sábado, 7 de marzo de 2026

GUÍAS TCCC Tactical Combat Casualty Care 25 de enero de 2024

Traductor español DrRamonReyesMD

GUÍAS TCCC

Tactical Combat Casualty Care

25 de enero de 2024

El texto en rojo indica contenido nuevo en la actualización de este año de las guías TCCC.
El texto en azul indica contenido que no ha cambiado pero ha sido reubicado dentro del documento.

Las modificaciones recientes incluyen cambios en:

Manejo de la vía aérea
Manejo del traumatismo craneoencefálico en Tactical Field Care

PLAN BÁSICO DE MANEJO

Fase: Care Under Fire / Threat (CUF)

Responder al fuego enemigo y buscar cobertura.
Indicar o esperar que el herido continúe combatiendo si la situación lo permite.
Ordenar al herido que se desplace a cobertura y aplique autoayuda, si es posible.
Si no puede hacerlo, moverlo o arrastrarlo hacia cobertura cuando sea tácticamente viable.
Intentar evitar que el herido sufra lesiones adicionales.
Extraer a los heridos de vehículos o edificios en llamas y trasladarlos a zonas relativamente seguras.
Hacer lo necesario para detener el proceso de combustión.
Controlar la hemorragia externa potencialmente mortal, si la situación táctica lo permite.

a. Indicar al herido que controle la hemorragia mediante autoayuda, si puede hacerlo.

b. Utilizar un torniquete (TQ) recomendado por el CoTCCC para hemorragias de extremidades susceptibles de control con torniquete.

c. Colocar el torniquete sobre el uniforme, claramente proximal al punto de sangrado.

Si el punto exacto de sangrado no es evidente:
- colocar el torniquete “alto y apretado” lo más proximal posible en la extremidad lesionada
- y trasladar al herido a cobertura.
El manejo avanzado de la vía aérea generalmente debe posponerse hasta la fase de Tactical Field Care.

PLAN BÁSICO DE MANEJO

Tactical Field Care (TFC)

Establecer un perímetro de seguridad conforme a los procedimientos tácticos de la unidad y mantener conciencia situacional.
Realizar triage si es necesario.

Los heridos con alteración del estado mental deben ser desarmados inmediatamente, retirando armas y equipos de comunicación.

CONTROL DE HEMORRAGIA MASIVA

a. Evaluación inicial

Buscar hemorragias no detectadas previamente y controlar todas las fuentes de sangrado.

Si aún no se ha hecho:

utilizar un torniquete (TQ) recomendado por CoTCCC
aplicarlo directamente sobre la piel
5-7 cm por encima del punto de sangrado

Si el sangrado continúa:

aplicar un segundo torniquete en paralelo.

b. Hemorragia compresible no controlable con torniquete

Usar Combat Gauze como apósito hemostático de elección.

Alternativas:

Celox Gauze
ChitoGauze
XStat (especialmente útil en heridas profundas y estrechas)
iTClamp

Los apósitos hemostáticos deben aplicarse con al menos 3 minutos de presión directa
(excepto XStat).

Si un apósito falla:

puede retirarse
y aplicarse otro apósito del mismo tipo o diferente.

Nota importante

El XStat NO debe retirarse en el campo.

Torniquetes de unión (junctional)

Si la hemorragia es susceptible de control con torniquete de unión:

aplicarlo inmediatamente.

No retrasar su uso.

c. Hemorragia de cabeza y cuello

Cuando los bordes de la herida puedan aproximarse:

el iTClamp puede utilizarse como opción primaria.

Antes de aplicarlo:

rellenar la herida con apósito hemostático o XStat.

El iTClamp:

no requiere presión adicional.

Si se coloca en el cuello:

monitorizar frecuentemente la vía aérea
evaluar expansión de hematoma.

Si aparece hematoma expansivo:

considerar vía aérea definitiva.

No aplicar:

en el ojo
ni a menos de 1 cm de la órbita.

d. Evaluación de shock hemorrágico

Sospechar shock hemorrágico si existe:

alteración del estado mental sin TCE
pulso radial débil o ausente

Iniciar resucitación de shock inmediatamente si se sospecha.

MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Evaluar permeabilidad de la vía aérea.
Si existe obstrucción traumática o riesgo de obstrucción:

prepararse para intervención.
Permitir que el herido consciente adopte la posición que mejor proteja su vía aérea.
Si está inconsciente:

colocar en posición lateral de seguridad.
Utilizar aspiración si está disponible.

Cricotiroidotomía quirúrgica

Si las medidas previas fallan y la vía aérea es incontrolable:

realizar cricotiroidotomía quirúrgica mediante:

técnica abierta con bougie
técnica quirúrgica abierta estándar

Utilizando cánula:

diámetro externo < 10 mm
diámetro interno 6-7 mm
longitud intratraqueal 5-8 cm

Confirmar colocación con:

capnografía continua (EtCO₂).

Usar lidocaína si el paciente está consciente.

RESPIRACIÓN

Evaluar neumotórax a tensión.

Sospecharlo si hay:

trauma torácico significativo
disnea progresiva
taquipnea
ausencia de ruidos respiratorios
saturación < 90 %
shock
parada cardíaca traumática

TRATAMIENTO INICIAL

Si hay sellado torácico:

levantarlo temporalmente o retirarlo.
Monitorizar con pulsioximetría.
Descomprimir el tórax con aguja:
- calibre 14G o 10G
- longitud 8 cm (3.25”)

Sitios recomendados:

5º espacio intercostal línea axilar anterior
2º espacio intercostal línea medio clavicular

Introducir:

perpendicular a la pared torácica
sobre el borde superior de la costilla inferior.

Introducir hasta el hub y mantener 5-10 segundos.

Luego retirar la aguja y dejar el catéter.

REANIMACIÓN CON ÁCIDO TRANEXÁMICO

Administrar 2 g de ácido tranexámico (TXA) IV o IO lo antes posible si:

shock hemorrágico
amputación mayor
trauma penetrante de torso
TCE significativo

No administrarlo después de 3 horas desde la lesión.

RESUCITACIÓN CON FLUIDOS

Orden de preferencia:

Sangre total grupo O con bajo título
Sangre total fresca O
Plasma + hematíes + plaquetas (1:1:1)
Plasma + hematíes (1:1)
Plasma o hematíes solos

Objetivo de resucitación:

pulso radial palpable
mejora del estado mental
PAS ≈ 100 mmHg

Administrar 1 g de calcio tras el primer producto sanguíneo transfundido.

PREVENCIÓN DE HIPOTERMIA

Medidas clave:

aislar al herido del suelo
retirar ropa mojada
usar manta térmica activa
usar sistema de aislamiento completo

Fluidos IV calentados a 38 °C.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO MODERADO O GRAVE

Objetivos:

SpO₂ > 90-95 %
PAS 100-110 mmHg

Si hay signos de hernia cerebral:

250 ml de salino hipertónico 3-5 %
o
30 ml de salino 23,4 %

Elevar cabeza 30° si es posible.

Hiperventilar:

EtCO₂ 32-38 mmHg.

ANALGESIA TCCC

Dolor leve-moderado

Combat Wound Medication Pack:

Paracetamol 1000 mg cada 8 h
Meloxicam 15 mg al día

Dolor moderado

Fentanilo transmucoso oral

800 mcg.

Dolor intenso o shock

Ketamina

20-30 mg IV/IO
repetir cada 20 min

50-100 mg IM/IN

Sedación

Ketamina:

1-2 mg/kg IV

300 mg IM.

Si aparece reacción emergente:

midazolam 0,5-2 mg IV

ANTIBIÓTICOS

Todos los traumatismos abiertos de combate deben recibir antibiótico.

Si puede tomar vía oral:

Moxifloxacino 400 mg VO al día

Si no:

Ertapenem 1 g IV/IO/IM al día

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN COMBATE

En víctimas de trauma penetrante o explosión sin signos de vida, la RCP no suele ser eficaz y no se recomienda.

Antes de suspender esfuerzos:

realizar descompresión torácica bilateral.

EVACUACIÓN TÁCTICA

TACEVAC

Incluye:

CASEVAC
MEDEVAC

Principios

Transferencia de cuidado.
Reevaluación completa.
Control de hemorragia.
Manejo de vía aérea.
Soporte respiratorio.
Control circulatorio.
Prevención de hipotermia.
Analgesia.
Antibióticos.
Monitorización.

La RCP puede intentarse en TACEVAC si el traslado a cirugía es inmediato.

COMITÉ CoTCCC (2022-2023)

Presidente
CAPT Travis Deaton MD

Presidente anterior
CAPT Brendon Drew DO

Vicepresidente
Harold Montgomery

Miembro histórico y asesor doctrinal

Perfecto. Continúo sin vueltas y te lo dejo en formato doctrinal, claro, traducido al castellano de España, manteniendo la lógica operativa TCCC.

TACTICAL COMBAT CASUALTY CARE (TCCC)

GUÍAS

25 de enero de 2024

El texto en rojo indica texto nuevo en la actualización anual de las Guías TCCC.
El texto en azul indica texto que no ha cambiado, pero que ha sido reubicado dentro de las guías.

Los cambios recientes incluyen el manejo de la vía aérea y el manejo del traumatismo craneoencefálico (TCE) en la fase de atención táctica de campo.

PLAN BÁSICO DE MANEJO PARA CARE UNDER FIRE / THREAT

Responder al fuego y buscar cobertura.
Indicar al herido o esperar que permanezca implicado como combatiente, si procede.
Ordenar al herido que se desplace a cobertura y se aplique autoayuda, si puede hacerlo; o, cuando sea tácticamente factible, moverlo o arrastrarlo hasta cobertura.
Intentar evitar que el herido sufra lesiones adicionales.
Extraer a los heridos de vehículos o edificios en llamas y trasladarlos a zonas de relativa seguridad. Hacer lo necesario para detener el proceso de combustión.
Controlar la hemorragia externa potencialmente mortal si la situación táctica lo permite:

a. Indicar al herido que controle la hemorragia mediante autoayuda, si puede hacerlo.

b. Utilizar un torniquete (TQ) recomendado por el CoTCCC para hemorragias de extremidades anatómicamente susceptibles de control con torniquete.

c. Aplicar el torniquete de extremidad sobre el uniforme, claramente proximal al punto o puntos de sangrado.
Si el punto de sangrado potencialmente mortal no es evidente de inmediato, colocar el torniquete alto y apretado (“high and tight”), lo más proximal posible en la extremidad lesionada, y trasladar al herido a cobertura.
El manejo de la vía aérea generalmente debe diferirse hasta la fase de Tactical Field Care.

PLAN BÁSICO DE MANEJO PARA TACTICAL FIELD CARE

Establecer un perímetro de seguridad conforme a los procedimientos operativos tácticos estándar de la unidad y/o drills de combate. Mantener conciencia situacional táctica.
Realizar triage de los heridos según sea necesario.
Los heridos con alteración del estado mental deben ser desarmados inmediatamente y se les deben retirar los equipos de comunicación.

3. HEMORRAGIA MASIVA

a. Valorar hemorragias no reconocidas y controlar todas las fuentes de sangrado

Si aún no se ha hecho, utilizar un torniquete (TQ) de extremidad recomendado por el CoTCCC para controlar hemorragias externas potencialmente mortales anatómicamente susceptibles de control con torniquete o para cualquier amputación traumática. Aplicarlo directamente sobre la piel, 5-7 cm por encima del punto de sangrado.
Si con el primer torniquete no se controla la hemorragia, aplicar un segundo torniquete en paralelo, junto al primero.

b. Hemorragia compresible externa no susceptible de torniquete de extremidad o como adyuvante a la retirada del torniquete

Utilizar Combat Gauze como apósito hemostático de elección del CoTCCC.

Adjuntos hemostáticos alternativos

Celox Gauze
ChitoGauze
XStat (especialmente útil en heridas de trayecto profundo y estrecho en zonas de unión)
iTClamp (puede utilizarse solo o junto con apósito hemostático o con XStat)

Los apósitos hemostáticos deben aplicarse con al menos 3 minutos de presión directa (opcional en el caso de XStat).
Cada apósito funciona de forma diferente, por lo que si uno falla en controlar la hemorragia, puede retirarse y aplicarse un apósito nuevo del mismo tipo o de otro distinto.

Nota: el XStat no debe retirarse en el medio extrahospitalario o en el campo, aunque pueden añadirse más unidades de XStat, otros adjuntos hemostáticos o vendajes traumáticos por encima.

Si el punto de sangrado es susceptible de torniquete de unión, aplicarlo de inmediato. No retrasar su colocación una vez esté listo para su uso. Aplicar apósitos hemostáticos con presión directa si no se dispone de torniquete de unión o mientras se prepara.

c. Hemorragia externa de cabeza y cuello

Cuando los bordes de la herida puedan reaproximarse con facilidad, el iTClamp puede emplearse como opción primaria de control hemorrágico.
Las heridas deben ser empaquetadas con un apósito hemostático o con XStat cuando proceda, antes de colocar el iTClamp.

El iTClamp no requiere presión directa adicional, ni cuando se usa solo ni cuando se emplea junto con otros adjuntos hemostáticos.
Si se aplica en el cuello, realizar monitorización frecuente de la vía aérea y valorar la aparición de hematoma expansivo que pueda comprometerla. Considerar una vía aérea definitiva si existe evidencia de hematoma expansivo.
NO APLICAR sobre el ojo, el párpado o cerca de ellos (a menos de 1 cm de la órbita).

d. Valoración inicial del shock hemorrágico

Valorar signos iniciales de shock hemorrágico: alteración del estado mental en ausencia de lesión cerebral y/o pulso radial débil o ausente. Considerar el inicio inmediato de resucitación del shock.

4. MANEJO DE LA VÍA AÉREA

a. Valorar si la vía aérea está permeable.

b. Si existe obstrucción traumática de la vía aérea o amenaza de obstrucción, prepararse para una posible intervención directa sobre la vía aérea.

c. Permitir que el herido consciente adopte la posición que mejor proteja la vía aérea, incluida la posición sentada o inclinado hacia delante.

d. Colocar al herido inconsciente en posición lateral de seguridad, con la cabeza hacia atrás y el mentón alejado del tórax.

e. Utilizar aspiración si está disponible y es apropiado.

f. Si las medidas previas fracasan y la obstrucción de la vía aérea (por ejemplo: fracturas faciales, lesión directa de la vía aérea, sangre, deformidad o quemaduras) es inmanejable, realizar una cricotiroidotomía quirúrgica mediante una de las siguientes técnicas:

Técnica quirúrgica abierta asistida con bougie, utilizando una cánula con reborde y balón, con diámetro externo menor de 10 mm, diámetro interno de 6-7 mm y longitud intratraqueal de 5-8 cm.
Técnica quirúrgica abierta estándar, usando una cánula con las mismas características.
Confirmar la colocación con capnografía continua de EtCO2.
Utilizar lidocaína si el herido está consciente.

g. Reevaluar con frecuencia la SpO2, el EtCO2 y la permeabilidad de la vía aérea, ya que el estado puede cambiar con el tiempo.

h. No es necesaria la estabilización cervical en heridos con trauma exclusivamente penetrante.

