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Manual de Sutura de MENARINI
Cómo suturar una herida correctamente
El clásico ejemplo de lo que hacemos en nuestras guardias de urgencias durante la carrera es suturar. Aunque es un procedimiento frecuente, pocas veces sabemos la técnica adecuada. Lo que es aun peor, rompemos con los lineamientos de asepsia. Con ello no nada más vamos a provocar que la herida se infecte, sino que podemos poner en riesgo la vida del paciente. Aquí te decimos como suturar correctamente, paso por paso.
Primero, ¿cuándo debes suturar?
Después de debridar e irrigar correctamente la herida el manejo se puede hacer de las siguientes maneras:
- Cierre primario o de primera intención en heridas recientes*.
- De segunda intención en heridas contaminadas al dejar que se forme tejido de granulación y la herida cierre por si sola, reduciendo así el riesgo de complicación por infección.
- Tercera intención o cierre primario tardío en heridas altamente contaminadas en las que el cierre ocurre 3 a 5 días después.
Las heridas se regeneran al acumularse fibras de colágeno de tipo III (al inicio mayor proporción) y tipo I, en donde los macrófagos y fibroblastos juegan un papel primordial. Con el tiempo las de tipo I superan en proporción a las de tipo III. Además, de estar alineadas unas con otras van tomando una configuración en red aumentando con ello su fuerza tensil. Hay que tomar muy en cuenta que el tejido recupera a las dos semanas un promedio del 10% de la resistencia original y que no es hasta un año o más después que recuperan hasta el 80%, sin nunca llegar a tener la resistencia original.
¿Qué influye en la cicatrización?
Factores del huésped
- Edad
- Desnutrición
- Inmunocompromiso
- Diabetes mellitus*
Factores de la herida
- Tiempo: Los pacientes ancianos tienen un tiempo de cicatrización hasta 4 veces mayor
- Ubicación: Las heridas en cara y cuero cabelludo difícilmente se infectan (1%), mientras que las de extremidades superiores (4%), inferiores (7%) y tronco se infectan con mayor frecuencia*.
- Mecanismo: Las lesiones generadas por objetos romos, donde existe contusión o las de tipo punción se infectan con mayor frecuencia que las ocasionadas por objetos punzocortantes.
- Contaminación: Las heridas en las que la contaminación es visible (e.g. tierra) tienen riesgo dos veces mayor de infectarse, al igual que las generadas por mordeduras de animales o humanos (más peligrosas).
- Tamaño: Las heridas mayores de 5 cm tienen mayor riesgo de infectarse.
¿Qué material necesitas?
Para preparar el campo
- Guantes
- Iodopovidona
- Gasas
- Solución fisiológica
- Jeringa con aguja del 25 o 27
- Lidocaína al 1%
- Jeringa de 60 CC sin aguja o un angiocateter
Para suturar la herida
- Sutura monofilamento (disminuye el riesgo de infección) de calibre variable según la ubicación de la herida (4-0 a 6-0).
- Tijeras
- Porta agujas
- Pinzas de disección con dientes
Para el cuidado de la herida
- Antibiótico en ungüento
- Gasa y cinta
Ahora si, punto por punto. ¡Literal!
Prepara el campo
- Ponte guantes. Generalmente se usan estériles pero hay estudios que demuestran que no hay mayor prevalencia de infección al usar guantes que sean sólo limpios.
- Se examina la herida, poniendo mayor énfasis en estructuras neurovasculares así como tendones. Si la profundidad de la herida no se puede determinar y detectas cuerpos extraños que sean radiopacos (e.g. vidrio) puedes pedir Rx. para ubicarlos correctamente. Otros materiales como madera o plástico requerirían de un US, TC o RM.
- Con iodopovidona se limpian los bordes de la herida cuidando la técnica aséptica. La solución no debe caer en la herida puesto que afecta el proceso de cicatrización.
- En heridas no contaminadas se infiltra con lidocaína el borde y la periferia de la herida, en contaminadas se prefiere solamente la periferia. Recuerda que la dosis máxima de lidocaína sin epinefrina en un paciente es de 4mg/Kg. En un paciente de 70 Kg., por ejemplo, la dosis máxima sería de 280 mg o 28 ml (10 mg/mL). Lidocaína al 1% con epinefrina tiene una dosis máxima de 7mg/Kg.
