DrRamonReyesMD
Basado en la Infografía del Sistema Público de Emergencias Sanitarias – Línea 112 – Comunidad Valenciana, España
Resumen
Las patologías pleurales abarcan un conjunto de trastornos que afectan la pleura parietal o visceral, comprometiendo la mecánica respiratoria y, en muchos casos, desencadenando emergencias médicas. Estas condiciones requieren un diagnóstico rápido y preciso, así como un manejo efectivo en entornos prehospitalarios y hospitalarios para minimizar la morbimortalidad. Este artículo ofrece una revisión exhaustiva de las principales patologías pleurales, incluyendo neumotórax, hemotórax, derrame pleural, quilotórax, empiema y pleuritis, con un enfoque en su fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico diferencial, técnicas diagnósticas avanzadas y estrategias terapéuticas basadas en guías internacionales actualizadas. Se destacan los procedimientos invasivos, la importancia de la ultrasonografía y los algoritmos de emergencia para optimizar los resultados clínicos.
1. Introducción
La pleura es una membrana serosa bicapa que recubre la cavidad torácica (pleura parietal) y los pulmones (pleura visceral). Entre ambas capas existe un espacio virtual que contiene 5-15 mL de líquido pleural, el cual actúa como lubricante para facilitar el movimiento sin fricción durante la respiración. Las patologías pleurales alteran este equilibrio, provocando acumulación de líquido, aire o pus, lo que resulta en disfunción ventilatoria, hipoxemia, colapso pulmonar o incluso choque hipovolémico. Las principales entidades incluyen neumotórax, hemotórax, derrame pleural, quilotórax, empiema y pleuritis, cada una con características clínicas y terapéuticas específicas.
En el contexto de urgencias, el manejo de estas condiciones requiere rapidez, precisión y adherencia a protocolos estandarizados, como los del Sistema Público de Emergencias Sanitarias de la Comunidad Valenciana (Línea 112). La infografía referenciada sintetiza de manera visual y práctica estas patologías, siendo una herramienta valiosa para profesionales de la salud. Este artículo amplía los fundamentos fisiopatológicos, diagnósticos y terapéuticos, integrando evidencia reciente y recomendaciones internacionales.
2. Fisiopatología Pleural General
El espacio pleural mantiene una presión negativa (-3 a -8 cm H₂O) durante la inspiración, lo que facilita la expansión pulmonar. Esta presión es el resultado del equilibrio entre las fuerzas elásticas del pulmón y la pared torácica. El líquido pleural se regula mediante:
Gradientes hidrostáticos: Favorecen la filtración desde los capilares parietal y visceral.
Presión oncótica: Promueve la reabsorción hacia el sistema vascular.
Drenaje linfático: Absorbe exceso de líquido a través de los vasos linfáticos pleurales.
Alteraciones en estos mecanismos —como aumento de la presión hidrostática (insuficiencia cardíaca), disminución de la presión oncótica (síndrome nefrótico), obstrucción linfática (linfoma) o inflamación (infecciones)— provocan acumulación de líquido, aire o pus en el espacio pleural. Esto compromete la expansión pulmonar, reduce el volumen corriente, altera la relación ventilación-perfusión (V/Q) y puede inducir hipoxemia severa o colapso hemodinámico en casos graves.
3. Principales Patologías Pleurales
3.1. Neumotórax
El neumotórax es la presencia de aire en el espacio pleural, causando colapso pulmonar parcial o total.
Etiología:
Espontáneo primario: Sin enfermedad pulmonar subyacente, común en hombres jóvenes, altos y fumadores.
Espontáneo secundario: Asociado a EPOC, fibrosis quística, tuberculosis o cáncer.
Traumático: Penetrante (heridas por arma blanca) o contuso (fracturas costales).
Iatrogénico: Secundario a procedimientos como toracocentesis, biopsia pleural o ventilación mecánica.
Clasificación:
Simple: Sin compromiso hemodinámico.
A tensión: Emergencia médica por desplazamiento mediastínico y compresión de estructuras vitales.
Abierto: Comunicación directa con el exterior (trauma torácico penetrante).
Clínica: Disnea súbita, dolor torácico pleurítico, hipoxemia, taquipnea, hipoventilación asimétrica, hiperresonancia a la percusión. En neumotórax a tensión: hipotensión, distensión venosa yugular, desviación traqueal.
