cómo se compara con los opioides, cuáles son sus riesgos y hasta dónde pueden extrapolarse los resultados al trauma grave y al campo de batalla.
2. ESTUDIO CENTRAL: DOWNING Y COLABORADORES, 2026
La investigación que motiva esta revisión es:
Downing H, Asbell DK, McCarthy E, Brumitt J. Intranasal ketamine versus intravenous opioids for acute pain in the emergency department: A scoping review.
American Journal of Emergency Medicine. 2026;108:26-34.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2026.06.002
PMID: 42263334.
2.1. Diseño metodológico
Se trata de una revisión exploratoria o scoping review, desarrollada conforme a las recomendaciones PRISMA-ScR.
Sus autores realizaron búsquedas en PubMed, CINAHL y PRIMO, identificando inicialmente 561 registros.
Finalmente seleccionaron ocho ensayos clínicos aleatorizados publicados entre 2016 y 2025.
Las principales características fueron:
| Variable | Resultado |
|---|---|
| Tipo de investigación | Revisión exploratoria |
| Ensayos incluidos | 8 ECA |
| Población acumulada | 846 pacientes |
| Países | Irán, Israel y Tailandia |
| Entorno | Servicios de urgencias |
| Tratamiento experimental | Ketamina intranasal |
| Comparador predominante | Morfina intravenosa |
| Otros comparadores | Fentanilo intravenoso |
| Ketamina IN | 0,3–1,5 mg/kg |
| Dosis IN más utilizada | 1 mg/kg |
| Morfina IV habitual | 0,1 mg/kg |
| Variable principal | Reducción del dolor |
Los estudios incluyeron fundamentalmente pacientes con cólico renal y dolor musculoesquelético, aunque existieron otras etiologías.
La revisión consideró investigaciones en pacientes de 15 años o más. Esto no significa que sus resultados puedan aplicarse indiscriminadamente a toda la población pediátrica.
2.2. Primera precisión metodológica
Una scoping review no equivale necesariamente a un metaanálisis.
Su objetivo es identificar, organizar y describir la evidencia disponible. Por tanto, reunir ocho ensayos clínicos no significa que exista una estimación estadística agrupada que demuestre equivalencia terapéutica.
Esta distinción es imprescindible para interpretar correctamente los resultados.
3. EFICACIA ANALGÉSICA: ¿ES LA KETAMINA INTRANASAL TAN EFICAZ COMO LA MORFINA?
3.1. Reducción del dolor
Los ensayos muestran que ambos tratamientos pueden producir reducciones clínicamente relevantes en las escalas de dolor.
En diferentes momentos de seguimiento, varios estudios no identificaron diferencias estadísticamente significativas entre la ketamina intranasal y la morfina intravenosa.
No obstante, los resultados no fueron uniformes entre investigaciones.
En particular, un ensayo que utilizó fentanilo intravenoso como comparador encontró mayor reducción del dolor con ese opioide.
Por tanto, no sería correcto concluir que la ketamina intranasal tiene idéntica eficacia frente a todos los opioides intravenosos.
3.2. Inicio de acción
La morfina intravenosa generalmente presentó una reducción inicial del dolor más rápida.
Esto resulta farmacológicamente plausible: la administración IV introduce el medicamento directamente en la circulación sistémica, mientras que la vía intranasal requiere absorción a través de la mucosa.
Sin embargo, el tiempo hasta conseguir la analgesia clínica no depende únicamente de la farmacocinética.
En situaciones reales también intervienen:
- Tiempo necesario para conseguir un acceso vascular.
- Preparación del medicamento.
- Dificultades técnicas.
- Experiencia del profesional.
- Condiciones operativas.
- Necesidad de movilizar al paciente.
La administración intranasal puede iniciarse antes de completar una canalización venosa. Por ello, una vía farmacológicamente más lenta puede permitir administrar antes el tratamiento.
No debe confundirse tiempo de preparación, tiempo hasta la administración y tiempo hasta el efecto analgésico.
3.3. El error de interpretar ausencia de diferencias como equivalencia
Una conclusión estadística fundamental:
No encontrar diferencias estadísticamente significativas no demuestra automáticamente equivalencia ni no inferioridad.
Demostrar no inferioridad exige un diseño específico, un margen previamente definido y un análisis estadístico adecuado.
Esto modifica sustancialmente cómo debe interpretarse la revisión de Downing.
El hallazgo general es compatibilidad con una eficacia clínica semejante en determinadas circunstancias, pero no demuestra intercambiabilidad universal.
4. EVIDENCIA DE ENSAYOS CLÍNICOS ORIGINALES
4.1. Farnia y colaboradores: cólico renal
En un ensayo publicado en 2017 participaron 40 pacientes.
Se compararon:
- Ketamina intranasal: 1 mg/kg.
- Morfina intravenosa: 0,1 mg/kg.
La morfina ofreció mayor reducción inicial del dolor a los cinco minutos.
Posteriormente, las diferencias entre ambos grupos disminuyeron y no resultaron estadísticamente significativas a los 15 y 30 minutos.
Este ensayo apoya la eficacia de la ketamina intranasal, pero su tamaño muestral reducido limita la precisión de las conclusiones.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2016.11.043
4.2. Pouraghaei y colaboradores: cólico renal
Ensayo aleatorizado y doble ciego con 184 pacientes.
