ESBL 2026: cuando el antibiograma dice “S” pero la clínica debe decir “detente”

 

ESBL 2026: cuando el antibiograma dice “S” pero la clínica debe decir “detente”

La actualización de la IDSA 2024 sobre infecciones por enterobacterias productoras de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE / ESBL) marcó un punto de inflexión real en la práctica clínica. No se trata de un matiz académico, sino de un cambio con impacto directo en mortalidad, fracaso terapéutico y selección de resistencias. En 2026, ese mensaje no solo sigue vigente: se ha consolidado.

Durante años, piperacilina-tazobactam (pip-tazo) fue utilizada como “alternativa razonable” frente a BLEE cuando el antibiograma informaba Sensible. La lógica parecía impecable: si el laboratorio dice “S”, el antibiótico debería funcionar. Sin embargo, la evidencia acumulada —ensayos clínicos, grandes cohortes observacionales y análisis mecanísticos— demuestra que en infecciones graves (bacteriemia, neumonía hospitalaria, infecciones intraabdominales complicadas, sepsis) este enfoque es clínicamente inferior frente a los carbapenémicos.

El núcleo del problema: el efecto inóculo

Las BLEE pueden ser “neutralizadas” por tazobactam en condiciones de laboratorio estándar, con bajo inóculo bacteriano. Pero en escenarios reales con alta carga bacteriana —sangre, pulmón, cavidad abdominal, tejidos necróticos— la enzima desborda al inhibidor, el antibiótico pierde eficacia funcional y el paciente fracasa clínicamente. En ese contexto, el antibiograma “S” deja de ser fiable.

Los estudios comparativos han mostrado de forma consistente:

• Mayor tasa de fallo clínico con pip-tazo en ESBL graves.
• Mayor mortalidad en bacteriemias por ESBL tratadas con pip-tazo frente a carbapenémicos.
• Mayor riesgo de persistencia bacteriana y recaída.

Por eso la IDSA es categórica:

Piperacilina-tazobactam NO debe emplearse en infecciones graves por BLEE, aunque el laboratorio reporte sensibilidad.

El estándar de oro permanece

Para infecciones sistémicas graves por ESBL-E, los carbapenémicos continúan siendo la referencia:

• Meropenem
• Imipenem-cilastatina
• Ertapenem (en pacientes estables, sin foco complicado ni shock)

Estos fármacos mantienen estabilidad estructural frente a BLEE incluso con alto inóculo, garantizando erradicación microbiológica real en escenarios críticos.

Ahora bien, la guía no promueve el “carbapenemismo indiscriminado”. Introduce un enfoque fino basado en gravedad, foco e inóculo:

• En cistitis no complicada, sin bacteriemia ni criterios sistémicos, pueden emplearse terapias orales si son sensibles:
  nitrofurantoína, trimetoprim-sulfamethoxazol, fosfomicina (según perfil local).
• En infecciones urinarias bajas con bajo inóculo, cefepime a dosis altas puede considerarse en escenarios muy seleccionados y con paciente estable.

Qué dice realmente IDSA (vigente a enero de 2026)

1. Pip-tazo no es opción “segura” en ESBL invasiva.
   La IDSA AMR Guidance 2024 desaconseja pip-tazo en infecciones invasivas por ESBL-Enterobacterales, especialmente bacteriemia y focos de alto inóculo (intraabdominal complicado, neumonía), incluso con “S” in vitro. Los motivos incluyen efecto inóculo, problemas de reproducibilidad de MIC y coproducción de otras β-lactamasas (p. ej., OXA-1).
   La frase “el antibiograma dice sensible pero clínicamente detente” es, por tanto, un mensaje de seguridad clínica correcto, sobre todo en bacteriemia.

2. Carbapenémicos = primera línea en infección grave por ESBL-E.
   Meropenem, imipenem-cilastatina y, en contextos seleccionados, ertapenem, siguen siendo el estándar de oro en infección sistémica grave.

3. Matiz 2024–2025: literatura “contra-tendencia” sin cambio de rumbo.
   Metaanálisis y cohortes recientes sugieren que, en subgrupos muy seleccionados, pip-tazo podría no ser claramente inferior en bacteriemias por ESBL-E. Pero estos trabajos arrastran sesgos inevitables (pacientes menos graves, foco urinario, menor carga bacteriana) y no desplazan el peso de la evidencia que motivó el cambio (p. ej., la señal de MERINO y los argumentos PK/PD e inóculo).
   El posicionamiento práctico de IDSA en 2026 sigue siendo conservador: carbapenémico si es invasiva/grave.

Lo que la infografía acierta… y lo que conviene ajustar en 2026

Correcto y útil para docencia/PROA

• “Pip-tazo no recomendado en ESBL graves/invasivas aunque S in vitro”.
• “Carbapenémicos como primera línea”.
• “En cistitis no complicada puede desescalarse a oral si es sensible”.

Matices necesarios

1. Ceftazidima-avibactam como “ahorrador” de carbapenémicos: fármaco clave, pero su papel depende del patrón local y suele priorizarse para CRE o escenarios específicos. Debe quedar como opción dirigida y bajo PROA, no como sustituto general.
2. Cefepime: uso prudente y excepcional en ESBL; no es elección estándar en infección invasiva.
3. La palabra clave es “invasiva/grave”. La evitación de pip-tazo es especialmente crítica en:
   • Bacteriemia
   • Neumonía
   • Infección intraabdominal complicada
   • Altas cargas bacterianas / foco mal controlado
   • Inmunodeprimidos o inestabilidad hemodinámica
     En estos escenarios, carbapenémico casi siempre es lo razonable.

Actualización 2026 en una frase operativa

En 2026, para ESBL-E invasiva (especialmente bacteriemia): carbapenémico primero; pip-tazo solo se consideraría —si acaso— en casos muy seleccionados, estables, de bajo inóculo, con soporte PROA y estrategia PK/PD (p. ej., infusión prolongada), y aun así con prudencia.

Este no es un debate de gustos terapéuticos. Es un cambio de paradigma: pasar de “tratar lo que dice el laboratorio” a tratar lo que dicta la fisiopatología real del paciente grave. En ESBL, cuando la vida está en juego, el “S” no siempre significa “seguro”.