Epaminización (Fenitoinización) en el Manejo de Convulsiones y Estatus Epiléptico: Un Enfoque Farmacológico y Clínico Rigurosamente Técnico

 

Epaminización (Fenitoinización) en el Manejo de Convulsiones y Estatus Epiléptico: Un Enfoque Farmacológico y Clínico Rigurosamente Técnico

Introducción

La epaminización, también conocida como fenitoinización, es un proceso farmacológico utilizado en el tratamiento de convulsiones recurrentes, estatus epiléptico y prevención en trauma craneoencefálico grave. Su objetivo es alcanzar niveles plasmáticos terapéuticos de fenitoína, un anticonvulsivante de primera línea en el manejo de crisis epilépticas y en la prevención de nuevas convulsiones en pacientes en riesgo.

Este artículo abordará de manera extensa y con rigor científico los aspectos fundamentales de la fenitoína, incluyendo su farmacocinética, farmacodinamia, indicaciones, dosificación, ajuste terapéutico, efectos adversos y monitorización clínica.

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Farmacología de la Fenitoína

1. Farmacodinamia

La fenitoína es un anticonvulsivante con mecanismo de acción basado en la modulación de los canales de sodio dependientes de voltaje en las neuronas. Su acción principal es:

Bloqueo de los canales de sodio en estado inactivo, lo que estabiliza la membrana neuronal y previene descargas repetitivas sostenidas.

Reducción de la propagación de la crisis epiléptica al limitar la actividad eléctrica anómala en el SNC.

Efecto inhibitorio sobre la excitabilidad neuronal sin depresión significativa del sistema nervioso central.

2. Farmacocinética

La fenitoína posee una farmacocinética no lineal debido a su metabolismo saturable a nivel hepático por el sistema CYP2C9 y CYP2C19, lo que implica:

Absorción: Buena absorción oral, pero con variabilidad interindividual.

Distribución: Alta unión a proteínas plasmáticas (90-95%), lo que implica ajustes en pacientes con hipoalbuminemia o insuficiencia hepática.

Metabolismo: Hepático, con metabolismo saturable a dosis terapéuticas, lo que provoca un aumento desproporcionado en los niveles plasmáticos ante incrementos pequeños en la dosis.

Eliminación: Excreción renal como metabolitos inactivos. Su semivida varía ampliamente, pero en promedio es de 7-42 horas, dependiendo de la dosis y la saturación enzimática.

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Indicaciones Clínicas

La fenitoína es utilizada en diversas condiciones neurológicas, principalmente:

1. Crisis epilépticas tónico-clónicas generalizadas y focales.

2. Estatus epiléptico (fase de mantenimiento tras benzodiacepinas).

3. Prevención de convulsiones en pacientes con trauma craneoencefálico grave.

4. Convulsiones en el postoperatorio de neurocirugía.

5. Neuralgia del trigémino refractaria (uso no convencional).

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Esquema de Dosificación

1. Dosis de Carga

Dosis: 15-20 mg/kg de fenitoína intravenosa (IV).

Velocidad de infusión: ≤50 mg/min (para evitar toxicidad cardiovascular).

Monitoreo: ECG y presión arterial (riesgo de arritmias e hipotensión).

Equivalencia: En un adulto de 70 kg, esto equivale aproximadamente a 1050-1400 mg, lo que representa 4-5 ampollas de 250 mg.

2. Dosis de Mantenimiento

Dosis: 5-7 mg/kg/día, dividida en 2-3 dosis (cada 8-12 horas).

Ajuste terapéutico: Según niveles plasmáticos.

Meta terapéutica: 10-20 mcg/mL en plasma.

Vía de administración: IV o VO.

3. Ajustes en Casos Especiales

Hipoalbuminemia: Corrección de niveles plasmáticos debido a menor unión proteica.

Insuficiencia hepática: Reducir dosis por metabolismo hepático disminuido.

Interacciones farmacológicas: Inductores enzimáticos como rifampicina reducen sus niveles, mientras que inhibidores como el omeprazol los aumentan.

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Efectos Adversos y Toxicidad

1. Efectos Secundarios Comunes

Neurológicos: Nistagmo, ataxia, disartria, vértigo.

Gastrointestinales: Náuseas, vómitos.

Hematológicos: Anemia megaloblástica (por interferencia con el metabolismo del folato).

Dermatológicos: Hiperplasia gingival, hirsutismo.

2. Toxicidad Aguda

Fenitoína plasmática 20-30 mcg/mL: Ataxia, nistagmo, disartria.

Fenitoína >30 mcg/mL: Confusión, letargo, somnolencia.

Fenitoína >50 mcg/mL: Depresión del SNC, coma, arritmias.

3. Síndrome de Hipersensibilidad a la Fenitoína (DRESS)

Rash cutáneo, fiebre, eosinofilia y disfunción multiorgánica.

Requiere suspensión inmediata y tratamiento con corticoides.

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Monitorización y Consideraciones Clínicas

1. Monitorización Plasmática

Es fundamental realizar medición de niveles de fenitoína en:

Pacientes en dosis de mantenimiento prolongadas.

Pacientes con insuficiencia hepática o hipoalbuminemia.

Pacientes con síntomas de toxicidad neurológica.

Interacciones farmacológicas sospechadas.

2. Vía de Administración y Precauciones

IV rápida: Riesgo de síndrome de infusión rápida (hipotensión, arritmias).

IM: No recomendada por absorción errática.

Oral: Mejor opción para mantenimiento, pero con absorción variable.

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Fenitoína vs. Otros Anticonvulsivantes

La fenitoína ha sido reemplazada en algunas indicaciones por nuevos anticonvulsivantes con mejor perfil de seguridad, como:

Levetiracetam: Uso creciente en estatus epiléptico por menor toxicidad.

Ácido valproico: Alternativa en crisis focales y generalizadas.

Lacosamida: Eficaz en crisis focales sin interacciones enzimáticas significativas.

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Conclusión

La fenitoinización es un procedimiento crucial en el manejo de convulsiones y estatus epiléptico, pero requiere un ajuste preciso debido a su farmacocinética no lineal y riesgo de toxicidad. Su uso sigue vigente en ciertas indicaciones, aunque alternativas más seguras como levetiracetam o ácido valproico están ganando preferencia. Un monitoreo a

decuado de niveles plasmáticos, ajustes según la función hepática y renal, y vigilancia de efectos adversos son fundamentales para garantizar un tratamiento eficaz y seguro.