Aunque pueda contener afirmaciones, datos o apuntes procedentes de instituciones o profesionales sanitarios, la información contenida en el blog EMS Solutions International está editada y elaborada por profesionales de la salud. Recomendamos al lector que cualquier duda relacionada con la salud sea consultada con un profesional del ámbito sanitario. by Dr. Ramon REYES, MD
Niveles de Alerta Antiterrorista en España. Nivel Actual 4 de 5.
Diseñado por la UALSAN, incluye agentes hemostáticos para cortar hemorragias
Los cinco minutos inmediatamente posteriores a un ataque son vitales para la supervivencia de los heridos. Las estadísticas que maneja el Ejército norteamericano revelan que dentro de ese tiempo, recibir atención sanitaria puede incrementar sus posibilidades de sobrevivir hasta en un 50 por ciento. En esos momentos decisivos, tener al alcance de la mano material básico de asistencia puede salvar una vida.
Con esa idea en la cabeza se ha diseñado el botiquín individual de combate, la última aportación al concepto de sanidad operativa que se está impulsando. La filosofía es sencilla: atender al herido en el mismo momento y lugar donde se produzca el incidente, y que pueda hacerlo el propio compañero aunque carezca de formación sanitaria. Es un botiquín que está enfocado al soldado, especialmente al que se encuentra en zona de operaciones. De hecho, la idea de crear este nuevo modelo partió de las experiencias y necesidades que se detectaron en la misiones en el exterior. Los componentes de la Unidad de Apoyo Logístico Sanitario (UALSAN), encargados de las revistas técnicas de todo el material sanitario que se envía a zona, se percataron de la falta de un botiquín específicamente diseñado para el combatiente. Sabían que otros ejércitos como el americano o el alemán lo tenían, y empezaron a trabajar en ello. España contaba hasta ahora con el botiquín individual, que no estaba pensado para afrontar situaciones como las que a veces se presentan en países como Afganistán. Ese espacio ha venido a llenarlo el nuevo modelo que no sustituirá al anterior, puesto que están ideados para fines diferentes y son distintos en contenido y continente.
La versión española del botiquín individual de combate incorpora lo último en atención de primeros auxilios del mercado mundial. De hecho, tres de los productos que contiene (los guantes, el Celox y el spray desinfectante) han llegado por primera vez a España de la mano del Ejército.
Unas 300 unidades ya se han enviado a Afganistán, y el curso de formación para su utilización se ha impartido directamente en zona. El objetivo es que, en un breve período de tiempo, todos los efectivos destinados en el exterior cuenten con uno, para lo que está previsto fabricar 5.000 botiquines en los próximos seis meses.
Nuevo por fuera y por dentro
Lo novedoso del botiquín comienza por el exterior. La bolsa, cuyo diseño está actualmente en estudio en Afganistán, se asimila a una mochila pequeña. Cuenta con sistema de enganche rápido, y ofrece gran versatilidad de sujección: puede colocarse en el cinturón, en la pierna o en el chaleco. Tiene un bolsillo exterior de velcro, donde se colocan un par de guantes a prueba de rasgaduras y pinchazos, fabricados con nitrilo de alta resistencia. En el interior todo está perfectamente sujeto por gomas. Entre los elementos que porta destaca el Celox. Este producto, cuya base es el chitosan -una sustancia que se extrae del caparazón de una caracola marina-, es capaz de detener una hemorragia, incluso de origen arterial. En el botiquín, aparece en tres formatos (en aplicador, en sobre y en una venda impregnada) que pueden combinarse en función del tipo de herida. Por ejemplo, en el caso de una herida penetrante como la causada por una bala, lo ideal sería comenzar introduciendo el Celox con el aplicador en el orificio y combinarlo después con el sobre, para terminar recubriéndolo todo con el vendaje de emergencia. Esta venda incorpora un enganche que facilita su colocación e impide que se mueva.
Otro de los artículos de última generación es el spray protector. A diferencia de la mayoría, no tiene base alcohólica, por lo que puede usarse sobre mucosas como ojos y boca. Sirve para neutralizar el posible contagio de infecciones o enfermedades como la hepatitis o el VIH.
Otras novedades en sanidad operativa
Durante este año se han incorporado al material sanitario militar otros artículos que responden a la filosofía de la sanidad operativa. Entre ellos destacan:
- pocket CRP: este artilugio electrónico de tamaño bolsillo sirve de ayuda para realizar la reanimación cardiopulmonar. Colocado sobre el pecho de la víctima, indica la frecuencia y la intensidad del masaje, y si es o no la adecuada.
- férula maleable para inmovilizaciones, similar a una escayola pero no necesita agua.
- mascarilla de oxígeno de alta seguridad. Garantiza que no se descoloca durante el traslado gracias al sistema de sujeción a la cabeza.
- succionador para venenos con rasurador y diferentes aplicadores para adaptarse al tamaño de la picadura.
Para personal facultativo:
- bomba de infusión portátil
- laringoscopio de plástico, más ligero, con luz, y de usar y tirar.
- férula de tracción para reducir e inmovilizar una fractura, portátil y de poco peso.
Palabras del Director General de Salud de la FAA, Brig Eduardo 'Bigüá" Daghero:
"Fue el MEDEVAC más largo en horas de vuelo insumidas,el que llevó mas tiempo de planificación y ejecución,fue el resultado del trabajo coordinado entre el Comando de Adiestramiento y Alistamiento y la Dirección General de Salud de la Fuerza Aérea Argentina. Fueron seis (6) días de intenso trabajo,coordinación,repaso de procedimiento y adiestramiento. Desde el lunes se involucraron en el cumplimiento tres (3) Hercules C-130 y un (1) Twin Otter,marcando hitos importantes en la historia aeronáutica antártica argentina,como el lanzamiento bajo condiciones marginales en Orcadas , el anevizaje del T-85 por primera vez desde 1904 de un avión en la Isla Laurie y una evacuación aeromédica de gran importancia con cambio de aeronave, esto conlleva readaptar condiciones para el paciente,todo ello volando 1056 millas náuticas. Una vez más MISIÓN CUMPLIDA !!! Misión cumplida .... por el adiestramiento continuo,por el espíritu de equipo, por alto grado de profesionalismo,en definitiva por amor a la Patria.