5. RESPIRACIÓN / VENTILACIÓN

a. Valorar neumotórax a tensión y tratar cuando sea necesario

Sospechar neumotórax a tensión y tratarlo cuando el herido presenta trauma torácico significativo o lesión primaria por onda expansiva, junto con uno o más de los siguientes hallazgos:

dificultad respiratoria intensa o progresiva
taquipnea intensa o progresiva
ausencia o disminución marcada de ruidos respiratorios en un hemitórax
saturación de oxígeno < 90 % en pulsioximetría
shock
parada cardiaca traumática sin lesiones obviamente incompatibles con la vida

Si no se trata rápidamente, el neumotórax a tensión puede progresar desde dificultad respiratoria a shock y a parada cardiaca traumática.

Tratamiento inicial del neumotórax a tensión sospechado:

Si el herido lleva un chest seal, descomprimirlo levantándolo (“burp”) o retirándolo.
Iniciar monitorización con pulsioximetría.
Colocar al herido en decúbito supino o en posición lateral de seguridad, salvo que esté consciente y necesite permanecer sentado para mantener la vía aérea permeable por trauma maxilofacial.
Descomprimir el hemitórax lesionado con una unidad aguja/catéter de 14G o 10G y 3,25 pulgadas.

Puede utilizarse uno de estos dos puntos:

5.º espacio intercostal en la línea axilar anterior
2.º espacio intercostal en la línea medio clavicular

Si se usa el sitio anterior en línea medio clavicular, no introducir la aguja medial a la línea del pezón.

La unidad aguja/catéter debe introducirse:

perpendicular a la pared torácica
justo por encima del borde superior de la costilla inferior del espacio seleccionado

Introducir hasta el pabellón y mantener en posición 5-10 segundos para permitir la descompresión. Después, retirar la aguja y dejar el catéter.

Si el herido tiene trauma torácico significativo o lesión primaria por explosión y está en parada traumática (sin pulso, sin respiraciones, sin respuesta al dolor y sin otros signos de vida), descomprimir ambos hemitórax antes de suspender el tratamiento.

La descompresión con aguja se considera eficaz si:

mejora la dificultad respiratoria, o
se escucha un silbido evidente de salida de aire al realizarla, o
la saturación de oxígeno aumenta a 90 % o más, o
un herido sin signos vitales recupera conciencia y/o pulso radial

Si la primera descompresión no mejora los signos o síntomas:

realizar una segunda descompresión en el mismo lado del tórax, usando el otro sitio recomendado no utilizado antes
emplear una unidad nueva aguja/catéter
considerar si puede ser necesario descomprimir el lado contrario
continuar reevaluando

Si la primera descompresión fue eficaz pero los síntomas reaparecen:

realizar otra descompresión en el mismo sitio utilizado previamente
usar una unidad nueva aguja/catéter
continuar reevaluando

Si la segunda descompresión tampoco funciona, continuar con la sección de Circulación.

b. Heridas torácicas abiertas o aspirativas

Todas las heridas torácicas abiertas y/o aspirativas deben tratarse mediante la aplicación inmediata de un sellado torácico ventilado.
Si no se dispone de uno ventilado, utilizar uno no ventilado.

Vigilar el desarrollo posterior de neumotórax a tensión. Si el herido desarrolla hipoxia creciente, dificultad respiratoria o hipotensión y se sospecha neumotórax a tensión, tratar levantando o retirando el apósito o mediante descompresión con aguja.

c. Pulsioximetría

Iniciar pulsioximetría. Todos los individuos con TCE moderado o grave deben ser monitorizados con pulsioximetría. Las lecturas pueden ser engañosas en shock o hipotermia marcada.

d. Oxígeno suplementario en TCE

Los heridos con TCE moderado o grave deben recibir oxígeno suplementario, cuando esté disponible, para mantener una SpO2 > 90 %.

e. Hipoxia con ventilación deteriorada

Si el herido presenta ventilación alterada e hipoxia no corregible con saturación descendiendo por debajo del 90 %, considerar la inserción de una cánula nasofaríngea del tamaño adecuado y ventilar con un balón autoinflable (BVM) de 1000 ml.

f. Capnografía y pulsioximetría continuas

Utilizar EtCO2 continuo y SpO2 continua para ayudar a valorar la permeabilidad de la vía aérea.

6. CIRCULACIÓN

a. Hemorragia

1. Faja pélvica

Debe aplicarse una faja pélvica en los casos de sospecha de fractura pélvica:

traumatismo contuso intenso o explosión con uno o más de los siguientes criterios:
- dolor pélvico
- amputación mayor o casi amputación de miembro inferior
- hallazgos exploratorios sugestivos de fractura pélvica
- inconsciencia
- shock

2. Reevaluación del torniquete previo

Exponer la herida y determinar si sigue siendo necesario el torniquete.
Si lo es, reemplazar cualquier torniquete colocado sobre el uniforme por otro directamente sobre la piel, 5-7 cm por encima del punto de sangrado. Confirmar que la hemorragia está controlada.

Si no existe amputación traumática, comprobar pulso distal. Si la hemorragia persiste o el pulso distal sigue presente, considerar:

apretar más el torniquete
o colocar un segundo torniquete en paralelo

Si la reevaluación muestra que el torniquete no era necesario, retirarlo y anotar la hora de retirada en la TCCC Casualty Card.

3. Conversión del torniquete

Los torniquetes de extremidad y de unión deben convertirse a apósitos hemostáticos o compresivos tan pronto como sea posible si se cumplen tres criterios:

el herido no está en shock
es posible vigilar la herida estrechamente
el torniquete no se está usando para controlar el sangrado de una extremidad amputada

Debe hacerse todo lo posible por convertir el torniquete en menos de 2 horas, si el sangrado puede controlarse por otros medios.

No retirar un torniquete que lleve colocado más de 6 horas, salvo que exista monitorización estrecha y capacidad analítica.

4. Marcar todos los torniquetes

Exponer y marcar claramente todos los torniquetes con la hora de aplicación.
Registrar en la tarjeta TCCC:

hora de aplicación
hora de reaplicación
hora de conversión
hora de retirada

Usar un rotulador permanente tanto sobre el torniquete como sobre la tarjeta.

b. Valorar shock hemorrágico

Valorar alteración del estado mental en ausencia de lesión cerebral y/o pulso radial débil o ausente.

c. Acceso IV/IO

El acceso intravenoso o intraóseo está indicado si el herido:

está en shock hemorrágico
tiene alto riesgo de desarrollarlo
necesita medicación y no puede tomarla por vía oral

Se prefiere:

vía IV de 18G o llave salina

Si no se obtiene acceso IV con rapidez, usar vía IO.

d. Ácido tranexámico (TXA)

Si es probable que el herido necesite transfusión, por ejemplo:

shock hemorrágico
una o más amputaciones mayores
trauma penetrante de torso
evidencia de sangrado grave

si presenta signos o síntomas de TCE significativo o alteración del estado mental asociada a lesión por explosión o trauma contuso:

administrar 2 g de TXA mediante bolo IV o IO lento lo antes posible, pero no más tarde de 3 horas tras la lesión

e. Resucitación con fluidos

1. Valorar shock hemorrágico

Alteración del estado mental en ausencia de lesión cerebral y/o pulso radial débil o ausente.

2. Fluidos de elección, por orden de preferencia

Sangre total O de bajo título almacenada en frío
Sangre total O fresca de bajo título precribada
Plasma, concentrado de hematíes y plaquetas en proporción 1:1:1
Plasma y hematíes en proporción 1:1
Solo plasma o solo hematíes

Nota: las medidas de prevención de hipotermia deben iniciarse mientras se realiza la resucitación.

3. Si no está en shock

no son necesarios fluidos IV de forma inmediata
se permiten líquidos por boca si está consciente y puede tragar

4. Si está en shock y hay hemoderivados disponibles bajo protocolo autorizado

Resucitar con:

sangre total O de bajo título almacenada en frío, o si no
sangre total O fresca precribada, o si no
plasma + hematíes + plaquetas en 1:1:1, o si no
plasma + hematíes en 1:1, o si no
plasma reconstituido seco, plasma líquido o descongelado solo, o hematíes solos

Reevaluar tras cada unidad. Continuar hasta conseguir:

pulso radial palpable
mejoría del estado mental
presión arterial sistólica de 100 mmHg

Suspender fluidos cuando se alcance uno o más de esos objetivos.

Si se transfunden hemoderivados, administrar 1 g de calcio:

30 ml de gluconato cálcico al 10 % o
10 ml de cloruro cálcico al 10 %

por vía IV/IO tras el primer producto transfundido.

5. Sangre total fresca no cribada

Por el riesgo aumentado de reacción hemolítica potencialmente letal, la transfusión de sangre total fresca grupo O no cribada o sangre fresca específica de grupo solo debe hacerse bajo dirección médica apropiada y por personal entrenado.

6. Rh

La transfusión debe realizarse lo antes posible ante hemorragia potencialmente mortal. Si no se dispone de productos Rh negativo, pueden utilizarse productos Rh positivo en shock hemorrágico.

7. TCE con pulso radial débil o ausente

Si un herido con alteración mental por TCE sospechado tiene pulso radial débil o ausente, resucitar según necesidad para restaurar y mantener un pulso radial normal.
Si hay monitorización de presión arterial, mantener una PAS objetivo de 100-110 mmHg.

8. Reevaluación frecuente

Reevaluar de forma frecuente para detectar recurrencia del shock. Si reaparece:

revisar todas las medidas de control hemorrágico externo
repetir la resucitación según las pautas anteriores

f. Shock refractario

Si un herido en shock no responde a la resucitación con fluidos, considerar un neumotórax a tensión no tratado como causa posible. Lo apoyan:

trauma torácico
dificultad respiratoria persistente
ausencia de ruidos respiratorios
SpO2 < 90 %

Tratar según esté indicado con:

descompresiones repetidas con aguja
o toracostomía digital / tubo torácico en el 5.º espacio intercostal en la línea axilar anterior

según la capacitación, experiencia y autorización del proveedor.
Si se usa toracostomía digital, puede no mantenerse permeable y quizá haya que repetir la descompresión digital. Considerar descompresión del lado contralateral si lo sugieren el mecanismo y la exploración.

7. PREVENCIÓN DE HIPOTERMIA

a. Adoptar medidas precoces y agresivas para evitar mayor pérdida de calor corporal y añadir calor externo, tanto en trauma como en grandes quemados.

b. Minimizar la exposición al suelo frío, al viento y al ambiente. Colocar material aislante entre el herido y cualquier superficie fría tan pronto como sea posible. Mantener el equipo protector puesto o junto al herido si es factible.

c. Sustituir la ropa mojada por ropa seca si es posible y proteger de nuevas pérdidas térmicas.

d. Colocar una manta térmica activa sobre la parte anterior del tórax y debajo de las axilas. Para evitar quemaduras, no aplicar la fuente de calor directamente sobre la piel ni envolver el torso con ella.

e. Introducir al herido en una bolsa externa impermeable.

f. Tan pronto como sea posible, mejorar el sistema de protección térmica utilizando un sistema bien aislado, como un saco de dormir con capucha u otro aislamiento disponible dentro de la bolsa externa o barrera de vapor.

g. Tener preparado un sistema de aislamiento con calor activo externo para transición desde sistemas no aislados y mejorar el sistema cuando sea posible.

h. Utilizar un dispositivo calentador con batería para administrar fluidos IV/IO conforme a las directrices del CoTCCC, hasta 150 ml/min y con salida a 38 °C.

i. Proteger al herido del viento y la precipitación en cualquier plataforma de evacuación.

8. TCE MODERADO O GRAVE

(incapacidad para obedecer órdenes y evidencia de trauma craneal o mecanismo contuso/explosivo)

a. Prevenir hipoxemia

Objetivo de SpO2: > 90-95 %

Si las maniobras básicas de vía aérea no mantienen la SpO2 > 90 % o no son tácticamente factibles, asegurarse de que las saturaciones bajas no se deben a neumotórax a tensión o hemorragia.
Considerar una vía aérea definitiva si no se puede mantener SpO2 > 90 %.

b. Prevenir hipotensión

Mantener PAS 100-110 mmHg. Transfundir sangre total o plasma preferentemente si el herido está en shock hemorrágico. En caso contrario, utilizar bolo de 1-2 litros de cristaloide si no hay evidencia de hemorragia o shock hemorrágico.

c. Identificar y tratar la herniación cerebral

(descenso neurológico, pupila asimétrica o fija/dilatada, o posturas patológicas)

Las intervenciones por signos de herniación inminente solo deben emplearse durante hasta 20 minutos y si el herido se encuentra en traslado hacia descompresión quirúrgica.

Administrar 250 ml de salino hipertónico al 3 % o 5 % O 30 ml de salino hipertónico al 23,4 % mediante bolo IV/IO lento en 10 minutos, seguido de lavado con suero.
Repetir en 20 minutos si no hay respuesta, máximo 2 dosis.
Vigilar el punto IV/IO y suspender si hay extravasación.
Elevar la cabeza 30 grados si el herido no está en shock y la situación táctica lo permite.
Aflojar el collar cervical si existe y mantener la cabeza orientada al frente.
Hiperventilar con capnografía continua, con EtCO2 objetivo 32-38 mmHg.

9. TRAUMA OCULAR PENETRANTE

Si se detecta o sospecha una lesión ocular penetrante:

realizar una prueba rápida de agudeza visual en el campo y documentarla
cubrir el ojo con un escudo rígido ocular, NO con parche compresivo
asegurar que el herido tome el moxifloxacino 400 mg del Combat Wound Medication Pack (CWMP) si puede
si no puede tomarlo por vía oral, administrar antibióticos IV/IO/IM según corresponda

10. MONITORIZACIÓN

Iniciar monitorización electrónica avanzada si está indicada y se dispone del equipo.

11. ANALGESIA

a. Primer interviniente no sanitario TCCC

1. Dolor leve a moderado

2. El herido aún puede combatir

Utilizar el Combat Wound Medication Pack (CWMP):

Paracetamol 500 mg, 2 comprimidos VO cada 8 horas
Meloxicam 15 mg VO una vez al día

b. Personal médico TCCC

Opción 1

1. Dolor leve a moderado

2. El herido aún puede combatir

CWMP:

Paracetamol 500 mg, 2 comprimidos cada 8 horas
Meloxicam 15 mg una vez al día

Opción 2

3. Dolor leve a moderado

4. El herido NO está en shock ni en dificultad respiratoria Y NO tiene alto riesgo de desarrollarlos

Fentanilo transmucoso oral (OTFC) 800 microgramos
Puede repetirse una vez más a los 15 minutos si el dolor no está controlado

Paramédicos o proveedores TCCC:

Fentanilo 50 microgramos IV/IO o 0,5-1 microgramo/kg
- puede repetirse cada 30 minutos
Fentanilo intranasal 100 microgramos
- puede repetirse cada 30 minutos

Opción 3

5. Dolor moderado a intenso

6. El herido está en shock hemorrágico o dificultad respiratoria

7. O presenta alto riesgo de desarrollarlos

Ketamina 20-30 mg IV o IO lenta, o 0,2-0,3 mg/kg
- repetir cada 20 minutos según necesidad por vía IV/IO
- objetivos: control del dolor o aparición de nistagmo
Ketamina 50-100 mg IM o IN, o 0,5-1 mg/kg
- repetir cada 20-30 minutos según necesidad por vía IM/IN

Opción 4

Paramédicos o proveedores TCCC

Si se requiere sedación por lesiones graves que exijan disociación para la seguridad del herido, el éxito de la misión o la realización de un procedimiento invasivo, debe estarse preparado para asegurar la vía aérea:

Ketamina 1-2 mg/kg IV/IO lenta dosis inicial
- objetivo: anestesia disociativa procedural
Ketamina 300 mg IM o 2-3 mg/kg IM dosis inicial
- objetivo: anestesia disociativa procedural

Si aparece un fenómeno de emergencia, considerar:

Midazolam 0,5-2 mg IV/IO

Si se requiere disociación continuada, pasar a las guías de PCC (Prolonged Casualty Care) para analgesia y sedación.

