Hemorragias intracraneales 2025: fisiopatología, diagnóstico por imágenes y tratamiento basado en guías
1) Definiciones, anatomía patológica y semiología en TC
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Epidural/Extradural (EDH): colección sanguínea entre tabla interna del cráneo y duramadre; lentiforme/biconvexa en TC, no cruza suturas (la duramadre se inserta en ellas). Suele ser arterial (arteria meníngea media). Presentación típica: traumatismo con intervalo lúcido seguido de deterioro.
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Subdural aguda (SDH): sangre entre duramadre y aracnoides por ruptura de venas puente; imagen semilunar cóncavo-convexa que cruza suturas y puede extenderse por convexidad y hoz. Frecuente en ancianos y abuso de alcohol; puede coexistir con lesiones axonales.
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Subaracnoidea (HSA): sangre en cisternas y surcos (cisterna supraselar, silviana, interhemisférica) con hiperatenuación cisternal; en contexto no traumático pensar en aneurisma sacular (berry). “Thunderclap headache” es cardinal.
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Intracerebral/intraparenquimatosa (ICH): foco hiperatenuante intraparenquimatoso; etiologías: hipertensiva, angiopatía amiloide, anticoagulación, malformaciones y tumores. El volumen (p. ej., fórmula ABC/2) y la expansión del hematoma guían pronóstico y conducta. AHA/ASA 2022 es la guía troncal.
Perlas de TC (no contraste):
EDH lentiforme no cruza suturas; SDH semilunar; HSA llena cisternas/surcos; ICH foco denso con edema periférico y efecto de masa.
2) Triaje y neuroimagen inicial
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TC de cráneo sin contraste inmediata ante signos de alarma o TCE moderado-grave. NICE NG232 (2023) define ventanas ≤1 h en adultos con factores de alto riesgo; incluye GCS<13 inicial, GCS<15 a 2 h, fractura deprimida/abierta, focalidad, vómitos repetidos, anticoagulación/antiagregación de alto riesgo, etc.
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Angio-TC/CTA en HSA sospechada y en ICH lobar o atípica para buscar aneurisma/lesión vascular. En HSA aneurismática, el angio-TC o DSA debe realizarse con celeridad camino al aseguramiento del aneurisma.
3) Reanimación neurocrítica inicial (aplicable a HIC traumáticas y no traumáticas)
- Vía aérea y ventilación: objetivo PaO₂ > 60 mmHg y evitar hipercapnia sostenida; cabecera 30°.
- Perfusión cerebral: evitar hipotensión; metas habituales de TAS ≥ 100–110 mmHg en TCE grave; vasopresores si precisa.
- Control de PIC: hiperosmolares (solución salina hipertónica/manitol) según clínica/PIC.
- Profilaxis de convulsiones: corta (7 d) en TCE grave; individualizar en ICH/HSA (convulsión clínica o cortical inestable).
- Profilaxis TEV: compresión neumática temprana; heparinas cuando sea seguro. ACS-TQP Best Practices TBI (2024) resume estos estándares.
4) Conducta específica por entidad
A) Epidural (EDH) traumática
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Indicación quirúrgica clásica (Brain Trauma Foundation): volumen ≥ 30 cm³ → evacuación independientemente del GCS. También evacuar si espesor > 15 mm o desviación de línea media (DLM) > 5 mm o deterioro neurológico. Pequeños EDH (espesor<15 mm y DLM<5 mm) con GCS>8 y sin déficit focal pueden observarse con TC seriada en centro neuroquirúrgico.
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Perlas: lesión temporal con compromiso de meníngea media; vigilar herniación uncal. La osificación de EDH crónicos es rara pero descrita.
B) Subdural (SDH) aguda
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Criterios de evacuación más aceptados: espesor ≥ 10 mm o DLM ≥ 5 mm → craniectomía/ craneotomía, independientemente del GCS; también cualquier deterioro o TCE con GCS≤8 con anisocoria. La literatura 2025 (JAMA Netw Open) sugiere que la preferencia centro-dependiente por cirugía “temprana para casi todos” frente a manejo conservador no mostró superioridad global; la decisión sigue siendo clínico-radiológica individual.
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Crónico (CSDH): manejo habitual con drenaje por uno o dos orificios de trépano; valorar embolización de arteria meníngea media en recidivas (evidencia creciente 2023–2025).
C) Subaracnoidea aneurismática (HSA-a)
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Nimodipino oral 60 mg/4 h en todos los pacientes (mejora desenlace). Aseguramiento del aneurisma (clipping o coiling) lo antes posible (ideal ≤24–72 h) para prevenir resangrado.
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Metas: prevenir vasoespasmo/ischemia retardada (monitorización clínica y por TCD/CTA), mantener euvolemia, manejo de hiponatremia (frecuente por secreción inapropiada). Reposicionar PA evitando hipotensión; terapia de rescate para DCI según centro. Guía AHA/ASA 2023.
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Diagnóstico: TC sensible en primeras 6 h; si negativa pero alta sospecha, punción lumbar (xantocromía) o RM-FLAIR/SWI.
D) Intracerebral espontánea (ICH)
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Control de PA: en ICH leve-moderada, reducción rápida y sostenida a PAS ~140 mmHg con baja variabilidad es razonable y puede reducir expansión del hematoma. Evitar hipotensión.