Seguiremos instruyéndonos,formando a nuestros hombres y mujeres,creyendo en nuestros valores y estilo de vida militar para la próxima tarea a cumplir. Somos la Fuerza Aérea Argentina...la que se hizo grande en Malvinas. Cuando el C-130 aterrizó en USU y el herido fue entregado a los médicos de la ARA ,no podíamos creer todo lo realizado y bien!!! muy bien!!! de parte de un gran equipo integrado por tripulaciones de los Hercules y Twin Otter, médicos y enfermeros evacuadores, terapistas,apoyo logístico, meteorología, y de comunicaciones y todos aquellos que durante estos días nos apoyaron en silencio,que brindaron su experiencia como lo hice Yo con mis Navegadores pichones.
AQUI LA CRÓNICA DE LOS HECHOS realizada Sección Prensa – Dirección de Asuntos Antárticos (Gentileza Bigüá) Fotos y Videos Fuerza Aérea Argentina
Histórica evacuación aeromédica en la Antártida
La Fuerza Aérea realizó con éxito una compleja evacuación aeromédica desde la Base Orcadas hacia Ushuaia de un marino accidentado gravemente en la Antártida, operación dilatada por las complicaciones meteorológicas en la región. Cientos de personas, varias aeronaves y organismos participaron en una misión formada por varias operaciones concatenadas cuyo único objetivo fue cumplido: rescatar, trasladar y salvar una vida humana en peligro. Es la primera vez que la FAA efectúa una evacuación en la Base Orcadas, distante 720 km de la Base Marambio. Una breve crónica de esta evacuación que ya es histórica por su complejidad y vicisitudes.
Domingo 23: El suboficial segundo Héctor Daniel Bulacio, de 38 años de edad y oriundo del partido de Quilmes, provincia de Buenos Aires, de especialidad electricista e integrante de la dotación de la Base Orcadas de la Armada Argentina (ARA) sufre un accidente grave producto de una caída de 15 metros de altura. El diagnóstico es fractura bilateral de fémur, una de ellas expuesta, con riesgo de infección. El médico, teniente de fragata Pablo David Florenciañez, y el enfermero, suboficial segundo Mario Andrés Schweizer de Orcadas logran realizar los primeros auxilios de emergencia y estabilizar el grave estado del paciente. En interconsulta por videoconferencia con el Hospital Naval de Buenos Aires, se recomienda la inmediata evacuación del herido para su intervención quirúrgica.
Lunes 24: Producto de coordinaciones entre la Armada (Comando de Operaciones Navales) y la Fuerza Aérea (FAA) - Comando de Alistamiento y Adiestramiento, comienza a planificarse la operación de evacuación aérea del accidentado, dado que por las condiciones invernales del mar próximo a la Base Orcadas hacen difícil el acceso por vía marítima. Para ello, la FAA comienza a diagramar la operación en la que intervienen el Comando de Alistamiento y Adiestramiento, la Dirección de Asuntos Antárticos, la Base Marambio de la Antártida, la Direccion General de Salud,el INMAE y el Escuadrón Sanidad de la Base Aèrea Militar Río Gallegos (BAM Río Gallegos).
11:30 Hs – BAM Río Gallegos: El El primer teniente César Maximiliano Zapata, Jefe de la Sección Medicina en la BAM Río Gallegos, e integrante del Escuadrón Evacuación Aeromédica es informado de la situación y se le encomienda la tarea de realizar la asistencia médica durante la evacuación aérea de Bulacio.
13:00 Hs – BAM Río Gallegos: Un avión Lockheed C-130 Hercules, matrícula TC-66, apostado en la BAM Río Gallegos cumpliendo funciones de transporte de combustible a la Base Marambio desde hacía una semana, despega con rumbo a esa base antártica trasladando al médico evacuador, 1º Tte. César M. Zapata, y a la suboficial ayudante enfermera Bárbara Scarano, también del grupo de Evacuación Aeromédica de la BAM Río Gallegos, junto a medicamentos y equipo de apoyo para la evacuación. En el mismo avión viaja el capitán Gastón Valussi, piloto de aeronaves DHC-6 Twin Otter de la IX Brigada Aérea de Comodoro Rivadavia y con vasta experiencia en vuelos antárticos. Valussi comandará la operación de extracción del paciente de Orcadas a Marambio.
La doctora Cecilia Toledo, médica actual de la Base Marambio, mantiene comunicación con su par de la Base Orcadas y con el 1º Tte. Zapata.
En la Base Marambio permanece todo el año un avión DHC-6 Twin Otter, de la Escuadrilla Antártica de Vuelo Águila, que cumple funciones de Búsqueda y Salvamento (SAR); traslado de pasajeros y carga interbases; apoyo logístico a la actividad científica; vuelos glaciológicos y operaciones de evacuación aeromédica.
Con el equipo de evacuación en Marambio, se ultiman los detalles y la preparación para el vuelo de extracción a la isla Laurie, en el archipiélago de las Orcadas del Sur. Es la primera vez que la FAA realizará semejante operación de evacuación aeromédica en la Base Orcadas. El avión, matrícula T-85, fue configurado especialmente para evacuación, con una camilla interior, equipamiento de asistencia y dada la distancia a recorrer hasta Orcadas (720 km sobre mar abierto) fue necesario instalar tanques suplementarios de combustible en la cabina, reducir la tripulación a cinco hombres (dos pilotos, dos mecánicos y el médico) dejando en tierra equipos y a la enfermera y al auxiliar de carga para evitar mayor sobrepeso del avión.
En Marambio, el 1º Tte. Zapata explicó: “Mi trabajo consistirá en estabilizar al paciente durante todo el vuelo y llevarlo al centro de complejidad más próximo para atenderlo de inmediato, atendiendo una patología de esta gravedad. En una evacuación aeromédica siempre hay que pensar lo peor, hay muchas patologías que puedan agravar el cuadro del paciente. En el INMAE (Instituto Nacional de Medicina Aeronáutica y Espacial) somos entrenados para eso, para manejar esas situaciones. El vuelo –continuó Zapata- afecta al cuadro en el requerimiento de oxígeno, un paciente que presumiblemente ha perdido bastante sangre tendrá requerimiento de oxígeno permanente y a mayor altura mayor requerimiento de oxígeno; otra de las complicaciones de una fractura y de una inmovilización semejantes es el trombo embolismo pulmonar”.
Base Orcadas: Mientras tanto, el personal de la Base Orcadas prepara una pista de anevizaje de unos 700 m de longitud mínimos requeridos para despegar al avión en la Bahía Scotia, dado que esa base no cuenta con pista de aterrizaje.
