Empalamiento toraco-abdominal en accidente de tráfico
Manejo prehospitalario avanzado según PHTLS, ITLS, ATLS y European Trauma Course (2026)
Dr. Ramón Reyes MD
EMS Solutions International
Introducción clínica
Las imágenes que analizamos documentan uno de los escenarios más extremos en trauma civil: una paciente empalada por una tubería metálica procedente de un semirremolque, que atraviesa el frontal del vehículo, penetra el habitáculo y se introduce en el cuerpo de la conductora a nivel toraco-abdominal. Se trata de una lesión de mecanismo penetrante de alta energía, con una mortalidad intrínseca extraordinariamente elevada.
El propio texto del caso indica que la probabilidad de supervivencia estimada fue del 1 %. La paciente sobrevivió gracias a una cadena de decisiones alineadas con la doctrina moderna de trauma: extricación técnica, no retirada del objeto, evacuación inmediata y cirugía definitiva precoz.
Este tipo de lesión no es “espectacular”; es biológicamente letal. La supervivencia no depende del heroísmo, sino de la estricta aplicación de principios fisiopatológicos.
Anatomía en riesgo y fisiopatología del empalamiento
Por la orientación del objeto y su entrada frontal, el trayecto empalante puede comprometer:
- Pared torácica anterior.
- Pulmón ipsilateral → neumotórax abierto o a tensión.
- Diafragma.
- Hígado (lóbulo izquierdo o derecho).
- Estómago, colon transverso o intestino delgado.
- Grandes vasos:
- Aorta torácica distal o abdominal.
- Vena cava inferior.
- Sistema portal hepático.
- Columna vertebral y canal medular.
Cada una de estas estructuras es potencialmente incompatible con la vida si seccionada. La fisiopatología inmediata es la del shock hemorrágico interno con riesgo de:
- Colapso hemodinámico súbito.
- Pérdida del “efecto tapón” si el objeto se moviliza.
- Hipoxia secundaria por compromiso ventilatorio.
- Coagulopatía traumática precoz.
- Contaminación séptica profunda.
El objeto empalante actúa, paradójicamente, como un tapón hemostático parcial. Retirarlo en escena convierte una hemorragia contenida en una exanguinación inmediata.
Mortalidad esperable
En empalamientos toraco-abdominales complejos:
- La mortalidad prehospitalaria es muy alta.
- La mayoría de los pacientes fallecen antes de llegar a quirófano.
- La supervivencia depende de:
- No retirar el objeto.
- Reducir el tiempo en escena.
- Entrega viva al cirujano.
No es una patología “de ambulancia”. Es una patología de quirófano.
Manejo prehospitalario según doctrina civil de trauma (2026)
El enfoque correcto es el del ABCDE de trauma penetrante, adaptado a la realidad operacional.
A – Airway with cervical spine protection
La paciente está consciente en las imágenes, lo que implica vía aérea permeable. En este contexto:
- Oxígeno de alto flujo inmediato.
- Evaluación continua del estado neurológico.
- No intubar de forma refleja a un paciente aún compensado.
Escalonamiento de vía aérea en deterioro:
- Posicionamiento y oxígeno.
- Dispositivos básicos:
- Cánula orofaríngea (OPA) si disminuye el nivel de conciencia.
- Cánula nasofaríngea (NPA) si está indicada.
- Dispositivos supraglóticos (i-gel®, LMA®, King®) si hay compromiso ventilatorio.
- Intubación orotraqueal solo si existe fracaso ventilatorio real o deterioro neurológico crítico.
La intubación precipitada en trauma penetrante puede precipitar colapso hemodinámico.
B – Breathing
Evaluación rápida:
- Simetría torácica.
- Auscultación.
- Saturación.
Riesgos inmediatos:
- Neumotórax a tensión.
- Hemotórax masivo.
Actuaciones:
- Oxígeno alto flujo.
- Sellado de heridas abiertas.
- Preparación para descompresión torácica si aparecen signos clínicos.
C – Circulation and hemorrhage control
Este es el eje del caso.
La paciente es, por definición, potencialmente exanguinante.
Estándar 2026:
- Acceso vascular inmediato:
- Dos vías venosas periféricas gruesas o
- Acceso intraóseo proximal (húmero o tibia) si la venopunción no es inmediata.
En un paciente así, no se espera a “intentar luego”.
El acceso IO no es un recurso de último nivel: es un recurso primario en trauma crítico.
-
Monitorización hemodinámica:
- TA seriada.
- ECG.
- SpO₂.
-
Control externo de hemorragias asociadas.
-
Preparación para reanimación hemostática temprana en colapso:
- Permisive hypotension hasta quirófano.
- Evitar sobrecarga cristaloide.
D – Disability
- Evaluación neurológica seriada (GCS).
- Detección precoz de deterioro.
- La analgesia es una intervención vital.
Analgesia en trauma penetrante:
- Ketamina IV/IO titulada es ideal:
- Mantiene reflejos.
- No deprime respiración.
- Sostiene tono simpático.
El dolor no tratado aumenta consumo de oxígeno, catecolaminas y empeora la perfusión tisular.
E – Exposure / Environment
- Exposición controlada.
- Búsqueda de lesiones asociadas.
- Prevención activa de hipotermia:
La tríada letal del trauma (hipotermia, acidosis, coagulopatía) comienza en la escena.
- Mantas térmicas.
- Aislamiento del suelo.
- Minimizar desnudez prolongada.
Extricación y tiempo en escena
La extricación no es una maniobra mecánica: es una intervención médica indirecta.
Principios:
- El objeto empalante no se retira.
- Se estabiliza para evitar micromovimientos.
- La extricación se diseña para el cirujano, no para la comodidad del rescatista.
- Tiempo en escena mínimo.
En empalamientos:
Cada minuto fuera del quirófano es pérdida de reserva fisiológica.
Comunicación y destino
Este paciente no “va a urgencias”.
Va a quirófano.
- Activación precoz del trauma team.
- Aviso explícito de empalamiento toraco-abdominal con objeto in situ.
- Centro con cirugía torácica y abdominal inmediata.
La ambulancia es un pasillo hacia el quirófano.
Qué NO debe hacerse
- Retirar el objeto en escena.
- Prolongar intervenciones no vitales.
- Intubar sin indicación fisiológica real.
- Retrasar la evacuación por “completar” procedimientos.
Conclusión doctrinal
Este caso es una lección viva de trauma moderno:
- La escena no es el hospital.
- El tratamiento definitivo es quirúrgico.
- El prehospitalario no cura: compra tiempo biológico.
- La supervivencia depende de no matar al paciente antes de que llegue al cirujano.
En empalamientos toraco-abdominales:
La extricación correcta salva.
El tiempo mata.
El quirófano es la única terapia definitiva.
Que esta paciente haya sobrevivido no es un milagro:
es fisiología respetada bajo presión.
DrRamonReyesMD – 2026
EMS Solutions International
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