CRISIS HIPERTENSIVA 2026 PROTOCOLO CLÍNICO PROFESIONAL Prehospitalario · Urgencias de Atención Primaria · Hospital · Cardiología By DrRamonReyesMD

 

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CRISIS HIPERTENSIVA 2026

PROTOCOLO CLÍNICO PROFESIONAL

Prehospitalario · Urgencias de Atención Primaria · Hospital · Cardiología

By Dr. Ramón Reyes MD — 2026
Instructor American Heart Association – ACLS EP Experience Provider
EMS Solutions International

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PARTE I — PROTOCOLO CLÍNICO PROFESIONAL

(Diseñado para médicos que trabajan solos en urgencias de Atención Primaria en zonas de difícil cobertura)

Este documento no es un resumen académico.
Es un manual operativo para la guardia real: un médico, pocos recursos, pacientes frágiles, baja alfabetización sanitaria, polimedicación, errores previos del sistema y la obligación ética de no convertir a nadie en víctima por iatrogenia o por orgullo.

La premisa central es simple y defendible ante cualquier auditoría clínica:
No se tratan números. Se tratan pacientes y daño de órgano diana.

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1. Marco conceptual 2026: lo que realmente es una “crisis hipertensiva”

Durante décadas se utilizó el término “urgencia hipertensiva” para cualquier PA ≥180/110–120 mmHg sin daño aparente. Las guías modernas (AHA/ACC, ESC/ESH, SEC) han corregido ese enfoque porque generaba:

• Sobretratamiento en pacientes asintomáticos
• Descensos bruscos innecesarios
• Eventos isquémicos iatrogénicos
• Derivaciones sin beneficio clínico

Hoy, el enfoque correcto es sindrómico y se basa en una pregunta única:

¿Existe daño agudo de órgano diana (Target-Organ Damage, TOD) nuevo o en progresión?

La cifra de PA solo es el disparador para buscar TOD.
No es el diagnóstico.

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2. Clasificación operativa que debes usar (y documentar)

A) Presión arterial elevada asintomática

PA por encima de objetivos (en hospital puede ser >130/80), sin síntomas atribuibles ni TOD.

• No es una emergencia.
• No requiere descenso rápido.
• Requiere evaluación, educación y optimización terapéutica.

B) Presión arterial marcadamente elevada asintomática

Clásicamente PAS ≥180 y/o PAD ≥110–120 sin TOD.

• No es una “urgencia” en sentido vital.
• No debe tratarse con descensos bruscos.
• En AP: corregir disparadores, reiniciar/ajustar tratamiento, plan de control en 24–72 h.
• En rural con fragilidad social: derivar es medicina.

C) Emergencia hipertensiva

PA elevada con daño agudo de órgano diana:

• Neurológico: ACV, encefalopatía, convulsiones
• Cardiaco: SCA, IC aguda, EAP
• Aórtico: disección
• Renal: IRA
• Ocular: papiledema con síntomas
• Obstétrico: preeclampsia/eclampsia

Requiere:

• Tratamiento IV
• Monitorización
• Derivación urgente hospitalaria

Regla de oro para la guardia:
Cifra alta + TOD = Emergencia.
Cifra alta – TOD = Manejo prudente.

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3. Seguridad diagnóstica en urgencias rurales

3.1. Medición correcta de la PA

Un error de técnica convierte toda la guardia en una ficción clínica.

• Manguito adecuado al brazo
• Reposo 3–5 min si es posible
• 2–3 tomas separadas
• Método auscultatorio si arritmia
• Ambos brazos si es primera vez o hay sospecha vascular

Nunca tomes decisiones irreversibles con una sola cifra aislada.

3.2. Identifica “pseudocrisis”

En tu entorno son la norma, no la excepción:

• Dolor (lumbalgia, cólico, fractura)
• Ansiedad/pánico
• Retención urinaria
• Hipoxia
• Infección
• Abstinencia alcohólica o de benzodiacepinas
• Abandono de tratamiento
• Fármacos elevadores de PA (AINE, descongestivos)

Trata el disparador. Repite PA.
Muchos “180/110” desaparecen en 20 minutos de medicina real.

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4. Cribado clínico de daño de órgano diana (TOD)

En AP no necesitas un TAC para sospechar una emergencia.
Necesitas clínica dirigida.