Martes 25 - 07:00 hs. Despega de la Base Marambio en una operación nocturna el avión DHC-6 T-85 iniciando el vuelo de evacuación hacia Orcadas. Minutos después del despegue, el comandante del Águila, capitán Gastón Valussi, es notificado radialmente que en la base Orcadas se fracturó la bandeja de hielo que servía de pista de anevizaje, por lo cual es necesario abortar la misión hasta nuevo aviso. El Águila emprende el regreso a Marambio, pero como se preveía, la zona de la base se cerró completamente con nubes y nevadas, preámbulo del temporal que se avecinaba.
Luego de sobrevolar la base por más de media hora, el Águila pone rumbo al aeródromo Tte. Marsh de la Base Presidente Frei Montalva, de Chile, ubicada en la isla 25 de Mayo, en el archipiélago de las islas Shetland del Sur, al noroeste de la península antártica.
El tiempo continúa desmejorando en la Marambio, y las primeras luces del alba no trajeron buenos augurios.
El avión argentino es recibido cálidamente en la base chilena y la tripulación convenientemente alojada. El médico argentino asesora a su par de Chile, especialmente en diagnóstico por imágenes en situaciones de emergencia, e incluso recibe consultas de pacientes de integrantes de la dotación de la base hasta del mismo Jefe de Base, a quienes les efectúa una evaluación y precisos diagnósticos.
Miércoles 26: el temporal desatado en Marambio impide cualquier intento de operación aérea. Se registran marcas térmicas mínimas que rozan el mínimo histórico del mes de julio para esa base. Así, con -32,8 ºC y una sensación térmica por efecto del viento de -57 ºC (incluso llegando a los -61 ºC) Marambio se convierte por unos días en la base argentina más fría de la Antártida, producto del ingreso de una masa de aire polar a la región.
En tanto, y ante la imposibilidad transitoria de realizar la evacuación del herido en Orcadas, los insumos medicinales de esa base se van agotando, poniendo en mayor riesgo el grave estado del paciente. Ante ello, la Fuerza Aérea planifica una operación de aerolanzamiento de un kit medicinal, para lo cual dispone de otro avión Lockheed C-130 Hercules, matrícula TC-61, que será enviado a Río Gallegos con personal adicional de asistencia para la evacuación, insumos medicinales para arrojar en Orcadas y comandos de la FAA como personal de apoyo, junto a integrantes de la Armada.
Jueves 27: Persiste el mal tiempo en Marambio y el Águila debe permanecer en la base Frei. La operación de aerolanzamiento está preparada.
Viernes 28: El avión C-130 Hercules matrícula TC-61 despega de la BAM Río Gallegos a las 07:30 hs. con rumbo a las islas Orcadas. Cuatro horas después, los operadores de carga del avión inician el lanzamiento, arrojando la vital carga de medicinas, tubos de oxígeno e insumos varios en tres bultos con paracaídas, en un sector de un glaciar localizado al oeste de la Base Orcadas. La carga lanzada es recogida y trasladada a la base.
La distancia que separa Río Gallegos de la Base Orcadas es de 1.800 km.
Base Marambio, 18:00 hs.: El tiempo mejoró sensiblemente en Marambio, la temperatura sigue baja, unos -27 ºC, pero el temporal cesó y un viento suave recorre la meseta de la isla Marambio. En un cielo estrellado y diáfano brilla una luz que se desplaza desde el noroeste y se hace cada vez más intensa. Esa luz se alinea con la pista de aterrizaje en la zona de la cabecera 23, hacia el noreste, y a varios cientos de metros se desdobla y se hacen dos luces blancas. Es el Águila que está regresando a su casa, la Base Marambio. Suavemente el avión toca la pista balizada por dos líneas de luces portátiles que colocó el personal técnico de la base minutos antes. Además de los servicios de apoyo al vuelo, un solitario testigo presenció desde la plataforma de la Terminal de Pasajeros la operación del Twin Otter. Tras el arribo del avión y posterior alojamiento en el hangar, el Jefe de Base, vicecomodoro Ricardo Martínez, emite un comunicado radial de felicitación por “el impecable y excelente trabajo realizado por todos los servicios de la base” para acondicionar el lugar, disponer de las máquinas y prepararse para recibir al vuelo. De nuevo, el avión es revisado y preparado para realizar la evacuación.
Sábado 29: Es el día “D”, decisivo. Pasadas las 06:45 hs., el Águila pone rumbo nuevamente hacia Orcadas. Durante toda la noche, la dotación de esa base trabajó incansablemente en un sector del glaciar sudeste del Cerro La Monja, a unos 100 msnm. Allí el personal de Orcadas acondicionó una extensión de 900 m de la superficie del glaciar, para orientar la pista de anevizaje en sentido Norte-sur, y con una pendiente del 10 %, entre los 81 y 145 msnm. En tanto, el paciente seguía estable pero en estado grave, con alguna pérdida breve de conocimiento y un poco de fiebre, pero controlado y con aplicación permanente de oxígeno y antibióticos.
Tras 2.40 hs de vuelo, impulsado por un viento de cola, después de recorrer los 720 km que la distancian de Marambio, el avión de la FAA llegó al archipiélago de Orcadas del Sur, y luego de sobrevolar la pista en el glaciar, se posó suavemente. Las condiciones climáticas fueron de lo mejor. Según la pronosticadora Silvia Diomedi, del Centro Meteorológico Marambio, se produjo en la mañana una situación de excepción en Orcadas, con viento calmo, cielo despejado y visibilidad limitada por el horizonte. Ello facilitó la operación de la aeronave en el glaciar. Arribados, cada uno de los integrantes del avión de extracción se abocó a tareas concretas. Los pilotos recorrieron toda la pista de anevizaje; los mecánicos se dispusieron a cargar de combustible al avión, en tanto el médico, 1º Tte. Zapata, fue trasladado a la base en moto de nieve para recibir y preparar al paciente para la evacuación. “El trabajo que hicieron tanto el médico como el enfermero de Orcadas fue extraordinario con escasos elementos” destacó posteriormente Zapata. El paciente fue cuidadosamente trasladado en motos de nieve y trineo al glaciar, donde aguardaba listo el avión. El despegue fue tan suave como el aterrizaje, destacó el comandante Valussi, quien se sorprendió de la situación de viento calmo “que ni movía las banderas laterales de posición de la pista”. El vuelo de regreso fue más largo y difícil, pues el viento antes de cola ahora era contrario, lo que exigía mayor gasto de combustible y tiempo de vuelo. “El paciente se mantuvo estable durante todo el vuelo en Twin Otter -indicó Zapata- y los pilotos accedieron en todo momento a los descensos del nivel de vuelo para evitar problemas con el oxígeno que recibía Bulacio, realmente un trabajo en equipo impresionante”.
