B52 Y BAT150 EN AGITACIÓN AGUDA
Revisión científica integral, farmacológica, fisiopatológica, toxicológica y operativa
Actualización internacional 2026
Autor: DrRamonReyesMD
RESUMEN EJECUTIVO
El denominado B52 es una combinación farmacológica empleada históricamente en entornos de urgencias para control rápido de agitación severa. Aunque eficaz como herramienta de contención conductual, la evidencia contemporánea demuestra que su perfil de seguridad es inferior al de alternativas más simples, particularmente por incremento de eventos respiratorios y hemodinámicos. La evolución doctrinal internacional ha desplazado progresivamente su uso fuera de los algoritmos estándar en múltiples sistemas sanitarios, especialmente en Europa, donde predominan esquemas protocolizados basados en benzodiacepinas solas, combinaciones antipsicótico-antihistamínico específicas o sedación disociativa en escenarios extremos.
Este documento integra farmacología, fisiología clínica, toxicología, vías de administración (incluyendo intranasal), manejo de complicaciones, comparación internacional de protocolos y fundamentos regulatorios, constituyendo una referencia integral única.
1. DEFINICIÓN CLÍNICA OPERATIVA
El término B52 describe una combinación inyectable utilizada para sedación rápida:
- Haloperidol 5 mg
- Lorazepam 2 mg
- Difenhidramina 50 mg
Se trata de una convención práctica de urgencias, no de una formulación farmacéutica oficial ni de un protocolo universal.
Fuente base:
https://emssolutionsint.blogspot.com/2022/08/b52-haloperidol-lorazepam.html
2. VARIANTE POTENCIADA: BAT150
Variante intensificada descrita clínicamente:
- Haloperidol 10–15 mg
- Lorazepam 2 mg
- Difenhidramina 50 mg
Su incremento de potencia se asocia a mayor riesgo de:
- prolongación QT
- sedación profunda
- efectos extrapiramidales
Fuente:
https://emssolutionsint.blogspot.com/2022/08/b52-haloperidol-lorazepam.html
3. MECANISMO FARMACOLÓGICO SINÉRGICO
Haloperidol
Antagonista dopaminérgico D2 → supresión conductual psicótica y agitación.
Lorazepam
Modulador GABA-A → sedación central y ansiolisis.
Difenhidramina
Antagonista H1 + anticolinérgico → sedación + reducción de síntomas extrapiramidales.
La combinación produce depresión central sinérgica, afectando simultáneamente:
- centros respiratorios bulbares
- tono autonómico
- conducción cardiaca
- excitabilidad cortical
4. INDICACIONES CLÍNICAS HISTÓRICAS
Contextos donde se ha utilizado:
- psicosis aguda
- esquizofrenia agitada
- manía bipolar
- intoxicación estimulante
- abstinencia alcohólica complicada
Fuente:
https://emssolutionsint.blogspot.com/2022/08/b52-haloperidol-lorazepam.html
5. EVIDENCIA COMPARATIVA MODERNA
Estudio clínico comparó:
B52 vs Haloperidol + Lorazepam
Resultados:
- eficacia sedativa similar
- mayor desaturación con B52
- mayor hipotensión con B52
- mayor uso de contención física
- mayor estancia hospitalaria
Fuente primaria:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35287982/
Interpretación científica:
La adición de difenhidramina no mejora la eficacia global pero aumenta efectos adversos medibles.
6. PERFIL DE RIESGO FISIOLÓGICO
Respiratorio
Depresión ventilatoria aditiva.
Mayor riesgo en:
- intoxicación mixta
- alcohol
- opioides
- obesidad
- SAOS
- ancianos
Fuente:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35287982/
Hemodinámico
Hipotensión más frecuente con B52.
Fuente:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35287982/
Eléctrico cardiaco
Haloperidol puede prolongar QT y provocar arritmias ventriculares.
Documento regulatorio EMA:
https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/haldol-article-30-referral-annex-iii_en.pdf
Neurológico
Difenhidramina puede inducir:
- delirium anticolinérgico
- convulsiones
- psicosis tóxica
Fuente toxicológica:
https://poisoncontrol.utah.edu/news/2021/11/diphenhydramine-toxicity
7. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Intramuscular
Clásica en contención rápida.
Limitaciones: absorción variable y titulación limitada.
Intravenosa
Permite control fino, pero requiere monitorización cardiaca.
Intranasal (clave moderna)
Benzodiacepinas intranasales permiten sedación sin acceso IV.
Evidencia prehospitalaria con midazolam intranasal:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7234702/
Revisión clínica 2025 sobre sedación intranasal:
https://www.mdpi.com/2039-4403/15/6/219
Oromucosa/bucal
Midazolam bucal validado en emergencias neurológicas y útil como concepto de vía alternativa.
