Descompresión con Aguja en Pediatría: Procedimiento, Evidencia y Consideraciones Clínicas
Por Dr. Ramon Reyes MD
Introducción
El neumotórax a tensión es una condición potencialmente letal que ocurre cuando el aire se acumula en el espacio pleural sin una vía de escape, provocando colapso pulmonar progresivo y desplazamiento mediastínico, lo que compromete la ventilación y el retorno venoso. En adultos y niños, esta emergencia debe tratarse de inmediato con descompresión con aguja o toracostomía con tubo.
Sin embargo, la anatomía pediátrica presenta desafíos específicos que pueden afectar la efectividad de la descompresión con aguja. Este artículo aborda en profundidad la evidencia disponible, el procedimiento recomendado y las adaptaciones necesarias para su aplicación en niños, basado en la imagen proporcionada y estudios recientes.
Anatomía Pediátrica y Consideraciones para la Descompresión con Aguja
La anatomía torácica infantil difiere significativamente de la del adulto:
Pared torácica más flexible debido a un cartílago costal menos osificado, lo que puede afectar la transmisión de la presión en el neumotórax a tensión.
Menor distancia entre la piel y la pleura, lo que aumenta el riesgo de punción inadecuada o insuficiente.
Desarrollo pulmonar diferente, con menor capacidad funcional residual, lo que predispone a una descompensación rápida en la insuficiencia ventilatoria.
Estas diferencias han llevado a reconsiderar la ubicación y el calibre de la aguja utilizada en la descompresión torácica en niños.
Ubicaciones Anatómicas para la Descompresión con Aguja
Tradicionalmente, la descompresión con aguja se ha realizado en el 2.º espacio intercostal (2EIC) en la línea medioclavicular (MCL), pero estudios recientes han cuestionado su efectividad en pediatría.
Opciones de ubicación:
1. 2.º espacio intercostal en la línea medioclavicular (2EIC-MCL)
Método clásico, utilizado en la mayoría de los protocolos prehospitalarios.
Menos tejido blando en adultos, pero en niños puede haber dificultades por la elasticidad costal.
Estudios han demostrado una alta tasa de falla en niños debido a punciones inadecuadas.
2. 5.º espacio intercostal en la línea axilar anterior (5EIC-LAA)
Actualmente la opción recomendada, basada en evidencia anatómica y estudios en trauma pediátrico.
Mayor tasa de éxito en alcanzar la cavidad pleural.
Utiliza el "triángulo de seguridad", delimitado por:
Borde lateral del pectoral mayor (anteriormente).
Borde anterior del dorsal ancho (lateralmente).
Base de la axila (superiormente).
La imagen proporciona una representación clara del triángulo de seguridad, lo que facilita la identificación de la ubicación adecuada para la descompresión con aguja en pediatría.
Evidencia Clínica y Estudios Recientes
Datos del Registro Australiano de Trauma Pediátrico (2016-2019)
Un estudio revisó 14 niños (1.2 a 15 años) que recibieron toracostomía en el entorno prehospitalario o en el servicio de urgencias por trauma cerrado severo.
Indicación más común: Hipotensión o saturación de O2 <92%.
8 de 14 niños recibieron toracostomía en el escenario prehospitalario.
10 niños recibieron descompresión con aguja antes de la colocación del tubo torácico, todos en el 2EIC-MCL.
6 de los 10 no mostraron mejoría clínica tras la punción.
4 niños mejoraron temporalmente, pero presentaron recurrencia del neumotórax a tensión.
Estos datos sugieren que la descompresión con aguja en el 2EIC-MCL tiene una alta tasa de falla en niños.
Motivos de falla en el 2EIC-MCL en Pediatría
Falta de penetración adecuada: Agujas estándar pueden no alcanzar la cavidad pleural debido a la elasticidad torácica.
Obstrucción de la aguja: Los tejidos elásticos pueden comprimir el catéter, impidiendo la liberación efectiva del aire atrapado.
Ubicación inadecuada: Mayor riesgo de perforación vascular o bronquial.
Por ello, la nueva recomendación es realizar la descompresión con aguja en el 5EIC-LAA dentro del triángulo de seguridad.
Materiales y procedimientos
Selección de Agujas
Agujas de IV de gran calibre (14G en niños mayores y adolescentes, 16G en niños más pequeños).
Catéteres largos (≥45 mm), como el NAR ARS® o el Pneumocath alemán, han demostrado mayor efectividad.
Técnica de Descompresión con Aguja en el 5EIC-LAA
1. Identificar el triángulo de seguridad:
Localizar la axila y descender hasta el 5.º espacio intercostal.
Usar los músculos como referencia anatómica (pectoral mayor y dorsal ancho).
2. Preparación:
Uso de guantes estériles y desinfección de la piel.
Conecte el catéter a una jeringa de 10 ml con solución salina para verificar la aspiración de aire.
3. Inserción de la aguja:
Introducir perpendicularmente a la piel hasta que se perciba la liberación de aire.
Retire la aguja, dejando el catéter en posición.
Fijar el catéter con un apósito oclusivo sin presionar en exceso.
4. Evaluación posterior:
Observer la respuesta clínica del paciente.
Si no hay mejoría, considere toracostomía con tubo.
Toracostomía con Tubo en Pediatría
Cuando la descompresión con aguja no es efectiva o hay indicación directa, la toracostomía con tubo es el siguiente paso.
Técnica en el 5EIC-LAA:
1. Anestesia local en pacientes conscientes (lidocaína al 1%).
2. Incisión de 2-3 cm sobre el 5EIC-LAA.
3. Disección roma con pinzas de Kelly hasta la pleura.
4. Inserción de tubo torácico calibre 10-20Fr, conectado a un sistema de drenaje en sello de agua.
5. Fijación del tubo con suturas y vendaje estéril.
6. Monitorización radiológica y clínica.
Conclusiones
La descompresión con aguja es una intervención crucial en el manejo del neumotórax a tensión en pediatría, pero su efectividad depende de la selección adecuada del sitio anatómico y el tipo de aguja utilizada.
Principales puntos a considerar:
El 5EIC-LAA es la mejor opción en niños, basado en estudios recientes.
Las agujas estándar pueden fallar en alcanzar la cavidad pleural debido a la anatomía pediátrica.
El uso de catéteres largos (45 mm o más) aumenta la tasa de éxito.
Si la descompresión con aguja falla, la toracostomía con tubo debe realizarse sin demora.
El manejo del trauma torácico pediátrico requiere una adaptación de protocolos, calculando en evidencia anatómica y clínica reciente para mejorar la supervivencia y reducir complicaciones.
Referencias:
Quinn N, Palmer CS, Bernard S, Noonan M, Teague WJ. Toracostomía en niños con traumatismos graves. Emerg Med Australas. Febrero de 2020;32(1):117-126.
Trauma.org – Pautas para el trauma torácico pediátrico.
PHTLS, 10ª edición – Traumatismo pediátrico
Dr. Ramon Reyes MD
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