Base Marambio, 14:31 hs: El C-130 Hercules matrícula TC-66 aterriza procedente de Río Gallegos, con carga general, el equipo para la configuración de vuelo sanitario de evacuación y un equipo médico auxiliar, compuesto por la capitán Aldana Amengual, del Centro Asistencial Palomar, y la cabo 1º Silvia Ortíz, de la Unidad Coronaria del Hospital Aeronáutico Central de Buenos Aires.
La tarde es soleada, con cielo parcialmente nublado y temperaturas entre los -12 y -15 ºC, con vientos promedio de 30 a 40 km/h. Rápidamente se descarga la bodega del Hercules, se reubica al avión en un sector contiguo a la pista de acceso para poder recibir al esperado Twin Otter que estaba a pocos minutos de llegar a Marambio. Por la situación de la dirección del viento, además de preparar a la pista principal de Marambio, el personal de la Sección Transporte de la Dotación XLVIII de la base acondicionó unos 500 m de la pista auxiliar, en caso de ser necesaria para poder aterrizar de manera segura al Twin Otter con el paciente evacuado de Orcadas a bordo.
Base Marambio, 15:10 hs: El Águila se aproxima a Marambio luego de recorrer los 720 km de vuelo desde Orcadas, ingresando por la cabecera 23 en el sector noreste, con un suave balanceo de planos producto de la maniobra de aterrizaje. Ya sobre la pista, recorrió unos 150 a 200 m antes de posarse suavemente, para evitar sobresaltos que provocarían más sufrimientos al paciente que llevaba a bordo. Ubicado a una distancia de seguridad del Hercules C-130 que aguardaba con sus poderosos motores en marcha, personal de la base se acercó para trasladar al paciente evacuado desde el Twin Otter a la ambulancia, y de allí al Hercules. El doctor Zapata y la doctora Toledo de Marambio se confundieron en un abrazo y la doctora perdió algunas lágrimas por toda la tensión vivida y la preocupación por el paciente. El 1º Tte. Zapata mantuvo la calma pero con signos de preocupación por la instancia que aún aguardaba cumplir: el traslado del paciente a Ushuaia.
Base Marambio, pasadas las 15:45 hs: Con el paciente perfectamente ubicado en la camilla de traslado en la bodega del avión, con aplicación de suero y oxígeno y los cuatro profesionales asistiéndolo (dos médicos y dos enfermeros), junto a otros pasajeros, el C-130 comenzó la carrera de despegue. Rápidamente estuvo en el aire antártico, y puso rumbo a Ushuaia. El vuelo fue variable; al abandonar la península antártica y ya sobre el mar abierto, un manto de espesas nubes por debajo del nivel de vuelo impidió seguir viendo la superficie. Con alguna turbulencia ocasional, todos los ojos de médicos, enfermeros y pasajeros estuvieron puestos en el suboficial segundo Bulacio, quien de a ratos abría los ojos y miraba cuanto lo permitía su posición. El comandante de la operación de repliegue del C-130, vicecomodoro Marcelo Alejando Pulenta, descendió de la cabina y fue a saludar al paciente. Médicos y enfermeras asistieron permanentemente al herido, con controles permanente de saturación de oxígeno en sangre y demás signos vitales, aplicando medicación según el caso. “El paciente se mantuvo estable durante todo el vuelo; había sido compensado hemodinámicamente pero debido a su estado crítico y a la pérdida de sangre, fue necesario un control permanente del oxígeno en sangre; su edad y su buen estado de salud ayudaron sin duda para que se mantenga así. Realmente el paciente se comportó como un genio” expresó emocionada la doctora Amengual más tarde.
Ushuaia, 18:17 hs. El C-130 aterrizó en el aeropuerto del Ushuaia después de recorrer 1.230 km desde Marambio. El tiempo era frío, la visibilidad reducida y llovía en la ciudad más austral del mundo. Cuando se abrió la rampa del Hercules, ya estaba la ambulancia próxima al avión, para acelerar el traslado del paciente. Con mucho cuidado, unas diez personas participaron del movimiento de la camilla hacia la ambulancia, más aún por la humedad reinante. Ya colocado y afirmado en la ambulancia, los nuevos médicos de traslado se hicieron cargo del herido, dirigiéndolo al Hospital Regional de Ushuaia, en donde fue intervenido quirúrgicamente con resultado positivo y situación estable. Bajo la llovizna de la ciudad austral, y en la plataforma del aeropuerto, contiguo al Hercules, los cuatro profesionales de la Fuerza Aérea que tuvieron la enorme responsabilidad de la evacuación se confundieron en un emocionado y fuerte abrazo, acaso para sellar con dolor y alegría el haber cumplido con éxito una misión tan difícil y haber logrado evacuar con éxito al paciente. Por su parte, el capitán Valussi, comandante de la evacuación de Orcadas, fue saludado y felicitado por oficiales de la Armada que se dirigieron a Ushuaia para recibir al paciente.
Minutos después, el Hercules partió hacia Río Gallegos, primera escala de su regreso a la I Brigada Aérea de El Palomar, en Buenos aires, donde arribó pasadas las 01:00 hs del domingo 30 de julio, cerrando una semana extraordinaria de preocupaciones y acontecimientos que ya son históricos.
El Director de Asuntos Antárticos de la Fuerza Aérea, comodoro Enrique Oscar Videla, manifestó que “Este tipo de operación de MEDEVAC, con los riesgos y las complejas coordinaciones que hubieron de realizarse, junto al espíritu de cooperación y profesionalismo puestos de manifiesto por todos quienes directa o indirectamente participaron de las operaciones, merecen ser conocidos y reconocidos y no puede pasar desapercibido; es una historia que merece ser contada”.
Video Lanzamiento carga C-130 - Lanzamiento de DOS (2) contenedores A-22 y UN (1) contenedor tipo antartico con paracaidas T-12,en glaciar proximo Cerro La Monja.Viento en superficie 220°/ 35 kts,sensacion termica -28°C,600 fts AGL,125 KTS. Contenido de los contenedores: SEIS (6)TUBOS DE OXIGENO,SUERO,MEDICAMENTOS,FERULAS.
