Escala Analgésica de la OMS

 

El Derecho al Alivio del Dolor y la Escala Analgésica de la OMS: Fundamentos Científicos, Éticos y Farmacológicos Actualizados al 2025

DrRamonReyesMD 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reafirma en 2025 que el alivio del dolor es un derecho humano inalienable, respaldado por la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Desde su introducción en 1986, la Escalera Analgésica de la OMS ha evolucionado de una herramienta centrada en el dolor oncológico a un estándar global para el manejo del dolor en múltiples contextos clínicos: cuidados paliativos, cirugía, traumatología, atención primaria y unidades de cuidados intensivos (UCI). En 2025, los avances en farmacología, tecnologías de administración y enfoques personalizados han fortalecido su aplicabilidad, aunque persisten desafíos éticos, regulatorios y de acceso global.

Este artículo analiza la estructura actualizada de la Escalera Analgésica, sus fundamentos farmacocinéticos y farmacodinámicos, indicaciones clínicas, innovaciones tecnológicas al 2025, y las implicaciones éticas y sociales de su implementación, con énfasis en garantizar equidad y eficacia en el control del dolor.

1. Fundamento Ético y Legal del Tratamiento del Dolor

En su informe técnico de 2022, “Integración de cuidados paliativos y control de síntomas en los sistemas de salud”, la OMS enfatizó que el manejo inadecuado del dolor vulnera el principio de dignidad humana. En 2024, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó la Resolución WHA77.5, instalando a los estados miembros a integrar el acceso a analgésicos esenciales como parte de los sistemas de salud universales. Negar tratamiento analgésico por prejuicios (ej. estigma hacia opioides), desinformación o negligencia se considera una violación del principio de no maleficencia y puede incurrir en sanciones legales en países con marcos regulatorios avanzados (ej. Leyes de Derechos del Paciente en la UE, 2023).

En 2025, el Comité de Derechos Humanos de la ONU ha documentado que el 70 % de los pacientes en países de bajos ingresos aún carecen de acceso a opioides esenciales, destacando una brecha ética y humanitaria persistente.

2. La Escala Analgésica de la OMS: Arquitectura y Principios Actualizados

La Escalera Analgésica de la OMS, revisada en 2023 por el Comité de Expertos en Medicamentos Esenciales, se estructura en tres escalas progresivas basadas en la intensidad del dolor (evaluada mediante escalas validadas como EVA o NRS) y la respuesta terapéutica. Su enfoque multimodal y personalizado integra analgésicos, coadyuvantes y tecnologías emergentes.

1er Escalón – Dolor Leve (EVA 1-3)

Fármacos principales: Paracetamol (500-1000 mg/6-8 h), metamizol (500-1000 mg/6-8 h), ibuprofeno (400-800 mg/8 h), diclofenaco (50-100 mg/12 h), naproxeno (250-500 mg/12 h).

Coadyuvantes: Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina 10-50 mg/día), ISRSN (duloxetina 30-60 mg/día), gabapentinoides (gabapentina 300-1200 mg/día, pregabalina 75-300 mg/día), corticoides (prednisona 5-20 mg/día).

Consideraciones: AINES contraindicados en insuficiencia renal (TFG <30 mL/min), riesgo cardiovascular (IAM previa, HTA severa) o úlcera péptica activa. Metamizol restringido en países como EE.UU. por riesgo de agranulocitosis (incidencia: 1/100.000).

2º Escalón – Dolor Moderado o Persistente (EVA 4-6)

Fármacos principales: Tramadol (50-100 mg/6 h, máx. 400 mg/día), codeína (30-60 mg/6 h, uso decreciente por variabilidad CYP2D6), pentazocina (50 mg/6 h), petidina (50-100 mg/6 h, desaconsejada).

Coadyuvantes: Neuromoduladores (gabapentina, pregabalina), ansiolíticos (lorazepam 0,5-1 mg), relajantes musculares (ciclobenzaprina 5-10 mg).

Observaciones: Tramadol combina agonismo µ débil (afinidad 1/6000 vs. morfina) con inhibición de recaptación de serotonina/noradrenalina. Petidina limitada por acumulación de normeperidina (vida media: 15-20 h), asociada a convulsiones (riesgo: 1-2 % en >400 mg/día).

3er Escalón – Dolor Severo o Intratable (EVA 7-10)

Fármacos principales: Morfina (10-30 mg/4 h oral, 2-10 mg/h IV), oxicodona (10-20 mg/12 h), hidromorfona (2-8 mg/6 h), fentanilo (parches 12-100 µg/h, IV 50-200 µg/h), buprenorfina (parches 5-20 µg/h), metadona (5-10 mg/12h).