Si se precisa analgesia de mayor duración:

Ketamina en perfusión IV/IO lenta, 0,3 mg/kg en 100 ml de cloruro sódico 0,9 % durante 5-15 minutos
- repetir cada 45 minutos según necesidad
- objetivos: control del dolor o aparición de nistagmo

c. Notas sobre analgesia y sedación

Los heridos deben ser desarmados después de administrar OTFC, fentanilo IV/IO, ketamina o midazolam.
El objetivo de la analgesia es reducir el dolor a un nivel tolerable preservando la vía aérea y el estado mental.
El objetivo de la sedación es eliminar la consciencia del procedimiento doloroso.
Documentar el estado mental mediante el método AVPU antes de administrar opioides o ketamina.
En todos los heridos que reciban opioides, ketamina o benzodiacepinas, vigilar estrechamente vía aérea, respiración y circulación.
Instrucciones para OTFC:
- colocar la pastilla entre la mejilla y la encía
- no masticarla
- se recomienda fijarla al dedo del herido o al uniforme/plate carrier como medida de seguridad
- reevaluar a los 15 minutos
- añadir una segunda pastilla en la otra mejilla si es necesario
- vigilar depresión respiratoria
La ketamina existe en varias concentraciones. La de 100 mg/ml es preferible para vía intranasal, ya que reduce el volumen administrado.
Debe haber naloxona disponible (0,4 mg IV/IO/IM/IN) cuando se utilicen opioides.
El TCE y/o la lesión ocular no contraindican la ketamina. No obstante, usar con precaución OTFC, fentanilo IV/IO, ketamina o midazolam en TCE porque pueden dificultar la exploración neurológica o la detección de deterioro.
La ketamina puede ser útil para reducir la cantidad de opioides necesaria. Es seguro administrarla a un herido que haya recibido previamente un narcótico. La ketamina IV debe administrarse en 1 minuto.
Si la respiración disminuye tras usar opioides o ketamina, recolocar al herido en posición de olfateo. Si no mejora, proporcionar ventilación con BVM o boca-mascarilla.
Ondansetrón, 4 mg ODT/IV/IO/IM cada 8 horas si hay náuseas o vómitos. Cada dosis de 8 horas puede repetirse una vez a los 15 minutos si no mejora. No administrar más de 8 mg en 8 horas. El ondansetrón oral convencional NO sustituye a la formulación ODT.
El uso rutinario de benzodiacepinas como midazolam NO está recomendado para analgesia. En sedación procedural pueden considerarse para alteraciones conductuales o fenómenos desagradables de emergencia. No deben usarse profilácticamente y no suelen ser necesarias si se utiliza correctamente la ketamina.
No se recomienda la polifarmacia. Las benzodiacepinas NO deben usarse junto con analgesia opioide.
Si el herido parece parcialmente disociado, es más seguro administrar más ketamina que una benzodiacepina.

12. ANTIBIÓTICOS

a. Los antibióticos están recomendados en todas las heridas abiertas de combate.

b. Si puede tomar medicación VO:

Moxifloxacino, 400 mg VO una vez al día

c. Si no puede tomar medicación oral (shock, inconsciencia):

Ertapenem, 1 g IV/IO/IM una vez al día

13. INSPECCIONAR Y CUBRIR LAS HERIDAS CONOCIDAS

a. Inspeccionar y cubrir las heridas conocidas.

b. Evisceración abdominal:

controlar la hemorragia
irrigar con líquido limpio, y templado si es posible, para reducir la contaminación grosera
aplicar Combat Gauze u otro apósito hemostático recomendado si existe sangrado no controlado
cubrir las asas expuestas con apósito estéril húmedo o cobertura estéril impermeable al agua

Reducción

No intentar la reducción si hay evidencia de perforación intestinal (salida de contenido gástrico o intestinal o heces) o sangrado activo.
Si no hay evidencia de fuga intestinal y el sangrado está visiblemente controlado, puede intentarse una única maniobra breve de reducción, de menos de 60 segundos.
Si no es posible reducir, cubrir las vísceras evisceradas con material impermeable al agua y no adherente, preferiblemente transparente para poder reevaluar el sangrado. Ejemplos:

bowel bag
bolsa de suero
film transparente alimentario

Asegurarlo con un apósito adhesivo como Ioban o un chest seal.

NO FORZAR el contenido hacia el abdomen ni manipular vísceras con sangrado activo.
El herido debe mantenerse NPO.

14. BUSCAR HERIDAS ADICIONALES

Comprobar si existen otras heridas no identificadas previamente.

15. QUEMADURAS

a. Valorar y tratar al paciente como un traumatizado con quemaduras y no como un gran quemado aislado que además tiene lesiones.

b. Las quemaduras faciales, especialmente en espacios cerrados, pueden asociarse a lesión inhalatoria. Vigilar agresivamente la vía aérea y la saturación de oxígeno, y considerar vía aérea quirúrgica precoz si hay dificultad respiratoria o desaturación.

c. Estimar la superficie corporal total quemada (TBSA) aproximando al 10 % más cercano mediante la regla de los nueves.

d. Cubrir las quemaduras con apósitos secos y estériles. En quemaduras extensas (> 20 % TBSA), considerar introducir al herido en una manta reflectante térmica o sistema tipo Blizzard para cubrir las áreas quemadas y prevenir hipotermia.

e. Resucitación con fluidos según la USAISR Rule of Ten:

Si las quemaduras superan el 20 % TBSA, iniciar resucitación tan pronto como se obtenga acceso IV/IO. Comenzar con:

Ringer lactato
suero salino
o Hextend

Si se usa Hextend, no administrar más de 1000 ml y continuar después con Ringer lactato o salino si es necesario.

La velocidad inicial IV/IO se calcula como:
%TBSA x 10 ml/h en adultos de 40-80 kg.
Por cada 10 kg por encima de 80 kg, aumentar la velocidad en 100 ml/h.
Si además hay shock hemorrágico, la resucitación del shock hemorrágico tiene prioridad.
Considerar líquidos por boca en quemaduras de hasta 30 % TBSA si el herido está consciente y puede tragar.

f. La analgesia puede administrarse conforme a las guías TCCC.

g. La antibioterapia prehospitalaria no está indicada solo por quemaduras, pero sí si hay heridas penetrantes asociadas.

h. Todas las intervenciones TCCC pueden realizarse sobre o a través de piel quemada.

i. Los quemados son especialmente vulnerables a la hipotermia. Debe reforzarse aún más la prevención de pérdidas térmicas.

16. INMOVILIZAR FRACTURAS Y RECOMPROBAR PULSOS

Ferulizar las fracturas y reevaluar los pulsos tras la inmovilización.

17. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP)

a. La reanimación en el campo de batalla para víctimas de explosión o trauma penetrante que no tienen pulso, no respiran y no presentan otros signos de vida no tendrá éxito y no debe intentarse.

b. No obstante, los heridos con trauma torácico o politrauma que no tengan pulso ni respiraciones durante TFC deben recibir descompresión bilateral con aguja para asegurar que no presentan neumotórax a tensión antes de suspender la atención.

18. COMUNICACIÓN

a. Comunicarse con el herido si es posible. Animar, tranquilizar y explicar la atención prestada.

b. Comunicarse con el liderazgo táctico lo antes posible y durante el tratamiento si es necesario. Informar sobre el estado del herido y las necesidades de evacuación para coordinar los medios.

c. Comunicarse con el sistema de evacuación para organizar el TACEVAC. Si es posible, comunicarse con el personal sanitario del medio de evacuación y transmitir:

mecanismo lesional
lesiones sufridas
signos y síntomas
tratamientos realizados

19. DOCUMENTACIÓN DE LA ATENCIÓN

a. Documentar las valoraciones clínicas, tratamientos realizados y cambios del estado del herido en la TCCC Card (DD Form 1380).

b. Enviar la documentación con el herido al siguiente escalón asistencial.

20. PREPARACIÓN PARA LA EVACUACIÓN

a. Completar y fijar la TCCC Card (DD 1380) al herido.

b. Asegurar todos los extremos sueltos de vendas y vendajes.

c. Asegurar mantas, correas y sistemas de prevención de hipotermia.

d. Asegurar correas de la camilla según necesidad. Considerar acolchado adicional para evacuaciones largas.

e. Proporcionar instrucciones a los heridos ambulantes según sea necesario.

f. Preparar a los heridos para evacuación conforme a los SOP de la unidad.

g. Mantener la seguridad en el punto de evacuación conforme a los SOP de la unidad.

PRINCIPIOS DE TACTICAL EVACUATION CARE (TACEVAC)

El término Tactical Evacuation incluye tanto:

CASEVAC
MEDEVAC

según la definición de la Joint Publication 4-02.

PLAN BÁSICO DE MANEJO PARA TACTICAL EVACUATION CARE

1. TRANSICIÓN DEL CUIDADO

a. El personal táctico debe establecer seguridad en el punto de evacuación y preparar a los heridos.

b. El personal táctico o el sanitario debe comunicar al personal TACEVAC la información clínica del herido con la mayor claridad posible. La información mínima debe incluir:

estable o inestable
lesiones identificadas
tratamientos realizados

c. El personal TACEVAC debe ubicar a los heridos en la plataforma de evacuación según se requiera.

d. Asegurar a los heridos en la plataforma conforme a las políticas de la unidad, configuración del medio y requisitos de seguridad.

e. El personal sanitario TACEVAC debe reevaluar a los heridos y revisar todas las lesiones e intervenciones previas.

2. HEMORRAGIA MASIVA

Igual que en Tactical Field Care.

3. MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Puede considerarse la intubación endotraqueal en lugar de la cricotiroidotomía si el personal está entrenado.

4. RESPIRACIÓN / VENTILACIÓN

La mayoría de los heridos en combate no necesitan oxígeno suplementario, pero puede ser beneficioso en:

saturación baja en pulsioximetría
lesiones con alteración de la oxigenación
herido inconsciente
herido con TCE (mantener SpO2 > 90 %)
herido en shock
herido en altitud
inhalación de humo conocida o sospechada

5. CIRCULACIÓN

Igual que en Tactical Field Care.

6. TCE MODERADO O GRAVE

Igual que en Tactical Field Care.

7. PREVENCIÓN DE HIPOTERMIA

Igual que en Tactical Field Care.

8. TRAUMA OCULAR PENETRANTE

Igual que en Tactical Field Care.

9. MONITORIZACIÓN

Igual que en Tactical Field Care.

10. ANALGESIA

Igual que en Tactical Field Care.

11. ANTIBIÓTICOS

Igual que en Tactical Field Care.

12. INSPECCIONAR Y CUBRIR HERIDAS CONOCIDAS

Igual que en Tactical Field Care.

13. BUSCAR HERIDAS ADICIONALES

Igual que en Tactical Field Care.

14. QUEMADURAS

Igual que en Tactical Field Care.

15. INMOVILIZAR FRACTURAS Y RECOMPROBAR PULSOS

Igual que en Tactical Field Care.

16. RCP EN TACEVAC

a. Los heridos con trauma torácico o politrauma que no tengan pulso o respiraciones durante TACEVAC deben recibir descompresión bilateral con aguja para asegurar que no presentan neumotórax a tensión.

b. La RCP puede intentarse durante esta fase si el herido no tiene lesiones obviamente incompatibles con la vida y va a llegar a un centro con capacidad quirúrgica en un periodo corto. La RCP no debe realizarse a costa de comprometer la misión o negar atención salvadora a otros heridos.

17. COMUNICACIÓN

a. Comunicarse con el herido si es posible. Animar, tranquilizar y explicar la atención.

b. Comunicarse con los proveedores médicos del siguiente escalón asistencial cuando sea factible y transmitir:

mecanismo lesional
lesiones sufridas
signos y síntomas
tratamientos realizados

18. DOCUMENTACIÓN DE LA ATENCIÓN

Igual que en Tactical Field Care.

COMITÉ DE TACTICAL COMBAT CASUALTY CARE (CoTCCC) EN 2022-2023

CAPT Travis Deaton, MD – Presidente
CAPT Brendon Drew, DO – Presidente (2019-2023)
Mr Harold Montgomery – Vicepresidente
CMSgt Shawn Anderson
CAPT Sean Barbabella, DO
HMC Kevin Baskin
HMCS Joshua Beard
SFC Hunter Black
HMCM Mark Boyle
SGM Curt Conklin
COL Lance Cordoni, MD
CAPT Virginia Damin, RN
Col John Dorsch, MD (2022)
MAJ Andrew Fisher, MD
SGM Matthew Garrison
LtCol Brian Gavitt, MD
Mr William Gephart, PA, RN
MAJ Christopher Gonzales, PA
COL Kirby Gross, MD
COL Jennifer Gurney, MD
COL Bonnie Hartstein, MD
CDR Shane Jensen, MD
COL Jay Johannigman, MD
CDR Joseph Kaleiohi, PA
Mr Win Kerr
LTC Ryan Knight, MD
CDR Joseph Kotora, MD
SrA Oliver Kreuzer
CAPT Lanny Littlejohn, MD
CPT John Maitha, PA
HMSC John Morey
MSgt Billie Nored
Maj D. Marc Northern, MD
Mr Keith O’Grady
LtCol Lorenzo Paladino, MD
SFC Justin Rapp
MSG Michael Remley
COL Jamie Riesberg, MD
HMCM Tyler Scarborough
Col Stacy Shackelford, MD
CMSgt Travis Shaw
CSM Timothy Sprunger
CAPT Matthew Tadlock, MD
COL Micheal Tarpey, MD
HMCM Jeremy Torrisi
MSG Kaleb Twilligear
MCPO Justin Wilson

Personal del CoTCCC

Dr Frank Butler, MD
Ms Danielle Davis

Miembros entrantes 2024

LTC Michael April, MD
LTC George Barbee, PA
HMSC Antonio Boyd
MSG Cyril Clayton
Mr Michael Eldred
LtCol Christopher Hewitt
HMCM Christopher Huse
MSG Christopher Hutchison

PUNTOS CLAVE DOCTRINALES DE ESTA VERSIÓN

Se refuerza el uso de torniquete (TQ) como primera herramienta ante hemorragia exanguinante de extremidad.
Se consolida Combat Gauze como hemostático de elección, con alternativas claras.
Se mantiene la prioridad de la descompresión torácica con aguja en trauma torácico con sospecha de neumotórax a tensión.
El TXA pasa a 2 g IV/IO lento, lo antes posible y antes de 3 horas, tanto en hemorragia grave como en TCE significativo.
Se refuerza el enfoque de resucitación con sangre total y hemoderivados, desplazando el protagonismo de los cristaloides.
Se insiste en la prevención agresiva de la hipotermia, porque la tríada letal sigue siendo doctrinalmente central.
Se desarrolla más el abordaje del TCE moderado o grave, con objetivos explícitos de oxigenación, presión arterial y manejo de la herniación.
En analgesia, la ketamina sigue ocupando un papel central en el herido inestable o con riesgo respiratorio/hemodinámico.
Se mantiene la indicación de moxifloxacino oral o ertapenem parenteral en heridas abiertas de combate.
En parada traumática por trauma penetrante o explosión, la RCP en CUF/TFC no se recomienda, aunque en TACEVAC puede plantearse en escenarios muy concretos si hay acceso rápido a cirugía.