Primera amputación quirúrgica conocida en la historia se realizó hace 31 000 años. by Comunidad Biológica
La primera amputación quirúrgica de la historia se realizó hace 31 000 años.
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09/27/2022 / Por Comunidad Biológica
Hace unos 31 000 años un cirujano prehistórico cortó la parte inferior de la pierna a un niño en Borneo. El hombre debió de ser muy habilidoso pues el paciente siguió viviendo entre 6 y 9 años más tarde tras la operación.
Un equipo de investigadores indonesios y australianos ha descubierto el caso de amputación quirúrgica más antiguo hasta la fecha en Borneo. El hallazgo supone una hazaña notable en la prehistoria humana.
El descubrimiento, publicado en Nature, describe los restos óseos de un adulto joven hallados en una cueva de Borneo, al que se le amputó parte de la pierna izquierda y del pie izquierdo, probablemente de niño, hace al menos 31.000 años. La persona sobrevivió a la intervención quirúrgica y vivió al menos entre seis y nueve años más.
El hallazgo supone una hazaña notable. Es notoriamente difícil prevenir las infecciones en las amputaciones quirúrgicas, incluso hasta el día de hoy.
Sin embargo, hace 30.000 años, una comunidad fue capaz de sortear con éxito las venas, las arterias, los nervios y los tejidos, y mantener la herida limpia para que sanara con éxito.
El individuo seguía viviendo hasta la edad adulta, donde una causa desconocida acababa provocando su muerte.
El bioarqueólogo y experto en esqueletos antiguos, el Dr. Melandri Vlok, de la Universidad de Sidney, dijo que el hallazgo es «increíblemente emocionante e inesperado».
«El descubrimiento implica que al menos algunos grupos humanos modernos que buscan comida en Asia tropical habían desarrollado sofisticados conocimientos y habilidades médicas mucho antes de la transición agrícola del Neolítico», dijo el Dr. Vlok.
El estudio de los huesos
El esqueleto del joven adulto, posiblemente de unos 20 años cuando murió, fue cuidadosamente enterrado dentro de la cueva de LiangTebo, situada en Borneo, en Kalimantan Oriental, en una zona kárstica de piedra caliza que alberga algunas de las obras de arte rupestre más antiguas del mundo.
Los huesos fueron descubiertos por arqueólogos de la Universidad de Griffith y de la Universidad de Australia Occidental (UWA) pocos días antes de que se cerraran las fronteras por la pandemia de COVID-19 en marzo de 2020.
El equipo estaba dirigido por el profesor Maxime Aubert y el Dr. Tim Maloney (Universidad de Griffith), la Dra. India Dilkes-Hall (UWA) y el Sr. Andika Priyatno, del Centro de Preservación del Patrimonio Cultural de Kalimantan Timur.
El Dr. Vlok, de la Universidad de Sidney, fue invitado a estudiar los huesos cuando los trajeron a Australia… «Nadie me dijo que no habían encontrado el pie izquierdo en la tumba», dijo el Dr. Vlok. «Me lo ocultaron para ver qué encontraba».
Cuando la Dra. Vlok colocó los huesos, la pierna izquierda parecía marchita y tenía el tamaño de la de un niño, pero el individuo era un adulto. Desenvolvió la parte de la pierna que contenía el muñón y observó que el corte estaba limpio, bien cicatrizado y no presentaba ningún indicio de infección.
«Las posibilidades de que la amputación fuera un accidente eran infinitamente pequeñas», dijo la Dra. Vlok. «La única conclusión era que se trataba de una cirugía de la edad de piedra».
La Dra. Vlok corrió a la oficina para contar a sus colegas de investigación lo que había encontrado. «Les dije que me parecía una amputación quirúrgica», dijo. «No fue hasta entonces cuando dijeron que ya sabían que faltaba el pie». El Dr. Vlok acababa de confirmar sus sospechas. Para empezar, el pie nunca fue colocado en la tumba.
Un accidente
Aunque no está del todo claro qué provocó la amputación, el individuo también tenía una fractura de cuello muy bien curada y un traumatismo en la clavícula que podrían haberse producido durante el mismo suceso, dijo el Dr. Vlok.
Un accidente, como un desprendimiento de rocas, puede haber causado las lesiones, y la comunidad reconoció claramente que había que amputar el pie para que el niño sobreviviera.
Ya que los restos fueron encontrados en un entorno extremadamente accidentado, con montañas escarpadas salpicadas de cuevas que contienen algunas de las pinturas más antiguas creadas por nuestra especie.
Referencia: Maloney, T.R., Dilkes-Hall, I.E., Vlok, M. et al. «Surgical amputation of a limb 31,000 years ago in Borneo» Nature, 07 September 2022. DOI: 10.1038/s41586-022-05160-8 La primera amputación quirúrgica de la historia se realizó hace 31 000 años. (comunidad-biologica.com)
La unión de la aviación y medicina ha traspasado los límites de las unidades de cuidados intensivos más allá de la unidad hospitalaria. La incorporación de la monitorización, ventiladores, oxígeno, aspiración, bombas de infusión, etc., permite realizar una medicina intensiva completa en el aire 1. Hemos visto en la pasada década un aumento en el número de pacientes críticos o traumatizados transportados en medios aeromédicos para su tratamiento definitivo en centros regionales 23. Los médicos de todas las especialidades probablemente envían o reciben pacientes por transporte aeromédico(AMT).
Desgraciadamente, muchos de los anunciados servicios de "ambulancia aérea" no son más que aviones comerciales dotados de personal paramédico o de enfermería contratados sin ninguna base por una compañía de charters aéreos 2. No tienen dirección médica ni normas prácticas, calidad asegurada, educación apropiada del personal, ni control médico.
El uso apropiado y seguro del transporte aeromédico requiere unos conocimientos básicos de los aspectos médicos del vuelo y de las capacidades y restricciones del medio aeromédico. El propósito de este trabajo es revisar estos datos y proveer al sanitario no-aeromédico de una guía para el uso del AMT.
HISTORIA
La historia del AMT, como la de muchas innovaciones, está marcada por el entusiasmo, escepticismo, conservadurismo e interés.
