NEUMOTÓRAX
ABIERTO Y SELLO TORÁCICO IMPROVISADO
¿TRES LADOS O CUATRO LADOS?
Auditoría doctrinal, fisiopatológica, física, ventilatoria, militar e histórica actualizada a 2026
By DrRamonReyesMD ⚕️
EMS Solutions International
VEREDICTO DEFINITIVO
Para una herida torácica abierta en la que NO se dispone de sello torácico comercial ventilado y se debe utilizar un sello improvisado con plástico, envoltorio estéril, bolsa IV, film o material impermeable:
LA RESPUESTA OPERATIVA ES TRES LADOS
No cuatro.
La razón es fisiológica, física y táctica:
un sello improvisado fijado en cuatro lados transforma una herida torácica abierta en una cavidad cerrada sin sistema fiable de evacuación de aire. Si existe fuga aérea pulmonar persistente, ese aire puede acumularse en el espacio pleural y evolucionar a neumotórax a tensión.
En cambio, el sellado en tres lados intenta crear una válvula rudimentaria: limita la entrada de aire durante la inspiración y permite cierto escape durante la espiración o cuando aumenta la presión intrapleural.
MATIZ DOCTRINAL MODERNO 2026
La doctrina moderna del Department of Defense, Joint Trauma System y CoTCCC/TCCC ya no centra el debate en “tres lados versus cuatro lados” porque la recomendación preferente es usar sello torácico ventilado comercial. La guía TCCC 2026 indica que, ante sospecha de neumotórax a tensión con un sello colocado, debe “burpearse” o retirarse el sello y realizar tratamiento de descompresión según indicación clínica.
Por tanto:
SI HAY SELLO TORÁCICO VENTILADO COMERCIAL:
Se coloca completo, adherido en todos sus bordes, según fabricante.
SI NO HAY SELLO COMERCIAL Y SE IMPROVISA:
Tres lados es la técnica más segura, clásica, fisiológicamente lógica y todavía defendible en entorno austero.
SI SOLO SE COLOCA UN SELLO NO VENTILADO DE CUATRO LADOS:
Debe existir vigilancia continua y capacidad inmediata de levantarlo, retirarlo, “burpearlo” o descomprimir el tórax si aparece deterioro respiratorio o hemodinámico.
1. PROBLEMA FISIOLÓGICO CENTRAL
El tórax funciona como un sistema de presión negativa. En condiciones normales, la presión intrapleural es inferior a la atmosférica y permite que el pulmón permanezca expandido contra la pared torácica.
Cuando existe una herida abierta de tórax, se establece una comunicación anómala entre atmósfera y cavidad pleural. Si el defecto de pared torácica es suficientemente grande, el aire puede entrar por la herida en vez de hacerlo por vía traqueobronquial, produciendo el fenómeno clásico de “sucking chest wound”.
El problema no es solo el agujero. El problema es la dirección del gradiente de presión.
Durante la inspiración:
- baja la presión intratorácica;
- entra aire hacia la cavidad pleural por la herida;
- el pulmón ipsilateral pierde expansión;
- disminuye la ventilación alveolar efectiva.
Durante la espiración:
- la presión intratorácica aumenta;
- parte del aire puede salir;
- pero si el sistema se cierra completamente y persiste fuga broncopleural, el aire queda atrapado.
Eso es el origen de la fisiología de tensión.
2. POR QUÉ CUATRO LADOS PUEDE SER PELIGROSO EN UN SELLO IMPROVISADO
Un sello improvisado de cuatro lados es un sistema oclusivo completo, pero sin válvula.
Si hay lesión pulmonar subyacente, el aire puede seguir saliendo desde el árbol bronquial hacia la pleura. Si el sello externo impide que ese aire escape, se produce una cavidad pleural presurizada.
La secuencia fisiopatológica es:
- Herida penetrante torácica.
- Lesión pulmonar o fuga aérea persistente.
- Cierre externo completo con material no ventilado.
- Acumulación progresiva de aire intrapleural.
- Colapso pulmonar ipsilateral.
- Desplazamiento mediastínico.
- Compresión de vena cava y aurícula derecha.
- Reducción del retorno venoso.
- Shock obstructivo.
- Parada traumática potencial.
