✈️ British Airways Flight 5390 – El “milagro” a 17 300 pies Análisis técnico, fisiológico y de factores humanos DrRamonReyesMD

 

✈️ British Airways Flight 5390 – El “milagro” a 17 300 pies

Análisis técnico, fisiológico y de factores humanos
DrRamonReyesMD

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1) Qué muestra la imagen

• Plano de asientos del BAC One-Eleven con la distribución de lesiones: casi todos los pasajeros en verde (sin lesión) y dos puntos en amarillo en la cabina delantera (lesión de tripulación).
• Fotografías del avión y recreación del capitán parcialmente expulsado por la ventanilla.
• El rótulo indica “0 fallecidos” y “85 supervivientes”. (El expediente oficial documenta 87 personas a bordo —81 pasajeros y 6 tripulantes— sin muertes; las lesiones se concentraron en la tripulación).

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2) Cronología esencial (10 junio 1990)

• T+13 min tras despegar de Birmingham rumbo a Málaga, a ~17 300 ft: se desprende el parabrisas izquierdo por tornillos de longitud/diámetro incorrectos.
• Descompresión rápida: el capitán es parcialmente expulsado al exterior; queda atrapado por las piernas gracias a la tripulación de cabina.
• Primer oficial asume el mando, inicia descenso de emergencia, desvía a Southampton y aterriza con éxito ~20–25 min después.

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3) Ingeniería del fallo (por qué salió la ventana)

• En el BAC One-Eleven, el parabrisas se atornillaba desde el exterior con ~90 tornillos avellanados.
• El supervisor de mantenimiento sustituyó los tornillos sin consultar tablas/planos, eligiendo medidas inadecuadas; la carga de sujeción resultante fue insuficiente para el gradiente de presión y las vibraciones en ascenso.
• A ~17 300 ft, con cabina presurizada a altitud equivalente menor, el diferencial de presión (≈ 15–25 kPa, 2–4 psi en ascenso) aplicado sobre un panel de ≈0,2–0,25 m² generó una fuerza expulsiva del orden de 3–6 kN (≈ 700–1 300 lbf), suficiente para arrancar el panel mal sujeto.

Lección de ingeniería: fijaciones “críticas para la seguridad” exigen verificación de medida/torque y doble firma; el diseño de fijación desde el interior previene expulsión por presión positiva.

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4) Fisiología de la descompresión y supervivencia

• Descompresión rápida → caída súbita de presión parcial de O₂ y temperatura. A 17 000 ft la temperatura estándar ronda −15 a −20 °C; el viento relativo a ~280–300 kt produce enfriamiento extremo.
• Hipoxia: tiempo útil de consciencia a 18 000 ft ≈ 20–30 min en reposo; en estrés es menor. El 1.º oficial colocó la máscara de O₂ de inmediato; las máscaras de pasajeros se desplegaron.
• Trauma del capitán: hipotermia localizada, abrasiones por viento, posible barotrauma y fracturas menores. La postura “en pinza” de la tripulación evitó luxaciones y descenso total al exterior.
• Ruido >120 dB y tormenta de flujo dificultaron comunicaciones; el FO aplicó procedimiento de memoria.

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5) Factores humanos y CRM (Crew Resource Management)

• Toma de control inmediata del FO, descenso de emergencia y diversión a la pista más cercana utilizable.
• Tripulación de cabina: sujeción manual de las piernas del capitán, retirada de obstáculos, comunicación con cabina.
• ATC: vectores directos y prioridad de aterrizaje.
• Resultado: 0 muertes; lesiones concentradas en tripulantes (capitán y sobrecargos) por hipotermia/abrasiones/esguinces; pasajeros ilesos o con lesiones leves.

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6) Distribución de lesiones (lectura del diagrama)

• Amarillo (lesión): puntos en asientos/cinturones de salto de cabina delantera (personal que contuvo al capitán y recibió impacto de flujo).
• Verde (sin lesión): la cabina de pasajeros completa.
• Interpretación: el vector de daño se concentró delante y hacia la izquierda, coherente con un fallo localizado del parabrisas.

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7) Lecciones de seguridad (cambio sistémico)

1. Mantenimiento: control metrológico de tornillos, listados de partes, torque documentado y doble verificación.
2. Diseño: siempre que sea posible, parabrisas fijados desde el interior; uso de indicadores de longitud en tornillería crítica.
3. Operación: entrenamiento en descompresión rápida, uso inmediato de O₂, y CRM riguroso.
4. Cabina: práctica de descenso de emergencia y diversión sin demoras.

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8) Conclusión

BA5390 es un caso escuela donde un fallo de mantenimiento minúsculo estuvo a punto de generar una catástrofe. La resiliencia operativa, el CRM ejemplar y la fisiología a favor (altitud moderada, tiempo útil de consciencia preservado con O₂) convirtieron el incidente en un aterrizaje sin víctimas.
Una lección perdurable: en aviación, los detalles mecánicos importan tanto como la pericia humana.

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DrRamonReyesMD
Medicina Aeroespacial · Fisiología de Altitud · Seguridad del Paciente/Operacional