Neurológico

• Déficit focal
• Afasia
• Confusión
• Convulsión
• Cefalea súbita “en trueno”

Cardiopulmonar

• Dolor torácico
• Disnea
• Crepitantes
• S3
• Edema agudo de pulmón

Aórtico

• Dolor torácico o dorsal desgarrador
• Asimetría de pulsos
• Déficit neurológico asociado

Renal

• Oliguria
• Anuria
• Empeoramiento brusco del estado general con PA alta

Obstétrico

• Gestante/puerperio con cefalea intensa, visión borrosa, epigastralgia, hiperreflexia

Cualquier sí convierte la situación en emergencia hipertensiva.

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5. Algoritmo clínico en guardia

1. Confirmar PA correctamente
2. Corregir disparadores inmediatos
3. Pregunta clave:
   ¿Hay TOD nuevo o en empeoramiento?

• Sí → Emergencia → Monitor + traslado
• No → Manejo prudente en AP

En rural, añade siempre una segunda pregunta:

¿Puedo garantizar seguimiento seguro en 24–72 h?

Si la respuesta es no, derivar es correcto.

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6. Objetivos de descenso: evita matar con buena intención

En emergencia hipertensiva:

• Reducir PAM ≈10–20 % en la primera hora
• Hasta ≈25 % en 24 h
• Excepciones sindrómicas (aorta, ictus, HIC)

En marcadamente elevada asintomática:

• Nunca bajar rápido
• Riesgo real de hipoperfusión cerebral/coronaria en ancianos

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Continuamos.

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7. Manejo en Urgencias de Atención Primaria

(Escenario real: médico solo, recursos limitados, pacientes frágiles, barreras sociales)

7.1. Si NO hay daño de órgano diana

(PA marcadamente elevada asintomática)

Objetivo clínico:
Evitar iatrogenia, corregir causas, restaurar tratamiento crónico y garantizar seguimiento seguro.

1. Observación breve y reevaluación

   • Reposo, ambiente tranquilo
   • Analgesia si hay dolor
   • Tratar ansiedad real (no “regañar”)
   • Resolver disparadores (retención urinaria, hipoxia, fiebre)

2. Revisión farmacológica completa

   • ¿Ha dejado de tomar su antihipertensivo?
   • ¿Duplica tomas?
   • ¿Toma AINE, descongestivos, corticoides?
   • ¿Confunde horarios/dosis?

   En tu entorno, la causa más frecuente es abandono o error terapéutico.

3. Reinicio o ajuste prudente del tratamiento
   La evidencia moderna es clara:

   • En asintomáticos, no bajar rápido.
   • Reintroducir el tratamiento habitual suele ser lo más efectivo y seguro.

   Fármacos orales orientativos en AP (ajusta a tu vademécum):

   • Captopril VO
     Útil si el paciente tomaba IECA/ARA-II y lo abandonó.
     Evitar en estenosis bilateral de arterias renales, ERC avanzada sin control analítico.

   • Amlodipino VO
     Control progresivo, seguro en ancianos, no provoca caídas bruscas.

   • Labetalol VO
     Útil si hay taquicardia asociada, sin asma grave, BAV ni IC descompensada.

   ❌ Evitar:

   • Nifedipino sublingual “mordido”
   • Combinaciones improvisadas de acción impredecible

4. Plan escrito y verificable

   • Qué tomar
   • Cuándo
   • Cuándo volver
   • Qué síntomas obligan a acudir antes

5. Seguimiento en 24–72 horas
   Si no puedes garantizarlo, la derivación es correcta.

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7.2. Criterios de derivación desde AP aunque “no haya emergencia clara”

Deriva con tranquilidad profesional si existe cualquiera de los siguientes:

• Anciano frágil que vive solo
• Dificultad cognitiva o baja adherencia
• Polimedicación compleja no corregible en consulta
• Comorbilidad de alto riesgo (IC, cardiopatía isquémica, ERC avanzada, ACV previo)
• Síntomas vagos que no puedes estratificar con seguridad
• PA persistentemente extrema pese a intervención inicial
• Imposibilidad real de seguimiento cercano

Mensaje clave:

Derivar no es fracasar. Es practicar medicina segura.