RESUMEN OPERATIVO EN UNA FRASE

La filosofía TCCC 2024 sigue siendo controlar primero la hemorragia letal, mantener una vía aérea viable, identificar y tratar precozmente el neumotórax a tensión, resucitar con sangre antes que con cristaloides, prevenir hipotermia y evacuar con documentación y reevaluación constantes.

ALGORITMO MARCH TCCC 2024

Versión operativa en castellano de España

Adaptado para docencia, instrucción y repaso rápido

MARCH

M — MASSIVE HEMORRHAGE

HEMORRAGIA MASIVA

La primera prioridad es identificar y controlar hemorragias externas potencialmente mortales, especialmente las de extremidades y las hemorragias en zonas de unión.

1. Buscar sangrado exanguinante

Valorar:

amputaciones traumáticas
hemorragia pulsátil o masiva
ropa empapada de sangre
charcos hemáticos
sangrado no reconocido previamente

2. Control inmediato

a) Hemorragia de extremidad susceptible de torniquete

Aplicar torniquete (TQ) recomendado por CoTCCC.

En Care Under Fire / Threat: sobre el uniforme, alto y apretado
En Tactical Field Care: exponer la zona y recolocar sobre piel, 5-7 cm por encima del punto de sangrado

Si el primer torniquete no controla el sangrado:

aplicar un segundo torniquete en paralelo

b) Hemorragia en zona no susceptible de torniquete de extremidad

Empaquetar la herida con:

Combat Gauze como elección principal
o Celox Gauze
o ChitoGauze
o XStat
o iTClamp, según localización y tipo de herida

Aplicar presión directa firme al menos 3 minutos, salvo XStat.

c) Hemorragia de unión

Si procede:

usar torniquete de unión sin retraso

d) Hemorragia de cabeza y cuello

Si los bordes pueden reaproximarse:

considerar iTClamp

En cuello:

vigilar estrechamente vía aérea
vigilar hematoma expansivo

3. Reevaluación del control hemorrágico

Comprobar:

si sigue sangrando
si el torniquete está realmente eficaz
si persiste pulso distal cuando no debería
si es necesario un segundo torniquete
si existen otras heridas sangrantes

4. Datos de shock hemorrágico

Sospechar si hay:

alteración del estado mental sin TCE que lo explique
pulso radial débil o ausente
deterioro periférico
empeoramiento progresivo

A — AIRWAY

VÍA AÉREA

Tras controlar la hemorragia letal, asegurar que el herido tiene una vía aérea permeable y que puede mantener ventilación suficiente.

1. Valorar si la vía aérea está permeable

Buscar:

habla o respuesta verbal
gorgoteo
estridor
sangre en cavidad oral
traumatismo facial
deformidad
quemaduras
edema
obstrucción por cuerpos extraños

2. Medidas iniciales

Herido consciente

Permitir la posición que mejor proteja la vía aérea:

sentado
semiflexionado
inclinado hacia delante

Herido inconsciente

Colocar en:

posición lateral de seguridad
cabeza hacia atrás
mentón alejado del tórax

3. Medidas auxiliares

Si está disponible y procede:

aspiración
cánula nasofaríngea correctamente dimensionada

4. Vía aérea definitiva

Si existe obstrucción traumática o amenaza inminente y no se resuelve con maniobras básicas:

preparar intervención definitiva

Procedimiento preferido en TCCC

Cricotiroidotomía quirúrgica:

técnica abierta con bougie
o
técnica abierta estándar

Con cánula:

con balón
con reborde
diámetro externo < 10 mm
diámetro interno 6-7 mm
longitud intratraqueal 5-8 cm

Confirmar con:

capnografía continua de EtCO2

Si el herido está consciente:

usar lidocaína si está disponible y autorizada

5. Revaluación continua

La vía aérea puede deteriorarse con el tiempo por:

sangrado
edema
hematoma
quemaduras
fatiga
disminución del nivel de consciencia

R — RESPIRATION

RESPIRACIÓN / VENTILACIÓN

La prioridad aquí es detectar y tratar lesiones torácicas potencialmente mortales, especialmente el neumotórax a tensión.

1. Buscar signos de compromiso respiratorio

Sospechar neumotórax a tensión si hay trauma torácico o lesión por onda expansiva más:

dificultad respiratoria intensa o progresiva
taquipnea marcada
ruidos respiratorios ausentes o muy disminuidos en un lado
SpO2 < 90 %
shock
parada traumática sin lesiones incompatibles con la vida

2. Tratar heridas torácicas abiertas

Aplicar inmediatamente:

chest seal ventilado
si no hay, chest seal no ventilado

Después vigilar si el herido empeora.

3. Si se sospecha neumotórax a tensión

Primeras medidas

si lleva chest seal, levantarlo o retirarlo temporalmente
monitorizar con pulsioximetría
colocar al herido en la posición más adecuada según situación clínica

Descompresión torácica con aguja

Usar aguja/catéter:

14G o 10G
3,25 pulgadas

Sitios aceptados:

5.º espacio intercostal, línea axilar anterior
2.º espacio intercostal, línea medio clavicular

Técnica:

perpendicular a la pared torácica
sobre el borde superior de la costilla inferior del espacio elegido
introducir hasta el hub
mantener 5-10 segundos
retirar aguja y dejar catéter

4. Si no mejora

repetir descompresión en el mismo lado usando el otro sitio recomendado
usar un nuevo catéter
considerar lado contralateral
reevaluar constantemente

5. Si estaba en parada traumática

En trauma torácico o politrauma sin pulso ni respiración durante TFC o TACEVAC:

realizar descompresión bilateral antes de suspender esfuerzos

6. Oxígeno y soporte ventilatorio

El oxígeno suplementario puede ser útil si hay:

hipoxemia
TCE
shock
inhalación de humo
gran altitud
inconsciencia
dificultad ventilatoria

Si persiste hipoxia con mala ventilación:

considerar cánula nasofaríngea
ventilar con BVM de 1000 ml
usar EtCO2 continuo y SpO2

C — CIRCULATION

CIRCULACIÓN / SHOCK

Una vez tratadas hemorragia masiva y amenaza respiratoria inmediata, la prioridad es reconocer y revertir el shock hemorrágico.

1. Reevaluar sangrado

Antes de administrar fluidos, volver a comprobar:

torniquetes
empaquetado
vendajes
heridas ocultas
pelvis
puntos de sangrado no controlados

2. Considerar fractura pélvica

Aplicar faja pélvica si hay sospecha por:

trauma contuso severo
explosión
dolor pélvico
amputación mayor de miembro inferior
inconsciencia
shock
signos clínicos sugestivos

3. Acceso vascular

Indicado si:

hay shock hemorrágico
alto riesgo de shock
necesidad de medicación no tolerable VO

Preferencia:

IV 18G
si no es posible rápidamente, IO

4. TXA

Administrar ácido tranexámico 2 g IV/IO lento lo antes posible, y antes de 3 horas, si:

es probable que necesite transfusión
presenta shock hemorrágico
amputación mayor
trauma penetrante de torso
sangrado grave
TCE significativo

5. Resucitación

Orden de preferencia:

sangre total O de bajo título almacenada en frío
sangre total O fresca precribada
plasma + hematíes + plaquetas 1:1:1
plasma + hematíes 1:1
plasma o hematíes solos

6. Objetivos de resucitación

Continuar hasta obtener:

pulso radial palpable
mejoría del estado mental
PAS alrededor de 100 mmHg

En TCE moderado o grave:

objetivo de PAS 100-110 mmHg

7. Calcio

Si se transfunden hemoderivados:

administrar 1 g de calcio
- 30 ml de gluconato cálcico al 10 %
- o 10 ml de cloruro cálcico al 10 %

tras el primer producto transfundido

8. Si no está en shock

no precisa fluidos IV inmediatos
se permiten líquidos VO si está consciente y puede tragar

9. Shock refractario

Si no responde, pensar en:

hemorragia no controlada
neumotórax a tensión no tratado
otras causas obstructivas o traumáticas

H — HYPOTHERMIA / HEAD INJURY

HIPOTERMIA / LESIÓN CRANEAL

En TCCC la última letra integra dos amenazas críticas: la hipotermia y el TCE.

H1 — HYPOTHERMIA

HIPOTERMIA

La hipotermia empeora:

coagulopatía
acidosis
mortalidad
fracaso de la resucitación

Medidas clave

retirar al herido del suelo frío
aislarlo del viento y la lluvia
cambiar ropa mojada por seca si es posible
colocar material aislante bajo el cuerpo
usar manta térmica activa sin contacto directo con la piel
introducir en bolsa o sistema de aislamiento impermeable
calentar fluidos IV/IO a 38 °C si es posible
proteger especialmente durante evacuación

Esto debe iniciarse precozmente, no como medida tardía.

H2 — HEAD INJURY

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

Considerar TCE moderado o grave si el herido:

no obedece órdenes
tiene evidencia de trauma craneal
o mecanismo contuso / explosivo compatible

Objetivos fisiológicos

SpO2 > 90-95 %
PAS 100-110 mmHg

Medidas prioritarias

Evitar hipoxemia
Evitar hipotensión
Corregir hemorragia y shock
Oxígeno suplementario si está disponible
Considerar vía aérea definitiva si no mantiene saturación adecuada

Signos de herniación inminente

deterioro neurológico progresivo
pupilas asimétricas
pupila fija y dilatada
posturas patológicas

Tratamiento de herniación si procede y camino de cirugía

250 ml de salino hipertónico al 3 % o al 5 % o
30 ml de salino hipertónico al 23,4 %
IV/IO lento en 10 minutos
repetir a los 20 minutos si no responde
máximo 2 dosis

Además:

elevar cabeza 30 grados si no está en shock
aflojar collar cervical si lo hay
mantener cabeza alineada
hiperventilar con capnografía
objetivo de EtCO2: 32-38 mmHg

RESUMEN MARCH ULTRACORTO

M

Detén la hemorragia que mata primero.

A

Asegura una vía aérea permeable y anticipa su deterioro.

R

Busca y trata neumotórax a tensión y heridas torácicas abiertas.

C

Reconoce shock, administra TXA y resucita preferentemente con sangre.

H

Prevén hipotermia desde el inicio y protege el cerebro evitando hipoxia e hipotensión.

SECUENCIA OPERATIVA DE MEMORIA

SANGRADO
VÍA AÉREA
TÓRAX
SHOCK
TEMPERATURA Y CEREBRO

PERLAS DOCTRINALES TCCC 2024

En CUF, el torniquete (TQ) se coloca alto y apretado sobre uniforme si no hay tiempo para más.
En TFC, el torniquete debe reevaluarse y, si sigue indicado, recolocarse sobre piel.
Combat Gauze sigue siendo el hemostático de referencia.
El TXA en esta versión es 2 g IV/IO lento, no el esquema antiguo de 1 g + perfusión.
La resucitación moderna TCCC prioriza sangre total y hemoderivados, no cristaloides.
La hipotermia se combate desde el principio, incluso en clima aparentemente benigno.
En TCE, lo que más mata en el entorno táctico es la combinación de hipoxia + hipotensión.
La ketamina conserva un papel central cuando el herido está inestable o en riesgo de inestabilidad.
La RCP en trauma penetrante o explosivo sin signos de vida no se recomienda en CUF/TFC, salvo matices de TACEVAC y acceso inmediato a cirugía.

FRASE DOCTRINAL FINAL

En TCCC no se trata de hacer todo, sino de hacer primero lo que evita que el herido muera en los próximos segundos o minutos.

MARCH TCCC 2024 EXPANDIDO

Intervenciones, material recomendado, errores frecuentes y perlas de instructor

Versión docente-operativa en castellano de España

INTRODUCCIÓN OPERATIVA

El algoritmo MARCH no es un simple acrónimo didáctico. Es una jerarquía temporal de amenazas letales. Su valor no radica solo en recordar pasos, sino en imponer una disciplina mental bajo estrés: hacer primero lo que más probablemente mata antes.

En TCCC, el error clásico del personal poco entrenado no suele ser la falta de buena intención, sino la pérdida de prioridades. Se entretiene con una vía aérea aparatosa mientras el herido se vacía por una femoral; se fija en una fractura grotesca mientras progresa un neumotórax a tensión; o inicia cristaloides sin haber resuelto la hemorragia mecánicamente.

MARCH obliga a pensar así:

primero, sangrado letal
después, vía aérea
luego, respiración
después, circulación y resucitación
y finalmente, hipotermia y lesión cerebral

No significa que cada letra se cierre y se olvide. Significa que cada amenaza se aborda por orden de prioridad, con reevaluación continua.

M — MASSIVE HEMORRHAGE

HEMORRAGIA MASIVA

La hemorragia externa catastrófica sigue siendo la causa potencialmente reversible más inmediata de muerte en el trauma táctico. Si no se controla, el resto del algoritmo se vuelve irrelevante.

Qué buscar

La búsqueda de hemorragia masiva debe ser visual, táctil y contextual. No basta con “mirar”. Hay que interrogar el mecanismo lesional y sospechar sangrado oculto o parcialmente contenido.

Hallazgos de alarma:

amputación traumática
chorro pulsátil
hemorragia continua a alto flujo
ropa saturada
acumulación rápida de sangre en suelo o camilla
vendajes previos empapados
sangrado en ingles, axilas o cuello
deterioro mental no explicado
pulso radial débil o ausente

También hay que recordar que no toda hemorragia letal es espectacular. Algunas heridas profundas de trayecto estrecho sangran hacia cavidades o tejidos, y otras pueden parecer “menos dramáticas” hasta que aparece el shock.

Intervenciones prioritarias

1. Torniquete (TQ) en extremidades

Cuando la hemorragia es anatómicamente susceptible de control con torniquete, el torniquete (TQ) es la medida de elección.

En Care Under Fire / Threat

colocarlo alto y apretado
sobre el uniforme
sin perder tiempo en exponer la herida si la amenaza táctica no lo permite

En Tactical Field Care

exponer la lesión
recolocar el torniquete sobre piel
situarlo 5-7 cm por encima del foco hemorrágico
evitar colocarlo sobre una articulación
apretarlo hasta detener hemorragia y abolir pulso distal cuando corresponda

Si el sangrado persiste:

colocar un segundo torniquete en paralelo, pegado al primero

Material recomendado

torniquete (TQ) de extremidad avalado por CoTCCC
rotulador permanente para registrar hora
tijeras de trauma para exponer
tarjeta DD 1380 o soporte documental equivalente

Errores frecuentes con torniquete

colocarlo flojo, produciendo congestión venosa sin oclusión arterial
dejarlo demasiado distal
colocarlo sobre bolsillo, funda rígida o material grueso
no reapretar tras la reevaluación
no usar un segundo torniquete cuando el primero fracasa
no registrar la hora
cubrirlo luego con ropa o manta y perder visibilidad
retirarlo sin cumplir criterios de conversión

Perlas de instructor

Un torniquete eficaz duele. El dolor no significa fracaso; a menudo indica compresión efectiva.
Si sigue sangrando, el problema no es “la gravedad de la herida”; el problema es que el control mecánico es insuficiente.
La desaparición del pulso distal es un objetivo útil en muchas hemorragias arteriales de extremidad no amputada.
En docencia, conviene insistir en que “alto y apretado” es una solución de fase táctica inicial, no el estado final ideal tras la reevaluación en TFC.