Este razonamiento no es retórico. Es la base por la cual TCCC recomienda monitorizar al paciente tras colocar un sello y tratar el deterioro con burping, retirada del sello o descompresión torácica.
3. POR QUÉ TRES LADOS ES SUPERIOR CUANDO EL SELLO ES IMPROVISADO
El sellado en tres lados intenta convertir un plástico simple en una válvula unidireccional rudimentaria.
Durante la inspiración, el plástico es aspirado contra la pared torácica y reduce la entrada de aire.
Durante la espiración o cuando aumenta la presión intrapleural, el borde no fijado puede levantarse parcialmente y permitir la salida de aire o sangre.
No es perfecto. No es un sello comercial. No es tan fiable como un dispositivo ventilado moderno.
Pero es fisiológicamente más seguro que un cierre artesanal completamente oclusivo cuando no hay sistema de ventilación.
La descripción clásica de manejo inmediato del neumotórax abierto con apósito oclusivo fijado en tres lados continúa apareciendo en fuentes clínicas actuales como MSD Manual y literatura de trauma penetrante.
4. QUÉ DICE ATLS
El ATLS histórico y la edición 10 mantienen la enseñanza de cubrir el defecto con apósito oclusivo fijado en tres lados para crear un mecanismo tipo válvula y evitar deterioro respiratorio por neumotórax abierto. Fuentes que reproducen el contenido de ATLS 10 describen explícitamente que el apósito debe asegurarse solo en tres lados si aparece o se prevé neumotórax a tensión tras sellar la herida.
Esto es importante: ATLS piensa desde el hospital y el trauma inicial, pero su lógica sigue siendo válida en el campo cuando se improvisa material.
5. QUÉ DICE TCCC / CoTCCC / DoD
La actualización doctrinal clave vino con el cambio TCCC 13-02. Butler y colaboradores recomendaron que todas las heridas torácicas abiertas o aspirantes fueran tratadas inmediatamente con un sello torácico ventilado; si no estaba disponible, podía utilizarse un sello no ventilado, con vigilancia estrecha para neumotórax a tensión y tratamiento mediante burping, retirada del apósito o descompresión con aguja si aparecían hipoxia, distrés respiratorio o hipotensión.
La guía TCCC 2026 conserva la misma lógica operacional: si hay sello torácico y aparece sospecha de neumotórax a tensión, se debe burpear o retirar el sello como primera acción, además de monitorización y descompresión según indicación.
Esto no invalida el tres lados en material improvisado. Lo que hace es elevar el estándar: lo ideal ya no es improvisar; lo ideal es portar sello ventilado comercial.
6. EVIDENCIA EXPERIMENTAL: VENTILADO VS NO VENTILADO
El estudio clave de Kheirabadi et al. en modelo porcino comparó sellos torácicos ventilados y no ventilados en neumotórax abierto con fuga aérea. Ambos mejoraron parámetros respiratorios inicialmente, pero los sellos ventilados fueron superiores para prevenir neumotórax a tensión. DOI: 10.1097/TA.0b013e3182988afe. URL PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23940861/
Kotora et al. evaluaron sellos ventilados en modelo de neumotórax comunicante y concluyeron que HyFin Vent, SAM y Sentinel fueron eficaces evacuando aire y sangre, previniendo tensión en el modelo experimental. URL: https://www.jem-journal.com/article/S0736-4679(13)00507-6/abstract
La revisión publicada en Journal of Special Operations Medicine concluyó que los sellos ventilados y no ventilados pueden estabilizar parámetros cardiorrespiratorios tras neumotórax abierto, pero los ventilados mostraron mayor éxito evitando neumotórax a tensión; también advirtió que los sellos con válvula tipo flutter parecían inferiores y que el movimiento vertical, sudor, sangre y suciedad comprometen la adhesión.
La conclusión científica es contundente:
la ventilación del sello importa.
Si no hay válvula comercial, el “cuarto lado abierto” del apósito de tres lados es la única ventilación rudimentaria disponible.
7. FÍSICA APLICADA: PRESIÓN, FLUJO Y RESISTENCIA
La mecánica del neumotórax abierto puede explicarse con tres principios físicos:
Primero, el aire se mueve desde zonas de mayor presión hacia zonas de menor presión.