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7.3. Redacción clínica que te blinda

Modelo defendible en informe:

“Paciente con PA repetidamente elevada confirmada con técnica adecuada.
No se objetivan signos claros de daño agudo de órgano diana en AP, pero presenta [fragilidad social/comorbilidad/limitación de seguimiento].
Dada la imposibilidad de control seguro en 24–72 h y el riesgo clínico global, se deriva a urgencias hospitalarias para monitorización, analítica y ajuste terapéutico en entorno controlado.
Se evita descenso brusco en AP por riesgo de hipoperfusión.”

Ese texto es incuestionable desde el punto de vista ético y científico.

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8. Emergencia hipertensiva en AP: qué hacer y qué no hacer

Cuando detectas TOD:

1. Monitorización básica (ECG, SatO₂, TA seriada)
2. Dos vías si es posible
3. Oxígeno solo si hipoxemia
4. Analgesia
5. No intentes “normalizar” la PA en AP
6. Contacto con hospital receptor
7. Traslado medicalizado

Tu papel no es resolver la emergencia, sino no empeorarla y acelerar el acceso al entorno adecuado.

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9. Puente con el hospital: información que salva tiempo

Al derivar, transmite:

• Cifras de PA con contexto
• Síntomas y hallazgos de TOD
• Comorbilidades relevantes
• Tratamiento recibido
• Hora de inicio del cuadro

Ejemplo de comunicación:

“Varón 78 años, HTA conocida, abandono terapéutico.
PA 210/115 persistente.
Disnea súbita con crepitantes bilaterales, SatO₂ 89 %.
Sospecha de EAP hipertensivo.
Se administra O₂ y furosemida IV.
Se deriva para manejo IV y monitorización.”

Eso es medicina de continuidad.

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Seguimos.

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10. Manejo hospitalario inicial

(Urgencias hospitalarias del centro comarcal de referencia)

En el hospital, la prioridad no es “bajar la tensión”, sino confirmar o descartar daño de órgano diana, clasificar el síndrome y elegir el fármaco correcto para el contexto correcto.

La secuencia lógica es:

1. Monitorización continua (ECG, SatO₂, TA no invasiva frecuente).
2. Vía venosa segura.
3. Analítica dirigida:
   • Hemograma, bioquímica con creatinina e iones
   • Troponina si dolor torácico o disnea
   • Orina si sospecha renal
4. ECG 12 derivaciones.
5. Imagen según síndrome:
   • TC craneal si déficit neurológico
   • Rx tórax / ecografía pulmonar si disnea
   • Angio-TC si sospecha de disección aórtica

El tratamiento IV no se inicia por cifra, sino por síndrome clínico.

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11. Emergencias hipertensivas por síndrome

11.1. Disección aórtica aguda

Es la emergencia hipertensiva con mayor mortalidad inmediata.

Objetivo prioritario:
Reducir la fuerza de eyección y la frecuencia cardíaca antes de vasodilatar.

• Objetivo inicial habitual:
  • FC ≈ 60 lpm
  • PAS ≈ 100–120 mmHg (según tolerancia)

Fármacos de elección:

• Labetalol IV
• Esmolol IV (si disponible)

Solo tras controlar FC, añadir vasodilatador si es necesario.
Nunca iniciar con vasodilatador puro.

Derivación inmediata a cirugía vascular/cardiaca.

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11.2. Edema agudo de pulmón hipertensivo (EAP)

Aquí la hipertensión forma parte de la fisiopatología.

Objetivos:

• Disminuir precarga y poscarga
• Mejorar oxigenación
• Reducir congestión pulmonar

Tratamiento habitual:

• Oxígeno / VNI si disponible
• Nitroglicerina IV
• Diurético IV
• Monitorización estrecha

En este contexto, el descenso relativamente rápido es beneficioso bajo control hospitalario.

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11.3. Síndrome coronario agudo con hipertensión

Objetivos:

• Aliviar isquemia
• Mantener perfusión coronaria
• Evitar hipotensión iatrogénica

Medidas:

• Analgesia
• Nitratos si no están contraindicados
• Beta-bloqueo prudente
• Estrategia SCA estándar

Nunca priorizar “normalizar” PA sobre perfusión miocárdica.