Diagnóstico:
Radiografía de tórax: Línea pleural visible, ausencia de marcas pulmonares periféricas.
Ecografía torácica: Ausencia del signo de deslizamiento pleural, presencia del signo del código de barras en modo M. Sensibilidad >90% en manos entrenadas.
TAC torácica: Útil en casos complejos o para evaluar causas subyacentes.
Manejo:
Oxigenoterapia: Aumenta la reabsorción de aire pleural al 4-6% diario.
Descompresión con aguja: En neumotórax a tensión, usar aguja 14-16G en el segundo espacio intercostal, línea medioclavicular.
Drenaje torácico: Tubo de 24-28 Fr en el cuarto-quinto espacio intercostal, línea axilar anterior, bajo guía ecográfica.
Pleurodesis química (talco, doxiciclina) o cirugía (videotoracoscopia) en casos recurrentes.
Complicaciones: Reexpansión pulmonar con edema, infección, recurrencia.
3.2. Hemotórax
Acumulación de sangre en el espacio pleural, generalmente secundaria a trauma torácico.
Etiología: Fracturas costales, laceraciones pulmonares, rotura de vasos intercostales o mediastínicos. Menos común: iatrogénico o espontáneo (tumores, coagulopatías).
Clínica: Dolor torácico, signos de hipovolemia (taquicardia, hipotensión), matidez a la percusión, ruidos respiratorios disminuidos.
Diagnóstico:
Radiografía de tórax: Opacidad basal o nivel hidroaéreo.
Ecografía FAST: Identifica líquido en la cavidad pleural con alta sensibilidad en trauma.
Toracocentesis diagnóstica: Confirma sangre (hematocrito pleural >50% del hematocrito sérico).
TAC torácica: Evalúa extensión y causa subyacente.
Manejo:
Estabilización hemodinámica: Fluidos IV, transfusión si es necesario.
Drenaje torácico: Tubo de 32-36 Fr para evacuar sangre y prevenir empiema.
Cirugía torácica (toracotomía o videotoracoscopia) en sangrado activo >200 mL/h o >1.5 L inicial.
Complicaciones: Empiema, atrapamiento pulmonar, shock hipov Complicaciones: Empiema, atrapamiento pulmonar, shock hipovolémico.
3.3. Derrame Pleural
Acumulación anormal de líquido en el espacio pleural, clasificado en transudado o exudado según los criterios de Light.
Etiología:
Transudativa: Insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, hipoproteinemia.
Exudativa: Infecciones (neumonía, tuberculosis), malignidad (carcinoma pulmonar, mesotelioma), enfermedades autoinmunes (lupus, artritis reumatoide), embolia pulmonar.
Criterios de Light (exudado si cumple ≥1):
Relación proteínas pleurales/séricas >0.5.
Relación LDH pleural/sérico >0.6.
LDH pleural >2/3 del límite superior normal sérico.
Clínica: Disnea, dolor torácico pleurítico, tos seca, signos de la enfermedad subyacente (edema en insuficiencia cardíaca, fiebre en infecciones).
Diagnóstico:
Radiografía de tórax: Opacidad homogénea con borramiento del ángulo costodiafragmático.
Ecografía torácica: Cuantifica el volumen de líquido y guía la toracocentesis.
Análisis pleural: pH, glucosa, amilasa, citología, cultivos, triglicéridos.
Manejo:
Toracocentesis evacuadora: En derrames sintomáticos (>1 cm en radiografía decúbito lateral).
Tratamiento etiológico: Diuréticos en insuficiencia cardíaca, antibióticos en infecciones, quimioterapia en malignidad.
Pleurodesis o catéter pleural tunelizado en derrames malignos recurrentes.
Complicaciones: Infección, neumotórax iatrogénico, recurrencia.
3.4. Quilotórax
Acumulación de linfa en el espacio pleural por obstrucción o lesión del conducto torácico.
Etiología: Trauma quirúrgico (esofagectomía, cirugía torácica), linfoma, linfangioleiomiomatosis, trombosis venosa.
Clínica: Disnea progresiva, líquido pleural lechoso, malnutrición por pérdida de lípidos y proteínas.
