VÍA AÉREA DIFÍCIL ANTICIPADA Y «DOUBLE SETUP» PARA ACCESO FRONTAL AL CUELLO
Del marcaje preoperatorio de la membrana cricotiroidea a la intubación avanzada y la cricotiroidotomía de rescate en el escenario CICO
By DrRamonReyesMD ⚕️
EMS Solutions International — Actualización 2026
DESCRIPCIÓN PREVIA Y ANÁLISIS DE LAS IMÁGENES
La secuencia tiene un enorme interés docente porque documenta algo que a menudo se enseña en algoritmos pero rara vez se muestra desde la preparación: anticipar el fracaso de la vía aérea antes de que ocurra y preparar físicamente una ruta de rescate.
Lo que puede afirmarse visualmente
Estamos ante un paciente adulto de edad avanzada, en decúbito supino, sometido a manejo anestésico de la vía aérea.
En las imágenes iniciales se aprecia un marcaje cutáneo cervical muy prominente. Se dibujan referencias transversales y longitudinales sobre la región anterior del cuello y una zona central señalada de forma especialmente evidente.
La interpretación clínicamente más coherente es que el equipo está identificando y marcando previamente estructuras cervicales relevantes para un eventual acceso frontal de emergencia a la vía aérea.
Esto tiene enorme importancia.
No se marca el cuello después de haber fracasado la intubación.
Se prepara antes.
Posteriormente se observa aplicación de mascarilla facial conectada a un circuito anestésico, compatible con preoxigenación y/o ventilación mediante mascarilla.
En otra secuencia intervienen simultáneamente varios profesionales y se introduce instrumental por vía oral, compatible con una maniobra avanzada de intubación.
Sin disponer de la imagen endoscópica, registro anestésico ni visualización inequívoca de todo el dispositivo, no es científicamente justificable afirmar qué videolaringoscopio, fibrobroncoscopio o técnica concreta está empleándose.
Tampoco podemos saber por las imágenes si finalmente fue necesario efectuar una cricotiroidotomía.
Y ésta es una distinción fundamental:
tener preparado y marcado un FONA no significa que se haya realizado un FONA.
Lo documentado visualmente es, esencialmente, anticipación anatómica + oxigenación/ventilación + intento de control definitivo de una vía aérea potencialmente compleja.
1. EL CONCEPTO CENTRAL: NO ES SOLO «INTUBAR»
En 2026, la gestión moderna de la vía aérea difícil se entiende mejor como una estrategia para mantener oxigenación mientras se consigue una vía aérea definitiva, no como una competición por introducir un tubo endotraqueal.
El objetivo fisiológico prioritario es:
OXIGENAR → VENTILAR → ASEGURAR LA VÍA AÉREA → CONFIRMARLA → DISPONER DE RESCATE
La intubación es un medio para conseguirlo.
El paciente con vía aérea anatómicamente compleja puede deteriorarse rápidamente si una inducción anestésica provoca pérdida del tono faríngeo, obstrucción, imposibilidad de ventilación con mascarilla, imposibilidad de insertar un dispositivo supraglótico y fracaso de la intubación.
El escenario terminal es:
CICO — Cannot Intubate, Cannot Oxygenate.
Cuando aparece CICO, continuar intentando repetidamente la misma maniobra de intubación puede convertir un problema de vía aérea en una parada cardiaca hipóxica.
Ahí aparece el concepto de Emergency Front-of-Neck Airway — eFONA.
2. ¿QUÉ ES EL «DOUBLE SETUP»?
El concepto es extraordinariamente importante.
Un double setup airway significa afrontar una vía aérea de alto riesgo teniendo simultáneamente preparado un segundo acceso a la tráquea a través del cuello.
En términos conceptuales:
PLAN A
Intubación traqueal.
↓
PLAN B/C
Oxigenación mediante mascarilla y/o dispositivo supraglótico según el contexto.
↓
PLAN D
Acceso frontal de emergencia al cuello.
Pero en un paciente de riesgo extremo el Plan D no debe existir solamente en la cabeza del anestesiólogo.
Debe estar físicamente preparado.