Ya en 1784, después de las demostraciones de vuelo en globo de los Montgolfier Brothers, los médicos comenzaron a tener en cuenta de los beneficios que podráin obtener sus pacientes gracias al vuelo. Jean-François Picot teorizó que los pacientes no solo podrían tolerar el vuelo en globo sino que se beneficiarían del aire puro de las alturas 4. Aunque muchos creían que el advenimiento del AMT ocurría durante el secuestro de Paris, la idea romántica de que el paciente crítico o traumatizado grave fueran transportados en globo hasta la ciudad es desafortunadamente incorrecta 4.
El AMT usando mas que pesadas maquinas aéreas se inició en 1909, cuando el Capitán George Gosman, construyó un aeroplano específicamente con este propósito 5. Sin embargo, no fue fácil convencer al gobierno de que desarrollara el aeroplano de Gosman debido a su destrucción en un accidente, y nunca fue usado para el transporte de pacientes. En 1917,
the French Dorand AR II, fue la primera ambulancia aérea que transportó pacientes. En las décadas siguientes la industria de los "aviones ambulancia" creció, principalmente en el area militar. La Segunda Guerra Mundial produjo un gran aumento del uso del AMT. Se estima que 1 millón de pacientes fueron transportados de esta manera a los EEUU desde los sitios de conflicto con una mortalidad global de 4/100.0004.,6.
La Guerra de Corea brindóa nuevos desafíos y oportunidades al AMT. En 1950, se autorizó el uso de helicópteros para la evacuación de heridos desde el frente de combate 4. Más de 17.000 pacientes fueron transportados por los helicópteros de la armada desde enero de 1951 hasta 1953. El sistema de evacuación médica desarrollado en la Guerra de Vietnam se basó en la experiencia obtenida durante el conflicto con Corea. El uso efectivo de helicópteros para el AMT en Vietnam y su aparición en la programación nocturna de la televisión doméstica, despertó el interés de la comunidad civil sobre su uso.
Aproximadamente al mismo tiempo, aumentó el interés en los cuidados pre-hospitalarios, y aquellos servicios que previamente solo estaban disponibles en los hospitales fueron exporatdos a las ambulancias dirigidas por un equipo de trabajadores de la salud 7. Al cabo de poco tiempo esta oferta externa al hospital de servicios médicos se unió a los helicópteros para formar la primera unidad de AMT de los EEUU. A partir de este momento se produce la expansión del AMT en la sociedad civil.
En 1979 había más de 500 aerotaxis que realizaban trabajo de ambulancias en los EEUU continental, y alrededor de 200 que proveían este servicio en Alaska solamente. En 1990 existían más de 170 programas aeromédicos operando en los EEUU 8. El número de AMT ha aumentado dramáticamente en las dos últimas décadas.
TIPOS DE AMT
En general el AMT se puede devidir en dos grandes categorías: Vuelo estable o AMT en aeroplano y AMT en helicóptero. Estos dos tipos de AMT tienen muchas características en común. El factor decisivo en la elección de un tipo u otro de transporte generalmente se relaciona con la eficacia. El AMT en vuelo estable tiende a ser el proceso más eficaz para pacientes que deben recorrer distancias grandes de aproximadamente 200-250 millas. Para transportes de menos de 250 millas, se usa de rutina el AMT con helicóptero. Ventajas del AMT en helicóptero 1. Velocidad: Los helicópteros modernos usados rutinariamente en misiones médicas son capaces de mantener una velocidad por encima de las 150 mph 9. Si le agregamos su habilidad para moverse de un punto a otro, la ventaja de la velocidad para el paciente puede traducirse en mejores tiempos de salvataje comparado con otras formas de transporte de pacientes. Es interesante que este atributo ha hecho que muchos investigadores determinen las "distancias óptimas" para el uso del helicóptero basándose en el tiempo de transporte 10. 2. Accesibilidad: La capacidad de despegue y aterrizaje vertical permite la evacuación de pacientes de áreas inaccesibles para otros vehículos de transporte. Por ejemplo accidentes durante montañismo o excursiones en áreas desérticas. 3. Personal y tecnología especializadas: La mayoría de los servicios aeromédicos dependen de centros médicos terciarios y están dirigidos por personal entrenado y altamente cualificado. Están equipados rutinariamente con sofisticada tecnología médica y brindan sus avanzadas capacidades a través de una amplia zona geográfica. Estos atributos únicos del AMT en helicóptero deberán ser la base para considerar este modo particular de transporte. AVIACION Y MEDICINA La aviación continúa siendo una industria competitiva y el componente de ambulancia aérea no es la excepción. Desgraciadamente, muchos aviones utilizados para el AMT civil no han sido diseñados específicamente para este propósito. Sin embargo se requieren ciertas condiciones para administrar cuidados en el ambiente aéreo. Este ambiente además, crea nuevo o aumenta el estrés del paciente, sanitarios y equipo médico 9. Estos factores tienden a ser mayores en las operaciones con vuelos estables y menores con respecto a los helicópteros. Oxígeno: La hipoxemia es el único y mayor reto de cualquiera que vuela. Los efectos fisiológicos de la hipoxemia pueden detectarse en individuos sanos a alturas menores de 10.000 pies. Esta ocurre como resultado de una caída de la presión ambiental y su magnitud se muestra en la figura 2. La presurización de las cabinas minimiza este problema en muchos aviones, pero en aquellos pacientes con alteración de su función pulmonar aumenta el riesgo de hipoxemia a las alturas alcanzadas normalmente. Una técnica útil para prevenir la hipoxemia en estos casos es mantener una presión parcial de oxígeno inspirado constante a través de todo el vuelo 9. La cada vez mayor disponibilidad de pulsioxímetros han disminuído la incidencia de hipoxemia en el AMT permitiendo su rápido reconocimiento. Aceleración/Desaceleración: Los ocupantes de un avión si acelera o desacelera experimentan un cambio de velocidad. La aceleración o desaceleración es un vector de cantidad, que tiene magnitud y dirección. Por esta razón, una colocación correcta del paciente limita el estrés inducido por una aceleración sostenida 9. Las fuerzas de aceleración experimentadas en los helicópteros durante operaciones de rutina tienden a ser de menor magnitud como mucho como las observadas en los vehículos de transporte sobre tierra. Volúmenes de Gas: La presión ambiente disminuye a medida que aumenta la altitud. Los cambios de presión que acompañan a los cambios de altitud pueden afectar gran número de aparatos