Coadyuvantes: Anestésicos locales (lidocaína tópica 5 %), bloqueos nerviosos, corticoides, ketamina (0,5 mg/kg IV en dolor refractario).

Vías: Oral, IV, subcutánea, epidural, transdérmica, intranasal, transmucosa.

3. Aspectos Farmacocinéticos y Farmacodinámicos

Morfina: Metabolismo hepático (glucuronidación a M3G/M6G), excreción renal (aclaramiento: 10-20 mL/min). Vida media: 2-4 h. Riesgo de depresión respiratoria (5-10 % en >60 mg/día oral).

Fentanilo: Lipofílico (coeficiente de partición: 860), inicio IV: 1-2 min, duración: 30-60 min. Parches de liberación sostenida (12-100 µg/h) ideales para dolor crónico estable.

Buprenorfina: Agonista parcial µ (30-50 % de eficacia vs. morfina), techo en depresión respiratoria (seguridad relativa: 2-3 veces mayor que morfina).

Oxicodona: Biodisponibilidad oral: 60-87 %, vida media: 3-5 h. Eficaz en dolor óseo oncológico.

Metadona: Agonista µ + antagonista NMDA. Vida media: 15-60 h, acumulación significativa (requiere titulación cada 5-7 días). Útil en dolor neuropático (reducción EVA: 30-50 %).

4. Indicaciones Clínicas en 2025

Dolor oncológico

La OMS estima que el 85 % de los pacientes con cáncer avanzado logran un control adecuado con la Escalera (Lancet Oncology, 2024). Combinaciones como morfina + gabapentina reducen el dolor irruptivo en un 40 % (estudio ECOG-ACRIN, 2025).

Dolor postoperatorio

La analgesia multimodal (paracetamol + opioides + bloqueos regionales) minimiza el uso de opioides en un 30-50 % (Anesthesia & Analgesia, 2025). Ejemplo: cirugía abdominal mayor (EVA inicial 8) tratado con oxicodona + ketorolaco.

Dolor crónico no oncológico

Uso restringido de opioides a <90 MME/día (Equivalentes de miligramos de morfina) por riesgo de dependencia (CDC, 2024). Alternativas: tapentadol (50-100 mg/12 h) y neuroestimulación transcutánea (TENS).

Dolor neuropático

Resistencia a opioides (eficacia <30%). Preferencia por gabapentinoides (gabapentina 1800 mg/día reduce EVA en 2-3 puntos) y duloxetina (60 mg/día, mejora calidad de vida en 25 %, NEJM 2025).

5. Avances y Actualizaciones al 2025

Formulaciones Innovadoras: Parches de fentanilo con liberación controlada por microagujas (dosis ajustable: 10-50 µg/h, Pain Journal, 2025).

Fármacos Mixtos: Tapentadol (agonista µ + inhibidor NA) mejora el dolor mixto (neuropático/somático) en un 35 % vs. tramadol (JAMA 2024).

Tecnologías de Administración: Microinfusores subcutáneos (entrega de morfina: 0,1-2 mg/h) y sistemas intranasales (fentanilo: inicio en 5 min).

Farmacogenética: Análisis CYP2D6 predice metabolización de codeína/tramadol (10 % de la población son metabolizadores pobres, Lancet 2025).

Enfoques Integrativos: Neuroestimulación medular (reducción EVA: 50-70 %), realidad virtual para dolor crónico (mejora percepción en 20 %, BMJ 2025), y acupuntura (eficacia complementaria: 15-25 %).

6. Consideraciones Éticas, Regulatorias y Sociales en 2025

El acceso a opioides sigue limitado: solo el 15 % de los países de ingresos bajos disponen de morfina oral (OMS, 2025). Barreras incluyen regulaciones estrictas (ej. Leyes de Narcóticos en India), estigma cultural (opiofobia) y falta de formación (solo 30 % de médicos en África Subsahariana capacitados en analgesia, Informe OMS 2024). La OMS y la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) lanzaron en 2025 la iniciativa “Pain-Free World”, capacitando a 50.000 profesionales y abogando por la desregulación compasiva.

Negar analgesia por motivos no clínicos viola el artículo 12 del PIDESC (ONU), con casos documentados en 2025 de sanciones a instituciones en América Latina por omisión deliberada.

Conclusión

En 2025, la Escalera Analgésica de la OMS permanecerá como un marco funcional y ético para el manejo del dolor, adaptable a innovaciones farmacológicas y tecnológicas. Su éxito depende de la formación médica continua, la personalización terapéutica y la eliminación de barreras de acceso. Negar el alivio del sufrimiento no solo contradice el juramento hipocrático, sino que perpetúa una crisis humanitaria evitable. Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad de abogar por este derecho fundamental, integrando ciencia, empatía y justicia.

Dr. Ramón Reyes, MD

Fecha: 10 de abril de 2025