Esto puede implicar:
marcaje anatómico previo, material de FONA inmediatamente disponible, equipo quirúrgico preparado, posición óptima del paciente y asignación anticipada de funciones.
La escena mostrada encaja precisamente con esta filosofía.
3. EL MARCAJE CERVICAL: UNA MANIOBRA PEQUEÑA QUE PUEDE SER DECISIVA
El acceso frontal requiere localizar correctamente la región laríngea anterior y, específicamente para una cricotiroidotomía, la membrana cricotiroidea.
Las referencias anatómicas esenciales son:
cartílago tiroides → membrana cricotiroidea → cartílago cricoides → tráquea.
En anatomía favorable pueden palparse con relativa facilidad.
Pero precisamente los pacientes difíciles pueden presentar:
obesidad, cuello corto, edema, tumoraciones, radioterapia previa, alteraciones anatómicas, cirugía cervical previa, hematomas o estructuras poco palpables.
Cuando aparece una emergencia CICO, además, la anatomía debe identificarse bajo una presión temporal extrema.
De ahí el valor de identificar la anatomía antes de inducir la anestesia.
4. ¿PALPACIÓN O ECOGRAFÍA?
Aquí se ha producido una evolución importante.
La membrana cricotiroidea puede localizarse mediante palpación, pero la precisión de la palpación disminuye notablemente cuando las referencias anatómicas son difíciles.
La ecografía de vía aérea permite identificar:
cartílago tiroides, membrana cricotiroidea, cartílago cricoides, anillos traqueales y, en determinados pacientes, vasos que podrían encontrarse en la trayectoria prevista.
Por eso, cuando se anticipa una vía aérea particularmente compleja y la membrana no es fácilmente palpable, la identificación ecográfica previa y el marcaje cutáneo pueden constituir una medida de seguridad muy valiosa.
Existe, sin embargo, un matiz:
marcar una estructura antes de posicionar al paciente no garantiza que la marca siga correspondiendo exactamente a la estructura después de cambiar significativamente la posición cervical.
La anatomía puede desplazarse respecto a la piel.
Por ello el marcaje debe integrarse en una estrategia completa y no convertirse en una falsa garantía de seguridad.
5. LA PRIMERA DECISIÓN CRÍTICA: ¿DORMIDO O DESPIERTO?
Probablemente ésta sea la decisión intelectualmente más importante en una vía aérea anticipadamente difícil.
Las guías de la Difficult Airway Society recomiendan considerar awake tracheal intubation — ATI cuando existen predictores de dificultad en el manejo de la vía aérea. Entre las situaciones descritas se encuentran patología de cabeza y cuello, cirugía o radioterapia previa, apertura oral reducida, limitación de extensión cervical, obesidad mórbida y compromiso progresivo de la vía aérea.
La ventaja fisiológica fundamental es evidente:
INTUBACIÓN DESPIERTO
El paciente conserva, en mayor medida:
ventilación espontánea + tono de la vía aérea + permeabilidad propia + reserva fisiológica.
Esto explica por qué la intubación despierto conserva un papel central en la vía aérea difícil anticipada.
La DAS señala que presenta un perfil favorable de seguridad y una elevada tasa de éxito.
6. ATI NO SIGNIFICA NECESARIAMENTE FIBROBRONCOSCOPIO
Éste es otro concepto que merece actualizarse.
Históricamente:
vía aérea difícil despierto = fibrobroncoscopia flexible.
Actualmente no necesariamente.
La intubación despierto puede realizarse mediante:
ATI:FB — flexible bronchoscopy.
o
ATI:VL — videolaryngoscopy.
La elección depende de anatomía, apertura oral, experiencia del operador, secreciones/sangre, patología y disponibilidad tecnológica.
7. EL CONCEPTO sTOP
La DAS resume la intubación despierto mediante cuatro componentes:
s — Sedation
T — Topicalisation
O — Oxygenation
P — Performance
Es una excelente herramienta cognitiva.
La sedación debe ser prudente.
Un error peligroso consiste en transformar accidentalmente una intubación despierto en una inducción anestésica no planificada mediante sobresedación.