médicos así como a los pacientes. Al contrario de la creencia general, la presurización de la cabina no elimina este problema. La prsurización permite un vuelo confortable a altitudes que no podrían alcanzarse sin ella, pero generalmente no mantiene una altitud de la cabina equivalente a la del nivel del mar, de tal manera que tanto el equipo como el paciente se verán expuestos aalgún cambio de presión. Cualquier estructurallena de gas se convierte en un problema. El aire atrapado en los senos por ejemplo, puede expandirse y causar malestar y los aparatos que utilizan manguitos con aire pueden funcionar mal o lesionar al paciente con los cambios de altitud. Humedad: La humedificación es un problema particular de las operaciones en vuelo estable porque la cabina incorpora aire ambiente de la atmósfera, aún en los aviones presurizados y cuando se calienta contienemuy poca humedad. Esto puede producir sequedad de las secreciones del paciente y malestar durante el vuelo 9. Ruido: Los aviones modernos producen una cantidad de ruido importante. Las cabinas de muchos aviones son tranquilas para conversar y evaluar al paciente pero las cabinas de los helicópteros son tan ruidosas que impiden la auscultación pulmonar. Se requieren protectores auditivos y sistemas de intercomunicación. Vibración: La vibración es una forma alternante y repetitiva de movimiento. Las dos mayores fuentes de vibración durante el AMT son los motores y la turbulencia del aire que atraviesa el avión. Además de causar fatiga y malestar, las vibraciones se transmiten al equipo médico durante el vuelo y pueden ser fuente de errores de monitorización y malfuncionamiento 9. EQUIPOS AMT Muchos tipos de tripulación atienden a los pacientes durante el AMT. El más pequeño de estos equipos de transporte incluye un médico. La gran mayoría de los equipos de transporte en helicóptero incluye una enfermera diplomada. Existe gran controversia sobre si la presencia del médico durante el AMT mejora la evolución del paciente. Por ejemplo, la intervención del médico en el AMT no se ha demostrado que disminuya la mortalidad después de una parada cardíaca post-traumática11. Snow y colaboradores estudiaron la necesidad de la presencia médica durante 295 vuelos en helicóptero con médico, de forma restrospectiva y determinaron que solo en el 25% de estos vuelos hubiera sido necesaria la presencia del médico 12. La compañía de salvamento aéreo más grande y más antigua del mundo, la "Swiss Air Rescue" provee un médico en la mayoría de los transportes aeromédicos 3. Las necesidades de los pacientes difieren, y debe seleccionarse una tripulación de vuelo apropiada a las necesidades particulares del paciente que va a transportarse. SEGURIDAD Aspectos de la Aviación: Los aviones de transporte aeromédico tienen una tendencia alarmante a los accidentes, con las resultantes pérdidas de vidas así como de lesiones no-fatales 13. En 1986, ocurrieron 14 accidentes graves de helicópteros1 EMS, destruyendo o dañando sustancialmente el 9% de la flota de helicópteros aeromédicos 2. La "National Transportation Safety Board" (NTSB) realizó un estudio sobre la seguridad de las operaciones de helicópteros-ambulancia y concluyó que el mal tiempo era el mayor peligro para las operaciones EMS en helicóptero 14. Después de la publicación del estudio del NTSB, se produjo una disminución de los accidentes en los helicóptero 15. La "Association of Air Medical Services" (AAMS), fundada hace una década, ha fomentado la dirección médica a través de sus mínmos standars de calidad y más recientemente a través de un programa piloto de acreditación y el establecimiento de una comisión de acreditación independiente. Aspectos Médicos: Para algunas entidades, es sabido que el AMT debe realizarse con riesgos mínimos. Por ejemplo, si una persona con infarto de miocardio se puede beneficiar de un tratamiento trombolítico de urgencia, angioplastia, u otras intervenciones, puede ser necesario que deba ser trasladado en unas horas a el 10% de los hospitales que proveen estos servicios 16. Se ha demostrado un incidencia muy baja de complicaciones en una serie de casos de pacientes con infarto de miocardio aerotransportados 16, 17. Un estudio actual realizado en pacientes con infarto agudo de miocardio con terapia trombolítica trasladados y no trasladados demostró que no había aumento en la incidencia de complicaciones hemorrágicas, mortalidad u otros efectos adversos atribuíbles al AMT 18. Se han comunicado complicaciones médicas secundarias a problemas intrínsecos al vuelo. Por ejemplo, durante el AMT se ha descrito disfunción de la actividad de captación de los marcapasos que puede ser causada por los efectos de rotación del motor y vibraciones del vuelo (señales electromagnéticas exógenas) 19, 20. Por otra parte, el AMT permite al médico realizar diversos procedimientos mientras se encamina al hospital. Los precedimientos que se pueden realizar con total seguridad durante el vuelo son entre otras: infusión intraósea, colocación de una vía venosa central, colocación de tubo torácico, etc. 21. Obviamente, todos estos procedimientos conllevan el peligro de complicaciones propias de su colocación. ¿CUANDO USAR AMT? El AMT debe reservarse para aquellos pacientes críticos o con enfermedades severas que requieren intervenciones no disponibles en el hospital de referencia 22. El beneficio de recibir estas intervenciones de cuidados especializados deberá sopesarse con el riesgo del transporte. En muchos casos la decisión de solicitar el transporte es muy fácil como en el caso de los pacientes que necesitan una intervención quirúrgica y no hay un neurocirujano disponible en la localidad. En otros casos este tipo de decisiones puede ser realmente difícil. Se ofrecen guías generales para tipos específicos de enfermedad. El comité de traumatismos y soporte vital de politraumatizados del American College of Surgeons ha promulgado un serie de recomendaciones para determinar la necesidad de transporte inter-hospitalario de los pacientes críticos a los centros de traumatología específicos. Estas incluyen: - Lesión neurológica con Glasgow menor de 10 - Heridas penetrantes o fracturas de cráneo depresivas, o pacientes con signos neurológicos de lateralización. - Sospecha de lesiones cardíacas o vasculares intratorácicas o gran traumatismo de pared torácica. - Los pacientes de edades extremas (menores de 5 o mayores de 55 años de edad) o aquellos con alteraciones fisiológicas pre-existentes conocidas (por ej enfermedad cardiorrespiratoria) pueden ser tenidos en cuenta para