Comparó ketamina intranasal de 1 mg/kg con morfina intravenosa de 0,1 mg/kg.
Se evaluó la intensidad del dolor durante los primeros 60 minutos.
Este estudio constituye una de las investigaciones de mayor tamaño incluidas en la revisión y contribuye a documentar el potencial analgésico de la administración intranasal.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00345-020-03319-4
4.3. Tongbua y colaboradores: pacientes mayores
Publicado en Age and Ageing en 2022.
Fue diseñado específicamente como ensayo de no inferioridad.
Incluyó 74 pacientes de 65 años o más con dolor musculoesquelético agudo moderado o intenso.
El ensayo concluyó que la ketamina intranasal ofrecía un efecto analgésico no inferior al de la morfina intravenosa dentro del margen preestablecido para su variable principal.
Este resultado merece especial atención por tratarse de población geriátrica.
No obstante, 74 participantes siguen siendo insuficientes para excluir acontecimientos adversos raros o establecer seguridad universal en pacientes mayores frágiles y pluripatológicos.
DOI: https://doi.org/10.1093/ageing/afac073
4.4. Nuevo ensayo israelí publicado en 2026
Shopen y colaboradores realizaron un estudio aleatorizado, controlado con placebo y triple ciego, publicado en Pain Medicine.
Se evaluaron 68 pacientes adultos distribuidos en dos grupos:
- Morfina IV: 0,1 mg/kg.
- Ketamina IN: 1 mg/kg.
El tiempo mediano hasta alcanzar una reducción significativa del dolor fue de 10 minutos en ambos grupos.
La comparación ofreció un valor de p = 0,92.
Tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en la reducción máxima del dolor o en los acontecimientos adversos registrados.
Este ensayo amplía la evidencia disponible en 2026.
Es importante señalar que no debe sumarse automáticamente a los 846 pacientes de la revisión de Downing, ya que corresponde a una publicación posterior al periodo de inclusión definido por esa revisión.
DOI: https://doi.org/10.1093/pm/pnag012
5. NUEVO METAANÁLISIS SOBRE CÓLICO RENAL, 2026
Scapin y colaboradores publicaron en European Journal of Emergency Medicine una revisión sistemática con metaanálisis sobre ketamina intranasal frente a opioides intravenosos para el cólico renal.
Incluyó cuatro ensayos clínicos aleatorizados y 454 pacientes, de los cuales 230 recibieron ketamina intranasal.
Los resultados agrupados fueron:
| Momento | Diferencia media del dolor | IC 95 % | Valor p |
|---|---|---|---|
| 5 minutos | −0,41 | −1,88 a 1,07 | 0,59 |
| 15 minutos | −0,20 | −0,86 a 0,46 | 0,56 |
| 30 minutos | 0,53 | −0,08 a 1,13 | 0,09 |
No se identificaron diferencias estadísticamente significativas en los momentos evaluados.
Tampoco se encontraron diferencias significativas en la necesidad de analgesia de rescate ni en determinados acontecimientos adversos, como náuseas o mareos.
La interpretación correcta es que los resultados son compatibles con efectos analgésicos comparables en el cólico renal, aunque los intervalos de confianza reflejan incertidumbre.
Estos 454 pacientes no representan una población independiente que pueda añadirse a los 846 de Downing sin comprobar el solapamiento de los ensayos originales.
Referencia:
Scapin M, et al. Intranasal ketamine versus intravenous opioids for renal colic pain in the emergency department: a systematic review and meta-analysis.
European Journal of Emergency Medicine. 2026;33(2):79-87.
DOI: https://doi.org/10.1097/MEJ.0000000000001302
6. METAANÁLISIS PREHOSPITALARIO DE TRAUMA, 2026
Una investigación especialmente relevante para EMS y TACMED fue publicada por Meyer, Kuo y Duriancik en The Journal of Emergency Medicine.
La revisión identificó 18 estudios sobre ketamina en pacientes adultos con trauma atendidos en el entorno prehospitalario.
Sin embargo, únicamente tres estudios permitieron realizar el metaanálisis comparativo de ketamina frente a monoterapia opioide.
Los resultados agrupados incluyeron:
| Variable | Diferencia media ponderada | IC 95 % |
|---|---|---|
| Reducción del dolor | 0,00 | −0,77 a 0,78 |
| Frecuencia cardíaca | +3,19 lpm | 1,48 a 4,90 |
| Presión arterial sistólica | +1,53 mmHg | −2,68 a 5,75 |
| Frecuencia respiratoria | −0,07 rpm | −0,84 a 0,70 |
No se observó una diferencia estadísticamente significativa en la reducción del dolor, la presión sistólica o la frecuencia respiratoria entre los tratamientos comparados.
La ketamina se asoció con un pequeño incremento de la frecuencia cardíaca.
Las complicaciones graves fueron poco frecuentes en los estudios incluidos, pero la heterogeneidad de los diseños y el número limitado de comparaciones impiden establecer conclusiones definitivas.
Advertencia: este trabajo investigó la ketamina prehospitalaria mediante distintas vías de administración. No constituye una confirmación específica de que la ketamina intranasal sea equivalente a la morfina IV en pacientes con shock hemorrágico.
Referencia:
Meyer AC, Kuo M, Duriancik DM. Analgesic and Physiologic Effects of Ketamine Compared with Opioids in Prehospital Trauma Care: A Systematic Review and Meta-Analysis.