Fuente:
https://emssolutionsint.blogspot.com/2022/08/buccolam-midazolam-de-aplicacion.html
8. MANEJO DE INTOXICACIÓN POR EL CÓCTEL
No existe antídoto único. El manejo es sindrómico.
8.1 Soporte vital primario
Prioridades:
- vía aérea
- ventilación
- perfusión
Esto salva vidas, no los antagonistas farmacológicos.
8.2 Flumazenilo (benzodiacepinas)
Puede revertir sedación, pero con riesgo significativo.
Contraindicado en:
- sobredosis mixta
- dependencia benzodiacepínica
- riesgo convulsivo
Fuente:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5135539/
Ficha oficial:
https://labeling.pfizer.com/ShowLabeling.aspx?id=684
Guía clínica:
https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Benzodiazepine_poisoning/
8.3 Difenhidramina — toxicidad cardiaca y neurológica
Puede producir bloqueo de canales de sodio y QRS ancho.
Fuente:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11209105/
8.4 Delirium anticolinérgico
Fisostigmina puede utilizarse solo en escenarios seleccionados.
Revisión clínica:
https://emcrit.org/ibcc/anticholinergic/
8.5 Haloperidol — manejo de complicaciones
No existe antagonista específico.
Tratamiento dirigido a:
- arritmias
- SEP
- síndrome neuroléptico maligno
9. POR QUÉ EUROPA NO LO USA COMO ESTÁNDAR
Las guías europeas recomiendan esquemas alternativos:
Ejemplo NICE:
- lorazepam IM
- haloperidol + prometazina
Políticas NHS reales incluyen:
- benzodiacepinas
- antipsicóticos con antihistamínicos específicos
- antipsicóticos atípicos IM
Ejemplo:
https://www.rdash.nhs.uk/policies/rapid-tranquillisation-policy/
Guía escocesa:
- uso frecuente de midazolam IM como primera línea
10. ALTERNATIVAS CONTEMPORÁNEAS
Benzodiacepinas solas
Controlan agitación con menor carga farmacológica.
Antipsicótico + antihistamínico específico
Haloperidol + prometazina (modelo NICE).
Antipsicóticos atípicos IM
Perfil extrapiramidal más favorable.
Ketamina IM
Sedación disociativa en agitación extrema.
Guía hospitalaria UK:
https://www.bucksformulary.nhs.uk/docs/Guideline_919FM.pdf
Revisión clínica ED:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7081852/
11. PRINCIPIO DOCTRINAL FINAL
La evolución global de la medicina de emergencias ha cambiado el paradigma:
Antes
→ sedar al paciente
Ahora
→ estabilizar fisiología mientras se identifica la causa
CONCLUSIÓN CIENTÍFICA GLOBAL
B52 representa un ejemplo clásico de medicina pragmática histórica que continúa teniendo utilidad contextual, pero cuya adopción universal ha sido limitada por evidencia moderna, farmacovigilancia y evolución doctrinal.
Hechos objetivos:
- seda eficazmente
- no demuestra superioridad clara frente a combinaciones más simples
- aumenta eventos adversos respiratorios y hemodinámicos
- no es estándar en guías europeas
- existen alternativas más seguras y protocolizadas
Conclusión operativa definitiva:
El problema clínico nunca fue la agitación.
El problema clínico siempre fue la fisiología.
FIRMA
DrRamonReyesMD
Medicina de Emergencias — Medicina Táctica — Docencia Internacional
B52 (HALOPERIDOL + LORAZEPAM + DIFENHIDRAMINA): VENTAJAS, LIMITACIONES Y POR QUÉ NO ES ESTÁNDAR EN EUROPA
DrRamonReyesMD – 2026
Tema: sedación/“rapid tranquillisation” en agitación aguda (Urgencias, Psiquiatría, entorno prehospitalario avanzado)
0) Premisa de seguridad (antes de hablar de “cócteles”)
La agitación severa no es un diagnóstico, es un fenotipo clínico con causas potencialmente letales (hipoxia, hipoglucemia, sepsis, TCE, ictus, intoxicación simpaticomimética, delirium, abstinencia, hipercapnia, etc.). La farmacología sin algoritmo fisiológico (ABC, constantes, glucemia, temperatura, oxigenación y, cuando aplique, ECG) es terreno de iatrogenia y de medicina defensiva mal entendida.
1) Qué es realmente “B52”
“B52” es jerga operativa estadounidense para la combinación, típicamente por vía IM (intramuscular), de:
- Haloperidol (antipsicótico típico, control de síntomas psicóticos/agitación)
- Lorazepam (benzodiacepina, ansiolítico/sedante)
- Difenhidramina (antihistamínico H1 con fuerte carga anticolinérgica; en EE. UU. “Benadryl”)
El racional tradicional: sumar sedación + control conductual y añadir un anticolinérgico para “cubrir” síntomas extrapiramidales (SEP) del haloperidol. El problema es que el tercer fármaco no es neutro (ni farmacodinámica ni clínicamente).