Segundo, el flujo seguirá la vía de menor resistencia.
Tercero, un sistema cerrado con fuga interna se presuriza.
En una herida torácica abierta grande, si el defecto de pared ofrece menor resistencia que la vía aérea superior, el aire entra por el tórax. Al sellar la herida, se restaura la preferencia por la vía traqueobronquial. Pero si el sello es totalmente oclusivo y existe fuga pulmonar interna, se crea una cámara de presión.
El tres lados no es magia. Es ingeniería rudimentaria:
- entrada limitada;
- salida posible;
- reducción del gradiente de aspiración externo;
- menor probabilidad de atrapamiento completo.
El cuatro lados improvisado es físicamente más peligroso porque convierte el tórax lesionado en un recipiente cerrado sin escape previsto.
8. EXPERIENCIA DE GUERRA: DE ROMA A UCRANIA
La medicina romana, la medicina medieval y la cirugía militar premoderna no comprendían la presión pleural como la entendemos hoy. El tratamiento de heridas torácicas se centraba en hemostasia, extracción de cuerpos extraños, drenaje de pus y supervivencia al trauma abierto. No existía el concepto moderno de neumotórax a tensión ni la fisiología de shock obstructivo.
En la Primera Guerra Mundial, las heridas torácicas penetrantes por metralla, bayoneta y proyectiles mostraron una mortalidad elevada por hemorragia, infección, empiema, lesión pulmonar y retraso quirúrgico. La prioridad era cerrar, drenar y evacuar. La presión negativa pleural empezó a entenderse mejor, pero la atención prehospitalaria era rudimentaria.
En la Segunda Guerra Mundial y Corea, la cirugía torácica militar avanzó enormemente: antibióticos, anestesia, transfusión, toracotomía, drenaje pleural y evacuación escalonada redujeron la mortalidad. El concepto moderno de drenaje torácico se consolidó como manejo definitivo.
Vietnam, Irak y Afganistán cambiaron el paradigma prehospitalario. La muerte evitable en combate fue analizada con rigor. El neumotórax a tensión fue identificado como causa relevante de muerte prevenible, junto a la hemorragia masiva y la obstrucción de vía aérea. Kotwal et al. documentaron el impacto de un sistema TCCC maduro en el 75th Ranger Regiment, con reducción marcada de muertes prevenibles; Eastridge et al. analizaron muertes en combate 2001-2011 y reforzaron que la mayoría ocurría antes de llegar a una instalación médica. DOI Kotwal: 10.1001/archsurg.2011.213. DOI Eastridge: 10.1097/TA.0b013e3182755dcc.
En Ucrania, la guerra de drones, artillería, municiones merodeadoras y evacuaciones prolongadas ha reactivado un principio antiguo: el material perfecto no siempre está disponible, el tiempo hasta el primer punto de estabilización puede ser largo y las intervenciones simples deben resistir barro, sangre, frío, movimiento, sudor y retrasos. Informes recientes del teatro ucraniano describen heridas torácicas como una proporción relevante dentro del trauma de combate y muestran que no todos los sellos ventilados se aplican realmente sobre heridas abiertas o aspirantes, lo que refuerza el problema de entrenamiento, indicación y auditoría operacional.
9. POR QUÉ NO BASTA DECIR “CHEST SEAL Y YA”
Porque hay tres escenarios distintos.
ESCENARIO A
Sello comercial ventilado
Conducta: colocarlo completo, siguiendo fabricante. Vigilar. Burpear o descomprimir si deteriora.
ESCENARIO B
Sello comercial no ventilado
Conducta: colocarlo completo si es el recurso disponible, pero con vigilancia estrecha. Si deteriora, levantar borde, retirar brevemente o descomprimir.
ESCENARIO C
Sello improvisado
Conducta: tres lados. Es el equivalente austero de una válvula. No es perfecto, pero es superior a crear un cierre artesanal completo sin ventilación.
10. ERROR DOCTRINAL FRECUENTE
El error moderno es usar doctrina de sellos comerciales para justificar un plástico improvisado de cuatro lados.
Eso es incorrecto.
Un HyFin Vent, SAM, Russell o Sentinel no es una bolsa de suero pegada con esparadrapo. El dispositivo comercial tiene geometría, adhesivo, canales, válvulas o diseño de evacuación. El plástico improvisado no.