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11.4. Encefalopatía hipertensiva / PRES

Clínica:

• Cefalea intensa
• Confusión
• Convulsiones
• Alteraciones visuales

Requiere:

• Control IV de PA
• Descenso gradual (≈10–20 % en primera hora)
• Neuroimagen
• Monitorización

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11.5. Ictus isquémico

Reglas prácticas:

• Sin reperfusión:

  • No tratar salvo PAS ≥220 o PAD ≥120
  • Descenso máximo ≈15 % en 24 h

• Con reperfusión (trombólisis/trombectomía):

  • PA <185/110 antes
  • Mantener <180/105 después

Tratar sin indicación puede agrandar el infarto.

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11.6. Hemorragia intracraneal

Objetivos más estrictos, siempre en entorno neurocrítico.
Control rápido pero controlado, guiado por protocolos locales.

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11.7. Preeclampsia / eclampsia

Emergencia obstétrica:

• Control de PA (labetalol/hidralazina)
• Sulfato de magnesio
• Coordinación obstétrica inmediata

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12. Fármacos IV más utilizados (visión práctica)

• Labetalol IV
  Neuro, aorta, SCA selectivo
  Evitar en asma grave, BAV, IC descompensada

• Urapidil IV
  Muy utilizado en Europa; buen perfil hemodinámico

• Nicardipino IV
  Excelente en neurocrítico

• Nitroglicerina IV
  EAP, SCA

• Esmolol IV
  Disección aórtica

La elección correcta depende del síndrome, no de la preferencia personal.

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13. Puente hacia cardiología especializada

Tras la fase aguda:

• Búsqueda de causa secundaria
• Valoración de daño de órgano crónico
• Optimización terapéutica (combinaciones fijas)
• Educación estructurada
• Plan de seguimiento realista

El objetivo no es “normalizar cifras”, sino reducir eventos.

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14. Cierre de la PARTE I

Este protocolo permite que cualquier médico de urgencias de Atención Primaria en entorno rural pueda:

• Reconocer con precisión una emergencia real
• Evitar iatrogenia por sobretratamiento
• Derivar con seguridad clínica y legal
• Proteger al paciente y a sí mismo
• Integrarse con el hospital sin complejos

No se trata la tensión.
Se trata al paciente en su contexto.

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CRISIS HIPERTENSIVA 2026

VERSIÓN PEDAGÓGICA AVANZADA (para formación sanitaria y educación clínica)

Prehospitalario · Urgencias AP · Hospital · Cardiología

By Dr. Ramón Reyes MD — 2026
Instructor American Heart Association – Experience Provider
EMS Solutions International

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PARTE II — VERSIÓN PEDAGÓGICA AVANZADA (larga, sin infantilizar)

1) La idea clave que evita errores: “el número no es el diagnóstico”

Muchas personas llegan diciendo: “Doctor, tengo una crisis hipertensiva porque tengo 190/100”.
Eso es comprensible, pero clínicamente incompleto.

Lo correcto es explicar así:

• Una presión arterial muy alta puede ser peligrosa… o puede ser reactiva (dolor, ansiedad, estrés, mala medición).
• Lo que marca la urgencia real no es la cifra en sí, sino si esa presión alta está causando daño agudo a órganos vitales en ese momento.

Por eso, la medicina moderna separa dos escenarios:

1. PA muy alta sin daño agudo → suele manejarse con calma, sin bajadas bruscas.
2. PA muy alta con daño agudo (emergencia) → requiere hospital, medicación IV y monitorización.

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2) Clasificación práctica para equipos sanitarios

A) Presión arterial elevada asintomática

• No hay síntomas relevantes
• No hay signos de daño agudo
• Puede requerir ajuste de tratamiento, educación y seguimiento
• No suele requerir actuación de emergencia

B) Presión arterial marcadamente elevada asintomática (lo que antes se llamaba “urgencia hipertensiva”)

• Cifras muy altas (por ejemplo 180/110 o más)
• Pero la persona está clínicamente estable
• No hay daño agudo demostrable

Aquí el error frecuente es tratarla como si fuera una emergencia: bajar rápido, “normalizar” en minutos, usar fármacos sublinguales impredecibles. Eso puede causar hipoperfusión cerebral o cardiaca, sobre todo en mayores.

C) Emergencia hipertensiva

• PA elevada + signos de daño agudo de órgano diana

Esto sí requiere respuesta inmediata.