La propia DAS enfatiza que la sedación no debe utilizarse para compensar una topicalización deficiente.
8. PREOXIGENACIÓN: COMPRAR TIEMPO
La mascarilla observada en las imágenes merece atención.
La preoxigenación no es simplemente «dar oxígeno antes de dormir al paciente».
Su finalidad es reemplazar gran parte del nitrógeno pulmonar por oxígeno y aumentar el reservorio disponible durante la apnea.
En una vía aérea potencialmente difícil:
cada segundo adicional antes de la desaturación importa.
Las estrategias contemporáneas pueden incorporar, según paciente y contexto:
mascarilla facial correctamente sellada, ventilación no invasiva en pacientes seleccionados, CPAP/PEEP, posicionamiento cefálico elevado y oxigenación nasal durante la manipulación.
El objetivo es maximizar la safe apnoea time.
9. LA VENTILACIÓN CON MASCARILLA ES PARTE DE LA ESTRATEGIA
La segunda fotografía muestra claramente un sellado manual de la mascarilla.
Esta fase tiene importancia porque responde a una pregunta crítica:
¿Podemos oxigenar al paciente si todavía no podemos intubarlo?
La distinción entre dificultad de intubación y dificultad de oxigenación es fundamental.
Puede existir una laringoscopia extraordinariamente complicada mientras el paciente continúa siendo fácilmente ventilable mediante mascarilla.
El verdadero salto de riesgo ocurre cuando empiezan a fracasar simultáneamente las alternativas de oxigenación.
10. VIDEOLARINGOSCOPIA: CAMBIO DE PARADIGMA
La videolaringoscopia ha modificado profundamente el manejo contemporáneo de la vía aérea.
A diferencia de la laringoscopia directa, no exige necesariamente obtener una línea visual directa entre el ojo del operador y la glotis.
Una cámara distal proporciona una visualización indirecta.
Pero existe una paradoja importante:
ver perfectamente la glotis no garantiza poder introducir el tubo.
Una pala muy angulada puede ofrecer una imagen glótica excelente mientras la geometría de introducción del tubo continúa siendo compleja.
Por ello son importantes:
estiletes adecuados, configuración correcta del tubo, coordinación mano-ojo y familiaridad con el dispositivo.
11. ¿POR QUÉ NO DEBEN REPETIRSE INTENTOS INDEFINIDAMENTE?
Cada intento de laringoscopia puede producir:
edema, hemorragia, traumatismo mucoso, secreciones y deterioro de la visualización.
Por tanto:
INTENTO FALLIDO → TRAUMA → PEOR VISIÓN → NUEVO INTENTO MÁS DIFÍCIL → MÁS TRAUMA
Es un círculo peligroso.
En ATI, la DAS utiliza una filosofía 3 + 1: hasta tres intentos por el operador principal y, cuando corresponda, un intento adicional por un operador más experimentado.
El principio general es todavía más importante que el número:
un intento adicional debe aportar algo diferente.
Cambio de operador.
Cambio de dispositivo.
Cambio de técnica.
Cambio de posición.
Optimización fisiológica.
No simplemente repetir exactamente la misma maniobra.
12. CUANDO TODO FALLA: CICO
Llegamos al punto crítico.
CANNOT INTUBATE, CANNOT OXYGENATE
No es simplemente una «intubación difícil».
Es una emergencia de oxigenación inmediatamente mortal.
Cuando no puede mantenerse una oxigenación adecuada mediante las vías convencionales, el acceso frontal al cuello se convierte en una intervención de rescate vital.
El enemigo fundamental aquí es el retraso.
La saturación cae.
Aparece hipoxemia profunda.
Bradicardia.
Arritmia.
Daño cerebral hipóxico.
Parada cardiaca.
Por eso la decisión de FONA debe producirse antes de la parada hipóxica, no después.
13. CRICOTIROIDOTOMÍA QUIRÚRGICA
En adultos, la estrategia DAS para eFONA ha favorecido una técnica quirúrgica estandarizada basada en:
SCALPEL → BOUGIE → TUBE
frente a múltiples alternativas complejas.