J Emerg Med. 2026;85:28-44.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2026.02.032
7. FARMACOLOGÍA DE LA KETAMINA
7.1. Mecanismo de acción
La ketamina es principalmente un antagonista no competitivo de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA).
Estos receptores participan en la transmisión nociceptiva, la sensibilización central y fenómenos de hiperalgesia.
Su antagonismo contribuye a reducir la percepción del dolor y puede limitar determinados mecanismos de amplificación nociceptiva.
La ketamina también presenta efectos sobre otros sistemas de neurotransmisión, pero su bloqueo NMDA continúa siendo el mecanismo central de referencia para explicar gran parte de su actividad analgésica y disociativa.
7.2. Analgesia y disociación no son equivalentes
La ketamina puede producir distintos estados clínicos dependiendo de la exposición sistémica:
- Analgesia sin disociación relevante.
- Analgesia acompañada de alteraciones perceptivas.
- Disociación significativa.
- Anestesia disociativa.
Estos estados no dependen exclusivamente de una cifra fija de miligramos, pues influyen la vía, la velocidad de administración, la absorción y las características del paciente.
La presencia de nistagmo puede indicar efecto farmacológico, pero no sustituye a una evaluación clínica completa.
7.3. Farmacocinética intranasal
La mucosa nasal dispone de una vascularización abundante que permite la absorción sistémica sin necesidad de acceso venoso.
La fracción absorbida directamente por la mucosa evita inicialmente el metabolismo hepático de primer paso.
Sin embargo, parte del medicamento puede escurrir hacia la nasofaringe, ser deglutido y quedar sometido a metabolismo gastrointestinal y hepático.
Estudios farmacocinéticos han comunicado una biodisponibilidad intranasal de ketamina cercana al 45 %, aunque otros han encontrado valores inferiores dependiendo de la formulación y el sistema de administración.
Por consiguiente, no existe una biodisponibilidad intranasal universal del 50 % aplicable a cualquier preparación o paciente.
Además, la biodisponibilidad no debe interpretarse como una equivalencia directa entre dosis intranasales e intravenosas.
7.4. Ketamina y esketamina
La ketamina racémica contiene dos enantiómeros.
La esketamina es el enantiómero S de la ketamina.
Aunque ambos comparten propiedades farmacológicas, no son intercambiables miligramo por miligramo.
Sus presentaciones, farmacocinética, indicaciones autorizadas y recomendaciones de uso deben evaluarse individualmente.
8. ADMINISTRACIÓN INTRANASAL: ASPECTOS TÉCNICOS Y LIMITACIONES
La vía intranasal ofrece una alternativa particularmente útil cuando se necesita una intervención rápida y el acceso vascular no está disponible.
Entre sus ventajas destacan la ausencia de punción, la facilidad logística y la posibilidad de administrar tratamiento durante determinadas fases de la evacuación.
Sin embargo, el éxito depende de una técnica correcta y de las características del producto.
8.1. Atomización y volumen
La administración mediante un dispositivo de atomización mucosa permite distribuir el medicamento sobre una superficie nasal relativamente amplia.
La literatura sobre administración intranasal describe como habitual un volumen preferible aproximado de 0,2–0,5 ml por fosa nasal.
En adultos se utiliza frecuentemente 1 ml por fosa como límite práctico máximo, aunque los volúmenes menores suelen favorecer la retención.
La concentración del medicamento es especialmente importante.
Un volumen excesivo favorece el escurrimiento y la deglución, con absorción sistémica menos predecible.
También debe conocerse el volumen residual o espacio muerto del atomizador utilizado.
8.2. Factores que comprometen la absorción
La eficacia puede disminuir ante:
- Epistaxis significativa.
- Traumatismo nasal.
- Obstrucción anatómica.
- Secreciones abundantes.
- Sangre o material contaminante.
- Lesiones maxilofaciales.
- Administración de volúmenes excesivos.
En pacientes con traumatismo facial importante, la vía intranasal puede resultar inapropiada.
8.3. Limitación operativa
La administración intranasal no sustituye la obtención de acceso IV o IO cuando el paciente necesita reanimación, transfusión, control avanzado de la vía aérea o administración de otros tratamientos intravenosos.
En particular, un herido con hemorragia grave no debe permanecer sin acceso vascular o intraóseo simplemente porque se haya conseguido administrar analgesia por vía nasal.
9. SEGURIDAD: KETAMINA FRENTE A MORFINA
9.1. Morfina intravenosa
Los acontecimientos adversos conocidos incluyen:
- Náuseas y vómitos.
- Sedación.
- Depresión respiratoria.
- Hipotensión, particularmente en pacientes vulnerables.
- Prurito.
- Alteraciones del estado de alerta.
La intensidad de estos efectos depende de la dosis, la velocidad de administración, la reserva fisiológica y las asociaciones farmacológicas.
9.2. Ketamina intranasal
Entre los acontecimientos adversos posibles figuran:
- Mareo.
- Náuseas.
- Sensación de irrealidad.
- Disforia.
- Alteraciones perceptivas.
- Nistagmo.
- Somnolencia.
- Agitación.
- Incremento de frecuencia cardíaca o presión arterial.
Con menor frecuencia pueden ocurrir complicaciones respiratorias o cardiovasculares graves.
La ketamina no garantiza estabilidad hemodinámica ni preservación absoluta de los reflejos protectores de la vía aérea.
