VERSIÓN PROFESIONAL — Tramadol en 2025: eficacia clínica limitada, variabilidad farmacogenética y riesgo–beneficio desfavorable en dolor crónico
Autor: DrRamonReyesMD
1) Introducción y etimología clínica
Tramadol (racémico) es un analgésico opioide atípico : el enantiómero (+) actúa como agonista μ débil principalmente e inhibidor de recaptación de serotonina (5-HT) ; el (-) inhibe la recaptación de noradrenalina (NA) . Su metabolito O-desmetiltramadol (M1) —vía CYP2D6 — es el verdadero agonista μ potente. Esta doble farmacodinámica (μ-opioide + IRSN) explica analgesia modesta y, a la vez, riesgo de convulsiones y síndrome serotoninérgico , especialmente con ISRS/IRSN o inhibidores de CYP2D6/CYP3A4 .
2) Evidencia 2025: qué aporta la nueva síntesis sistemática
La revisión sistemática y metaanálisis BMJ Evidence-Based Medicine (2025) comparó tramadol vs placebo en dolor crónico no oncológico (19 ECA, n≈6.5 mil). Clave de hallazgo:
- Reducción media del dolor −0,93/10 (escala 0–10): estadísticamente significativa pero < MID 1,0 , por lo que clínicamente trivial .
- Aumento de eventos adversos (leves y graves) y mayor abandono por efectos adversos .
- Señales de eventos cardiovasculares ; asociación con cáncer incierta por seguimiento corto.
Conclusión: beneficio insuficiente para sostener el uso rutinario en dolor crónico; minimice la prescripción y considere alternativas.
Complemento de evidencia:
- En dolor agudo traumático en urgencias , tramadol fue inferior a buprenorfina, fentanilo y sufentanilo en magnitud analgésica.
- En la disfunción eréctil, las combinaciones no-opioides (ibuprofeno+paracetamol) ofrecieron analgesia equivalente a combinaciones con opioides para dolor musculoesquelético agudo, apoyando estrategias de ahorro de opioides .
3) Seguridad 2025: convulsiones, serotonina y comedicación
- Convulsiones: el riesgo aumenta con la coadministración de antidepresivos inhibidores de CYP2D6 (fluoxetina, paroxetina, bupropión) en adultos mayores institucionalizados; estudio de cohorte en Neurology reporta incremento modesto pero significativo frente a antidepresivos no inhibidores de CYP2D6.
- Síndrome serotoninérgico y depresión respiratoria: advertencias vigentes ( StatPearls 2024; FDA 2025). Requiere vigilancia estrecha y ajuste por interacciones CYP2D6/CYP3A4 .
4) Variabilidad farmacogenética y población especial
- Metabolizadores pobres (CYP2D6) : menor conversión a M1 → poca analgesia .
- Ultrarrápidos : mayor M1 → toxicidad (sedación, depresión respiratoria).
La farmacogenética explica la heterogeneidad de respuesta observada y refuerza el perfil incierto del fármaco en la práctica general. (Síntesis basada en mecanismos y fichas clínicas actualizadas).
5) Lugar terapéutico en 2025 (síntesis práctica basada en evidencia)
- Dolor crónico no oncológico: el balance global es desfavorable (beneficio subclínico + mayor AE). Priorizar AINE/coxib (si no hay contraindicaciones), paracetamol , coadyuvantes (duloxetina, gabapentinoides con prudencia), fisioterapia e intervencionismo según caso.
- Dolor agudo/trauma: si se requiere opioide, preferir morfina/oxicodona/buprenorfina de acción titulable; evitar tramadol por menor eficacia y perfil de interacción .
- Si se utiliza (p. ej., intolerancia a otros opioides): evalúe riesgo serotoninérgico/convulsiones , comorbilidades, edad , insuficiencia renal/hepática , y farmacogenética cuando esté disponible. Ajustar dosis y limitar duración .
Nota de posología educativa (no indicación individual): IR 50–100 mg cada 4–6 h (máx. 400 mg/día; 300 mg/día en ≥75 años o insuficiencia renal). Evitar con ISRS/IRSN/TCA, IMAO, triptanos, linezolid o inhibidores potentes de CYP2D6/3A4.
6) Conclusión
En 2025, tramadol queda desplazado como analgésico de elección en dolor crónico y pierde atractivo en dolor agudo , por beneficio analgésico pequeño y riesgo aumentado (convulsiones, serotoninergia, eventos CV) en contextos específicos. La estrategia racional es reducir su uso , optar por alternativas basadas en evidencia y aplicar titulación corta + reevaluación cuando no existan opciones mejores.