que reciban atención en centros especializados. No existen reglas organizadas que cubran el espectro de los pacientes quirúrgicos no-traumáticos u otras condiciones médicas. El análisis final y la decisión de trsladar a un paciente crítico se basa en la vañoración de los beneficios a obtener con el transporte y los riesgos asociados. Mientras que el transporte aéreo ofrece muchos beneficios, deberán tenerse en cuenta los riesgos asociados al AMT al decidir su uso o el transporte terrestre. PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA EL TRANSPORTE La preparación del paciente para el traslado debe , por supuesto, comenzar con la estabilización de las condiciones médicas del paciente usando las medidas médicas apropiadas y a continuación contactando con el médico e institución que lo va a recibir. Es necesario asegurar el intercambio apropiado de información entre los médicos y optimizar el cuidado del paciente antes y durante el transporte 3. Los pacientes que van a ser transportados por aire deberán ser evaluados teniendo en cuenta los efectos de la presión y otras fuerzas del medio aeronáutico. Los espcios cerrados con gas deberán ser descomprimidos. Deberá considerarse la colocación de sonda nasogástrica y vesical ya que pueden contribuir significativamente al bienestar del paciente si no se habían colocado previamente. La discusión con el equipo o servicio de traslado sobre las condiciones del paciente y el tratamiento que recibe se traducirá en recomendaciones adicionales que aligerarán el proceso de transporte 3. REEMBOLSOS Durante muchos años, los costes del programa de transporte al hospital en helicóptero no reflejaban los costes reales de la operación 2. Los pagos realizados por pacientes provenientes de otro hospital se han usado para compensar los gastos ocasionados por el operativo. Los costes del transporte en helicóptero continúa aumentando, con un promedio de 100 millas por viaje los costes excedían los $2000 en 1990 2 . Esto representa un aumento del 40% sobre los costes promedio de un viaje de similares características del año 1989. En muchos casos los costes quedan sin pagar. Desafortunadamente, la "pena por el paciente" en aeromedicina puede derivar a dilemas éticos, legales, profesionales para los profesionales de urgencias e instituciones sanitarias. Se ha sugerido que deberían instituirse unas normas de conducta institucionales para el transporte aeromédico de pacientes con lesiones graves o enfermedades severas, independientemente de que el paciente pague o a que clase pertenezca 23, 24. Los transportes en vuelos regulados se realizan generalmente de forma urgente sin imprevistos, así que la práctica general a lo largo de todo el país es no realizar transportes en vuelos regulados con pérdidas, requiriendo el pago en el momento de realizar el servicio. CONCLUSIONES El sistema de urgencias aeromédicas se ha vuelto parte integral de la práctica clínica de la medicina intensiva. Estos sistemas proveen cuidados especializados a los pacientes con heridas o enfermedades graves, y puede para ello ser necesario la presencia de personal sanitario de todo tipo. La comprensión de los aspectos médicos del vuelo y las capacidades del entorno aeromédico ayudarán a los sanitarios a utilizar los recursos de una manera segura y apropiada.
REFERENCIAS 1. Wishaw KJ, Munford BJ, Roby HP. The CareFlight Stretcher Bridge: a compact mobile intensive care unit. Anaesth Intensive Care 1990; 18:234-8. 2. Fromm R, Cronin L. Issues in critical care transport. Probl Crit Care 1989; 3:439 - 46. 3. Wenker O, Steffen R, Hoefliger C: Repatriierungsfluege 1983 der Schweizerischen Rettungsflugwacht REGA. Inaugural Dissertation; Universitaet Zuerich, Switzerland; 1990. 4. Lam D. Wings of life and hope: a history of aeromedical evacuation. Probl Crit Care 1990; 4:477-94. 5. Sparks J. Rescue from the air and in space. New York: Dodd, Mead, 1963. 6. Pace J. Air evacuation in the European theater of operations. Air Surg Bull 1945; 2:323. 7. Pantridge J, Geddes J. A mobile intensive care unit in the management of myocardial infarction. Lancet 1962; 2:271-6. 8. Collett H. The conference cometh. Hosp Aviation 1989; 9:5. 9. Fromm R, Duvall J. Medical aspects of flight for civilian aeromedical transport. Probl Crit Care 1990; 4:495-507. 10. Peckler S, Rodgers R Air versus ground transport for the trauma scene: optimal distance for helicopter utilization. J Air Med Transport 1988; 8:44. 11. Wright SW, Dronen SC, Combs TJ,. Storer D. Aeromedical transport of patients with post-traumatic cardiac arrest. Ann Emerg Med 1989; 18:721 - 6. 12. Snow N, Hull G Severns J. Physician presence on helicopter emergency service: necessary or desirable? Aviat Space Environ Med 1986; 57:1176-8. 13. Cottrell JJ, Garrard G Emergency transport by aeromedical blimp. BMJ 1989; 298:869 - 70. 14. National Transportation Safety Board Emergency medical service helicopter operations. Washington, DC: National Transportation Safety Board, 1988, publication No. NTSB/SS-88/01; 15. Collett H. 1989 Accident review. J Air Med Transport 1990; 9:12. 16. Kaplan L Walsh D, Burney RE. Emergency aeromedical transport of patients with acute myocardial infarction. Ann Emerg Med 1987; 16:55-7. 17. Sternbach G, Sumchai AP. Is aeromedical transport of patients during acute myocardial infarction safe? J Emerg Med 1989; 7(1) :73-7. 18. Fromm R, Hoskins E, Gonin L, Pratt C, Spencer W, Roberts R Bleeding complications following initiation of thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a comparison of helicopter-transported and non-transported patients. Ann Emerg Med 1991; 20:892-5. 19. Gordon RS, Odell KB, Low RB, Blumen IJ. Activity-sensing permanent internal pacemaker dysfunction during helicopter aeromedical transport. Ann Emerg Med 1990; 19: 1260-3. 20. Sumchai A, Sternbach G, Eliastarn M, Liem LB. Pacing hazards in helicopter aeromedical transport Am J Emerg Med 1988; 6:23-40. 21. Zimmerman JJ, Coyne M, Logsdon M Implementation of intraosseous infusion technique by aeromedical transport programs. J Trauma 1989; 29:687-9. 22. Thomas F, Larsen K, Clemmer TP, et al. Impact of prospective payments on a tertiary care center receiving large numbers of critically ill patients by aeromedical transport. Crit Care Med 1986; 14:227-30. 23. La Puma J, Balskus M. When an indigent patient needs a helicopter: a case report and an accepted institutional policy. J Emerg Med 1988; 6(2):147-9. 24. Dunn JD. Legal aspects of transportation. Probl Crit Care 1990; 4:447
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