2) Evidencia clínica comparativa relevante (lo que sí está demostrado)
El estudio comparativo más citado (cohorte retrospectiva multicéntrica en ED) comparó B52 vs “52” (haloperidol + lorazepam, sin difenhidramina). Conclusión clínica operativa:
- Ambos regímenes raramente requirieron rescate adicional.
- B52 se asoció a más desaturación de oxígeno, más hipotensión, más uso de contención física y mayor estancia.
Este punto es el eje: si el objetivo es “control rápido”, añadir difenhidramina no demostró una superioridad clara en eficacia que compense el incremento de eventos fisiológicos adversos en ese análisis.
3) Ventajas potenciales (cuándo podría tener sentido, sin mitología)
3.1 Cobertura/prevención de SEP inducidos por haloperidol
Es cierto que los SEP (distonía aguda, acatisia) son un problema con antipsicóticos típicos. Un anticolinérgico puede tratarlos. Pero profilaxis universal con difenhidramina implica exponer a todos a su carga anticolinérgica, cuando muchos no desarrollarán SEP y algunos se dañarán por esa tercera pieza.
En Reino Unido, la combinación recomendada cuando se decide usar haloperidol IM no es con difenhidramina, sino con prometazina (H1 sedante) junto a haloperidol, o bien lorazepam IM solo:
Esto ya anticipa la diferencia cultural/regulatoria europea: si se “acompaña” al haloperidol, se hace con otro fármaco y con otra lógica de seguridad.
3.2 Sinergia sedante (práctica)
Haloperidol + benzodiacepina puede reducir la necesidad de repetir dosis en algunos escenarios. La realidad clínica, sin embargo, es que “más sedación” no siempre equivale a “mejor control”: sedación excesiva aumenta hipoventilación, aspiración, hipotensión y complica reevaluación neurológica.
4) Desventajas y riesgos (la factura fisiológica del triple combo)
4.1 Riesgo respiratorio (desaturación / hipoventilación)
El comparativo B52 vs 52 mostró más desaturación con B52.
Esto es especialmente relevante si hay:
- Alcohol u otros depresores del SNC (opioides, hipnóticos, gabapentinoides)
- Obesidad / SAOS
- EPOC/asma grave
- Fragilidad/edad avanzada
- Delirium orgánico (sepsis, hipercapnia, intoxicación mixta)
4.2 Hipotensión (y empeoramiento de perfusión)
B52 se asoció también a hipotensión.
En un agitado, la hipotensión no es “un efecto menor”: puede precipitar síncope traumático, empeorar perfusión cerebral, enmascarar shock séptico o inducir cascada de contención física adicional.
4.3 Riesgo cardiaco por haloperidol (QTc y arritmias)
Europa es particularmente estricta con haloperidol por el QTc. La EMA, en su documentación armonizada, recoge contraindicaciones e interacciones relevantes (p. ej., combinación con fármacos que prolongan QTc) y refuerza el marco de precaución.
Esto se traduce en práctica clínica: si se usa haloperidol (especialmente parenteral), se exige pensamiento de riesgo CV, electrolitos, interacción farmacológica y monitorización.
4.4 Carga anticolinérgica de difenhidramina (delirium, retención, confusión)
Difenhidramina no es “solo un antihistamínico”. Su perfil anticolinérgico puede empeorar:
- Delirium y confusión (y, paradójicamente, agitación)
- Retención urinaria
- Taquicardia
- Tolerancia hemodinámica en frágiles
En urgencias, añadir anticolinérgico a un delirium orgánico puede ser gasolina.
4.5 Efecto “nube” sobre neurología y reevaluación
En agitación por TCE, ictus, hipoglucemia o sepsis, un cóctel sedante complica la revaluación neurológica seriada y puede retrasar diagnóstico tiempo-dependiente.
5) Vías de administración: qué implica cada una
5.1 IM (intramuscular): la vía típica del B52
Ventajas:
- No requiere vía venosa inmediata.
- Útil en no colaboradores.
Limitaciones:
- Absorción más variable (obesidad, perfusión baja, vasoconstricción).
- Escalada menos “fina” que IV.
- Exige igualmente vigilancia respiratoria: el hecho de ser IM no lo hace “seguro”.
5.2 IV (intravenosa): más control, más exigencia
IV permite titulación y reversibilidad logística (oxígeno, ventilación asistida, fluidos). Pero con haloperidol, el marco europeo de QT/arrítmico impulsa a restringirlo a entornos con monitorización y evaluación de riesgo (EMA + políticas clínicas derivadas).