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3) Señales de alarma (lo que un equipo debe reconocer sin duda)

Neurológicas (cerebro)

• Debilidad de un lado
• Dificultad para hablar
• Confusión marcada
• Convulsión
• Alteración del nivel de conciencia
• Cefalea brusca muy intensa

→ Puede ser ictus, encefalopatía hipertensiva o hemorragia.

Cardiorrespiratorias (corazón/pulmón)

• Dolor torácico opresivo
• Falta de aire intensa
• Crepitantes (líquido en el pulmón)
• Saturación baja

→ Puede ser infarto o edema agudo de pulmón hipertensivo.

Aórticas

• Dolor torácico o dorsal “desgarrador”
• Diferencia de pulsos
• Debilidad neurológica asociada

→ Sospecha de disección aórtica: emergencia máxima.

Renales

• Oliguria/anuria
• Decaimiento brusco con PA alta
• Signos de insuficiencia renal aguda

Obstétricas (gestación/puerperio)

• Cefalea intensa
• Visión borrosa
• Dolor epigástrico
• Hiperreflexia
• Convulsión

→ Preeclampsia/eclampsia: emergencia obstétrica.

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4) Qué debe hacer el personal sanitario en el primer contacto (prehospitalario o AP)

4.1 Confirmar PA correctamente

• Manguito adecuado
• Repetir medidas
• Evitar decisiones basadas en una sola lectura aislada

4.2 Buscar causas frecuentes de elevación reactiva

• Dolor
• Ansiedad
• Falta de medicación habitual
• Retención urinaria
• Hipoxia
• AINE y descongestivos

Tratar el disparador y repetir TA salva derivaciones innecesarias.

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5) Por qué NO se debe bajar la presión “a lo bruto”

En personas mayores o con hipertensión crónica, el cerebro y el corazón se adaptan a presiones más altas. Si se baja la presión muy rápido:

• el cerebro puede recibir menos flujo → mareo, síncope, ictus
• el corazón puede perfundirse peor → isquemia

Por eso, en ausencia de daño agudo, el tratamiento es gradual.

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6) Qué significa “derivar” (y por qué no es un fracaso)

En zonas de difícil cobertura, derivar no es “quitarse el problema”.
Es garantizar:

• monitorización
• pruebas complementarias
• seguridad del paciente

Un paciente anciano, solo, con mala adherencia y PA muy alta puede no tener daño agudo hoy, pero sí un riesgo enorme de deterioro en 24–48 horas si no se asegura seguimiento.

Derivar es medicina responsable.

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7) Cómo se maneja en el hospital (explicación clara)

En el hospital no se actúa por cifra, sino por síndrome:

• Si hay signos de ictus → neuroimagen y manejo específico
• Si hay falta de aire → valorar edema pulmonar y tratar con nitratos/diuréticos
• Si hay dolor torácico → ECG y protocolo de infarto
• Si hay sospecha de disección aórtica → control de FC y PA con beta-bloqueo y angio-TC urgente

El hospital usa medicación IV porque permite control fino y evita caídas bruscas.

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8) Educación del paciente (lo que realmente reduce muertes)

La parte preventiva más eficaz no es “medirse muchas veces la TA”, sino:

1. Adherencia real: tomar medicación diariamente como se indicó.
2. Evitar automedicación peligrosa: AINE, descongestivos simpaticomiméticos.
3. Registrar TA en casa bien medida (y traer el registro).
4. Revisiones periódicas: ajustar tratamiento, controlar riñón, potasio, etc.
5. Reconocer señales de alarma: déficit neurológico, dolor torácico, disnea.

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9) Mensaje final para equipos sanitarios

El error típico con la “crisis hipertensiva” es confundir cifra con emergencia.
La práctica segura es:

• Confirmar
• Buscar causa
• Clasificar por daño de órgano
• Derivar cuando toca
• No tratar de demostrar valor bajando la TA rápido en un paciente estable

La buena medicina no es heroica.
Es segura, verificable y repetible.

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ANEXO OPERATIVO — HERRAMIENTAS PRÁCTICAS PARA LA GUARDIA REAL

By Dr. Ramón Reyes MD — 2026

Este anexo está pensado para ser copiado, impreso o guardado.
No es literatura. Es medicina defensiva, segura y reproducible.

