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🦠 Herpes Zóster Oftálmico Extenso con Necrosis Facial: Diagnóstico, Fisiopatología y Manejo Integral 2025

Autor: DrRamonReyesMD
Fecha: Julio de 2025

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📸 Descripción Clínica de la Imagen

La imagen muestra el rostro de un varón adulto con una extensa lesión necrótica y costrosa localizada sobre el hemicráneo derecho , extendiéndose hacia la frente, párpado superior, dorso nasal y mejilla , siguiendo con precisión la distribución dermatomal de la rama oftálmica (V1) del nervio trigémino (nervio craneal V) . Las lesiones son unilaterales , respetan la línea media y presentan:

• Costras gruesas negruzcas con exudado amarillento y verdoso (necrosis y sobreinfección).
• Ampollas rotas, vesículas ulceradas y zonas eritematosas.
• Compromiso periocular con cierre palpebral (sugiere posible afectación ocular interna).
• Lesiones en la punta de la nariz (signo de Hutchinson, altamente predictivo de complicaciones oftálmicas).
• Edema facial unilateral.

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🧬 Etiopatogenia

El Herpes Zóster es la reactivación del virus varicela-zóster (VZV) , un virus neurotrópico que permanece latente en los ganglios sensitivos dorsales o del trigémino tras una infección primaria (varicela).

Cuando el virus se reactiva en la rama oftálmica del nervio trigémino (V1) , provoca una erupción cutánea dolorosa, inflamación neurítica y daño tisular en el territorio inervado. La afectación del nervio nasociliar (rama de V1) incrementa el riesgo de queratitis, uveítis, retinitis y ceguera.

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⚕️ Diagnóstico Clínico

Diagnóstico principal:

Herpes Zóster Oftálmico Extenso con Sobreinfección Bacteriana Secundaria

Signos clave:

• Distribución metaamérica unilateral.
• Lesiones en punta nasal (signo de Hutchinson).
• Costras y necrosis en el territorio V1.
• Afectación ocular (presunta queratoconjuntivitis herpética).

Diagnóstico diferencial:

• Mucormicosis rinocerebral (rápida progresión, más profunda, no dermatológica).
• Carcinoma basocelular ulcerado (crónico, no agudo).
• Celulitis orbitaria (puede coexistir como complicación).
• Piodermitis gangrenosa (más ulcerativa, no unilateral estricta).

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🔬 Estudios Diagnósticos Recomendados (2025)

Prueba	Indicaciones
PCR para VZV	Confirmación del virus en exudado o biopsia.
Cultivo bacteriano	En caso de supuración o necrosis (S. aureus, Streptococcus pyogenes)
Biomicroscopía ocular	Evaluación de queratitis, uveítis, epiescleritis.
OCT y fondo de ojo	Retinitis, afectación macular
Tinción de Tzanck	Hallazgo de células multinucleadas (baja especificidad)

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💊 Tratamiento Integral (Protocolo 2025)

1. Antivirales

• Aciclovir IV : 10 mg/kg cada 8 h por 7 a 10 días en casos severos.
• Alternativa VO: Valaciclovir 1 g cada 8 h por 7-10 días , ideal si se inicia dentro de las 72 h.
• En inmunosuprimidos o progresión ocular: mantener vía IV + oftálmicos.

2. Antibióticos sistémicos

• Si hay sobreinfección:
  • Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg cada 8 h VO .
  • Alternativa en alérgicos: Clindamicina o Doxiciclina .
  • Cultivo dirigido si hay absceso o exudado.

3. Tratamiento ocular (coordinado con oftalmología)

• Aciclovir oftálmico ungüento 5 veces/día.
• Midriáticos tópicos si hay uveítis (p. ej. tropicamida).
• Corticoides tópicos SOLO bajo indicación oftalmológica (riesgo de ulceración corneal si mal usados).

4. Analgésicos y neuromoduladores

• Paracetamol o AINE inicialmente.
• Gabapentina o pregabalina en dolor neurítico moderado-severo.
• En casos de dolor refractario: tramadol o oxicodona , con precaución.

5. Corticoides sistémicos (uso selectivo)

• Solo si no hay contraindicación y hay afectación severa ocular o inflamatoria generalizada.
• Prednisona 1 mg/kg/día por 5–7 días, luego descenso progresivo.

6. Precauciones locales

• Limpieza suave con suero fisiológico.
• Aplicación de crema antibiótica tópica (mupirocina o fusídico).
• Evitar manipulación de las costas.

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🧠 Complicaciones

• Neuralgia postherpética (NPH) : dolor neuropático crónico (>30 días), especialmente en >60 años.
• Pérdida visual permanente : por queratitis, retinitis o atrofia óptica.
• Sobreinfección bacteriana severa : celulitis facial, absceso orbitario, sepsis.
• Cicatrices faciales deformantes .

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📉Prevención (actualizado 2025)

• Vacuna recombinante contra Herpes Zóster (Shingrix®) recomendada para >50 años o inmunosuprimidos.
  • Eficacia >90 % en prevención del zóster y neuralgia postherpética.
• Aplicable incluso en pacientes con historia previa de varicela o zóster.

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📌 Conclusión

El Herpes Zóster Oftálmico representa una urgencia médica potencialmente mutilante, especialmente en pacientes inmunocomprometidos o de edad avanzada. El diagnóstico precoz, el inicio rápido de antivirales , la prevención de complicaciones oculares y el tratamiento multidisciplinar son esenciales para preservar la función visual y minimizar el riesgo de secuelas neurológicas y estéticas.

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Firma:
DrRamonReyesMD

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