Hemorragia no susceptible de torniquete de extremidad

Aquí entran heridas inguinales, glúteas altas, axilares, cervicales, algunas heridas profundas de hombro o raíz de muslo, y otras lesiones compresibles pero no torniquetables con un TQ convencional.

Intervención principal

empaquetamiento agresivo de la herida con hemostático
seguido de presión directa mantenida

El estándar de referencia sigue siendo Combat Gauze. Alternativas reconocidas:

Celox Gauze
ChitoGauze
XStat
iTClamp en casos seleccionados

Técnica correcta de wound packing

No se trata de “poner gasa encima”. Debe:

localizarse el punto de máximo sangrado
introducir el material hasta el fondo del trayecto
rellenar todo el espacio muerto
mantener presión sostenida el tiempo recomendado
asegurar posteriormente con vendaje compresivo

En una herida profunda, un empaquetado superficial equivale a fracaso técnico.

Errores frecuentes en empaquetamiento

no explorar profundidad real del trayecto
rellenar solo la entrada cutánea
soltar la presión demasiado pronto
utilizar cantidades insuficientes
no reforzar con vendaje compresivo
retirar precozmente un empaquetado eficaz “para mirar”

Zonas de unión y torniquete de unión

En hemorragias inguinales o axilares catastróficas, si se dispone de torniquete de unión y el operador está entrenado, debe aplicarse sin retraso. Mientras tanto, el empaquetamiento con hemostático y la presión manual siguen siendo esenciales.

Perla docente: el torniquete de unión no sustituye a la necesidad de reconocimiento anatómico preciso. Una colocación mediocre consume tiempo y puede dar falsa seguridad.

Cabeza y cuello

En heridas seleccionadas con bordes reaproximables, el iTClamp puede ser útil, especialmente como herramienta de cierre cutáneo compresivo.

Precauciones críticas

no aplicarlo cerca del ojo
si se usa en cuello, vigilar de forma seriada:
- vía aérea
- hematoma expansivo
- voz
- dificultad respiratoria

A — AIRWAY

VÍA AÉREA

Una vez controlada la hemorragia que mata en segundos, la siguiente prioridad es asegurar una vía aérea funcional. En TCCC, la vía aérea se maneja con pragmatismo: no se busca elegancia técnica, sino oxigenación y ventilación viables bajo condiciones tácticas reales.

Evaluación inicial

Preguntas simples:

¿habla?
¿responde verbalmente?
¿hay gorgoteo, ronquido o estridor?
¿hay sangre, vómito, dientes, tejido o cuerpos extraños?
¿hay quemaduras faciales o edema progresivo?
¿hay trauma maxilofacial severo?

Un herido que habla con claridad tiene, en ese momento, una vía aérea permeable. Eso no significa que la mantendrá.

Intervenciones prioritarias

1. Posicionamiento

En consciente:

permitir postura espontánea protectora

En inconsciente:

posición lateral de seguridad
extensión suave de cabeza si procede
mentón alejado del tórax

Perla de instructor: el posicionamiento salva más vías aéreas que muchos dispositivos mal usados.

2. Aspiración

Si hay sangre o secreciones y se dispone de aspiración:

usarla pronto
repetirla según necesidad

En trauma facial severo, la aspiración puede ser tan importante como cualquier cánula.

3. Cánula nasofaríngea

Indicada en disminución del nivel de consciencia con ventilación espontánea y necesidad de soporte básico de la vía aérea, siempre que no haya una contraindicación evidente.

Errores frecuentes:

diámetro incorrecto
lubricación insuficiente
inserción forzada
creer que una cánula resuelve una obstrucción compleja

4. Cricotiroidotomía quirúrgica

Cuando la obstrucción traumática no es rescatable con medidas básicas y la situación lo exige, la cricotiroidotomía quirúrgica sigue siendo la vía aérea definitiva de elección en TCCC de campo.

Debe contemplarse ante:

destrucción maxilofacial
edema rápido
quemadura inhalatoria con deterioro
imposibilidad de oxigenar/ventilar
imposibilidad anatómica para otras técnicas

Confirmación:

capnografía continua de EtCO2

Material recomendado para vía aérea

aspirador portátil si existe
cánulas nasofaríngeas de varios tamaños
material de cricotiroidotomía quirúrgica
bougie
cánula con balón adecuada
capnografía continua
BVM

Errores frecuentes en vía aérea

retrasar demasiado la decisión de vía aérea definitiva
intentar maniobras complejas en medio tácticamente inadecuado
infraestimar edema progresivo
no reassessment tras una aparente mejoría
no confirmar la crico con EtCO2
olvidar que la hipoxia también puede deberse a neumotórax o hemorragia, no solo a vía aérea

Perlas de instructor

La mejor vía aérea es la menos invasiva que funciona de forma fiable.
La crico no es un acto heroico; es una decisión anatómica y fisiológica.
En entrenamiento, es clave enseñar no solo “cómo se hace”, sino cuándo no retrasarla.

R — RESPIRATION

RESPIRACIÓN / VENTILACIÓN

Aquí la prioridad es detectar lesiones torácicas letales reversibles. En el entorno táctico, el enemigo principal es el neumotórax a tensión, junto con las heridas torácicas abiertas y la ventilación ineficaz.

Evaluación clínica

Buscar:

frecuencia respiratoria anormal
trabajo respiratorio aumentado
uso de musculatura accesoria
asimetría de expansión
disminución o ausencia de ruidos respiratorios
cianosis
hipoxemia
deterioro hemodinámico

Con trauma torácico o blast, la sospecha debe ser alta.

Heridas torácicas abiertas

Aplicar inmediatamente:

chest seal ventilado
si no hay, no ventilado

Reevaluar siempre después. Un sello correctamente aplicado no cierra el caso; abre la fase de vigilancia.

Errores frecuentes:

sellado incompleto por sangre o sudor
olvidar revisar la cara posterior del tórax
asumir que el sellado elimina la posibilidad de neumotórax a tensión
no “burpear” o retirar el sello si la clínica empeora y así lo exige el protocolo

Neumotórax a tensión

Cuándo sospecharlo

Trauma torácico o blast con:

disnea progresiva
hipoxia
disminución unilateral del murmullo
shock
parada traumática sin lesión obviamente incompatible con la vida

Qué hacer

revisar chest seal si existe
descompresión con aguja/catéter adecuado
usar uno de los sitios aceptados por la guía
reevaluar respuesta clínica

Si recurre:

repetir

Si fracasa:

usar el otro punto anatómico en el mismo lado
considerar lado contrario
considerar técnicas avanzadas según competencias, como toracostomía digital o tubo torácico

Material recomendado

pulsioxímetro
capnografía si se dispone
chest seals ventilados
aguja/catéter 14G o 10G de 3,25”
BVM
oxígeno suplementario cuando exista

Errores frecuentes

infradiagnóstico del neumotórax a tensión
confiar solo en un signo aislado
descomprimir demasiado medial o en localización inadecuada
no introducir el dispositivo hasta profundidad efectiva
no reevaluar
no pensar en neumotórax contralateral
centrarse solo en SpO2 y olvidar contexto clínico

Perlas de instructor

El neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico y operativo, no radiológico.
En trauma torácico con shock refractario, primero piensa en sangre no controlada y en neumotórax a tensión.
La mejor descompresión es la que llega al espacio pleural y luego se vigila.

C — CIRCULATION

CIRCULACIÓN, SHOCK Y RESUCITACIÓN

Después de controlar hemorragia externa y amenazas torácicas inmediatas, la atención se dirige al shock, la perfusión y la resucitación hemostática.

Reevaluación de la fuente hemorrágica

Antes de colgar fluidos, hay que preguntarse:

¿sigue sangrando por fuera?
¿hay hemorragia pélvica?
¿hay sangrado no detectado?
¿ha fallado el torniquete?
¿se ha aflojado un vendaje?

La mejor “fluidoterapia” sigue siendo el control mecánico eficaz del sangrado.

Shock hemorrágico

Signos prácticos:

alteración del estado mental sin TCE explicativo
pulso radial débil o ausente
piel fría, mala perfusión
taquicardia si aún compensa
colapso hemodinámico progresivo

Faja pélvica

Debe colocarse precozmente ante sospecha razonable de fractura pélvica inestable.

Errores frecuentes:

colocarla demasiado alta sobre crestas ilíacas
retrasarla esperando “confirmación”
no pensar en pelvis en blast o trauma contuso severo con shock

Perla: en táctica, la faja pélvica es una intervención de bajo coste fisiológico y alto potencial de beneficio si está bien indicada.

Acceso vascular

Preferencia:

IV 18G
si falla o retrasa, IO

La idea no es “pinchar por pinchar”, sino asegurar una vía útil para:

TXA
analgesia
hemoderivados
calcio
otros fármacos necesarios

TXA

La guía 2024 consolida:

2 g IV/IO lento
lo antes posible
no más allá de 3 horas

Indicaciones operativas:

shock hemorrágico
amputación mayor
trauma penetrante de torso
sangrado grave
TCE significativo

Error frecuente docente: seguir enseñando de forma automática el esquema antiguo de 1 g bolo + 1 g en perfusión como si fuera el protocolo táctico vigente universal. Para esta guía concreta, el mensaje es claro: 2 g IV/IO lento.

Resucitación con sangre y hemoderivados

Orden de preferencia doctrinal:

sangre total O de bajo título almacenada en frío
sangre total O fresca precribada
plasma + hematíes + plaquetas 1:1:1
plasma + hematíes 1:1
plasma o hematíes solos

Los cristaloides pasan a un papel secundario y muy contextual.

Objetivos de resucitación

En hemorragia:

pulso radial palpable
mejora del sensorio
PAS alrededor de 100 mmHg

En TCE moderado-grave:

PAS 100-110 mmHg

No se trata de “normalizar” por completo cualquier cifra a toda costa, sino de alcanzar una perfusión objetivo razonable evitando tanto la infraresucitación como la sobrecarga inútil.

Calcio

Si se transfunden hemoderivados, administrar calcio tras el primer producto. Esto no es un detalle menor: la coagulopatía inducida o agravada por hipocalcemia empeora el pronóstico.

Shock refractario

Si no mejora:

revisar hemorragia externa
sospechar hemorragia interna
pensar en neumotórax a tensión
considerar pelvis
reevaluar intervención torácica
revisar que la resucitación administrada sea realmente eficaz y esté llegando

Errores frecuentes

iniciar fluidos antes de controlar el sangrado
abusar de cristaloides
no administrar TXA en indicados
olvidar calcio tras hemoderivados
no reevaluar respuesta tras cada unidad
tratar cifras en lugar de fisiología clínica

Perlas de instructor

La resucitación empieza con manos y dispositivos, no con bolsas.
Sangre primero, cristaloides después y solo si de verdad hacen falta.
Shock refractario obliga a volver atrás en el algoritmo y buscar qué amenaza no se ha resuelto.

H — HYPOTHERMIA / HEAD INJURY

HIPOTERMIA Y TCE

H1 — HYPOTHERMIA

HIPOTERMIA

La hipotermia forma parte de la fisiopatología letal del trauma grave. No hace falta nieve para que aparezca. Un herido sangrando, inmóvil, mojado, expuesto al suelo o a la evacuación aérea se enfría con rapidez.

Intervenciones

aislar del suelo
cortar exposición al viento y humedad
retirar ropa mojada si es factible
cubrir con sistema barrera impermeable
añadir aislamiento
usar fuente de calor activa segura
calentar fluidos IV/IO si es posible
reforzar medidas durante evacuación

Errores frecuentes

dejar la prevención térmica “para luego”
asumir que clima templado protege
exponer demasiado al herido durante exploración
no volver a cubrir tras cada intervención
colocar calor activo directamente sobre la piel y provocar lesión

Perlas de instructor

La hipotermia empieza antes de que el clínico la perciba.
Cada minuto expuesto al suelo, al viento o mojado cuenta.
En docencia táctica, la prevención de hipotermia debe enseñarse como una intervención simultánea y temprana, no decorativa.

H2 — HEAD INJURY

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

En TCCC, el foco no es el diagnóstico neuroquirúrgico detallado en el punto de lesión, sino prevenir la lesión cerebral secundaria.

Los dos enemigos más destructivos y evitables son:

hipoxia
hipotensión

Cuándo sospechar TCE moderado o grave

incapacidad para obedecer órdenes
alteración del nivel de consciencia
evidencia de trauma craneofacial
mecanismo contuso o por explosión compatible

Objetivos fisiológicos

SpO2 > 90-95 %
PAS 100-110 mmHg

Esto cambia la conducta: un herido con TCE y pulso radial débil no debe mantenerse hipotenso “por filosofía permisiva” si eso compromete perfusión cerebral.

Signos de herniación

deterioro neurológico progresivo
anisocoria
pupila fija y dilatada
posturas anómalas

Si existe contexto de traslado a descompresión quirúrgica y el cuadro lo justifica, puede usarse salino hipertónico conforme a guía.

Además:

elevar cabeza 30 grados si no hay shock
aflojar collar si compromete retorno venoso
alinear cabeza
hiperventilar solo con objetivo de EtCO2 y en contexto adecuado

Errores frecuentes

asumir que ketamina está prohibida en TCE
tolerar hipoxia “transitoria”
mantener PAS baja en TCE significativo
hiperventilar sin capnografía ni objetivo concreto
usar fármacos que dificultan seguimiento neurológico sin indicación sólida

Perlas de instructor

En TCE táctico, salvar neuronas empieza por salvar oxígeno y perfusión.
La ketamina no está proscrita por tener TCE; el problema es usar mal cualquier fármaco.
Hiperventilar no es ventilar “más”, sino ventilar con objetivo fisiológico y por una razón concreta.

ANALGESIA INTEGRADA EN MARCH

Aunque en el esquema general la analgesia aparece después, doctrinalmente debe integrarse sin romper prioridades. Un herido con dolor mal controlado:

consume más oxígeno
empeora cooperación
dificulta extracción
puede deteriorar la misión

Principios prácticos

dolor leve-moderado y aún combatiente: CWMP
dolor moderado sin shock ni distrés respiratorio: OTFC o fentanilo según perfil y competencias
dolor intenso o herido inestable: ketamina
procedimiento invasivo o necesidad de disociación: ketamina a dosis de sedación, con preparación de vía aérea

Errores frecuentes

dar opioides a quien ya está al borde de insuficiencia ventilatoria sin monitorización adecuada
infrautilizar ketamina en el herido inestable
polifarmacia innecesaria
usar benzodiacepinas de forma rutinaria para analgesia
no documentar estado mental basal

ANTIBIÓTICOS, HERIDAS, QUEMADURAS Y EVACUACIÓN

Estas áreas no son “extras”; consolidan lo ganado en MARCH.