9.3. Interpretación crítica de los porcentajes difundidos
En el material divulgativo original aparecen cifras de vómitos del 6,25 % con morfina frente al 3,5 % con ketamina, así como cifras de hipotensión del 3,7 % y un subgrupo con 8 episodios entre 20 pacientes tratados con morfina.
Estos datos no deben presentarse como diferencias concluyentes entre tratamientos sin disponer de sus denominadores específicos, definiciones de acontecimientos adversos, intervalos de confianza y evaluación de heterogeneidad.
Particularmente, una proporción elevada en un único grupo de pequeño tamaño no representa automáticamente la incidencia esperada en toda la población.
La revisión de Downing describe un perfil general favorable de la ketamina intranasal, pero no establece superioridad definitiva en seguridad para todos los desenlaces.
El metaanálisis de Scapin tampoco encontró diferencias estadísticamente significativas en los acontecimientos adversos principales evaluados.
Conclusión de seguridad: la ketamina intranasal es una alternativa razonable en pacientes seleccionados, pero no puede calificarse de inocua ni de sistemáticamente más segura que todos los opioides.
10. SHOCK HEMORRÁGICO: LA CUESTIÓN CRÍTICA
La relación entre ketamina, morfina y estabilidad hemodinámica exige una evaluación rigurosa.
La morfina puede producir vasodilatación e hipotensión, circunstancia que obliga a especial prudencia en el traumatizado con hipovolemia o shock.
La ketamina suele incrementar el tono simpático, con aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial.
Sin embargo, su efecto cardiovascular no es universal.
En pacientes críticamente enfermos, especialmente cuando existe agotamiento de las reservas catecolaminérgicas, pueden manifestarse efectos depresores cardiovasculares y producirse hipotensión.
Por tanto, es incorrecto afirmar:
«La ketamina nunca produce hipotensión».
También sería excesivamente categórico afirmar que la morfina está prohibida en cualquier paciente traumatizado grave.
La selección del analgésico debe considerar la situación hemodinámica, la respuesta clínica, las alternativas disponibles y la capacidad de monitorización y reanimación.
La prioridad ante el shock hemorrágico continúa siendo controlar la hemorragia y restablecer la perfusión mediante una reanimación apropiada.
La analgesia forma parte del tratamiento, pero nunca debe desplazar las intervenciones vitales.
11. TCCC 2026: CAMBIO OFICIAL EN ANALGESIA DE COMBATE
La actualización de las guías del Committee on Tactical Combat Casualty Care, fechada el 1 de mayo de 2026, representa uno de los elementos más importantes de esta revisión.
El documento oficial distingue dos situaciones operativas:
11.1. Herido con capacidad para continuar la misión
El Combat Wound Medication Pack (CWMP) de 2026 incluye:
| Medicamento | Pauta recogida por TCCC 2026 |
|---|---|
| Acetaminofén/paracetamol | 1.000–1.300 mg VO cada 8 horas |
| Meloxicam | 15 mg VO una vez al día |
| Suzetrigina | 100 mg VO inicialmente; después 50 mg cada 12 horas |
Estas son recomendaciones del documento militar estadounidense, no una autorización para administrar automáticamente todo el paquete en cualquier paciente.
Las contraindicaciones individuales, la capacidad para deglutir, la situación renal, la hemorragia y la necesidad de cirugía deben valorarse clínicamente.
La incorporación de suzetrigina constituye una novedad de 2026, pero no modifica las prioridades iniciales de tratamiento de un paciente inestable.
11.2. Herido sin capacidad para continuar la misión
Para personal sanitario TCCC autorizado, la guía contempla las siguientes alternativas analgésicas:
| Medicamento y vía | Dosis inicial TCCC 2026 |
|---|---|
| Ketamina intramuscular | 100 mg IM |
| Ketamina intranasal | 50 mg IN |
| Ketamina intravenosa/intraósea | 25 mg o 0,2–0,3 mg/kg IV/IO durante 1 minuto |
| Esketamina intranasal | 14 o 28 mg IN, dosis inicial |
Las instrucciones generales contemplan reevaluación y repetición de dosis cuando esté indicado, habitualmente con intervalos de 30 minutos; deben respetarse las instrucciones específicas de cada medicamento, particularmente la indicación de dosis única inicial para esketamina.
La guía recomienda ketamina a una concentración de 100 mg/ml para administración intranasal, con objeto de reducir el volumen necesario.
En términos exclusivamente farmacotécnicos, 50 mg de ketamina a 100 mg/ml corresponden a 0,5 ml de solución, antes de considerar las particularidades del sistema de administración.
La preparación y aplicación deben seguir procedimientos autorizados, con verificación del producto, concentración, dispositivo y dosis efectivamente administrada.
Estas pautas pertenecen a TCCC 2026 y no constituyen una dosificación universal para toda urgencia civil, población pediátrica o paciente crítico.
Fuente oficial:
Joint Trauma System / CoTCCC. Tactical Combat Casualty Care Guidelines, 01 May 2026.
Documento:
https://learning-media.allogy.com/api/v1/pdf/360869d2-0b9f-4484-96a7-76c96f612000/contents
11.3. Objetivos clínicos de la analgesia táctica
La guía de 2026 enfatiza un principio fundamental:
El objetivo consiste en conseguir un nivel de dolor tolerable, preservando en la medida de lo posible la permeabilidad de la vía aérea, la ventilación y el estado mental.
