TÓRAX INESTABLE (PECHO FLAIL)
Cuando la pared torácica deja de proteger y empieza a matar
Análisis clínico, fisiopatología y manejo prehospitalario y hospitalario
ATLS · PHTLS · ITLS · TCCC · TECC · TCC-LEFR
Actualizado 2026 — DrRamonReyesMD
Descripción clínica de la imagen y del vídeo
La escena muestra un tórax anterior con equimosis extensa, eritema y abrasiones sin evidencia de herida penetrante. No se observa solución de continuidad que sugiere neumotórax abierto. La piel está íntegra, pero el área presenta signos de trauma cerrado de alta energía .
En el vídeo asociado se aprecia:
- Dolor torácico intenso
- Disney marcada
- Taquipnea
- Movimientos paradójicos de la pared torácica durante el ciclo respiratorio
- Hipoxemia (SpO₂ 88% en aire ambiente)
- Disminución de ruidos respiratorios derechos
No es la piel lo que mata a este paciente.
Lo que lo mata es la fisiopatología del tórax inestable .
Definición
Se denomina tórax inestable (pecho mayal) a la presencia de tres o más fracturas costales consecutivas en al menos dos puntos , generando un segmento libre de la pared torácica que se mueve de forma paradójica :
- Inspiración → el segmento colapsa hacia dentro
- Espiración → protruye hacia fuera
Este fenómeno rompe la mecánica ventilatoria normal y se asocia casi siempre a:
- Contusión pulmonar subyacente
- Alteración grave del intercambio gaseoso
- Dolor incapacitante
- Insuficiencia respiratoria progresiva
Fisiopatología letal
El tórax inestable mata por una combinación de mecanismos:
-
Pérdida de presión negativa eficaz
El movimiento paradójico impide una expansión torácica coordinada. -
Contusión pulmonar asociada
Hemorragia alveolar, edema intersticial, cortocircuito intrapulmonar. -
Dolor extremo
→ hipoventilación
→ atelectasias
→ hipercapnia
→ fracaso respiratorio -
Fatiga muscular respiratoria
-
Hipoxemia progresiva
La muerte no llega por “una costilla rota”.
Llega por insuficiencia ventilatoria traumática .
Evaluación prehospitalaria
MARZO / ABCDE
En trauma torácico mayor, la secuencia importa :
M – Hemorragia masiva
No suele ser el problema principal en el pecho inestable, pero debe descartarse sangrado externo masivo.
A – Vía aérea
- Vía aérea permeable
- Valorar compromiso neurologico
- Preparar manejo avanzado si GCS ↓
B – Respiración
Buscar activamente:
- Movimiento paradójico
- Asimetría torácica
- Disminución de murmullo vesicular
- Crepitación subcutánea
- Signos de neumotórax oculto
- Saturación < 92%
El tórax inestable es una emergencia respiratoria .
C – Circulación
- Shock traumático asociado
- Lesión vascular concomitante
- Hipotensión = alto riesgo de mortalidad
Manejo prehospitalario basado en doctrina internacional
1. Oxigenación inmediata
- O₂ alto flujo
- Objetivo: SpO₂ ≥ 94% (TECC/TCCC ≥ 90% en entorno táctico)
2. Analgesia agresiva y precoz
El dolor mata.
Un paciente que no puede respirar profundamente fracasa ventilatoriamente .
Opciones prehospitalarias:
- Ketamina IV/IM (0,2-0,5 mg/kg analgésico)
- Opioides titulados
- Bloqueos regionales (si están disponibles)
- En entorno hospitalario: epidural torácica
3. Estabilización mecánica externa
- Vendaje compresivo torácico
- Mano del rescatador sobre el segmento inestable
- Dispositivos de estabilización improvisados
No es tratamiento definitivo, pero reduce el movimiento paradójico .
4. Ventilación no invasiva / invasiva
Indicaciones:
- SpO₂ persistente < 90–92%
- Fatiga respiratoria
- FR > 30 sostenida
- Hipercapnia
- Alteración del nivel de conciencia
Opciones:
- CPAP / PEEP prehospitalario
- Intubación + ventilación mecánica con PEEP
5. Sospecha permanente de neumotórax oculto
El tórax inestable no excluye :
- Neumotórax
- Hemotórax
- Neumotórax a tensión
En TECC/TCCC:
“Todo paciente con trauma torácico grave que empeora respiratoriamente debe ser considerado portador de neumotórax a tensión hasta demostrar lo contrario.”
Manejo hospitalario
- TC torácica
- Monitorización continua
- Ventilacion mecanica protectora
- Analgesia multimodal
- Fijación quirúrgica costal en casos seleccionados
- Prevención de neumonía y SDRA
Mortalidad
- Tórax inestable aislado: 10–20%
- Contusión pulmonar severa: hasta 35-40%
- En politrauma: > 40%
La mayoría mueren por insuficiencia respiratoria , no por sangrado.
Errores clásicos
- Subestimar por no ver herida abierta
- Tratar solo con “oxígeno y observación”
- No controlar el dolor
- No anticipar fatiga respiratoria
- No evacuar precozmente
Conclusión
El tórax inestable no es una “lesión de costillas”.
Es una emergencia ventilatoria traumática letal .
La piel puede estar intacta.
El pulmón se está muriendo por dentro.
El rescatador que entiende esto salva vidas .
El que no, ve morir al paciente con la piel perfecta.
Fuentes oficiales contrastadas
-
ATLS® 11.ª edición – Colegio Americano de Cirujanos
https://www.facs.org/quality-programs/trauma/education/atls/ -
PHTLS 10.ª edición – NAEMT
https://www.naemt.org/education/PHTLS -
ITLS 9.ª edición
https://www.itrauma.org/ -
Directrices del CoTCCC 2024-2025
https://jts.health.mil/index.cfm/PI_CPGs/cpgs -
Directrices TECC – NAEMT
https://www.naemt.org/education/tecc -
Directrices de gestión de prácticas de EAST: Tórax inestable
https://www.east.org/education/practice-management-guidelines -
PubMed – Tórax inestable y contusión pulmonar
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
DrRamonReyesMD
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2026
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