Accesos Vasculares
Fístulas Arterio-Venosas para Hemodiálisis
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MA Ayala Struba, MS Manzano Grossia, JM Ligero Ramosa
a Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
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Eco Doppler Acceso Vascular. Nefrología al Día Inés Aragoncillo
PALABRAS CLAVE
Fístulas arteriovenosas
Fecha actualización: 05/09/2020
TEXTO COMPLETO
ÍNDICE
- INTRODUCCIÓN
- MOMENTO DE HACER EL ACCESO VASCULAR
- EVALUACIÓN PREOPERATORIA
- HISTORIA CLÍNICA
- EXPLORACIÓN FÍSICA
- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- TÉCNICA ANESTÉSICA PARA CREACIÓN DE LA FÍSTULA ARTERIOVENOSA
- TIPOS DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA
- FÍSTULA ARTERIOVENOSA NATIVA
- FÍSTULA ARTERIOVENOSA PROTÉSICA
- TÉCNICAS DE RECURSO.
- COMPLICACIONES DE LOS ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS
INTRODUCCIÓN
Los pacientes en situación de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) deben recibir información sobre los diferentes tipos de técnicas de diálisis disponibles por parte de personal especializado en Tratamiento Sustitutivo Renal (TRS) [1].
Debemos considerar la creación del acceso vascular cuando el FGe < 15 ml/min/1,73 m2 y/o una estimación de entrada en diálisis en 6 meses [2][3].
En aquellos en los que se elige la hemodiálisis como TRS, se presenta la necesidad de garantizar un Acceso Vascular (AV) adecuado para llevarla a cabo [4][5]. Dicho acceso debería:
- Permitir una diálisis adecuada proporcionando un flujo sanguíneo suficiente.
- Ser un ¿acceso seguro y repetido sobre el sistema vascular del paciente¿.
- Tener la mayor permeabilidad en el tiempo y la menor tasa de complicaciones posibles.
El AV que más se acerca a esta situación ideal es la Fístula Arterio-Venosa Nativa (FAVn). Como alternativa se tienen, hoy día, la FAV Protésica (FAVp) y/o el Catéter Venoso Central (CVC) con todas sus posibles variaciones más o menos imaginativas o de recurso. Tal y como se ha referido previamente, el AV de elección es la FAVn, debido esencialmente a que presentan unas tasas de permeabilidad primaria, primaria asistida y secundaria muy superiores a las FAVp y a los CVC.
Asímismo, las FAVn presentan una incidencia de complicaciones inferior a la de los otros accesos, especialmente en cuanto a infecciones y trombosis. Por el contrario, el principal inconveniente de este tipo de FAV radica en su baja tasa de maduración y en el prolongado período que se requiere para utilizarla, sobre todo en los casos en que necesita procedimientos secundarios para su supervivencia.
La morbilidad y mortalidad del paciente en programa de hemodiálisis (HD) tienen relación directa con el tipo de AV, tanto al inicio como en el seguimiento del TSR. El riesgo de complicaciones infecciosas al inicio de HD se multiplica por 4 cuando se utiliza un CVC comparado con la FAVn o FAVp y hasta por 7 cuando el CVC es el AV prevalente. También, el uso de CVC se relaciona con un significativo incremento en el riesgo de mortalidad, especialmente en el primer año de HD [5], por lo que hay que evitarlo en lo posible y revertir la tendencia que hay en algunos sitios a su incremento.
Dentro de estas líneas generales, hay que individualizar la decisión en función de otros factores como puede ser la urgencia de inicio del TRS, expectativa de vida del paciente o el tiempo que se va a necesitar el AV (por la posibilidad de trasplante renal o diálisis peritoneal), entre otros.
Se ha demostrado que una eficiente gestión del equipo multidisciplinar del acceso vascular puede redundar en un descenso de la prevalencia de catéteres [6].
Los pacientes con AV repetidos suponen un importante reto quirúrgico, dado que demandan más intuición y recursos técnicos para identificar el estado vascular arterial y venoso, permitiendo diseñar la mejor estrategia en cada caso, sin sacrificar futuras opciones de acceso.
MOMENTO DE HACER EL ACCESO VASCULAR (AV)
Como se cita en la introducción, se debe tener en cuenta la necesidad de planificar un acceso vascular si el paciente tiene previsto entrar en diálisis en los siguientes 6 meses o presenta un filtrado menor de 15 ml/min/1,73 m2 [2][3].
En esta decisión es cuándo se demuestra la correcta comunicación entre el nefrólogo y el cirujano vascular, ya que crear una FAV de forma precoz puede llevar a tener complicaciones evolutivas habituales del AV antes de haber empezado a usarse, y el hacerlo muy tarde obligaría a pasar un tiempo con CVC con las consecuencias que de ello se derivan.
En este aspecto, las experiencias de Consultas Multidisciplinares de Accesos Vasculares para Hemodiálisis han sido muy satisfactorias y con evidente mejoría de los resultados [7].
La recomendación del Grupo Español Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV) [1] es:
- Para la FAVn, 6 meses antes del inicio de la hemodiálisis.
- Para la FAVp, 3 a 6 semanas antes del inicio de la hemodiálisis.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
La decisión sobre el acceso vascular más adecuado en cada caso se basará en una evaluación global de la historia clínica, del examen físico vascular y de la ecografía preoperatoria de cada paciente (ver capítulo de Ecografía-doppler en el acceso vascular), teniendo en cuenta sus preferencias individuales y priorizando la realización de FAV distal en el miembro superior no dominante siempre que sea posible.
