Trauma por empalamiento recto-torácico con supervivencia: revisión científica 2025
DrRamonReyesMD
Introducción
El empalamiento es una de las formas más dramáticas y complejas de trauma penetrante. Se define como la penetración de un objeto lineal que permanece incrustado, atravesando cavidades anatómicas y órganos vitales. El caso presentado —varilla metálica de aproximadamente 60 cm ingresando vía rectal y alcanzando cavidad torácica— ilustra el manejo moderno basado en reanimación hemostática, cirugía de control de daños y estricto apego a principios de trauma mayor.
Este fenómeno, aunque infrecuente, sigue siendo un reto en cirugía de trauma y cuidados críticos. Su mortalidad es elevada cuando hay compromiso multisistémico y contaminación fecal, pero con protocolos adecuados la supervivencia es posible incluso en escenarios extremos.
Etimología y definición
El término empalar deriva del latín palus (estaca). En la medicina contemporánea se aplica cuando un cuerpo extraño atraviesa planos anatómicos sin ser retirado. A diferencia de heridas penetrantes simples, el objeto se mantiene “in situ”, actuando como un “tapón” hemostático y estabilizador mecánico.
Mecanismo lesional y fisiopatología
En el ámbito laboral, la mayoría de estos accidentes son de baja velocidad con objeto fijo y cuerpo en movimiento (caídas sobre varillas de refuerzo, hierro de construcción). El trayecto recto-abdómino-torácico expone a lesiones combinadas:
- Recto alto y mesosigmoides, con potencial perforación intestinal y contaminación fecal masiva.
- Lesiones de asas delgadas y gruesas con hemorragia mesentérica contenida por el propio objeto.
- Diafragma y pleura, con posibilidad de hemotórax o neumotórax abierto.
- Lesión pulmonar basal con riesgo de hemorragia intratorácica y fuga aérea.
El efecto tamponador del objeto es crítico: evita exanguinación inmediata al sellar vasos mayores parcialmente seccionados.
Principios de manejo prehospitalario
Las guías de referencia (ATLS 10.ª edición, actualizado 2023–2025) establecen:
- Nunca retirar el objeto en el sitio del accidente.
- Inmovilizarlo y, si es necesario, acortar extremos para facilitar transporte.
- Mantener control de vía aérea, ventilación y perfusión.
- Activar traslado a centro con cirugía de trauma y capacidad multidisciplinaria.
Referencia oficial ATLS:
https://www.facs.org/quality-programs/trauma/education/atls
Evaluación inicial hospitalaria
- Reanimación hemostática y control de daños: acceso venoso amplio, transfusión balanceada (1:1:1 glóbulos rojos/plasma/plaquetas), ácido tranexámico temprano según protocolos de hemorragia masiva.
- Imágenes: FAST extendido, TAC multicorte con contraste si el paciente lo permite, radiografía toracoabdominal.
- Cirugía inmediata si inestabilidad o sangrado activo evidente.
Estrategia quirúrgica
- Incisión laparotómica media amplia, extendida si el trayecto lo exige.
- Control vascular progresivo antes de manipular el objeto: compresión digital, clamps vasculares temporales, eventualmente toracotomía de control si existe hemorragia torácica.
- Extracción controlada del objeto con visión directa de estructuras comprometidas.
- Resección y reparación de vísceras huecas; derivación fecal (colostomía) cuando hay contaminación fecal y paciente inestable.
- Reparación diafragmática y pleuropulmonar con asistencia de cirugía de tórax.
- Lavado peritoneal y mediastínico abundante; cierre temporal de abdomen si hay edema visceral (técnica de control de daños).
Complicaciones y seguimiento
- Sepsis intraabdominal y mediastínica.
- Fístulas enterocutáneas y abscesos retroperitoneales.
- Insuficiencia respiratoria y síndrome de distrés respiratorio agudo por contaminación torácica.
- Tromboembolismo venoso por inmovilización prolongada.
Seguimiento a medio plazo con reconstrucción intestinal diferida, control endoscópico y rehabilitación funcional del suelo pélvico.
Perspectiva médico-legal internacional (2025)
Mantener el objeto in situ es un estándar respaldado legalmente. En España, el principio de actuación urgente y necesaria está contemplado en la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente. En EE. UU., las Good Samaritan laws (por ej. California Health & Safety Code §1799.102) protegen al personal no médico que evita maniobras potencialmente letales como retirar un objeto empalado. En México, la NOM-034-SSA3-2013 para atención prehospitalaria refuerza la indicación de traslado con objeto fijo.
Avances y evidencia reciente (2025)
- Mayor disponibilidad de cirugía híbrida con control vascular endovascular para sangrados masivos.
- Uso expandido de protocolos de transfusión masiva guiada por viscoelasticidad (ROTEM/TEG).
- Antibioticoterapia dirigida precozmente según flora entérica y ambiental en traumas contaminados.
- Estrategias de preservación intestinal y reconstrucción diferida para reducir síndrome de intestino corto.
Conclusión
El caso demuestra que la observancia estricta del principio de no extracción del objeto, la rápida activación de sistemas de trauma, la reanimación hemostática temprana y la cirugía multidisciplinaria basada en control de daños pueden convertir lesiones habitualmente letales en supervivencias extraordinarias. Este enfoque está respaldado por la mejor evidencia y se encuentra alineado con guías de trauma internacionales actualizadas a 2025.
DrRamonReyesMD
Fuentes científicas clave (URL copiables)
- https://www.facs.org/quality-programs/trauma/education/atls
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8263941/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8857368/
- https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2807603
- https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2030205
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551515/
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