Antibióticos

En heridas abiertas de combate:

moxifloxacino VO si puede tomar por boca
ertapenem IV/IO/IM si no puede

Evisceración abdominal

Principios:

controlar hemorragia
reducir contaminación
no forzar reducción
cubrir vísceras con material adecuado
mantener NPO

Quemaduras

Recordatorio doctrinal:

tratar al paciente como traumatizado con quemaduras
no olvidar trauma asociado
vigilar vía aérea en quemaduras faciales o espacio cerrado
prevenir hipotermia con especial agresividad
si >20 % TBSA, aplicar Rule of Ten y adaptar a peso

Evacuación

Una mala preparación para evacuación puede deshacer un buen tratamiento inicial.

Hay que:

fijar dispositivos
asegurar vendajes
proteger del frío
documentar claramente
comunicar mecanismo, lesiones y tratamiento
anticipar deterioros en tránsito

ERRORES GLOBALES MÁS FRECUENTES EN MARCH

No seguir el orden de prioridades.
No reevaluar después de cada intervención.
Enamorarse de una técnica y olvidar el contexto táctico.
No exponer lo suficiente para encontrar la lesión real.
Exponer demasiado y favorecer hipotermia.
No documentar horas, fármacos y procedimientos.
No comunicar bien en la transición de cuidado.
Confundir “hacer mucho” con “hacer lo prioritario”.

PERLAS DOCENTES DE INSTRUCTOR

MARCH no es lineal rígido; es secuencial con retroalimentación continua.
Cada intervención debe ir seguida de la pregunta: “¿ha funcionado?”
En trauma táctico, la simplicidad bien ejecutada supera a la sofisticación mal priorizada.
La supervivencia depende menos de saber cien maniobras y más de reconocer a tiempo las cinco que importan primero.
La transición entre CUF, TFC y TACEVAC no anula MARCH; solo cambia el margen para profundizar.

RESUMEN DOCENTE FINAL

M

Control mecánico inmediato de la hemorragia que mata en segundos.

A

Mantener una vía aérea funcional con la medida más simple y fiable posible; crico si la anatomía y la fisiología lo exigen.

R

Detectar y tratar precozmente el neumotórax a tensión y las heridas torácicas abiertas.

C

Reconocer shock, administrar TXA cuando procede, usar sangre y hemoderivados antes que cristaloides y corregir cofactores como la hipocalcemia.

H

Prevenir la hipotermia desde el primer minuto y proteger el cerebro evitando hipoxia e hipotensión.

FRASE DE CIERRE DOCTRINAL

El operador táctico eficaz no es el que memoriza más acrónimos, sino el que identifica con rapidez la amenaza letal dominante, la trata con técnica limpia, y vuelve a evaluar antes de pasar al siguiente problema.

MARCH + PAWS

Versión docente avanzada TCCC 2024 en castellano de España

Formato manual operativo para instrucción, repaso y estandarización

INTRODUCCIÓN

Una vez ejecutado MARCH, el siguiente bloque doctrinal lógico es PAWS.
Si MARCH aborda las amenazas letales más inmediatas, PAWS consolida la supervivencia del herido durante la fase táctica de campo y la evacuación.

De forma práctica:

MARCH evita que el herido muera en los próximos segundos o minutos
PAWS reduce la probabilidad de que se deteriore después por dolor no tratado, antibióticos omitidos, heridas mal manejadas o ferulización deficiente

La secuencia completa no debe entenderse como un listado rígido, sino como una arquitectura de prioridades con reevaluación continua.

P — PAIN

DOLOR / ANALGESIA

El dolor no es un problema menor ni “secundario” en el trauma táctico.
Tiene consecuencias fisiológicas, psicológicas y operativas:

aumenta descarga simpática
incrementa consumo de oxígeno
deteriora cooperación
dificulta extracción
empeora la capacidad funcional del herido
puede interferir con el cumplimiento de la misión

La analgesia en TCCC debe ser eficaz, segura, proporcional al estado fisiológico y compatible con el entorno táctico.

PRINCIPIOS GENERALES

El tratamiento del dolor no debe interferir con las prioridades previas de MARCH.
La elección del analgésico depende de:
- intensidad del dolor
- estabilidad hemodinámica
- estado respiratorio
- nivel de consciencia
- riesgo de deterioro
- necesidad de procedimiento doloroso
Antes de administrar opioides, ketamina o benzodiacepinas:
- documentar estado mental basal
- valorar vía aérea
- valorar respiración
- valorar perfusión
Tras administrar analgésicos potentes o sedantes:
- reevaluar consciencia
- vigilar ventilación
- vigilar hemodinamia
- vigilar respuesta al dolor

ESCENARIOS ANALGÉSICOS TCCC

1. Dolor leve a moderado

Herido aún capaz de combatir

Combat Wound Medication Pack (CWMP):

Paracetamol 500 mg, 2 comprimidos VO cada 8 horas
Meloxicam 15 mg VO una vez al día

Este esquema está pensado para el herido que:

no está en shock
no tiene compromiso respiratorio
puede tragar
mantiene capacidad operativa relativa

2. Dolor leve a moderado

Herido NO en shock ni distrés respiratorio y sin alto riesgo inmediato

Opciones:

Fentanilo transmucoso oral (OTFC) 800 microgramos
Puede repetirse una vez a los 15 minutos si el dolor sigue mal controlado

En personal con competencias avanzadas:

Fentanilo IV/IO 50 microgramos o 0,5-1 microgramo/kg
Fentanilo intranasal 100 microgramos

3. Dolor moderado a intenso

Herido en shock, con distrés respiratorio o con alto riesgo de desarrollarlos

Ketamina es la herramienta central.

Opciones:

Ketamina 20-30 mg IV/IO lenta o 0,2-0,3 mg/kg
repetir cada 20 minutos según necesidad

Ketamina 50-100 mg IM/IN o 0,5-1 mg/kg
repetir cada 20-30 minutos según necesidad

La ketamina destaca aquí porque preserva mejor la estabilidad hemodinámica y respiratoria que los opioides en muchos escenarios tácticos.

4. Procedimientos dolorosos o necesidad de disociación

Cuando el herido necesita:

manipulación extremadamente dolorosa
procedimiento invasivo
inmovilización compleja
intervención necesaria para seguridad o éxito de misión

puede requerirse sedación disociativa.

Opciones:

Ketamina 1-2 mg/kg IV/IO lenta
o Ketamina 300 mg IM o 2-3 mg/kg IM

El operador debe estar preparado para asegurar la vía aérea.

Si aparece fenómeno de emergencia:

considerar midazolam 0,5-2 mg IV/IO

PERFUSIÓN ANALGÉSICA PROLONGADA

Si se requiere analgesia más sostenida:

Ketamina 0,3 mg/kg en 100 ml de suero fisiológico 0,9 %
administrar durante 5-15 minutos por vía IV/IO

Puede repetirse cada 45 minutos según necesidad.

MEDICACIÓN COADYUVANTE

Ondansetrón

Para náuseas y vómitos:

4 mg ODT / IV / IO / IM cada 8 horas
puede repetirse una vez a los 15 minutos si no mejora
no superar 8 mg en 8 horas

La formulación oral convencional no sustituye a la ODT en este contexto.

Naloxona

Debe estar disponible si se usan opioides:

0,4 mg IV / IO / IM / IN

PUNTOS CRÍTICOS DE SEGURIDAD

Los heridos deben ser desarmados tras administrar:
- OTFC
- fentanilo IV/IO
- ketamina
- midazolam
La meta de la analgesia no es abolir todo dolor a cualquier coste, sino:
- reducirlo a nivel tolerable
- sin perder control de vía aérea
- sin precipitar deterioro fisiológico
La meta de la sedación es:
- suprimir consciencia del procedimiento doloroso
- manteniendo control del entorno y preparación de rescate de vía aérea

ERRORES FRECUENTES EN ANALGESIA

retrasar analgesia útil por miedo excesivo y no justificado
administrar opioides a un herido inestable sin monitorización adecuada
infrautilizar ketamina en el herido en shock
no documentar AVPU basal
usar benzodiacepinas como analgésicos
mezclar benzodiacepinas con opioides de forma imprudente
no vigilar respiración tras el tratamiento
no tener naloxona disponible si se emplean opioides

PERLAS DE INSTRUCTOR

El dolor mal tratado también mata, aunque más despacio y de forma indirecta.
Ketamina no es “el fármaco raro”; en trauma táctico es uno de los más útiles cuando el herido está fisiológicamente comprometido.
No hay buena analgesia sin buena reevaluación.
TCE y lesión ocular no contraindican ketamina por sí mismos.

A — ANTIBIOTICS

ANTIBIÓTICOS

Las heridas abiertas de combate tienen riesgo elevado de contaminación.
En TCCC, la antibioterapia precoz busca reducir infección posterior, especialmente cuando:

hay retraso hasta cirugía
existe contaminación ambiental
hay tejidos desvitalizados
hay fragmentación, suciedad, ropa, metal, tierra o restos biológicos en la herida

INDICACIÓN GENERAL

Los antibióticos están recomendados en todas las heridas abiertas de combate.

OPCIONES SEGÚN VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Si el herido puede tomar medicación VO

Moxifloxacino 400 mg VO una vez al día

Esta es la opción de referencia del CWMP para heridas abiertas cuando el herido:

está consciente
puede tragar
no está en shock
no presenta imposibilidad para vía oral

Si no puede tomar medicación oral

(shock, inconsciencia, imposibilidad de deglución, compromiso clínico)

Ertapenem 1 g IV / IO / IM una vez al día

ERRORES FRECUENTES

no administrar antibiótico en una herida abierta de combate claramente indicada
retrasarlo innecesariamente
confiar en que “ya se pondrá luego en hospital”
usar vía oral cuando el herido no es candidato seguro para VO
olvidar documentar la hora y el fármaco administrado

PERLAS DE INSTRUCTOR

El antibiótico no sustituye al desbridamiento quirúrgico, pero compra tiempo biológico.
En táctico, la herida puede parecer pequeña y estar muy contaminada.
La decisión no se toma por estética de la herida, sino por fisiopatología y contexto operacional.

W — WOUNDS

HERIDAS

Aquí se consolida el tratamiento local de las lesiones ya detectadas y se buscan otras no identificadas inicialmente.

La letra W no significa “poner gasas”. Significa:

inspeccionar
exponer
revisar
cubrir
proteger
documentar
y volver a evaluar

1. INSPECCIONAR Y CUBRIR HERIDAS CONOCIDAS

Tras completar MARCH y analgesia/antibióticos cuando proceda:

revisar vendajes previos
comprobar si están eficaces
cubrir las heridas conocidas adecuadamente
reforzar si se han aflojado
evitar contaminación adicional
asegurar que los dispositivos hemostáticos siguen funcionando

2. BUSCAR HERIDAS ADICIONALES

El examen secundario en el entorno táctico debe buscar:

orificios de entrada y salida
heridas posteriores
lesiones axilares, inguinales o glúteas
lesiones en cuero cabelludo
heridas en pliegues, región perineal y espalda
fracturas abiertas
cuerpos extraños aparentes
lesiones por onda expansiva
quemaduras asociadas

Error clásico: tratar la lesión más visible y omitir una segunda lesión letal menos aparente.

3. EVISCERACIÓN ABDOMINAL

La guía TCCC es clara.

Principios

controlar hemorragia
irrigar con líquido limpio, y templado si es posible, para disminuir contaminación grosera
cubrir vísceras expuestas con material adecuado
mantener NPO

Si existe sangrado no controlado

Aplicar:

Combat Gauze
u otro hemostático recomendado

Reducción de evisceración

No intentar reducción si existe:

salida de contenido intestinal o gástrico
fuga fecal
sangrado activo relevante

Si no hay fuga intestinal y la hemorragia está controlada, puede realizarse:

un único intento breve
menos de 60 segundos

Si no se consigue:

cubrir las vísceras con material impermeable y no adherente
preferiblemente transparente para reevaluación
fijarlo con material adhesivo adecuado

Nunca hacer

no forzar vísceras dentro del abdomen
no comprimir contenido activamente sangrante
no dejar exposición prolongada

4. TRAUMA OCULAR PENETRANTE

Si se detecta o sospecha:

valorar agudeza visual de forma rápida
documentarla
colocar escudo rígido ocular
NO parche compresivo
asegurar antibioterapia sistémica según protocolo

Errores frecuentes:

parchear con presión
no documentar visión basal
manipular excesivamente el globo
banalizar lesión pequeña periocular

5. HERIDAS TORÁCICAS Y POSTERIORES

Volver a revisar:

sellos torácicos
adherencia
presencia de nuevas fugas
cara posterior del tórax

En evacuaciones largas, un chest seal puede despegarse o dejar de funcionar eficazmente.

6. QUEMADURAS DENTRO DE WOUNDS

Aunque la guía las trata aparte, en la lógica docente conviene integrarlas aquí también.

Principios de manejo

tratar al paciente como traumatizado con quemaduras
no olvidar trauma asociado
estimar TBSA
cubrir con apósitos secos y estériles
prevenir hipotermia
vigilar vía aérea en quemaduras faciales o en espacio cerrado

Resucitación en grandes quemados

Si > 20 % TBSA:

iniciar fluidoterapia según Rule of Ten
priorizando antes la resucitación de shock hemorrágico si coexistiera

ERRORES FRECUENTES EN WOUNDS

no exponer completamente
no revisar espalda y zonas ocultas
perder eficacia del torniquete al manipular la ropa
empaquetados insuficientes
no proteger adecuadamente evisceraciones
usar parche compresivo en trauma ocular penetrante
infravalorar quemaduras faciales
cubrir heridas sin reexaminar si aún sangran

PERLAS DE INSTRUCTOR

Toda herida visible obliga a buscar otra no visible.
La ropa esconde lesiones, pero quitarla sin plan también induce hipotermia.
En trauma ocular penetrante, proteger sin comprimir.
La evisceración no se “resuelve” en el punto de lesión; se estabiliza para llegar vivo a cirugía.

S — SPLINTING

FERULIZACIÓN / INMOVILIZACIÓN Y RECOMPROBACIÓN DE PULSOS

La ferulización no es estética ni “ortopédica secundaria”.
Tiene impacto real sobre:

dolor
sangrado
daño tisular adicional
movilidad insegura
dificultad de evacuación
compromiso neurovascular

OBJETIVOS DE LA FERULIZACIÓN

Disminuir dolor
Reducir movimiento patológico
Limitar lesión secundaria por extremos óseos
Facilitar extracción y transporte
Ayudar a preservar función neurovascular distal

PRINCIPIOS PRÁCTICOS

ferulizar fracturas identificadas una vez controladas las amenazas vitales
cubrir heridas abiertas antes si corresponde
alinear solo cuando esté indicado y dentro de competencias
inmovilizar articulación proximal y distal cuando sea posible
acolchar adecuadamente
evitar ferulizaciones que comprometan perfusión

RECOMPROBAR PULSOS

La guía remarca un punto clave:

tras ferulizar, volver a comprobar pulsos distales.