Por eso la pregunta correcta no es:
“¿Tres o cuatro lados?”
La pregunta correcta es:
¿El sello tiene una vía fiable de ventilación?
Si la respuesta es sí, puede cerrarse completo.
Si la respuesta es no, y es improvisado, tres lados.
11. REGLA FINAL DRRAMONREYESMD
MATERIAL COMERCIAL VENTILADO
CUATRO LADOS SEGÚN FABRICANTE
MATERIAL COMERCIAL NO VENTILADO
CUATRO LADOS, PERO CON VIGILANCIA Y BURPING INMEDIATO SI DETERIORA
MATERIAL IMPROVISADO SIN VÁLVULA
TRES LADOS
PACIENTE QUE DETERIORA TRAS SELLO
BURPEAR, RETIRAR TEMPORALMENTE O DESCOMPRIMIR
PACIENTE CON VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA
MÁXIMA VIGILANCIA: EL RIESGO DE TENSIÓN AUMENTA
12. CONCLUSIÓN DEFINITIVA
En 2026, la medicina táctica de alto nivel no enseña “tres lados” como sustituto de un sello torácico ventilado moderno. Enseña portar y usar un sello ventilado comercial.
Pero cuando el escenario es austero y el sello debe improvisarse, el cierre en cuatro lados es una solución incompleta y potencialmente peligrosa porque no proporciona mecanismo de escape. El sellado en tres lados sigue siendo la técnica más lógica, fisiológicamente defendible y operacionalmente prudente.
VEREDICTO FINAL
PARA SELLO TORÁCICO IMPROVISADO EN HERIDA TORÁCICA ABIERTA: TRES LADOS.
No por tradición.
No por dogma.
No por nostalgia ATLS.
Sino porque la física del gradiente de presión, la fisiopatología de la fuga aérea, la doctrina de vigilancia TCCC y la evidencia experimental sobre sellos ventilados apuntan en la misma dirección:
si no tienes válvula, deja una vía de escape.
REFERENCIAS PRINCIPALES CON URL Y DOI
Butler FK Jr, Dubose JJ, Otten EJ, et al. Management of Open Pneumothorax in Tactical Combat Casualty Care: TCCC Guidelines Change 13-02. Journal of Special Operations Medicine. 2013. URL: https://www.naemt.org/docs/default-source/education-documents/tccc/tcccmp_1708/13-02-tccc-butler-open-pneumo-jsom-2013.pdf
Kheirabadi BS, Terrazas IB, Koller A, et al. Vented versus unvented chest seals for treatment of pneumothorax and prevention of tension pneumothorax in a swine model. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75(1):150-156. DOI: 10.1097/TA.0b013e3182988afe. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23940861/
Kotora JG Jr, Henao J, Littlejohn LF, Kircher S. Vented Chest Seals for Prevention of Tension Pneumothorax in a Communicating Pneumothorax. Journal of Emergency Medicine. 2013. URL: https://www.jem-journal.com/article/S0736-4679(13)00507-6/abstract
Tactical Combat Casualty Care Guidelines 2026. Chest seal and suspected tension pneumothorax management. URL: https://tccc.org.ua/files/downloads/clinical-guidelines-2026-en.pdf
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Kotwal RS, Montgomery HR, Kotwal BM, et al. Eliminating Preventable Death on the Battlefield. Arch Surg. 2011;146(12):1350-1358. DOI: 10.1001/archsurg.2011.213. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21844425/
Eastridge BJ, Mabry RL, Seguin P, et al. Death on the battlefield 2001-2011: implications for the future of combat casualty care. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(6 Suppl 5):S431-S437. DOI: 10.1097/TA.0b013e3182755dcc. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23192066/
McPherson JJ, Feigin DS, Bellamy RF. Prevalence of tension pneumothorax in fatally wounded combat casualties. J Trauma. 2006. URL: https://pure.johnshopkins.edu/en/publications/prevalence-of-tension-pneumothorax-in-fatally-wounded-combat-casu-5/
MSD Manual Professional. Open Pneumothorax. URL: https://www.msdmanuals.com/professional/injuries-poisoning/thoracic-trauma/open-pneumothorax
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