No se pretende alcanzar indiscriminadamente la abolición completa del dolor o una sedación profunda.
También establece precauciones explícitas:
- Documentar el estado neurológico mediante AVPU antes de administrar ketamina.
- Vigilar estrechamente vía aérea, respiración y circulación.
- Desarmar al combatiente que recibe ketamina y considerar la desconexión de sus equipos de comunicación.
- Evitar la asociación rutinaria de benzodiacepinas con ketamina o esketamina para analgesia.
- Reevaluar continuamente el estado del paciente y sus necesidades de ventilación.
En caso de depresión ventilatoria debe aplicarse soporte adecuado de la vía aérea y ventilación asistida cuando corresponda.
11.4. Analgesia no significa sedación procedimental
La misma guía distingue expresamente las dosis analgésicas de las utilizadas para sedación disociativa durante intervenciones invasivas.
Estas últimas requieren competencias, preparación y capacidad de manejo avanzado de la vía aérea.
Confundir ambos objetivos terapéuticos constituye un riesgo importante de medicación.
12. CONSENSO COTCCC PUBLICADO EN 2026
Barbee y colaboradores publicaron:
Analgesia in Tactical Combat Casualty Care (TCCC): TCCC Guideline Change 25-03.
Journal of Special Operations Medicine. 2026;26(2):97-111.
DOI: https://doi.org/10.55460/J.Spec.Oper.Med.2026.75L9-4KVD
El documento explica la actualización de las recomendaciones de analgesia militar, motivada por consideraciones farmacológicas, logísticas y operativas.
Entre los cambios relevantes se encuentran:
- Simplificación del tratamiento analgésico.
- Incorporación de nuevas alternativas no opioides.
- Revisión de la disponibilidad del fentanilo transmucoso oral.
- Introducción de pautas fijas de ketamina para facilitar su empleo.
- Incorporación de esketamina intranasal.
- Adaptación de la analgesia a escenarios de combate de gran escala y evacuación prolongada.
La simplificación persigue disminuir la carga cognitiva del sanitario y facilitar la preparación y administración bajo condiciones adversas.
Estas decisiones combinan evidencia científica, juicio experto, farmacología y necesidades operacionales.
No deben interpretarse como si todos sus componentes hubieran sido validados mediante grandes ensayos clínicos aleatorizados realizados en combate.
13. ATLS 11: INTEGRACIÓN CON LAS PRIORIDADES DEL TRAUMA
El American College of Surgeons lanzó la undécima edición de Advanced Trauma Life Support en 2025.
Uno de sus cambios destacados es el reforzamiento del enfoque xABCDE, incorporando explícitamente el control inicial de la hemorragia externa exanguinante.
En un paciente traumatizado, el orden de prioridades resulta fundamental:
- x: hemorragia externa exanguinante.
- A: vía aérea.
- B: respiración y ventilación.
- C: circulación y perfusión.
- D: evaluación neurológica.
- E: exposición y prevención de hipotermia.
La analgesia debe integrarse de forma temprana, pero sin retrasar el control de una hemorragia potencialmente mortal, la corrección de la hipoxia o la reanimación del shock.
El principio de individualización es especialmente importante cuando se valoran ketamina u opioides.
ATLS 11 no debe citarse como fuente de aprobación específica de los 50 mg de ketamina intranasal del CoTCCC. Esa dosis procede de la guía militar TCCC 2026.
Fuente: American College of Surgeons, presentación oficial de ATLS 11, septiembre de 2025.
https://www.facs.org/for-medical-professionals/news-publications/news-and-articles/acs-brief/september-16-2025-issue/trauma-care-gets-major-upgrade-with-launch-of-atls-11/
14. TECC Y MEDICINA TÁCTICA CIVIL
Tactical Emergency Casualty Care adapta los principios de la medicina militar a los escenarios civiles de alto riesgo.
Puede aplicarse en operaciones policiales, incidentes con múltiples víctimas, atentados terroristas y situaciones de violencia activa.
Su enfoque distingue fases de atención relacionadas con el nivel de amenaza.
La utilidad potencial de la ketamina intranasal es evidente cuando el paciente requiere analgesia y todavía no se dispone de acceso vascular.
Sin embargo, esta ventaja no significa que deba administrarse durante una amenaza directa activa si ello retrasa las acciones prioritarias de seguridad, extracción y control de hemorragias.
Las recomendaciones de TCCC no se trasladan automáticamente a TECC.
La utilización en el entorno civil depende del protocolo vigente, la capacitación profesional, las competencias legales y la dirección médica correspondiente.
Fuente institucional:
Committee for Tactical Emergency Casualty Care.
https://www.c-tecc.org/our-work/guidance
15. OTAN: INTEROPERABILIDAD Y DOCTRINA MÉDICA
La OTAN dispone de doctrina médica destinada a facilitar la planificación, coordinación, tratamiento y evacuación de bajas durante operaciones multinacionales.
Entre los documentos relevantes se encuentra la doctrina aliada de apoyo sanitario, AJP-4.2, edición de julio de 2026, así como la doctrina específica sobre evacuación sanitaria AJMedP-2.
La relevancia de estas publicaciones para la analgesia radica en la interoperabilidad y continuidad asistencial.