Y también:

color
temperatura
relleno capilar
sensibilidad
motricidad si es valorable

ERRORES FRECUENTES

ferulizar demasiado pronto, antes de resolver amenazas vitales
no revisar pulsos antes y después
apretar excesivamente vendajes o férulas
no acolchar prominencias óseas
movilizar fracturas inestables sin analgesia suficiente
no adaptar la férula al transporte prolongado
no considerar faja pélvica cuando el problema real es pelvis

PERLAS DE INSTRUCTOR

Una buena férula reduce dolor y sangrado; una mala férula añade lesión.
No basta con “poner algo rígido”: hay que reevaluar perfusión distal.
En táctica, la mejor férula es la que inmoviliza de verdad, tolera movimiento y no compromete la evacuación.

PAWS EN CONTEXTO TÁCTICO REAL

PAWS no debe verse como “el bloque menor después de lo importante”.
Es el puente entre la supervivencia inmediata y la estabilización útil para el siguiente escalón.

En una extracción prolongada, errores en PAWS pueden anular un MARCH inicialmente exitoso:

dolor mal tratado → agitación, consumo fisiológico, extracción difícil
antibiótico omitido → mayor carga infecciosa posterior
heridas mal cubiertas → resangrado o contaminación
mala ferulización → dolor, empeoramiento del sangrado, daño neurovascular

ERRORES GLOBALES EN MARCH + PAWS

Creer que tras controlar la hemorragia “ya está todo hecho”.
No reevaluar entre bloques.
Tratar dolor sin valorar fisiología.
Omitir antibióticos en heridas abiertas claras.
Hacer examen secundario incompleto.
No revisar espalda, axilas, ingles y cara posterior de miembros.
Improvisar férulas sin control distal.
No documentar horas, dosis, procedimientos y respuesta clínica.
No preparar bien al herido para evacuación.
No comunicar con claridad al siguiente escalón.

SECUENCIA OPERATIVA DOCENTE COMPLETA

MARCH

M Hemorragia masiva
A Vía aérea
R Respiración
C Circulación / shock
H Hipotermia / lesión cerebral

PAWS

P Dolor
A Antibióticos
W Heridas
S Ferulización

REGLA MENTAL SIMPLE

PRIMERO EVITA LA MUERTE INMEDIATA.
DESPUÉS REDUCE EL DETERIORO PREVISIBLE.

FRASE DOCTRINAL FINAL

MARCH + PAWS no es una lista de material ni una liturgia docente: es una secuencia de decisiones clínicas tácticas diseñada para mantener con vida al herido, conservar fisiología útil y entregarlo en mejores condiciones al siguiente nivel asistencial.

MARCH + PAWS + EVACUACIÓN, TRANSICIÓN DE CUIDADO Y DOCUMENTACIÓN

Manual docente-operativo TCCC 2024

Versión avanzada en castellano de España

INTRODUCCIÓN

Tras completar MARCH + PAWS, el siguiente bloque crítico no es decorativo ni administrativo. Es el momento en el que muchos heridos aparentemente estabilizados se deterioran por fallos de:

reevaluación
fijación deficiente de dispositivos
comunicación incompleta
documentación pobre
mala preparación para la evacuación
pérdida de control térmico
resangrado durante el movimiento
deterioro de la vía aérea en tránsito

Dicho con claridad doctrinal: salvar al herido en el punto de lesión no basta. Hay que entregarlo vivo, relativamente estable, bien comunicado y con continuidad asistencial útil al siguiente escalón.

Por eso, después de MARCH + PAWS, el operador TCCC debe entrar en un modo de trabajo que integra cinco ejes:

Reevaluación seriada
Preparación para evacuación
Transición de cuidado
Comunicación táctica y sanitaria
Documentación estructurada

1. REEVALUACIÓN SERIADA

EL HERIDO TÁCTICO NUNCA ESTÁ “CERRADO”

Uno de los errores más frecuentes en docencia y en práctica es asumir que, una vez ejecutado MARCH + PAWS, el caso está “resuelto”. En realidad, lo correcto es lo contrario: a partir de ese momento comienza la fase de vigilancia activa del deterioro.

Qué debe reevaluarse siempre

Hemorragia

si algún torniquete (TQ) se ha aflojado
si reaparece sangrado
si el empaquetamiento sigue siendo eficaz
si el vendaje compresivo ha perdido tensión
si una maniobra de movilización reabre el foco hemorrágico

Vía aérea

si el herido sigue protegiéndola
si aparecen sangre, vómito o secreciones
si se desarrolla edema
si empeora el nivel de consciencia
si una cricotiroidotomía sigue permeable y bien fijada

Respiración

si aumenta el trabajo respiratorio
si reaparece hipoxia
si recurre un neumotórax a tensión
si el chest seal sigue adherido
si el catéter de descompresión sigue útil o ha dejado de ser eficaz

Circulación

estado mental
pulso radial
perfusión periférica
respuesta a hemoderivados o fluidos
signos de shock recurrente

Hipotermia y TCE

si el herido está protegido térmicamente
si se mantiene SpO2 objetivo
si se mantiene PAS objetivo en TCE
si aparecen signos neurológicos de deterioro

Dolor y sedación

si el dolor vuelve a aumentar
si la analgesia está siendo suficiente
si el fármaco administrado ha deteriorado ventilación o consciencia
si es necesaria nueva dosis o cambio de estrategia

Regla docente útil

Toda intervención debe ir seguida de una reevaluación.
Todo movimiento del herido obliga a una nueva reevaluación.
Toda espera prolongada exige reevaluaciones seriadas.

2. PREPARACIÓN PARA EVACUACIÓN

NO SE TRATA SOLO DE “SUBIRLO A LA CAMILLA”

La evacuación táctica puede empeorar al herido por:

vibración
movilización brusca
pérdida de calor
despegado de sellos
aflojamiento de torniquetes
desconexión de vías
desplazamiento de cánulas
sangrado secundario
aumento de la demanda fisiológica

Por eso la preparación debe ser deliberada.

Elementos obligatorios antes de evacuar

a. Fijar la documentación

Completar y asegurar la TCCC Casualty Card / DD Form 1380 al herido.

b. Asegurar vendajes y dispositivos

extremos sueltos de vendas
empaquetamientos
férulas
sellos torácicos
vías IV/IO
material de vía aérea
mantas o sistemas térmicos
correas de camilla

c. Exponer lo necesario, cubrir lo imprescindible

El herido debe estar suficientemente expuesto para que las intervenciones críticas sean visibles, pero no tanto como para favorecer hipotermia o perder privacidad táctica.

d. Proteger del frío

aislamiento del suelo
protección frente a viento y lluvia
sistema térmico activo si existe
barrera impermeable
control del calor durante toda la evacuación

e. Acolchado y posición

En evacuaciones prolongadas:

considerar acolchado adicional
proteger prominencias óseas
elegir posición que favorezca:
- vía aérea
- ventilación
- estabilidad hemodinámica
- confort relativo
- seguridad en plataforma

Perla doctrinal

El transporte no es una fase neutra. Es una intervención fisiológica agresiva si se hace mal.

3. TRANSICIÓN DE CUIDADO

HANDOFF TÁCTICO-SANITARIO

La transferencia de un herido no consiste en “dejarlo y seguir”.
Consiste en entregar situación clínica, evolución, intervenciones y riesgos pendientes de forma clara, breve y accionable.

Una mala transición de cuidado provoca:

repetición innecesaria de maniobras
pérdida de información crítica
retrasos
errores farmacológicos
omisión de torniquetes o tiempos
fracaso en continuidad del tratamiento

Qué debe comunicar el personal táctico o sanitario al equipo TACEVAC o al siguiente escalón

Información mínima doctrinal

si el herido está estable o inestable
lesiones identificadas
tratamientos realizados

Información ideal expandida

mecanismo lesional
hora aproximada de la lesión
amenazas iniciales detectadas
hemorragias controladas
torniquetes colocados y hora de colocación
hemostáticos usados
chest seals colocados
descompresiones torácicas realizadas
estado de la vía aérea
si existe crico o vía aérea avanzada
medicación administrada
antibióticos dados
TXA administrado o no
fluidos o hemoderivados administrados
calcio administrado
respuesta clínica observada
sospechas pendientes:
- pelvis
- TCE
- neumotórax recurrente
- lesión ocular
- evisceración
- quemaduras
evolución durante espera o traslado

Modelo mental útil de handoff

QUÉ LE PASÓ
QUÉ LE ENCONTRÉ
QUÉ LE HICE
CÓMO RESPONDIÓ
QUÉ ME PREOCUPA AHORA

Ejemplo operativo breve

VARÓN CON HERIDA PENETRANTE EN RAÍZ DE MUSLO DERECHO Y TRAUMA TORÁCICO IZQUIERDO. INESTABLE AL INICIO. TORNIQUETE TQ COLOCADO A LAS 14:10 Y SEGUNDO TQ EN PARALELO A LAS 14:12. COMBAT GAUZE EN HERIDA INGUINAL ADYUVANTE. CHEST SEAL IZQUIERDO. DESCOMPRESIÓN TORÁCICA IZQUIERDA EN 5.º ESPACIO AXILAR ANTERIOR A LAS 14:18 CON MEJORÍA TRANSITORIA. TXA 2 G IV A LAS 14:22. UNA UNIDAD DE SANGRE TOTAL O DE BAJO TÍTULO. CALCIO ADMINISTRADO. ACTUALMENTE CON PULSO RADIAL DÉBIL PERO PRESENTE, SAT 92 %, RESPIRACIÓN RÁPIDA, ALTA SOSPECHA DE RECURRENCIA TORÁCICA Y SHOCK EN CURSO.

Ese tipo de entrega es útil. Lo demás es ruido.

4. COMUNICACIÓN TÁCTICA Y SANITARIA

COMUNICAR MIENTRAS SE TRATA

En TCCC, la comunicación no es un añadido social. Tiene valor operativo real en tres niveles.

A. Comunicación con el herido

Si está consciente:

animar
tranquilizar
explicar maniobras
mantener cooperación

Esto reduce:

agitación
movimientos contraproducentes
pánico
consumo fisiológico
resistencia al tratamiento

Perla: un herido informado colabora mejor, tolera mejor el dolor y puede aportar datos útiles.

B. Comunicación con liderazgo táctico

Debe realizarse lo antes posible y mantenerse según necesidad.

Qué debe saber el mando

número de heridos
gravedad
si son estables o inestables
necesidades de evacuación
limitaciones de movilidad
tiempo crítico
recursos necesarios

Esto permite:

coordinar extracción
priorizar rutas
asignar seguridad
movilizar activos de evacuación

C. Comunicación con el sistema de evacuación

Cuando sea posible, informar a:

célula de coordinación de evacuación
plataforma CASEVAC/MEDEVAC/TACEVAC
personal sanitario receptor

Datos clave

mecanismo lesional
patrón lesional
signos y síntomas
tratamiento realizado
necesidades durante traslado
prioridad de evacuación

5. DOCUMENTACIÓN TCCC

SI NO SE DOCUMENTA, SE PIERDE CAPACIDAD CLÍNICA

La documentación en TCCC no es burocracia. Es una herramienta de supervivencia clínica, continuidad asistencial, trazabilidad y calidad.

La guía es clara: documentar en la TCCC Card (DD Form 1380) y enviar la documentación con el herido.

Qué debe registrarse como mínimo

Identificación básica

quién es el herido, si se conoce
fecha/hora aproximada

Mecanismo lesional

arma de fuego
explosión
trauma contuso
quemadura
caída
múltiple mecanismo

Lesiones detectadas

región anatómica
tipo de lesión
lateralidad
gravedad aparente

Valoración clínica

estado mental
pulso
respiración
saturación si disponible
signos de shock
hallazgos neurológicos relevantes

Intervenciones realizadas

torniquetes (TQ)
empaquetado hemostático
iTClamp
chest seal
descompresión con aguja
cricotiroidotomía
acceso IV/IO
TXA
hemoderivados
calcio
analgésicos
antibióticos
férulas
faja pélvica
medidas térmicas

Tiempos críticos

hora de lesión si se conoce
hora de aplicación del torniquete
hora de reaplicación
hora de conversión
hora de retirada
hora de fármacos
hora de descompresión
hora de transfusión

Respuesta al tratamiento

mejoró
empeoró
sin cambios
recidiva

Errores frecuentes de documentación

no anotar hora del torniquete
no anotar dosis o vía de administración
escribir algo ilegible
documentar tarde y de memoria
olvidar adjuntar la tarjeta al herido
no actualizar cambios durante espera o traslado
confiar en transmisión verbal solamente

Perla de instructor

La documentación correcta evita que el siguiente equipo tenga que reconstruir el caso a ciegas.

6. TACEVAC

PRINCIPIOS OPERATIVOS EN EVACUACIÓN TÁCTICA

La guía distingue que Tactical Evacuation incluye:

CASEVAC
MEDEVAC

En esta fase cambian los recursos, pero no cambian las prioridades fisiológicas. El herido sigue necesitando MARCH + PAWS con reevaluación.

Qué debe hacer el personal TACEVAC

1. Reevaluar completamente

No asumir que lo hecho antes sigue siendo eficaz.

2. Reexaminar lesiones e intervenciones previas

torniquetes
chest seals
descompresión torácica
vía aérea
analgesia
perfusión
temperatura

3. Adaptar el tratamiento al medio

Durante TACEVAC pueden existir más posibilidades:

monitorización avanzada
oxígeno suplementario
intubación endotraqueal en manos entrenadas
continuidad de hemoderivados
intervenciones torácicas más avanzadas según autorización

Oxígeno en TACEVAC

La mayoría de heridos en combate no requieren oxígeno suplementario de rutina, pero puede ser beneficioso si existe:

saturación baja
lesión con alteración de oxigenación
inconsciencia
TCE
shock
altitud
inhalación de humo

RCP en TACEVAC

La guía mantiene un matiz importante.

En CUF/TFC, la RCP en trauma penetrante o explosivo sin signos de vida generalmente no se recomienda.

En TACEVAC, puede considerarse si:

no hay lesiones obviamente fatales
el herido llegará en breve a una instalación con capacidad quirúrgica
no compromete la misión
no priva a otros heridos de atención salvadora

7. ERRORES GLOBALES EN EVACUACIÓN Y HANDOFF

Pensar que la evacuación empieza cuando llega la plataforma.
No fijar adecuadamente dispositivos antes de mover al herido.
No volver a comprobar sangrado tras movilización.
No proteger térmicamente al herido durante espera.
Hacer una entrega verbal larga pero poco útil.
Omitir tiempos críticos, sobre todo los del torniquete.
No advertir de riesgos pendientes.
Entregar el herido sin documentación visible y legible.
No reevaluar al cargarlo y al descargarlo.
Dar por hecho que el siguiente equipo “ya verá lo que tiene”.

8. PERLAS DOCENTES DE INSTRUCTOR

Evacuar no es desplazar un cuerpo; es trasladar una fisiología inestable sin perder control.
La transición de cuidado buena es breve, precisa y orientada a decisiones.
Un torniquete no documentado es un problema clínico.
Cada transferencia es un punto de fallo potencial.
La reevaluación tras mover al herido no es opcional.
En TACEVAC cambia la plataforma, no cambia la obligación de pensar en MARCH.