Aunque no hay estudios que comparen expresamente la opción de priorizar la extremidad superior no dominante o la contralateral, parece razonable que, a igualdad de situación vascular, se elija la no dominante para no limitar temporalmente la actividad del paciente.
Sin embargo, hay que dejar a la elección del paciente, con el asesoramiento profesional, la decisión de si la siguiente FAV debe hacerse en una localización más proximal de la misma extremidad o en la localización más distal de la contralateral [8][9].
HISTORIA CLÍNICA
Son numerosas las circunstancias asociadas a la comorbilidad del paciente con ERCA que pueden influir en un adecuado desarrollo del AV, lo que obliga a un conocimiento previo de todos los factores implicados. En la revisión de la historia clínica, se deben contemplar los antecedentes patológicos que puedan aumentar de algún modo el riesgo de fallo del AV o predisponer a la aparición de morbilidad secundaria a dicho acceso [4].
Con respecto a los antecedentes que conllevan un riesgo de fracaso de la FAV se encuentran, en primer lugar, la presencia de comorbilidades asociadas a un peor pronóstico del AV en general (Tabla 1): edad avanzada, presencia de diabetes mellitus (DM), arteriopatía periférica, tabaquismo u obesidad [10][11][12][13][14][15] y en segundo lugar, la presencia de antecedentes a considerar a la hora de planificar la óptima localización del acceso (Tabla 2): antecedente de CVC o marcapasos (MCP), historia de AV previos, traumatismos o cirugías previas en brazo, cintura escapular o tórax, o canulaciones venosas previas [4]. Además, se debería tener en cuenta si el paciente si es zurdo o diestro, si ha recibido quimioterapia o radioterapia que puedan afectar a la FAV, antecedentes de cateterismo cardiaco a través del brazo, uso de anticoagulantes y antiagregantes y preferencias individuales. Otros factores a considerar se encuentran en la (Tabla 3).
En los pacientes de edad avanzada, se ha demostrado las ventajas del AV nativo, siempre y cuando tenga un sistema venoso superficial adecuado. Lo que sí se prioriza menos es la localización más distal posible si la FAVn es más segura a nivel del codo o brazo, ya que tendrán menos necesidades de conservar capital venoso para futuras reintervenciones.
Pese a no existir evidencia científica de calidad y basándonos en los criterios de buena práctica clínica, se recomienda extremar la conservación de la red venosa superficial de ambas extremidades superiores, que deben preservarse libres de punciones y canulaciones. Para ello es imprescindible instruir al personal sanitario e informar al paciente [1]. Siempre que sea posible, se realizarán las extracciones de sangre en el dorso de la mano o en su defecto en la vena mediana basílica de la extremidad dominante (dejando la no dominante como primera elección para realizar la FAV) (Tabla 4).
EXPLORACIÓN FÍSICA
En la evaluación del paciente será necesario una exploración física que valore la existencia.
de limitaciones articulares, déficits motores o sensitivos, grosor del tejido celular subcutáneo e integridad de la piel, edema de la extremidad, existencia de circulación colateral en brazo u hombro (Figura 1), y cicatrices o trayectos venosos indurados. La exploración física debe incluir la palpación de pulsos señalando la existencia y calidad de estos, incluyendo la maniobra o test de Allen, valoración del relleno venocapilar, temperatura y coloración de la mano, la toma de presión arterial en ambas extremidades superiores y la exploración del sistema venoso mediante la palpación, percusión y transmisión venosa, con y sin torniquete (Tabla 5).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La realización de exploraciones complementarias deberá plantearse como ayuda necesaria e imprescindible para definir la estrategia a seguir en el orden de realización del AV. La realización de un mapeo ecográfico completo de forma rutinaria aumenta la supervivencia del acceso [4][16][17][18]. Se evaluará el diámetro y la calidad de la pared arterial y la anatomía y la permeabilidad del sistema venoso profundo y superficial de la extremidad.
En casos seleccionados o en aquellos en que se sospeche una estenosis central se podría plantear la realización de una fistulografía para la correcta planificación de la cirugía (Figura 2)
TÉCNICA ANESTÉSICA PARA LA CREACIÓN DE LA FÍSTULA
Un metaanálisis realizado en 2017 demuestra que el uso sistemático del bloqueo axilar regional para la creación del AV permite una intervención más favorable además de disminuir la tasa de fallo primario del acceso [19] en comparación con aquellos pacientes que se operan con anestesia local. Se cree que el bloqueo de la inervación simpática produce una vasodilatación similar al observado en la anestesia raquídea regional (Figura 3).
TIPOS DE ACCESOS VASCULARES
Repasando los AV según su tipo, los agruparemos en:
• FAVn en muñeca y antebrazo.
• FAV radiocefálica en muñeca.
• FAV en tabaquera anatómica.
• FAV radiocefálica en antebrazo.
• Transposición radiobasílica.
• FAV cubitobasílica
• Transposiciones venosas.
• FAVn en fosa antecubital (codo) y brazo.
• FAV humerocefálica.
• FAV humeroperforante (FAV de Gracz).
• FAV de arteria radial proximal.
• FAV humerobasílica.
• FAV humerohumeral.
• Otras transposiciones venosas.
• FAVp en miembros superiores.
• Injerto radioantecubital recto.
• Loop húmero/radio-antecubital.
• Injerto humerohumeral/axilar recto.
• Loop humerohumeral/axilar.
• Técnicas de recurso.
• AV en miembros inferiores.
• Injerto femorofemoral proximal (ingle).
• Injerto femorofemoral en el tercio medio del muslo.
• Transposición de la vena femoral.
• Dispositivo prótesis-catéter tunelizado (HeRO).
• Accesos vasculares "exóticos".
• Catéter venoso central.