Diagnóstico:
Análisis pleural: Triglicéridos >110 mg/dL, relación colesterol/triglicéridos <1.
Linfografía o TAC: Identifica la lesión del conducto torácico.
Manejo:
Drenaje torácico: Evacúa el líquido y previene atrapamiento pulmonar.
Dieta: Baja en grasas de cadena larga, rica en triglicéridos de cadena media.
Farmacológico: Octreótido o somatostatina para reducir el flujo linfático.
Cirugía: Ligadura del conducto torácico o embolización en casos refractarios.
Complicaciones: Inmunosupresión, malnutrición, infecciones.
3.5. Empiema Pleural
Infección purulenta del espacio pleural, secundaria a neumonía, procedimientos invasivos o trauma.
Fases:
Exudativa: Líquido estéril inflamatorio.
Fibrinopurulenta: Formación de pus y tabiques.
Organización: Encapsulamiento y fibrosis pleural.
Microorganismos comunes: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, anaerobios, bacilos gramnegativos.
Clínica: Fiebre, dolor torácico, disnea, signos de sepsis.
Diagnóstico:
Ecografía/TAC: Líquido loculado, engrosamiento pleural.
Análisis pleural: pH <7.2, glucosa <40 mg/dL, cultivos positivos.
Manejo:
Antibióticos: De amplio espectro (ej. ceftriaxona + metronidazol) guiados por cultivos.
Drenaje torácico: Tubo de 24-36 Fr, bajo guía ecográfica.
Fibrinolíticos intrapleurales (estreptoquinasa, alteplasa) en casos loculados.
Cirugía: Decorticación o toracoscopia en empiema organizado.
Complicaciones: Sepsis, fístula broncopleural, fibrosis pleural.
3.6. Pleuritis Seca (Pleuritis Viral)
Inflamación pleural sin acumulación significativa de líquido, generalmente autolimitada.
Etiología: Infecciones virales (coxsackie, influenza), enfermedades autoinmunes (lupus), embolia pulmonar.
Clínica: Dolor pleurítico agudo, exacerbado por respiración profunda o tos, fiebre leve.
Diagnóstico:
Examen físico: Roce pleural audible.
Radiografía/ecografía: Normal o derrame mínimo.
Manejo:
AINE: Ibuprofeno o indometacina para alivio del dolor.
Tratamiento etiológico: Antivirales o inmunosupresores según la causa.
Complicaciones: Evolución a derrame pleural en casos persistentes.
4. Diagnóstico Diferencial del Dolor Torácico Pleural
El dolor torácico de origen pleural debe diferenciarse de:
Síndrome coronario agudo: Dolor opresivo, irradiado, ECG anormal, troponinas elevadas.
Embolia pulmonar: Disnea súbita, hipoxemia, dímero D elevado, TAC con contraste.
Pericarditis: Dolor postural, roce pericárdico, ECG con elevación difusa del ST.
Costocondritis: Dolor reproducible a la palpación, sin signos sistémicos.
Aneurisma aórtico disecante: Dolor lacerante, asimetría de pulsos, TAC confirmatoria.
La historia clínica (inicio, duración, factores desencadenantes), examen físico, biomarcadores (troponinas, dímero D, BNP) e imagenología (radiografía, ecografía, TAC) son clave para el diagnóstico preciso.
5. Abordaje Inicial Prehospitalario y Hospitalario
El Sistema Público de Emergencias Sanitarias – Línea 112 – Comunidad Valenciana prioriza un enfoque sistemático basado en:
Evaluación primaria (ABC):
Vía aérea: Asegurar permeabilidad, intubación si es necesario.
Ventilación: Oxigenoterapia (FiO2 ajustada para SpO2 >92%), ventilación no invasiva o mecánica en insuficiencia respiratoria.
Circulación: Canalización IV, fluidos o vasopresores en shock.
Monitorización: Saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, presión arterial, ECG, signos de distrés respiratorio.
Diagnóstico por imagen:
Ecografía portátil: Evaluación FAST en trauma, detección de neumotórax o derrame.
Radiografía de tórax: Disponible en urgencias hospitalarias.
Intervenciones iniciales:
Analgesia (morfina IV titulada, ketorolaco en pleuritis).