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Reversión de anticoagulación:
- Warfarina: PCC 4-factores + vitamina K.
- Dabigatrán: idarucizumab.
- Apixabán/rivaroxabán/edoxabán: andexanet alfa o PCC si no disponible.
- Suspender antiagregantes; considerar plaquetas solo si cirugía urgente con uso reciente de antiagregación irreversible. AHA/ASA 2022.
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Neurocirugía: evacuar hematomas cerebelosos con deterioro/compresión de tronco o hidrocefalia y volumen habitualmente > 15 mL; considerar cirugía mínimamente invasiva (p. ej., MISTIE) en hematomas supratentoriales seleccionados (evidencia clase IIb).
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Ventrículo y HIC intraventricular: drenaje ventricular externo si hidrocefalia aguda.
5) Consideraciones transversales
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Antitrombóticos post-HIC: reinicio individualizado; en ICH hipertensiva profunda, muchas guías sugieren valorar reinicio entre 2–8 semanas según riesgo cardioembólico/hemorrágico. AHA/ASA 2022.
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Control metabólico: normoglucemia, normotermia, corrección prudente de sodio.
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Pronóstico: escalas ICH-Score y FUNC score útiles para counseling (no para negar cuidados).
6) Algoritmo resumido de actuación (hospital con neurocirugía)
- ABC + TC urgente.
- Si EDH ≥30 cm³ o espesor>15 mm/DLM>5 mm → evacuar.
- SDH aguda espesor≥10 mm o DLM≥5 mm/deterioro → evacuar; si no, vigilancia estrecha y TC seriada.
- HSA → nimodipino, CTA/DSA y aseguramiento aneurismático temprano.
- ICH → bajar PAS≈140 mmHg, revertir anticoagulantes, considerar cirugía (p. ej., cerebelosa).
7) Líneas de investigación 2024–2025
- Craniectomía descompresiva: recomendaciones BTF para TCE grave, criterios más estrictos; reevaluación de ventanas temporales.
- Manejo del SDH agudo: estudio multicéntrico 2025 no mostró superioridad global de “cirugía para casi todos”; urge personalizar por fenotipo lesional y fragilidad.
- Terapias hemostáticas (rFVIIa, ácido tranexámico) en ICH: no uso rutinario; podría considerarse en ventanas cortas en contextos específicos. AHA/ASA 2022.
Conclusión
El abordaje moderno de las HIC exige diagnóstico por TC rápido, estratificación imagen-clínica y tratamientos protocolizados con adherencia a guías. Los umbrales quirúrgicos (EDH, SDH), el control tensional fino en ICH, la reversión inmediata de antitrombóticos, y el aseguramiento temprano del aneurisma en HSA son pilares con fuerte evidencia. La personalización basada en biomarcadores de expansión, volumetría y fragilidad seguirá marcando la práctica 2025–2030.
Firma: DrRamonReyesMD
Referencias y enlaces (copiar/pegar)
AHA/ASA – Intracerebral Hemorrhage Guideline 2022 (paper):
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000407
AHA/ASA – ICH Clinical Update Slides 2022:
https://www.heart.org/en/-/media/Files/Professional/Quality-Improvement/Hemorrhagic--Stroke/2022-Guideline-for-the-Management-of-Patients-With-Spontaneous-ICH-Clinical-Update-Slides.pdf
AHA/ASA – ICH full PDF (public access copy):
https://cpr.heart.org/-/media/CPR2-Files/Private/2022-Guideline-for-the-Management-of-Patients-With-Spontaneous-Intracerebral-Hemorrhage-1.pdf
AHA/ASA – Aneurysmal SAH Guideline 2023 (paper hub):
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000436
Aneurysmal SAH Guideline 2023 (PDF copy):
https://www.stroke-manual.com/wp-content/uploads/2024/03/2023-AHA-ASA-SAH-guidelines.pdf
Aneurysmal SAH Guideline 2023 (AHA hub):
https://professional.heart.org/en/guidelines-statements/2023-guideline-for-the-management-of-patients-with-aneurysmal-subarachnoidstr0000000000000436
Brain Trauma Foundation – Surgical Management of TBI (EDH/SDH):
https://braintrauma.org/coma/guidelines/surgical
ACS TQP – Best Practices Guidelines: Traumatic Brain Injury (2024 PDF):
https://www.facs.org/media/vgfgjpfk/best-practices-guidelines-traumatic-brain-injury.pdf
NICE NG232 – Head injury: assessment and early management (2023):
https://www.nice.org.uk/guidance/ng232
NICE NG232 – Evidence reviews (PDF):
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK592430/pdf/
StatPearls – Epidural Hematoma (TC hallmarks) 2023:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK518982/
JAMA Network Open 2025 – Acute SDH: acute surgery vs conservative (comparative effectiveness):
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2839598
Systematic Review 2024 – Ossified Epidural Hematomas:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11342046/
SurgicalCriticalCare.net – Severe TBI Guideline 2023 (PDF):
https://www.surgicalcriticalcare.net/Guidelines/Traumatic%20Brain%Injury%202023.pdf
(Visión general EDH – ScienceDirect topic overview):
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/epidural-hematoma
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