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| Manejo del dolor en paciente crítico. |
Manejo del dolor en paciente crítico.
Introducción
El dolor es un síntoma común que padecen los pacientes que se encuentran en la
unidad de terapia intensiva (UTI). Se ha reportado que hasta el 80% de estos
pacientes presentan diferentes intensidades de dolor durante su estancia en
UTI.
El dolor es identificado como una de las principales causas de estrés en la
UTI. Un mal control del dolor genera mayor estado de estés que resulta en daño
multisistémico el cual se impone en la recuperación y alta del paciente. Mas de
la mitad de los pacientes tienen como secuela de la enfermedad crítica dolor
crónico.
Un manejo óptimo de dolor en el paciente crítico requiere conocimientos de
fisiología del dolor, etiología, abordaje adecuado y conocimiento de métodos
farmacológicos y no farmacológicos. El principal objetivo de manejar el dolor
agudo en UTI es para controlar el dolor y atenuar las consecuencias negativas
fisiológicas y psicológicas.
Etiología y Fisiopatología
Aproximadamente el 63% de los pacientes críticos experimentan dolor de moderado
a severo durante la UTI. Dentro de las múltiples causas destacan; la patología
de base (cirugía, quemadura, fractura, cáncer, etc.) presencia de instrumentos
invasivos (sonda nasogástrica, tubo endopleural, sonda urinaria, línea
arterial, etc.) y los cuidados de enfermería (baño, cambio de sábanas, cambios
de posición, administración de medicamentos etc.) siendo estos últimos los mas
dolorosos.
En respuesta al estrés creado por el dolor se liberan catecolaminas, cortisol y
glucagón, estas hormonas producen taquicardia, hipertensión, aumento del
consumo metabólico del oxígeno cardiaco, hiperglicemia, resistencia a la
insulina, alteraciones en el metabolismo de las grasas y proteínas,
coagulopatía y una reducción en la actividad el sistema inmunológico innato y
adaptativo. El mantenimiento del estímulo doloroso genera sensibilización
espinal que se expresa con hiperalgesia y disestesia y posteriormente dolor
crónico.
Evaluación del dolor
Pocos son los pacientes en UTI que son capaces de poder reportar dolor lo cual
hace muy frecuente la poca atención de los médicos para controlar el dolor. El
primer paso para poder atender el dolor es tener una evaluación adecuada. La
sociedad de Medicina Critica y la Asociación Americana de las enfermeras del
crítico cuidado recomiendan evaluar y documentar en forma periódica el dolor.
Los pacientes que se pueden comunicar deben reportar en forma verbal la
presencia de dolor mediante las escalas EVA y ENA. La escala Conductual (BPS) y
la herramienta de la observación del dolor del crítico cuidado (CPOT) son las
escalas mas validadas para evaluar el dolor en pacientes críticos que no puede
expresarlo. La CPOT es la escala mas fácil de usar y entender por el personal
médico ya que estandariza el abordaje del paciente y tiene terminología mas
sencilla a pesar de que solo indica la presencia o ausencia de dolor y no su
intensidad.
El
dolor debe ser investigado y localizado (en cuanto se permita) para poder
determinar la causa y utilizar el tratamiento mas apropiado. La terapia
multimodal ha demostrado tener un beneficio en pacientes críticos al reducir el
consumo de opioides, la ventilación mecánica y efectos adversos de opioides.
Existe un algoritmo propuesto por Céline Gélinas, utilizando la escala CPOT
para guiar las decisiones sobre el manejo del dolor en el paciente crítico que
aun no ha sido validado.
Vía de administración
La vía intravenosa es la vía preferida sobre subcutánea o intramuscular
debido a su potencia de absorción ya que muchos de los pacientes críticos
presentan hipoperfusión regional (choque, edema subcutáneo, etc.) o uso de
vasopresores. La absorción de medicamentos por vía parenteral se ve disminuida
por cambios en el pH, disminución de la motilidad intestinal e interacción con
la nutrición enteral. El uso de catéteres peridurales es recomendado por la
ACCM para pacientes postoperados de aneurisma aórtico abdominal y fractura de
costillas.
Aunque el peridural no es una técnica preferida por los intensivistas
debido a las complicaciones que se pueden presentar (infección, hematoma
epidural, daño nervioso) es una técnica analgésica útil. La cual al igual que
otras técnicas regionales mas sofisticadas como bloqueo de nervioso no deben
ser descartadas solo por que el paciente se encuentre en la UTI. Los pacientes
que pueden participar en su propio cuidado, el uso de analgesia controlada por
el paciente (PCA) es la preferida.
Tratamiento no
farmacológico
Algunas estrategias no farmacológicas como son el uso de guías para el
manejo del dolor, optimizar la sincronía ventilaría, voz calmante de los
cuidadores, educación antes de procedimientos, incluir a miembros de la familia
al realizar procedimientos, escuchar música del agrado del paciente y
ejercicios de relajación, deben ser incluidos a las estrategias farmacológicas.
Tratamiento
Farmacológico
En enero del 2013 la Sociedad Médica de Medicina Crítica (SCCM) publicó
unas guías de clínica práctica para el manejo de dolor , agitación y delirio en
pacientes adultos en UTI. En la siguiente tabla se muestran cuales son los
medicamentos más usados y dosis recomendadas. Es importante recalcar que no
existe evidencia que sustente preferencia de un analgésico sobre otro.
De
forma histórica los analgésicos se han utilizado una vez que el paciente
empiece a sentir dolor. En los pacientes donde el abordaje del dolor no es tan
sencillo una infusión de analgésico ha sido la opción, sin embrago este manejo
ha llevado a que los pacientes experimenten una alta frecuencia de dolor severo
con mayor riesgo de efectos adversos. La administración de analgésicos antes de
presentar dolor ha mostrado mejor eficacia y comodidad para el paciente.
Para el paciente crítico los opioides son los medicamentos más estudiados para
el control del dolor, a pesar de que el uso prolongado de opioides puede
asociarse a inmunosupresión, infecciones, depresión respiratoria y otros
efectos adversos no existen medicamentos en desarrollo que puedan suplirlos por
completo.
Análisis sistemáticos han demostrado que una buena evaluación y tratamiento del
dolor en pacientes críticos disminuye la frecuencia de agitación, duración de
ventilación mecánica, estancia en UTI y frecuencia de infecciones nosocomiales.
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Conclusiones
El dolor en un UTI es un síntoma poco buscado, diagnosticado y tratado. El
dolor mal tratado en UTI puede desencadenar complicaciones físicas y
psicológicas muy serias al igual que mayor consumo de bienes hospitalarios. Los
opioides son la piedra angular en el tratamiento sin embargo el tratamiento
multimodal tiene mejores resultaos. A pesar de todo muchos autores reafirman
que aun falta establecer un mejor protocolo para el control y manejo del dolor
en paciente críticos.
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Resumen
a cargo de de Pamela Mercado Velázquez (Anestesiogía).