🧩 Tabla comparativa: alternativas analgésicas recomendadas (2025)
| Tipo de dolor / contexto clínico | Alternativa analgésica/enfoque | Mecanismo / ventaja principal | Consideraciones / nivel de evidencia reciente |
|---|---|---|---|
| Dolor musculoesquelético agudo / postoperatorio | AINEs orales o tópicos (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, ketoprofeno) | Inhibición de COX → menor síntesis de prostaglandinas inflamatorias | Recomendado como primera línea. Cuidado en riesgo GI, renal, cardiovascular. |
| Dolor leve a moderado con componente nociceptivo | Paracetamol (acetaminofén) | Analgésico no antiinflamatorio, buen perfil de tolerancia. | Uso seguro en muchos pacientes; menos potente que AINEs ante inflamación. |
| Dolor neuropático (lumbalgia con componente radicular, neuralgia) | Gabapentinoides (gabapentina, pregabalina) | Modulación de canales de calcio tipo α2δ | Evidencia moderada; vigilancia en sedación, mareo, función renal |
| Dolor crónico mixto / dolor generalizado | Antidepresivos duales (duloxetina, venlafaxina) | Inhibición de recaptación de serotonina y noradrenalina | Buena evidencia en dolor crónico, fibromialgia; efectos secundarios posibles |
| Dolor localizado superficial | Parches o geles de capsaicina 8 % o lidocaína tópica | Modulación local de canales de dolor. | Efectos sistémicos mínimos, como complemento terapéutico. |
| Dolor moderado en lugar de tramadol (opioide débil) | Tapentadol | Agonista μ + inhibidor noradrenérgico, sin metabolito activo | Menos interacciones que tramadol, mayor potencia; Tiene perfil de riesgo opiáceo. |
| Dolor severo o refractario | Rotación de opioides / opioides con mejor perfil | Cambio de opioide para mejorar la analgesia y reducir efectos adversos | Técnica usada para optimizar la tolerancia/eficacia en dolor crónico. |
| Nuevo frente farmacológico | Cebranopadol (en investigación) | Agonismo dual MOP + NOP (opioide y modulador) | En fase III para dolor agudo; Perfil innovador con potencial reducción de efectos adversos. |
🧭 Algoritmo de decisión clínica (versión textual)
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Evaluación inicial del dolor
- Clasificar: nociceptivo puro, neuropático, mixto.
- Valorar intensidad, duración, factores agravantes, comorbilidades.
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Primera línea (no opioide)
- Si dolor leve-moderado nociceptivo → AINEs (orales/tópicos) ± paracetamol.
- Si neuropático → iniciar gabapentinoides o antidepresivos duales.
- Terapias coadyuvantes: fisioterapia, ejercicio, terapia cognitivo-conductual, técnicas no farmacológicas.
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Reevaluación tras 1–4 semanas
- Si analgesia adecuada → continuar y optimizar.
- Si dolor persistente moderado y riesgo bajo → valorar opioide débil (preferir tapentadol sobre tramadol) , o rotación si ya en opioide.
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Selección de opioide si es necesario
- Elegir opioide con mejor perfil farmacológico, menor interacción y revisión farmacogenética.
- Evitar tramadol si pueden existir interacciones serotoninérgicas, riesgo convulsivo o paciente con variante CYP2D6.
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Monitorización continua
- Evaluar eficacia (ajuste de escalada de dolor, funcionalidad) y seguridad (signos de abuso, efecto adverso, función orgánica).
- Plan de retirada progresiva si falla la analgesia o aparecen riesgos.
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Alternativas avanzadas o futuras
- Considerar inclusión en ensayos de cebranopadol u otros analgésicos innovadores.
- Intervencionismo (bloqueos nerviosos, neuromodulación) según etiología.
VERSIÓN PARA PÚBLICO GENERAL — ¿Sigue valendo la pena tomar tramadol? Lo que dice la ciencia en 2025
Autor: DrRamonReyesMD
Lo nuevo: Un análisis grande de estudios publicado en 2025 encontró que tramadol alivia el dolor crónico muy poco (menos de 1 punto en una escala de 0 a 10 , un cambio que la mayoría de pacientes ni nota ). Además, produce más efectos secundarios que el placebo (náuseas, mareo, somnolencia) y, en algunas personas, problemas graves .
Riesgos importantes:
- Convulsiones y reacciones por “exceso de serotonina” si se combina con antidepresivos como fluoxetina o paroxetina, o con otros fármacos que interfieren en su metabolismo. Esto se ha visto sobre todo en mayores .
- La FDA recuerda que, como todos los opioides, puede causar dependencia, sobredosis y muerte si se usa mal.
Entonces, ¿qué hacer?
Para el dolor crónico , la mayoría de las personas está mejor con otras opciones (fisioterapia, ejercicio, paracetamol/antiinflamatorios si son seguros para usted, o medicamentos específicos según la causa del dolor). Para dolor agudo , cuando se necesita un opioide, hay alternativas más eficaces y fáciles de ajustar.
Mensaje clave: Si toma tramadol, no lo suspenda por su cuenta . Hable con su médico: revisen beneficio juntos vs. riesgo , otras opciones y, si procede, un plan de retirada gradual .
REFERENCIAS (formato de texto para copiar y pegar)
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Medicina Basada en la Evidencia de BMJ. Tramadol versus placebo para el dolor crónico: una revisión sistemática y metanálisis (publicación prevista para el 26 de septiembre de 2025).
https://ebm.bmj.com/content/early/2025/09/26/bmjebm-2025-114101
PDF: https://ebm.bmj.com/content/ebmed/early/2025/09/26/bmjebm-2025-114101.full.pdf -
Neurología. Riesgo de convulsiones asociado con el uso concomitante de tramadol y antidepresivos inhibidores del CYP2D6 en adultos mayores (2025).
https://www.neurology.org/doi/10.1212/WNL.0000000000214270 -
StatPearls/NCBI. Tramadol (actualización 2024–2025): mecanismo, interacciones y precauciones.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537060/ -
Frontiers in Pharmacology (2023). Opioids for traumatic pain in the ED: network meta-analysis — tramadol less effective than buprenorfina, fentanilo and sufentanilo.
https://www.frontiersin.org/journals/pharmacology/articles/10.3389/fphar.2023.1209131/full -
JAMA (2017). Combinaciones de opioides orales de dosis única frente a combinaciones no opioides para el dolor agudo en las extremidades : igual analgesia con combinaciones no opioides.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2661581 -
FDA (Comunicación sobre seguridad de los medicamentos, 31 de julio de 2025). Riesgos de los analgésicos opioides (incluye tramadol) .
https://www.fda.gov/media/187944/download -
PubMed (2025) . Eficacia y seguridad de tramadol (± paracetamol) vs AINEs/opioides — resumen y enlaces a ECA comparativos.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40940161/
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