5.3 Oral cuando sea posible: preferible antes de “pinchar”
Las guías europeas priorizan desescalada y, si hay cooperación, vía oral; si hay que pasar a sedación rápida, proponen esquemas concretos. En NICE NG10, la tranquilización rápida en adultos se orienta a lorazepam IM solo o haloperidol IM + prometazina IM, no a B52.
6) Por qué NO es estándar en Europa (respuesta técnica, no ideológica)
6.1 Porque las guías europeas “marcan carril” y B52 no está en él
NICE NG10 (UK) define un estándar ampliamente influyente: lorazepam IM o haloperidol IM + prometazina IM.
Además, múltiples políticas clínicas NHS recientes/actualizadas insisten en consideraciones de QT y monitorización, desplazando haloperidol fuera de primera línea en algunos entornos y reforzando alternativas.
6.2 Por el marco EMA sobre haloperidol (QT e interacciones)
La EMA formaliza el riesgo de QTc y la contraindicación de combinar haloperidol con fármacos que prolonguen QT, junto con múltiples advertencias de interacción.
Esto induce una cultura de “menos polifarmacia, más control”, especialmente con parenterales.
6.3 Porque el “tercer fármaco” (difenhidramina) añade daño medible en la evidencia disponible
El estudio de 2022 aporta señal de más desaturación e hipotensión con B52 sin demostrar superioridad clara en necesidad de rescate.
Con esa señal, un sistema europeo (más protocolizado y fuertemente regulado) tiende a preferir:
- benzodiacepina sola (si procede) o
- combinaciones recomendadas (p. ej., haloperidol + prometazina) cuando se elige ese carril.
6.4 Diferencias de disponibilidad/tradición farmacológica
En Europa, cuando se necesita un H1 sedante o un “acompañante” del antipsicótico, se usa con frecuencia prometazina en protocolos UK/NHS y guías BAP; difenhidramina no ocupa el mismo lugar en algoritmos de agitación.
7) Doctrina final DrRamonReyesMD 2026 (conclusión defendible)
B52 funciona… pero su coste fisiológico y su pobre encaje en guías europeas lo sacan del estándar europeo.
En 2026, con la evidencia publicada y el marco regulatorio europeo:
- Si tu objetivo es control rápido con seguridad, B52 no es “primera opción” defendible en Europa porque:
- no está recomendado en guías europeas clave (NICE/BAP/NHS)
- añade más eventos adversos medibles (desaturación/hipotensión) frente a 52
- el haloperidol parenteral está condicionado por QT/monitorización/contraindicaciones (EMA)
Esto no significa que en EE. UU. sea “mala medicina”; significa que el estándar europeo está diseñado para minimizar iatrogenia y maximizar defensibilidad con guías formales.
URLs (COPIA Y PEGA)
Tu entrada (EMS Solutions International)
https://emssolutionsint.blogspot.com/2022/08/b52-haloperidol-lorazepam.html
Evidencia B52 vs 52 (más desaturación/hipotensión con B52)
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35287982/
https://www.jem-journal.com/article/S0736-4679(22)00057-9/abstract
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0736467922000579
Guía NICE NG10 (rapid tranquillisation: lorazepam IM o haloperidol IM + prometazina IM)
https://www.nice.org.uk/guidance/ng10/chapter/1-recommendations
BAP Rapid Tranquillisation guidelines (UK; base farmacológica y promethazine)
https://www.bap.org.uk/pdfs/BAP_Guidelines-RapidTranquillisation.pdf
EMA Haloperidol (riesgo QT e interacciones/contraindicaciones)
https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/haldol-article-30-referral-annex-iii_en.pdf
https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/haldol-article-30-referral-assessment-report_en.pdf
Políticas/guías clínicas NHS recientes (ejemplos 2024–2025, enfoque QT/monitorización)
https://rightdecisions.scot.nhs.uk/tam-treatments-and-medicines-nhs-highland/adult-therapeutic-guidelines/mental-health/rapid-tranquilisation-guidelines/
https://www.nhsgrampian.org/globalassets/services/medicines-management/policies/guide_nhsgraptranq.pdf
https://www.sheffieldpartnership.nhs.uk/sites/default/files/2025-07/Rapid%20Tranquillisation%20Policy%20%28MD%20011%20V8%20June%2025%29.pdf
https://www.oxfordhealthformulary.nhs.uk/docs/Rapid%20Tranquillisation%20Policy%20CP04%20.pdf
https://rightdecisions.scot.nhs.uk/media/1990/mhs-mrg-07-haloperidol-and-qtc-interval-prolongation.pdf
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