URTICARIA CRÓNICA

 

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URTICARIA CRÓNICA: FISIOPATOLOGÍA CELULAR, MECANISMOS INMUNOLOGICOS, DIAGNÓSTICO Y MANEJO MODERNO (2025)

DrRamonReyesMD

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1. Introducción

La urticaria crónica (UC) es una enfermedad dermatológica inflamatoria caracterizada por la aparición recurrente de habones, prurito intenso y, en muchos casos, angioedema, que persisten durante más de seis semanas. Lejos de ser simples “ronchas”, se trata de un síndrome inmunológico complejo, donde intervienen mastocitos, basófilos, citocinas, autoanticuerpos y vías neurosensoriales.

Las imágenes del video muestran lesiones típicas: placas eritematosas, bordes sobreelevados, confluentes, pruriginosas y fluctuantes, acompañadas de intensa necesidad de rascado. Esto es la manifestación superficial de un proceso celular profundo.

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2. Fisiopatología celular de la urticaria crónica

La UC se sustenta en un mecanismo inflamatorio mediado por células efectoras del sistema inmune innato, principalmente:

2.1. Activación del mastocito: la clave fisiopatológica

El mastocito cutáneo, ubicado predominantemente en dermis superficial, es el protagonista. Ante estímulos diversos, libera mediadores químicos preformados y neoformados:

• Histamina
• Leucotrienos (LTB4, LTC4, LTD4)
• Prostaglandina D2
• Factor activador de plaquetas (PAF)
• TNF-α, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-31

La degranulación provoca:

• Vasodilatación
• Incremento de permeabilidad capilar
• Extravasación de plasma → habones
• Estimulación de fibras C sensoriales → prurito intenso

2.2. Basófilos: co-protagonistas en la inflamación persistente

Los basófilos circulantes participan en:

• Liberación adicional de histamina
• Exacerbación del edema
• Activación complementaria del sistema inmune
• Regulación de la respuesta autoinmune

2.3. Mecanismo autoinmune en UC (tipo I y IIb)

La UC crónica espontánea tiene un fuerte componente autoinmune:

Autoimunidad tipo I (“autoalérgica”):
Presencia de IgE específica contra autoantígenos (tiroglobulina, peroxidasa tiroidea, IL-24).

Autoimunidad tipo IIb:
Autoanticuerpos IgG dirigidos contra:

• IgE
• Receptor de IgE de mastocitos y basófilos (FcεRI)

Este subtipo es más severo, resistente a antihistamínicos y responde mejor a inmunomodulación.

2.4. Papel del sistema nervioso cutáneo

La piel contiene fibras nerviosas sensoriales que liberan:

• Sustancia P
• CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina)

Estas neuropeptidas activan los mastocitos, convirtiendo el estrés físico o emocional en estímulo inflamatorio.

2.5. Inflamación neuroinmunocutánea

La UC es un ejemplo perfecto del eje:

Sistema inmune ↔ Nervios ↔ Microvasculatura

La interacción de estos sistemas explica:

• Variabilidad de lesiones
• Prurito incontrolable
• Exacerbaciones nocturnas
• Influencia del estrés emocional

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3. Desencadenantes clínicamente relevantes

Aunque la UC puede ser “espontánea”, múltiples factores agravan el cuadro:

• Infecciones virales (EBV, CMV, Helicobacter pylori)
• Fármacos (AINEs, opioides, contrastes)
• Frío, calor, presión, ejercicio
• Alimentos ricos en histamina
• Estrés psicológico
• Dermografismo asociado

En muchos casos, no existe un desencadenante claro → “idiopática”.

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4. Manifestaciones clínicas

4.1. Habones (ronchas)

• Placas rosadas/rojas
• Elevadas
• Borde bien definido
• Duración <24 h por lesión
• Prurito severo

4.2. Angioedema

Edema profundo, firme, afecta cara, labios, párpados, extremidades.
En 40% de los casos.

4.3. Calidad de vida gravemente afectada

• Insomnio
• Ansiedad
• Alteración de vida laboral y social
• Riesgo de depresión

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5. Diagnóstico

5.1. Evaluación clínica

• Historia detallada
• Duración >6 semanas
• Fiebre, artralgias, síntomas sistémicos → descartar pseudo-urticarias

5.2. Pruebas sugeridas por guías europeas EAACI/GA²LEN/APAAACI (2024–2025)

• Hemograma
• VSG / PCR
• TSH, anti-TPO
• Función hepática
• IgE total
• Prueba por autologous serum test (ASST) si se evalúa autoimunidad
• Considerar H. pylori

5.3. Diagnóstico diferencial

• Dermatitis de contacto
• Eccema
• Urticaria vasculitis
• Síndrome autoinflamatorio
• Reacción medicamentosa
• Anafilaxia recurrente

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6. Tratamiento actual (2025)

Las guías internacionales recomiendan un escalado terapéutico:

6.1. Primer paso

Antihistamínicos H1 de segunda generación a dosis estándar
(Ebastina, bilastina, cetirizina, levocetirizina, fexofenadina).

6.2. Segundo paso

Incrementar la dosis hasta ×4 la estándar, si no hay control.

6.3. Tercer paso

Omalizumab 300 mg/mes
Anticuerpo monoclonal anti-IgE → alta eficacia en:

• Urticaria autoinmune tipo I
• Urticaria espontánea refractaria

6.4. Cuarto paso

Ciclosporina A (3–5 mg/kg/día)
Modulador potente en UC tipo IIb.

6.5. Manejo de angioedema

En casos graves → adrenalina IM si hay sospecha de anafilaxia.

6.6. Adolescentes y embarazadas

Se priorizan antihistamínicos seguros: loratadina, cetirizina.

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7. Avances científicos 2025

• Ligelizumab: IgG1 monoclonal más potente que omalizumab.
• Inhibidores de BTK (Bruton kinase): prevención de degranulación mastocitaria.
• Terapias dirigidas contra IL-31 (importante mediador del prurito).
• Estudios genómicos de susceptibilidad autoinmune.

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8. Pronóstico

La UC puede durar:

• 1–5 años en la mayoría

• 5 años en 10–20%

• Grave y persistente en autoimunidad tipo IIb

La remisión completa es posible con manejo adecuado.

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9. Conclusión

La urticaria crónica es una enfermedad inflamatoria compleja mediada por la activación anómala de mastocitos y basófilos, modulada por autoinmunidad, neuroinflamación y factores ambientales. Las imágenes de las lesiones visibles solo representan la superficie de un proceso celular altamente dinámico. Gracias a los avances inmunológicos y terapias biológicas modernas, hoy es posible controlar la enfermedad incluso en casos graves y resistentes.

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