Un tratamiento iniciado en el punto de lesión debe poder documentarse, monitorizarse y transmitirse a los equipos responsables de la evacuación y la asistencia posterior.
Sin embargo, no se ha establecido mediante las fuentes públicas examinadas una pauta farmacológica intranasal única de ketamina aplicable obligatoriamente a todos los países miembros de la OTAN.
No sería científicamente adecuado atribuir los 50 mg IN del CoTCCC al conjunto de las fuerzas aliadas como norma universal.
Las pautas estadounidenses verificadas deben distinguirse de las autorizaciones y protocolos nacionales de cada fuerza.
Fuente:
NATO Centre of Excellence for Military Medicine — Medical Standardization Documents.
https://www.coemed.org/resources/stanag-search
16. EXPERIENCIA DE LAS FUERZAS DE DEFENSA DE ISRAEL (IDF)
La experiencia israelí constituye una referencia relevante para estudiar la evolución de la analgesia en combate.
El Cuerpo Médico de las Fuerzas de Defensa de Israel desarrolló programas de mejora del tratamiento del dolor en el punto de lesión.
Un análisis retrospectivo publicado en Israel Medical Association Journal en 2022 examinó registros de 16.117 pacientes atendidos entre 1997 y 2019.
De ellos, 1.807 tenían documentada al menos una intervención analgésica.
La morfina representó el 57,2 % de los analgésicos registrados y el fentanilo el 27 %.
El estudio constató un incremento del tratamiento analgésico a lo largo del periodo evaluado.
Otra investigación sobre los cambios de práctica en las IDF describe la introducción, en 2013, de recomendaciones que incluían fentanilo transmucoso oral y ketamina intravenosa o intramuscular a dosis bajas.
Estos datos confirman que la ketamina forma parte de la experiencia histórica israelí de analgesia táctica.
Pero debe establecerse una distinción:
Los ensayos israelíes de ketamina intranasal en urgencias civiles no demuestran por sí mismos que exista un protocolo militar israelí vigente en 2026 idéntico al del CoTCCC.
No resulta correcto presentar como confirmado el uso universal de ketamina intranasal por todas las unidades IDF sin documentación oficial específica.
Referencias:
Nakar H, et al. Trends in prehospital pain management: two decades of point-of-injury care.
Israel Medical Association Journal. 2022;24:584-590.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36168177/
Trends in prehospital pain management following the introduction of new clinical practice guidelines.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34039920/
17. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Y LESIONES OCULARES
Durante años existieron preocupaciones sobre el empleo de ketamina en pacientes con lesión cerebral traumática debido a posibles efectos sobre la presión intracraneal.
La evidencia posterior ha cuestionado la antigua contraindicación generalizada.
Las recomendaciones TCCC de mayo de 2026 señalan expresamente que la lesión cerebral traumática o la lesión ocular no excluyen automáticamente la administración de ketamina.
No obstante, esto exige precaución.
Los analgésicos con efectos sedantes pueden dificultar la evaluación neurológica y ocultar signos de deterioro.
En el traumatismo craneoencefálico, las prioridades incluyen evitar hipoxia, hipotensión y deterioro de la perfusión cerebral.
No debe confundirse ausencia de contraindicación absoluta con ausencia de riesgo.
La administración debe acompañarse de vigilancia neurológica y respiratoria apropiada, especialmente en pacientes que presentan deterioro del nivel de conciencia.
18. PACIENTES DE ESPECIAL RIESGO
18.1. Ancianos
La edad avanzada puede asociarse con fragilidad, comorbilidades y mayor susceptibilidad a acontecimientos adversos.
Aunque existe un ensayo de no inferioridad favorable en pacientes mayores, los resultados no justifican emplear las mismas dosis sin individualización clínica.
18.2. Pediatría
Los resultados de la revisión de Downing no permiten establecer una pauta pediátrica universal.
En niños deben emplearse protocolos específicamente validados para la población y situación clínica correspondientes.
18.3. Pacientes con enfermedades cardiovasculares
La ketamina puede incrementar la actividad simpática, la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
Esto puede representar un riesgo en determinados pacientes con patología cardiovascular significativa.
18.4. Pacientes con insuficiencia respiratoria
Aunque la ketamina suele preservar mejor la ventilación espontánea que determinados sedantes, no elimina el riesgo de hipoventilación u obstrucción de la vía aérea.
Es imprescindible una capacidad de vigilancia y rescate respiratorio.
18.5. Pacientes tratados previamente con opioides o sedantes
El uso combinado de ketamina con opioides, benzodiacepinas u otros depresores del sistema nervioso central puede incrementar la sedación y el riesgo respiratorio.
Las guías TCCC 2026 permiten considerar ketamina en pacientes que previamente hayan recibido opioides, pero requieren monitorización.
No recomiendan la asociación rutinaria con benzodiacepinas para analgesia táctica.
19. CONSIDERACIONES REGULATORIAS
La ketamina racémica inyectable y la esketamina nasal son productos diferentes.
En Estados Unidos, la ketamina inyectable dispone de autorización para determinadas indicaciones anestésicas por vía intravenosa e intramuscular.
Su utilización intranasal para analgesia aguda se considera un uso fuera de las indicaciones autorizadas de las presentaciones inyectables.
La esketamina nasal comercializada para determinados trastornos depresivos posee una regulación propia.
Su autorización psiquiátrica no significa que el producto esté automáticamente aprobado para analgesia del trauma.