- Se retira cualquier material necrótico del borde de la herida.
- Se irriga a presión la herida con solución salina y la jeringa de 60 CC. El puro chorro del envase de la solución no disminuye la cuenta bacteriana. La cantidad exacta de solución necesaria no se puede determinar, pero debes aplicar como mínimo 50 a 100 mL por cada centímetro de la herida para guiarte.
Debridar correctamente e irrigar abundantemente son pasos críticos en la cicatrización adecuada de la herida.
Sutura la herida
Dependiendo el tipo, profundidad y localización de la herida puedes usar puntos simples, de colchonero (en áreas de tensión no cosméticas o irregulares) ya sea vertical u horizontal , surgete intradérmico o subdérmico (en cara), etc. El calibre de la sutura depende de la ubicación y profundidad de la herida. En cara mínimo 6-0 y en otras regiones 4-0 es suficiente, dependiendo de la fuerza tensil que requieras. La sutura debe ser monofilamento para reducir el riesgo de infección, si es superficial y/o es un tejido que tarde en cicatrizar usas no absorbible, si la sutura quedará profunda usas absorbible.
- Se toma la aguja del centro con el porta agujas. Tomarla de la punta la puede dañar y dificultar la sutura.
- Con las pinzas de disección (en la otra mano) tomas el borde de la herida e insertas la aguja a 90º
- Realiza tus puntos cuidando que queden equidistantes, a la misma profundidad y eliminando espacios muertos.
- Cada punto debe quedar asegurado con mínimo 3 nudos instrumentados, procurando que los bordes queden ligeramente evertidos (menor cicatriz) y sin presión excesiva (evita la hipoperfusión de los mismos).
¿Cómo se debe cuidar de la herida?
- Se aplica antibiótico en ungüento en la herida (Bacitracin Zinc) para reducir el riesgo de infección y favorecer la epitelización de la herida.
- Los antibióticos profilácticos orales se recomiendan para heridas muy contaminadas, mordeduras de animales o humanas, zonas propensas a la infección (boca, cara plantar del pie), fracturas abiertas, tendón, inmunocomprometidos, antecedentes de reemplazo de válvula cardiaca, o heridas punzocortantes profundas*.
- En los pacientes con cartilla de vacunación completa, con una herida simple y limpia y que ya tengan más de 10 años del último refuerzo de tétanos, se administra toxoide tetánico. En todas las demás heridas (contaminada, punción, aplastamiento), se da toxoide tetánico si el último refuerzo fue hace > 5 años. Inmunoglobulina contra el tétanos (TIG) se administra a los pacientes con antecedentes de <3 contaminada.="" font="" herida="" inmunizaciones="" una="" y="">
- Se aplica una gasa con antibiótico en ungüento durante 24 horas, después se retira y se puede estar limpiando cuidadosamente con agua y jabón teniendo cuidado de secar la herida y las suturas apropiadamente.
- Las suturas se retiran según su ubicación: cara y cuello a los 3 a 5 días, extremidades, pecho y cuero cabelludo 7 a 10 días y manos, espalda, glúteos, pies y áreas de articulaciones 10 a 14 días.
¿Y si se infecta?
- La infección es la complicación más frecuente y temida. Se le debe instruir al paciente que regrese al servicio ante cualquier signo o síntoma de infección. En heridas con riesgo muy alto de infección el paciente debe regresar a las 24 horas para valoración.
- Cicatrización anómala la cual puede ser hipertrófica o queloide.
* En un estudio realizado por médicos del departamento de cirugía/urgencias de Stanford en diciembre del 2012, se buscó determinar los factores que aumentaban el riesgo de infección en laceraciones traumáticas, así como la relación entre infección y tiempo transcurrido al cierre de la herida. Se estudió a 2633 pacientes de tres salas de emergencia, quienes completaron su seguimiento médico durante 30 días. Se concluyó que la diabetes, contaminación, tamaño mayor a 5 cms y localización en extremidades inferiores son factores de riesgo importantes de infección. El tiempo transcurrido al cierre de la herida no es tan importante como se creía previamente. El debridar e irrigar correcta- y abundantemente la herida son factores primordiales para la cicatrización exitosa de la herida.