Descompresión urgente en neumotórax a tensión.
Derivación inmediata a unidad hospitalaria en casos graves (hemotórax masivo, empiema complicado).
Algoritmos de decisión: Basados en guías de la British Thoracic Society (BTS) y la European Society for Emergency Medicine (EUSEM), adaptados al contexto local.
6. Intervenciones Invasivas Urgentes
6.1. Toracocentesis Diagnóstica/Evacuadora
Indicación: Derrame pleural sintomático, diagnóstico etiológico.
Técnica: Bajo guía ecográfica, en posición sentada, línea escapular posterior, espacio intercostal 7-8, aguja 18-20G.
Precauciones: Evitar extraer >1.5 L en una sesión para prevenir edema de reexpansión pulmonar.
Complicaciones: Neumotórax, hemorragia, infección.
6.2. Drenaje Torácico
Indicación: Neumotórax, hemotórax, empiema, derrame masivo.
Técnica:
Seldinger: Inserción guiada por ecografía, tubo 24-36 Fr, cuarto-quinto espacio intercostal, línea axilar anterior.
Incisión directa: En casos de empiema organizado o hemotórax masivo.
Cuidados: Conexión a sistema de drenaje con sello de agua, monitorización de débito y aire.
Complicaciones: Obstrucción del tubo, infección, malposición.
6.3. Descompresión con Aguja
Indicación: Neumotórax a tensión con compromiso hemodinámico.
Técnica: Aguja 14-16G, 5-7 cm de longitud, segundo espacio intercostal, línea medioclavicular. Confirmar liberación de aire (hiss).
Seguimiento: Inserción inmediata de tubo torácico tras descompresión.
6.4. Videotoracoscopia (VATS)
Indicación: Empiema organizado, hemotórax persistente, neumotórax recurrente.
Ventajas: Menos invasiva que la toracotomía, permite decorticación y pleurodesis.
7. Avances y Perspectivas Futuras
Diagnóstico:
Ecografía pleural con inteligencia artificial para mejorar la sensibilidad diagnóstica.
Biomarcadores pleurales (proteína C reactiva, procalcitonina) para diferenciar etiologías infecciosas.
Terapéutica:
Nuevos agentes fibrinolíticos intrapleurales con mayor eficacia.
Catéteres pleurales tunelizados con sistemas de drenaje ambulatorio.
Investigación:
Estudios sobre el manejo conservador del neumotórax espontáneo primario.
Terapias dirigidas en derrames pleurales malignos (inmunoterapia, inhibidores de VEGF).
8. Conclusión
Las patologías pleurales abarcan un espectro clínico que va desde condiciones benignas, como la pleuritis viral, hasta emergencias potencialmente fatales, como el neumotórax a tensión o el hemotórax masivo. El diagnóstico diferencial preciso, apoyado en herramientas como la ecografía y la TAC, junto con un manejo basado en guías internacionales, es crucial para reducir la morbimortalidad. Las intervenciones invasivas, como la toracocentesis y el drenaje torácico, requieren técnica rigurosa y monitoreo continuo para minimizar complicaciones. En el contexto de urgencias, la capacitación en algoritmos estandarizados y el acceso a tecnologías diagnósticas avanzadas son esenciales para optimizar los resultados clínicos. La educación continua y la investigación en nuevas terapias seguirán mejorando el abordaje de estas condiciones.
Referencias
Light RW. Pleural Diseases. 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2020.
British Thoracic Society. BTS Guidelines for the Management of Pleural Disease. Thorax, 2010;65(Suppl 2):ii1-ii76.
American College of Chest Physicians. Consensus Statements on Thoracentesis and Chest Tube Placement. Chest, 2010;137(6):1522-1529.
European Society for Emergency Medicine. EUSEM Guidelines on Thoracic Emergencies. Eur J Emerg Med, 2022;29(3):165-180.
Infografía Sanitaria del Sistema de Emergencias – Línea 112 – Generalitat Valenciana, 2024.
Roberts DJ, et al. Diagnosis and Management of Pleural Infections. Clin Chest Med, 2021;42(4):593-605.
Feller-Kopman D, Light R. Pleural Effusion: Diagnosis and Management. N Engl J Med, 2018;378(8):740-751.
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