Clasificación de Mallampati
🫁💉 INDUCCIÓN RÁPIDA: EL SEGUNDO MÁS LARGO EN LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
Una crónica de Pasión Médica Pro
DrRamonReyesMD
🔹 Descripción de la imagen
La ilustración muestra la Clasificación de Mallampati, un sistema predictivo del grado de dificultad para la intubación orotraqueal. Se divide en cuatro clases, basadas en la visibilidad de estructuras orofaríngeas:
- Clase I: completa visibilidad de amígdalas, úvula y paladar blando.
- Clase II: visibles el paladar duro y blando, con parte de la úvula y amígdalas.
- Clase III: solo visibles el paladar duro y blando, además de la base de la úvula.
- Clase IV: únicamente visible el paladar duro.
La progresión hacia Mallampati IV se asocia con una vía aérea difícil y constituye un factor de alto riesgo durante la inducción rápida en secuencia (IRS/RSI, Rapid Sequence Induction/Intubation).
🔹 Contexto clínico
Era una tarde aparentemente tranquila en la UCI cuando recibimos a un varón de 47 años con abdomen agudo, taquipnea marcada, hipoxemia severa y un Glasgow que no admitía espera. El quirófano reclamaba urgencia, pero la vía aérea emergía como frontera entre la vida y la muerte.
El monitor no mentía: SatO₂ 82%, PA lábil, respiración superficial con abdomen distendido. El tiempo corría, y el examen de vía aérea revelaba un Mallampati IV. No había margen de titubeo: se imponía una inducción rápida en secuencia.
🔹 Fundamentos históricos y fisiológicos
La RSI fue descrita en 1970 por Stept y Safar para reducir el riesgo de aspiración pulmonar en pacientes críticos con estómago lleno. Su objetivo: lograr inconsciencia y bloqueo neuromuscular en segundos, permitiendo la intubación sin ventilación intermedia.
- Fisiopatología de la urgencia:
- Estómago lleno → riesgo de broncoaspiración.
- Disminución del reflejo tusígeno → neumonitis química fulminante.
- Hipoxemia crítica → tolerancia mínima a la apnea.
La RSI ofrece una ventana de oro: apnea breve, laringoscopia rápida, tubo endotraqueal en su lugar.
🔹 Técnica: la coreografía crítica
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Preoxigenación:
- O₂ al 100% durante 3–5 minutos, o técnicas de oxigenación apneica.
- En pacientes críticos, presión positiva o cánula nasal de alto flujo.
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Fármacos de inducción:
- Ketamina: ideal en pacientes inestables hemodinámicamente.
- Etomidato: útil por estabilidad cardiovascular.
- Propofol: reservado para pacientes normovolémicos.
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Bloqueo neuromuscular:
- Succinilcolina (1–1,5 mg/kg): inicio ultrarrápido, riesgo de hiperkalemia.
- Rocuronio (1,2 mg/kg): alternativa segura, duración prolongada, reversible con sugammadex.
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Sin ventilación intermedia: salvo hipoxemia crítica.
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Presión cricoidea (maniobra de Sellick): aún controvertida, su eficacia en prevención de aspiración está en debate.
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Laringoscopia e intubación: preferencia por videolaringoscopio en vía aérea difícil anticipada.
🔹 Vía aérea difícil: estrategia anticipatoria
El Mallampati IV convierte la RSI en terreno hostil. La preparación debe incluir:
- Plan A: videolaringoscopia o laringoscopia directa con operador experto.
- Plan B: dispositivo supraglótico de segunda generación.
- Plan C: intubación con fibrobroncoscopio si la oxigenación lo permite.
- Plan D: cricotiroidotomía quirúrgica o con kit percutáneo (el “último recurso vital”).
Regla de oro: nunca iniciar RSI sin equipo ni estrategia de rescate disponibles.
🔹 Riesgos asociados
- Desaturación acelerada: por reserva de oxígeno reducida.
- Colapso hemodinámico: tras administración de hipnóticos.
- Hiperkalemia mortal: en ciertos escenarios con succinilcolina.
- Fracaso de intubación: riesgo de hipoxemia fatal si no hay plan alternativo.
🔹 Caso clínico
Tras preoxigenación con presión positiva, se utilizó ketamina como hipnótico (estabilidad hemodinámica) y rocuronio en dosis altas como relajante. Con el videolaringoscopio se obtuvo visión parcial de la glotis, suficiente para el paso del tubo.
El paciente desaturó hasta 78%, pero tras el inflado del neumotaponamiento y conexión al ventilador, la SatO₂ ascendió lentamente hasta 95%.
Ese minuto pareció eterno. Un “segundo más largo” donde la vida pendía de un hilo.
🔹 Reflexión final
La inducción rápida en secuencia no es solo un protocolo: es una estrategia dinámica que combina anticipación, fisiología aplicada, farmacología crítica y destreza técnica.
En la UCI y en urgencias, el equipo multidisciplinario es tan importante como la técnica:
- Quien administra fármacos.
- Quien ejecuta la intubación.
- Quien prepara el plan alternativo.
La RSI es tensión pura: un ballet calculado en el borde del colapso vital. Allí, en el abismo entre el último aliento espontáneo y el paso del tubo endotraqueal, se decide todo.
Porque en medicina crítica, a veces, un segundo eterno basta para perderlo todo… o para ganar una vía hacia la esperanza.
✍️ DrRamonReyesMD
Medicina de Emergencias · Vía Aérea Difícil · Terapia Intensiva
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