Referencias
- Pfenninger, J. (2011). In Pfenninger and Fowler’s procedures for primary care (3rd ed.). Philadelphia, PA: Mosby Elsevier.
- Sherman, S., & Weber, J. (2008). In Emergency medicine (1st ed.). New York: Lange Medical/McGraw-Hill Medical.
- Roberts, J. (2010). In Clinical procedures in emergency medicine (5th ed.). Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier.
7 tipos de suturas que tienen que conocer estudiantes de medicina
¿No tienes muy claro qué tipos de suturas puedes realizar? ¿o cuál es mejor para cada situación? Te lo dejamos claro aquí
1. Qué son las suturas
Las suturas son maniobras quirúrgica que permiten unir los tejidos seccionados, así como el ligue de los vasos sanguíneos y fijarlos hasta el proceso de cicatrización.
2. Tipos de suturas
a. Nudo simple
El más utilizado en Atención Primaria. Para realizarlo enrolaremos el extremo largo de la sutura sobre el porta agujas dándole dos vueltas, seguidamente, con la punta del porta sujetaremos el cabo suelto y tensaremos el nudo. Repetiremos la operación una o dos veces más para fijar bien el nudo.
b. Sutura discontinua
Muy fácil y aplicable en cualquier lugar sin exceso de tensión.
Es necesario colocar puntos simples anudándolos por separado. Se atraviesa el plano tisular clavando la aguja perpendicularmente al labio de la herida, de fuera hacia dentro (en el primer labio) y después de dentro hacia fuera (en el segundo labio).
La separación desde donde se clava la aguja hasta el labio de la herida, depende del tipo de tejido, unos 0.5 – 1 cm.
c. Sutura continua
Perfecto para heridas largas y rectilíneas sin tensión, o en zonas que necesitan un especial cuidado estético.
Es necesario colocar un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se continúa introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisión. A continuación hay que cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto manteniendo los ángulos.
Se introduce el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45º subcutánea, se atraviesa toda la herida. Para finalizar, se corta el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirúrgico.
d. Sutura intradérmica continua
Se emplea para eliminar los espacios muertos y crear cierta aposición de la piel de manera que existan menores tensiones sobre los puntos cutáneos.
Se caracteriza por su rapidez y pero a la vez por su resistencia mínima.
Se inicia cubriendo el nudo, realizando en la dermis la primera introducción de la aguja. Se lleva al lado opuesto de la incisión donde de nuevo se introduce en la dermis anudándose. Se continúa como si fuese una sutura de colchonero continua, atravesando perpendicularmente la incisión, y avanzando intradérmicamente paralelamente a está. Se realiza con material reabsorbible
e. Punto colchonero
Indicado para zonas de piel laxa, con bordes que tienden a invaginarse, o de mucha tensión.
Esta sutura puede ir en vertical o en horizontal.
f. Laceración del cuero cabelludo
Si la herida es lineal y simple recomendamos utilizar grapas. En caso de laceraciones melladas, complejas podemos utilizar una sutura continua, cierre colchonero,… Antes de la colocación de las grapas debemos rasurar la zona de la herida para que el cabello no interfiera en la cicatrización. Debemos rasurar después de limpiar la herida, pero antes de anestesiarla y desinfectarla. Para colocar las grapas, con las pinzas, se juntan los bordes de la herida justo por encima de donde vamos a iniciar la sutura, delante de la grapadora. Así conseguimos que las grapas aproximen los bordes.
g. Sutura de esquina
Ideal para heridas triangulares, con esquinas difíciles de reparar, que tengan un mínimo de dermis sobre la que actuar.
Hay que introducir la aguja a través de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida. La aguja pasa por la hipodermis de la esquina del colgajo, y debe atravesar la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de entrada. Así, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y entonces, se realiza el nudo habitual. En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales.
Si necesitas saber más sobre las suturas, puedes descargar estos apuntes sobre suturas, normas de realización, inconvenientes y sobre el instrumental necesario para realizarlas.
Fuente: http://www.docsity.com/es/noticias/apuntes-medicina-news-medicina/7-tipos-de-suturas-para-estudiantes-de-medicina/
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