Manejar la hipertensión intracraneal no es solo 'números'

 🧠 ¿Bajar la presión… o cambiar la estrategia? Manejar la hipertensión intracraneal no es solo 'números' 💬 El verdadero reto: prevenir lesión cerebral secundaria sin perder el control hemodinámico.

Artículo recomendado del día (2020): Una visión general del manejo de la hipertensión intracraneal en la unidad de cuidados intensivos, Journal of Anesthesia.

📚 Tipo de documento: Revisión (manejo en UCI, basada en guías y evidencia clínica) .

Introducción: La hipertensión intracraneal (HIC) es frecuente en UCI y requiere intervención inmediata para evitar lesión cerebral secundaria (LCS). El foco es mantener presión intracraneal (PIC) y presión de perfusión cerebral (PPC) en rangos seguros para preservar el flujo cerebral y minimizar daño adicional. El artículo resume monitorización (invasiva y no invasiva), preventivas y terapias escalonadas, con énfasis en decisiones individualizadas y de medidas escalamiento (“enfoque de escalera”).

Síntesis: 

🎯 Objetivo principal: actualizar conocimientos sobre diagnóstico, monitorización y tratamiento de la HIC en UCI, integrando guías y evidencia reciente (TCE, HIC, HSA, ictus).

❓ Preguntas clave del documento:

¿Cómo monitorizar eficazmente el PIC y parámetros complementarios? (catéter intraventricular como “estándar”, opciones no invasivas).

¿Cuáles son los objetivos de PIC/PPC y cómo optimizarlos? (umbral de tratamiento PIC, rango de PPC).

¿Qué intervenciones preventivas y agudas tienen beneficio clínico y cuáles no? (hiperosmolar, hiperventilación, barbitúricos, craniectomía, drenaje LCR, esteroides, temperatura, glucemia).

👌Resumen: 

+ Monitoreo de PIC y neuromonitorización complementaria: 

-Invasivo: el catéter intraventricular es el método más confiable (mide PIC global y permite drenaje de LCR) frente a alternativas intraparenquimatosas/epidurales/subdurales.

- No invasivo (complementario): TAC/MRI, Doppler transcraneal (índice de pulsatilidad), diámetro de vaina del nervio óptico y otros; no sustituyen al invasivo, ayudan a decidir e integrar en monitorización multimodal.

- Multimodalidad (PbtO₂, SjvO₂, microdiálisis, NIRS, cEEG): orienta PPC/terapias, identificación HIC refractaria y eventos hipóxico-isquémicos subclínicos; PbtO₂ < 20 mmHg sugiere intervención.

Objetivos fisiológicos clave: 

- Tratar PIC > 22 mmHg y mantener PPC 60–70 mmHg (ajustar según autorregulación).

- Evitar hipotensión (considerar PAS < 110 mmHg como hipotensión en TCE) y usar fluidos isotónicos; evitar hipoosmolaridad; Precaución con albúmina (peores resultados en TCE en SAFE).

- Ventilación mecánica: evitar hipoxemia/hipercapnia; PaCO₂ 35–40 mmHg; PEEP alta puede elevar PIC si no recluta alveolos o hay hipovolemia.

- Posición corporal: cabecera 30°, cabeza en línea media; Evite la compresión yugular y maniobras que aumenten PIC.

- Temperatura: tratar fiebre (≥37–37.5 °C se asocia a peor evolución); la hipotermia profiláctica temprana no mejora resultados en TCE difuso (no recomendado) .

- Glucemia: evitar <100 mg/dL; Iniciar insulina si ≥150 mg/dL para mantener <180 mg/dL en neurocríticos.

- Crisis epilépticas: fenitoína reduce las crisis tempranas post-TCE (≤7 días), no previene tardías; no se recomienda profilaxis en ICH/ictus espontáneo.

Intervenciones agudas (escalonadas): 

1. Hiperventilación: útil temporalmente en HIC amenazante; riesgo de isquemia si prolongado; destete lento para evitar el rebote de PIC.

2. Terapia hiperosmolar (piedra angular): manitol (0,25-1 g/kg) vs solución salina hipertónica (3-23,4%). Varios estudios muestran mayor eficacia de SS hipertónica para bajar PIC, sin clara superioridad en resultados neurológicos; guías TCE: evidencia insuficiente para preferir un agente sobre otro en desenlaces clínicos.

3. Sedación/analgesia: propofol preferido (inicio/fin rápidos), atento a hipotensión; opioides pueden subir PIC transitoriamente por caída de PAM; bloqueantes neuromusculares en casos seleccionados.