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A) PLANTILLAS DE INFORME CLÍNICO (listas para copiar)

A.1. Derivación urgente por emergencia hipertensiva

“Paciente con presión arterial marcadamente elevada confirmada con técnica adecuada. Presenta signos compatibles con daño agudo de órgano diana: [describir: déficit neurológico / disnea con crepitantes / dolor torácico sugestivo / alteración del nivel de conciencia / sospecha de disección].
Se considera emergencia hipertensiva.
Se inicia monitorización y medidas de soporte.
Dada la necesidad de tratamiento IV, monitorización continua y pruebas de imagen, se deriva de forma urgente a hospital comarcal para manejo especializado.”

A.2. Derivación por alto riesgo sin TOD claro (protege al médico rural)

“Paciente con PA repetidamente elevada confirmada con técnica adecuada.
No se objetivan en AP signos claros de daño agudo de órgano diana en este momento.
Presenta, no obstante, [fragilidad social / vive solo / baja adherencia / polimedicación / comorbilidad de alto riesgo].
Dada la imposibilidad de garantizar seguimiento seguro en 24–72 h y el riesgo clínico global, se deriva a urgencias hospitalarias para monitorización, analítica, ECG y ajuste terapéutico en entorno controlado.
Se evita descenso brusco en AP por riesgo de hipoperfusión.”

A.3. Alta en AP con manejo prudente

“PA marcadamente elevada asintomática confirmada con técnica adecuada.
No se evidencian signos de daño agudo de órgano diana.
Se identifican disparadores [dolor/ansiedad/abandono terapéutico/etc.], que se corrigen.
Se reinicia/ajusta tratamiento antihipertensivo de forma prudente, evitando descensos bruscos.
Se entrega plan escrito y se programa control en 24–72 h.
Se instruye al paciente sobre signos de alarma que requieren consulta inmediata.”

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B) FRASES CLÍNICAS “ANTICUESTIONAMIENTO”

Úsalas cuando un entorno hospitalario o administrativo intente reducir tu decisión a “solo estaba alta la TA”:

• “La cifra no define la emergencia; la define el daño de órgano diana y la seguridad del seguimiento.”
• “En entorno rural, sin posibilidad de control en 24–72 horas, derivar es una decisión clínica basada en riesgo.”
• “La evidencia actual desaconseja descensos bruscos en pacientes asintomáticos por riesgo de hipoperfusión.”
• “Mi objetivo fue evitar iatrogenia y garantizar continuidad asistencial segura.”

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C) ERRORES FRECUENTES EN CRISIS HIPERTENSIVA (Y CÓMO EVITARLOS)

1. Tratar la cifra como diagnóstico
   → Error: “Tiene 190/100, hay que bajarla ya.”
   → Corrección: Buscar TOD primero.

2. Bajar rápido en asintomáticos
   → Riesgo: mareo, síncope, isquemia cerebral o coronaria.
   → Corrección: manejo gradual, reinicio terapéutico.

3. Usar nifedipino sublingual “mordido”
   → Riesgo: caídas impredecibles, ictus.
   → Corrección: abandonado por guías modernas.

4. No corregir disparadores
   → Dolor, ansiedad, retención urinaria elevan la TA.
   → Corrección: trata el contexto antes de medicar.

5. No documentar razonamiento
   → El vacío lo llenan otros.
   → Corrección: deja constancia clínica de tu lógica.

6. No derivar por “orgullo clínico”
   → Riesgo: deterioro en horas sin red.
   → Corrección: derivar es medicina responsable.

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D) MICRO-ALGORITMO DE BOLSILLO

1. Confirmar PA correctamente
2. Tratar disparadores
3. ¿Hay TOD?
   • Sí → Emergencia → Derivar urgente
   • No → Manejo prudente
4. ¿Hay seguimiento seguro en 24–72 h?
   • No → Derivar
   • Sí → Ajustar + plan escrito

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E) MENSAJE FINAL PARA EL MÉDICO DE GUARDIA

La buena medicina no es heroica.
Es segura, verificable y reproducible.

No se trata de demostrar que sabes bajar cifras.
Se trata de no convertir a nadie en víctima por una decisión precipitada.

Este protocolo no busca que hagas más.
Busca que hagas mejor.

Y eso —en urgencias rurales— salva vidas.