9. SECUENCIA OPERATIVA COMPLETA

MODELO MENTAL DOCENTE

FASE 1

MARCH

Hemorragia masiva
Vía aérea
Respiración
Circulación / shock
Hipotermia / TCE

FASE 2

PAWS

Dolor
Antibióticos
Heridas
Ferulización

FASE 3

EVACUACIÓN Y CONTINUIDAD

Reevaluación seriada
Preparación para extracción
Protección térmica
Fijación de dispositivos
Comunicación táctica
Handoff sanitario
Documentación
Reevaluación durante tránsito

10. FRASE DOCTRINAL DE CIERRE

El tratamiento táctico excelente no termina cuando se detiene la hemorragia, sino cuando el herido llega al siguiente escalón con las amenazas vitales controladas, las intervenciones aseguradas, la información crítica transmitida y la fisiología vigilada en todo momento.

TACTICAL COMBAT CASUALTY CARE TCCC

MANUAL OPERATIVO COMPLETO

DOCTRINA MARCH PAWS EVACUACION Y CONTINUIDAD ASISTENCIAL

VERSION DOCENTE PROFESIONAL EN CASTELLANO DE ESPAÑA

BY DRRAMONREYESMD

INTRODUCCION DOCTRINAL

El Tactical Combat Casualty Care TCCC constituye el sistema doctrinal de manejo del trauma en entornos tacticos que ha demostrado mayor impacto en la reduccion de mortalidad prevenible en combate y en escenarios de violencia armada

Su filosofia no se basa en realizar muchas intervenciones sino en ejecutar con precision las intervenciones que previenen la muerte inmediata

La mortalidad prevenible en trauma tactico se relaciona principalmente con tres mecanismos fisiopatologicos

Hemorragia externa masiva
Neumotorax a tension
Obstruccion de via aerea

A estos se anaden posteriormente otros factores agravantes como

Shock hemorragico
Hipotermia
Lesion cerebral secundaria
Dolor no tratado
Infeccion de heridas
Errores durante la evacuacion

Para ordenar la respuesta clinica bajo estres extremo se utiliza una arquitectura de prioridades conocida como

MARCH PAWS

Este sistema obliga al operador sanitario o tactico a intervenir en una secuencia logica basada en la probabilidad de muerte inmediata

Primero se controla lo que mata en segundos
Despues lo que mata en minutos
Finalmente lo que deteriora al herido durante el transporte

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL TCCC

El tratamiento del herido tactico se estructura en tres fases operativas

Care Under Fire
Tactical Field Care
Tactical Evacuation Care

Estas fases no reflejan niveles de gravedad del herido sino el entorno tactico en el que se produce la asistencia

En Care Under Fire la prioridad absoluta es la supervivencia tactica del equipo y el control rapido de hemorragia exanguinante

En Tactical Field Care se amplian las intervenciones medicas cuando la amenaza inmediata disminuye

En Tactical Evacuation Care el herido es trasladado manteniendo las prioridades fisiologicas del algoritmo

ALGORITMO CENTRAL

MARCH

M MASSIVE HEMORRHAGE

CONTROL DE HEMORRAGIA MASIVA

La hemorragia externa catastrófica es la causa mas frecuente de muerte prevenible en trauma tactico

Si no se controla rapidamente el resto del algoritmo pierde relevancia

El operador debe buscar activamente signos de sangrado letal

Amputacion traumatica
Hemorragia pulsátil
Sangrado continuo de alto flujo
Ropa saturada de sangre
Charcos hematicos
Sangrado en ingles axilas cuello o raiz de extremidades
Alteracion mental sin causa neurologica evidente
Pulso radial debil o ausente

TORNIQUETE TQ

El torniquete es la herramienta principal para hemorragia de extremidades

En Care Under Fire se coloca alto y apretado sobre el uniforme

En Tactical Field Care debe exponerse la herida y recolocar el torniquete sobre piel entre cinco y siete centimetros por encima del foco de sangrado evitando articulaciones

El torniquete debe apretarse hasta detener completamente el sangrado

Si la hemorragia persiste debe colocarse un segundo torniquete en paralelo

El torniquete debe quedar visible y marcarse claramente la hora de aplicacion

HEMORRAGIA NO SUSCEPTIBLE DE TORNIQUETE

Las hemorragias de union como las inguinales axilares cervicales o de trayectos profundos requieren empaquetamiento agresivo de la herida

El material hemostatico de referencia es Combat Gauze

Alternativas reconocidas son

Celox Gauze
ChitoGauze
XStat
iTClamp en casos seleccionados

La tecnica correcta implica localizar el punto profundo de sangrado rellenar completamente el trayecto y mantener presion directa sostenida

TORNIQUETES DE UNION

Cuando la hemorragia es susceptible de control mediante torniquete de union debe aplicarse sin retraso

Mientras se prepara su colocacion el empaquetamiento hemostatico y la presion manual siguen siendo esenciales

HEMORRAGIA DE CABEZA Y CUELLO

En heridas seleccionadas con bordes aproximables puede utilizarse iTClamp

Si se aplica en cuello debe vigilarse de forma estricta la via aerea y la posible aparicion de hematoma expansivo

No debe aplicarse cerca del ojo

A AIRWAY

VIA AEREA

Una vez controlada la hemorragia que amenaza la vida se debe asegurar que el herido mantiene una via aerea permeable

La evaluacion inicial incluye

Capacidad de hablar
Ruidos respiratorios anormales
Sangre secreciones o vomito
Trauma facial
Quemaduras faciales
Alteracion del nivel de consciencia

POSICIONAMIENTO

En el herido consciente se permite adoptar la posicion que mejor proteja la via aerea

En el herido inconsciente se recomienda posicion lateral de seguridad con extension suave del cuello si no existe contraindicacion

MEDIDAS BASICAS

Aspiracion de secreciones si esta disponible
Canula nasofaringea correctamente dimensionada si el nivel de consciencia disminuye

VIA AEREA DEFINITIVA

Cuando existe obstruccion traumática no solucionable mediante medidas basicas se debe realizar cricotiroidotomia quirurgica

La tecnica preferida es la tecnica abierta asistida con bougie utilizando una canula con balon y reborde

La colocacion debe confirmarse mediante capnografia continua de ETCO2

R RESPIRATION

RESPIRACION Y VENTILACION

La principal amenaza toracica inmediata en trauma tactico es el neumotorax a tension

Debe sospecharse en presencia de trauma toracico o lesion por explosion asociada a

Dificultad respiratoria progresiva
Taquipnea
Disminucion unilateral de ruidos respiratorios
Hipoxia
Shock
Parada traumatica

HERIDAS TORACICAS ABIERTAS

Las heridas toracicas abiertas deben cubrirse inmediatamente con un sellado toracico ventilado

Si no se dispone de sellado ventilado puede utilizarse uno no ventilado vigilando el desarrollo posterior de neumotorax a tension

DESCOMPRESION TORACICA

Ante sospecha de neumotorax a tension debe realizarse descompresion con aguja o cateter largo

Los puntos aceptados son

Quinto espacio intercostal linea axilar anterior
Segundo espacio intercostal linea medioclavicular

La aguja se introduce perpendicular a la pared toracica hasta el espacio pleural

Si no se produce mejoria debe repetirse el procedimiento o valorar el lado contralateral

C CIRCULATION

CIRCULACION Y SHOCK

Tras controlar la hemorragia externa y tratar las amenazas respiratorias debe evaluarse el shock hemorragico

Los signos principales incluyen

Alteracion mental
Pulso radial debil o ausente
Perfusion periferica deficiente

ACCESO VASCULAR

Debe obtenerse acceso intravenoso de calibre adecuado

Si no se consigue rapidamente se recomienda acceso intraoseo

ACIDO TRANEXAMICO

Debe administrarse TXA en hemorragia grave o alto riesgo de transfusion

La pauta doctrinal actual es

Dos gramos intravenosos o intraoseos en bolo lento administrados lo antes posible y antes de tres horas desde la lesion

RESUCITACION

La resucitacion hemostatica prioriza hemoderivados sobre cristaloides

Orden de preferencia

Sangre total grupo O de bajo titulo
Sangre total fresca precribada
Plasma hematies y plaquetas en proporcion uno uno uno
Plasma y hematies uno uno
Plasma o hematies solos

El objetivo es recuperar pulso radial palpable mejorar el estado mental y alcanzar presion sistolica cercana a cien milimetros de mercurio

CALCIO

Si se administran hemoderivados debe administrarse calcio tras el primer producto transfundido para prevenir hipocalcemia

H HYPOTHERMIA HEAD INJURY

HIPOTERMIA Y LESION CEREBRAL

La hipotermia empeora la coagulacion y aumenta la mortalidad en trauma

Debe prevenirse desde el inicio mediante

Aislamiento del suelo
Proteccion frente a viento y humedad
Retirada de ropa mojada
Uso de mantas termicas o sistemas de aislamiento
Calentamiento de fluidos intravenosos cuando sea posible

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

El objetivo es prevenir lesion cerebral secundaria

Los parametros fisiologicos a mantener son

Saturacion de oxigeno superior a noventa por ciento
Presion arterial sistolica entre cien y ciento diez milimetros de mercurio

Ante signos de herniacion cerebral puede utilizarse solucion salina hipertonica siguiendo protocolo

PAWS

P PAIN

CONTROL DEL DOLOR

El dolor intenso aumenta consumo de oxigeno deteriora la cooperacion y dificulta la evacuacion

Las opciones terapeuticas dependen del estado fisiologico del herido

Dolor leve a moderado herido estable
Paracetamol y meloxicam

Dolor moderado herido estable
Fentanilo transmucoso oral o fentanilo intravenoso

Dolor intenso o herido inestable
Ketamina intravenosa intramuscular o intranasal

Para procedimientos dolorosos puede requerirse sedacion disociativa con ketamina

A ANTIBIOTICS

ANTIBIOTICOS

Todas las heridas abiertas de combate deben recibir antibiotico precoz

Si el herido puede tragar

Moxifloxacino cuatrocientos miligramos por via oral una vez al dia

Si no puede tomar via oral

Ertapenem un gramo intravenoso intraoseo o intramuscular una vez al dia

W WOUNDS

HERIDAS

Debe realizarse examen secundario completo buscando lesiones no identificadas inicialmente

Las heridas deben limpiarse cubrirse adecuadamente y protegerse de contaminacion adicional

EVISCERACION ABDOMINAL

Debe controlarse el sangrado irrigar con liquido limpio cubrir las visceras con material estéril impermeable y evitar la reduccion forzada

El paciente debe permanecer sin ingesta oral

TRAUMA OCULAR PENETRANTE

Debe evaluarse rapidamente la agudeza visual cubrir el ojo con escudo rigido y administrar antibiotico sistemico

No debe utilizarse parche compresivo

S SPLINTING

FERULIZACION

Las fracturas deben inmovilizarse tras controlar amenazas vitales

La ferulizacion adecuada reduce dolor sangrado y daño tisular adicional

Tras inmovilizar debe reevaluarse perfusion distal pulsos sensibilidad y movilidad

EVACUACION Y CONTINUIDAD ASISTENCIAL

Tras completar MARCH y PAWS el herido debe prepararse para evacuacion tactica

Esto incluye

Fijar vendajes y dispositivos
Proteger frente a hipotermia
Completar documentacion TCCC
Comunicar situacion al sistema de evacuacion
Reevaluar al herido durante todo el transporte

TRANSICION DE CUIDADO

La entrega del herido al siguiente equipo debe incluir

Mecanismo lesional
Lesiones identificadas
Intervenciones realizadas
Medicacion administrada
Tiempos criticos como aplicacion de torniquete
Respuesta clinica observada
Riesgos pendientes

DOCUMENTACION

Toda valoracion intervencion y cambio clinico debe registrarse en la tarjeta TCCC

La documentacion debe acompañar al herido hasta el siguiente nivel asistencial

PRINCIPIO FINAL DOCTRINAL

El Tactical Combat Casualty Care no consiste en aplicar tecnicas complejas sino en identificar rapidamente las amenazas letales dominantes tratarlas con precision mantener reevaluacion constante y asegurar continuidad asistencial durante la evacuacion

CONCLUSION

La aplicacion disciplinada del sistema MARCH PAWS junto con una correcta preparacion para evacuacion y transicion de cuidado constituye la base del manejo moderno del trauma en entornos tacticos y ha demostrado reducir significativamente la mortalidad prevenible

DrRamonReyesMD

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Niveles de Alerta Antiterrorista en España. Nivel Actual 4 de 5.

sábado, 7 de marzo de 2026

GUÍAS TCCC Tactical Combat Casualty Care 25 de enero de 2024

GUÍAS TCCC

Tactical Combat Casualty Care

25 de enero de 2024

PLAN BÁSICO DE MANEJO

Fase: Care Under Fire / Threat (CUF)

PLAN BÁSICO DE MANEJO

Tactical Field Care (TFC)

CONTROL DE HEMORRAGIA MASIVA

a. Evaluación inicial

b. Hemorragia compresible no controlable con torniquete

Torniquetes de unión (junctional)

c. Hemorragia de cabeza y cuello

d. Evaluación de shock hemorrágico

MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Cricotiroidotomía quirúrgica

RESPIRACIÓN

TRATAMIENTO INICIAL

REANIMACIÓN CON ÁCIDO TRANEXÁMICO

RESUCITACIÓN CON FLUIDOS

PREVENCIÓN DE HIPOTERMIA

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO MODERADO O GRAVE

ANALGESIA TCCC

Dolor leve-moderado

Dolor moderado

Dolor intenso o shock

Sedación

ANTIBIÓTICOS

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN COMBATE

EVACUACIÓN TÁCTICA

TACEVAC

Principios

COMITÉ CoTCCC (2022-2023)

TACTICAL COMBAT CASUALTY CARE (TCCC)

GUÍAS

PLAN BÁSICO DE MANEJO PARA CARE UNDER FIRE / THREAT

PLAN BÁSICO DE MANEJO PARA TACTICAL FIELD CARE

3. HEMORRAGIA MASIVA

a. Valorar hemorragias no reconocidas y controlar todas las fuentes de sangrado

b. Hemorragia compresible externa no susceptible de torniquete de extremidad o como adyuvante a la retirada del torniquete

Adjuntos hemostáticos alternativos

c. Hemorragia externa de cabeza y cuello

d. Valoración inicial del shock hemorrágico

4. MANEJO DE LA VÍA AÉREA

5. RESPIRACIÓN / VENTILACIÓN

a. Valorar neumotórax a tensión y tratar cuando sea necesario

b. Heridas torácicas abiertas o aspirativas

c. Pulsioximetría

d. Oxígeno suplementario en TCE

e. Hipoxia con ventilación deteriorada

f. Capnografía y pulsioximetría continuas

6. CIRCULACIÓN

a. Hemorragia

1. Faja pélvica

2. Reevaluación del torniquete previo

3. Conversión del torniquete

4. Marcar todos los torniquetes

b. Valorar shock hemorrágico

c. Acceso IV/IO

d. Ácido tranexámico (TXA)

e. Resucitación con fluidos

1. Valorar shock hemorrágico

2. Fluidos de elección, por orden de preferencia

3. Si no está en shock

4. Si está en shock y hay hemoderivados disponibles bajo protocolo autorizado

5. Sangre total fresca no cribada

6. Rh

7. TCE con pulso radial débil o ausente

8. Reevaluación frecuente

f. Shock refractario

7. PREVENCIÓN DE HIPOTERMIA

8. TCE MODERADO O GRAVE

a. Prevenir hipoxemia