4. Barbitúricos (pentobarbital/tiopental): recomendados solo en HIC refractaria a medidas estándar; reducen PIC, sin prueba consistente de mejorar mortalidad/discapacidad; Precisar estabilidad hemodinámica y cEEG.

5. Hipotermia terapéutica: puede bajar PIC, no mejoran resultados a largo plazo en TCE; efectos adversos relevantes .

6. Corticoides: no recomendados en TCE o ictus isquémico por falta de beneficio y riesgos; sí en edema vasogénico por tumor/absceso .

7. Resección de lesiones (hematomas, tumores, abscesos): indicada según contexto; evidencia variable, con señales de beneficio en subgrupos (p. ej., cerebelosa con deterioro) .

8. Craniectomía descompresiva: baja PIC y puede reducir la mortalidad; en TCE puede aumentar estados vegetativos/discapacidad grave (selección cuidadosa).

9. Drenaje de LCR (EVD preferido): útil en baja conformidad e hidrocefalia aguda; riesgos: infección/hemorragia.

… Que hay que tomar en cuenta*** 

- Umbrales revisados: tratar PIC >22 mmHg y PPC 60–70 mmHg; PAS <110 mmHg = hipotensión en TCE; evidencia insuficiente para preferir un agente hiperosmolar por desenlaces; hipotermia baja PIC pero no mejoran resultados a largo plazo; RESCUEicp: DC ↓mortalidad pero ↑discapacidad grave/estado vegetativo en TCE .

Análisis metodológico: 

🔬 Origen (país/organización): Revisión realizada por Schizodimos T., Soulountsi V., Iasonidou C. y Kapravelos N.; publicado por la Sociedad Japonesa de Anestesiólogos en Journal of Anesthesia (artículo de revisión).

📅 Año: Publicado en línea el 21 de mayo de 2020 (Vol. 34: 741–757) con DOI 10.1007/s00540-020-02795-7 ..

Perlas: 

1. Objetivos fisiológicos: Mantener PIC < 22 mmHg y PPC > 60 mmHg; usar enfoque escalado e individualizado.

2. Hiperosmolar = piedra angular: Manitol (0,25–1 g/kg) o salina hipertónica (3–23,4%); elija según el contexto clínico y de seguridad (osmolaridad, sodio).

3. Fluidos: Evitar soluciones hipotónicas y revertir hipoosmolaridad; evitar albúmina en TCE (estudio SAFE) por mayor mortalidad respecto a salina .

4. Ventilación: Evitar hipoxemia/hiper o hipocapnia; PaCO₂ 35–40 mmHg; hiperventilación solo como puente en emergencia, destete lento para evitar rebote.

5. Corticoides: No recomendados en TCE/ictus isquémico por falta de eficacia y riesgos; indicados en edema vasogénico por tumor/absceso .

6. Rescate: Barbitúricos en HIC refractaria (bajan PIC sin prueba firme de mejorar resultados) y craniectomía (↓mortalidad pero ↑discapacidad grave/vegetativo en TCE; selección cuidadosa) .

*** Está es la Información complementaria que te recomendamos leer al respecto, con sus respectivos Links:

🧩 Guías Ictus/ICH (AHA/ASA) — control de PA y consideraciones quirúrgicas (incluye hemorragia cerebelosa):

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000407 

🧠 Ensayo DECRA (craniectomía descompresiva en TCE):

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1102077 

🧩 Ensayo RESCUEicp (neurocirugía de rescate en TCE):

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1605215 

❄️ Hipotermia terapéutica en TCE (EUROTHERM3235):

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1507581 

💧 Terapia hiperosmolar (salina hipertónica vs manitol) — revisión/metaanálisis:

• 2022, revisión sistemática y metaanálisis (acceso abierto): https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9677698/ 

• 2021, metaanálisis en TCE: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31567726/ 

🧠 Conclusión: El manejo de la HIC en UCI se centra en prevención de lesión cerebral secundaria manteniendo PIC < 22 mmHg y PPC 60–70 mmHg, apoyado en una estrategia escalonada que integra medidas generales, terapia hiperosmolar como pilar, soporte ventilatorio cuidadoso, y rescate con barbitúricos o craniectomía en casos refractarios. El propio artículo subraya que varias intervenciones tienen beneficio incierto en mortalidad y funcionalidad, por lo que la individualización, la monitorización multimodal y la selección estricta del paciente son claves.

Bibliografía: Schizodimos, T., Soulountsi, V., Iasonidou, C. y Kapravelos, N. (2020). Resumen del manejo de la hipertensión intracraneal en la unidad de cuidados intensivos. Journal of Anesthesia, 34, 741–757. https://doi.org/10.1007/s00540-020-02795-7 

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