La inclusión de esketamina intranasal en TCCC 2026 tampoco modifica por sí misma las indicaciones regulatorias civiles de la FDA o de las agencias europeas.
La aplicación clínica debe considerar la normativa nacional, los protocolos institucionales y las competencias del profesional.
Fuentes regulatorias:
FDA / DailyMed — Ketamine Hydrochloride Injection.
https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=b96a0a23-3ca0-4a92-bd8b-1e9921931772
FDA — SPRAVATO (esketamina), información de prescripción.
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2025/211243s016lbl.pdf
20. MEDEVAC, CASEVAC Y PROLONGED CASUALTY CARE
La administración de analgesia durante la evacuación plantea problemas diferentes de los existentes en un servicio de urgencias convencional.
Pueden presentarse:
- Restricciones de espacio.
- Ruido intenso.
- Vibraciones.
- Iluminación insuficiente.
- Dificultades de acceso al paciente.
- Limitaciones de monitorización.
- Retrasos hasta el tratamiento definitivo.
La vía intranasal puede facilitar el inicio de la analgesia durante determinados periodos de atención.
Sin embargo, el efecto analgésico no debe evaluarse únicamente mediante la reducción del dolor.
Es necesario vigilar el estado mental, la ventilación, la perfusión y la evolución de las lesiones.
Cuando el traslado se prolonga, deben planificarse la reevaluación, el eventual tratamiento de rescate y la continuidad terapéutica.
La analgesia repetida requiere especial precaución por sus posibles efectos acumulativos y por el cambio en las condiciones fisiológicas del paciente.
En Prolonged Casualty Care, el tratamiento debe integrarse en un plan más amplio de soporte clínico, vigilancia, prevención de complicaciones y evacuación.
La ketamina intranasal representa una herramienta útil, pero no reemplaza automáticamente los esquemas de analgesia multimodal, las técnicas regionales ni los protocolos de sedación y tratamiento del dolor de larga duración.
21. ALGORITMO CLÍNICO DE DECISIÓN
Una aproximación razonable para personal sanitario entrenado consiste en integrar la analgesia en la valoración general del paciente:
Primero: identificar amenazas vitales.
Evaluar hemorragia, vía aérea, ventilación, perfusión y estado neurológico conforme al contexto asistencial.
Segundo: caracterizar el dolor.
Determinar mecanismo lesional, intensidad, localización y repercusión funcional, utilizando escalas apropiadas cuando sea posible.
Tercero: evaluar la situación fisiológica.
Identificar hipoperfusión, insuficiencia respiratoria, deterioro neurológico, comorbilidades y medicamentos administrados previamente.
Cuarto: seleccionar el tratamiento.
Elegir el analgésico y la vía teniendo en cuenta eficacia esperada, contraindicaciones, acceso disponible, recursos y protocolo autorizado.
Quinto: monitorizar y reevaluar.
Registrar respuesta analgésica, estado de conciencia, frecuencia respiratoria, saturación, perfusión y efectos adversos.
Sexto: asegurar continuidad.
Documentar dosis, hora, vía, respuesta y acontecimientos adversos, y transmitir esta información al equipo receptor durante el traspaso asistencial.
La ketamina intranasal puede integrarse en este proceso, pero no debe sustituir la valoración clínica ni la capacidad de respuesta ante una complicación.
22. AUDITORÍA CIENTÍFICA DEL MATERIAL DIVULGATIVO ORIGINAL
La imagen que acompaña a esta revisión presenta una afirmación simplificada: que la ketamina intranasal es igual a la morfina intravenosa para controlar el dolor.
La afirmación requiere matizaciones importantes.
| Afirmación | Auditoría científica |
|---|---|
| Existen ocho ECA incluidos en Downing 2026 | Confirmado |
| Incluyen 846 pacientes | Confirmado |
| Ketamina IN produce analgesia clínicamente relevante | Respaldado |
| Ketamina IN y morfina IV siempre tienen idéntico efecto | No demostrado |
| Morfina IV suele actuar antes tras administrarse | Respaldado en varios ensayos |
| La vía IN evita canalización venosa | Confirmado |
| Ketamina IN elimina el riesgo de hipotensión | Falso |
| Ketamina IN elimina el riesgo respiratorio | Falso |
| La reducción de vómitos es definitivamente superior | No demostrado de forma concluyente |
| Los ocho ensayos demuestran no inferioridad formal | No demostrado |
| TCCC 2026 recomienda ketamina IN | Confirmado |
| TCCC 2026 contempla 50 mg IN en el escenario indicado | Confirmado |
| Esa pauta es universal para civiles, niños y todas las fuerzas OTAN | Falso |
| Los ensayos civiles demuestran eficacia específica en shock hemorrágico de combate | No demostrado |
Observación sobre el gráfico
La figura difundida representa trayectorias del dolor procedentes de dos ensayos específicos, no un metaanálisis de los ocho ECA.
Las escalas y los intervalos de evaluación tampoco son uniformes entre todos los estudios.
Por tanto, observar que dos curvas se aproximan o se cruzan no demuestra equivalencia estadística.
La interpretación requiere considerar el diseño, las diferencias basales, los intervalos de confianza, los resultados primarios y la potencia estadística.
23. JERARQUÍA DE LA EVIDENCIA EN OCTUBRE DE 2026
Evidencia relativamente sólida
La ketamina intranasal produce analgesia efectiva en pacientes seleccionados con dolor agudo atendidos en urgencias.
Evidencia moderada, con limitaciones
En determinados escenarios, especialmente cólico renal y dolor musculoesquelético, sus efectos pueden ser comparables a los de la morfina IV.
Evidencia limitada
La magnitud exacta de su superioridad o inferioridad en acontecimientos adversos poco frecuentes.
Evidencia insuficiente para generalizaciones
Su equivalencia con opioides potentes en todos los tipos de dolor, las poblaciones críticas y los distintos entornos prehospitalarios.
Recomendación operativo-clínica documentada
CoTCCC incorpora ketamina intranasal de 50 mg como alternativa de analgesia en el herido que no puede continuar su misión, dentro de un algoritmo específico y bajo condiciones de capacitación y monitorización.
Esta jerarquía es una síntesis crítica de la documentación examinada y no debe interpretarse como una clasificación GRADE formal calculada de nuevo para este artículo.
24. CONCLUSIONES
La publicación de Downing y colaboradores en 2026 supone una contribución importante a la evaluación de la ketamina intranasal como alternativa a los opioides intravenosos.
Sus ocho ensayos clínicos, con 846 pacientes, muestran que la ketamina intranasal puede ofrecer una reducción significativa del dolor agudo y resultados comparables a los de la morfina IV en determinados contextos.
La morfina presenta habitualmente una ventaja en rapidez farmacológica de inicio, aunque la vía intranasal puede adelantar la administración cuando conseguir acceso vascular supone un retraso.
Los nuevos trabajos de Scapin, Meyer y Shopen publicados en 2026 amplían la evidencia favorable, pero mantienen incertidumbres relevantes.
La principal novedad médico-táctica es la incorporación explícita de ketamina intranasal en TCCC 2026, con una pauta inicial de 50 mg para el escenario y personal contemplados por la guía.
Esta actualización mejora las alternativas disponibles para la analgesia del herido en combate, especialmente cuando las condiciones logísticas limitan el acceso vascular.
No obstante, deben mantenerse tres principios:
Primero: la eficacia analgésica debe distinguirse de la equivalencia estadística formal.
Segundo: un perfil favorable de seguridad no equivale a ausencia de complicaciones.
Tercero: la evidencia obtenida en pacientes estables de urgencias no puede extrapolarse directamente a todos los heridos en shock, combate o evacuación prolongada.
La ketamina intranasal es una herramienta farmacológica valiosa en 2026. Su utilidad depende de una correcta selección del paciente, administración profesional, vigilancia clínica y aplicación dentro de protocolos actualizados.
La mejor analgesia no es necesariamente la que utiliza el fármaco más potente, sino la que proporciona un alivio suficiente con el menor riesgo razonablemente alcanzable para ese paciente y ese contexto operacional.
25. BIBLIOGRAFÍA CIENTÍFICA Y FUENTES OFICIALES
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https://doi.org/10.1016/j.ajem.2026.06.002
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https://doi.org/10.1097/MEJ.0000000000001302
3. Meyer AC, Kuo M, Duriancik DM. Analgesic and Physiologic Effects of Ketamine Compared with Opioids in Prehospital Trauma Care: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Emergency Medicine. 2026;85:28-44.
https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2026.02.032
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https://doi.org/10.1093/pm/pnag012
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6. Joint Trauma System / Committee on Tactical Combat Casualty Care. Tactical Combat Casualty Care Guidelines. 1 May 2026.
https://jts.health.mil/index.cfm/CPGs/cpgs
7. Farnia MR, et al. Comparison of intranasal ketamine versus IV morphine in reducing pain in patients with renal colic. American Journal of Emergency Medicine. 2017;35:434-437.
https://doi.org/10.1016/j.ajem.2016.11.043
8. Pouraghaei M, et al. Intranasal ketamine versus intravenous morphine for pain management in patients with renal colic: a double-blind, randomized, controlled trial. World Journal of Urology. 2021;39:1263-1267.
https://doi.org/10.1007/s00345-020-03319-4
9. Tongbua S, et al. Non-inferiority of intranasal ketamine compared to intravenous morphine for musculoskeletal pain relief among older adults in an emergency department: a randomised controlled trial. Age and Ageing. 2022;51:afac073.
https://doi.org/10.1093/ageing/afac073
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11. Committee for Tactical Emergency Casualty Care. TECC Guidance.
https://www.c-tecc.org/our-work/guidance
12. NATO Centre of Excellence for Military Medicine. Medical Standardization Documents, incluidas las publicaciones sobre apoyo médico y evacuación.
https://www.coemed.org/resources/stanag-search
13. Nakar H, et al. Trends in prehospital pain management: two decades of point-of-injury care. Israel Medical Association Journal. 2022;24:584-590.
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14. U.S. Food and Drug Administration. Ketamine Hydrochloride Injection — Prescribing Information.
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DrRamonReyesMD
EMS Solutions International
Revisión científica, clínica, farmacológica y médico-táctica — Octubre de 2026
Nota editorial: artículo de revisión y divulgación profesional. Las dosis procedentes de documentos militares se reproducen con finalidad académica y requieren verificación de la versión vigente, las características del paciente, las autorizaciones profesionales y el protocolo asistencial aplicable. No constituye una orden médica individual ni sustituye la evaluación presencial.
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