El principio anatómico consiste en conseguir acceso a la luz traqueal a través de la membrana cricotiroidea, establecer un trayecto y colocar un tubo con balón que permita ventilación convencional y confirmación mediante capnografía.
No debe confundirse con una traqueostomía quirúrgica formal.
La cricotiroidotomía es fundamentalmente una intervención de rescate urgente.
14. CUANDO LA MEMBRANA NO ES PALPABLE
Éste es probablemente uno de los escenarios que mejor explica el marcaje cervical de las imágenes.
En una anatomía difícil, buscar una pequeña membrana mediante una incisión mínima puede fracasar.
Las estrategias quirúrgicas de emergencia contemplan una exposición cervical más amplia cuando las referencias no son palpables, precisamente para permitir identificación anatómica mediante disección y palpación directa.
Aquí cobra sentido el trabajo realizado antes de que aparezca la emergencia.
Un cuello difícil identificado, evaluado y marcado es muy distinto del mismo cuello buscado precipitadamente durante una desaturación extrema.
15. CAPNOGRAFÍA: EL PROCEDIMIENTO NO TERMINA AL PASAR EL TUBO
Una de las lecciones más importantes de seguridad de la vía aérea moderna es:
introducir el tubo ≠ demostrar intubación traqueal.
La posición debe verificarse.
La capnografía con onda constituye una herramienta fundamental para confirmar ventilación pulmonar y detectar una intubación esofágica.
En la intubación despierto, DAS propone una comprobación en dos puntos:
1. Confirmación visual de colocación traqueal.
2. Confirmación mediante capnografía.
Solo después debe considerarse definitivamente asegurada la vía aérea.
16. ¿QUÉ PODEMOS APRENDER DEL CASO MOSTRADO?
La enseñanza de estas imágenes no es «cómo intubar».
Es algo más sofisticado:
cómo prepararse para que una intubación difícil no se convierta en una catástrofe.
La secuencia conceptual sería:
EVALUAR
↓
IDENTIFICAR VÍA AÉREA DE RIESGO
↓
PLANIFICAR A/B/C/D
↓
LOCALIZAR Y MARCAR FONA SI PROCEDE
↓
PREOXIGENAR
↓
ASEGURAR CAPACIDAD DE OXIGENACIÓN
↓
INTUBACIÓN CON LA ESTRATEGIA MÁS APROPIADA
↓
LIMITAR INTENTOS
↓
CAPNOGRAFÍA
↓
si fracasa la oxigenación
↓
CICO → eFONA
17. LO QUE NO PUEDE DETERMINARSE A PARTIR DEL VÍDEO
Para mantener rigor científico, existen límites claros.
Las imágenes no permiten establecer:
el diagnóstico del paciente, motivo de la intervención, clasificación ASA, Mallampati, apertura oral, distancia tiromentoniana, movilidad cervical, antecedentes anestésicos, presencia de tumor, radioterapia, cirugía previa, grado Cormack-Lehane, fármacos empleados, saturación, ETCO₂, dispositivo exacto de intubación ni resultado final del procedimiento.
Tampoco permiten afirmar que se haya practicado una cricotiroidotomía.
Por tanto, atribuir cualquiera de estos datos al paciente sería inventarlo.
18. EL MENSAJE 2026
La evolución moderna del manejo de la vía aérea puede resumirse en un cambio conceptual:
ANTIGUO PARADIGMA
«Tengo que intubarlo.»
PARADIGMA ACTUAL
«Tengo que mantenerlo oxigenado mientras consigo una vía aérea segura y debo saber exactamente qué haré si cada estrategia fracasa.»
Ésa es la diferencia entre habilidad técnica y estrategia de vía aérea.
El experto no es simplemente quien introduce un tubo en una anatomía complicada.
Es quien reconoce previamente qué paciente puede convertirse en CICO, maximiza su reserva fisiológica, limita el traumatismo producido por intentos fallidos, prepara alternativas y dispone de un Plan D inmediatamente ejecutable.
En ese contexto, las marcas que aparecen sobre el cuello del paciente adquieren todo su significado:
EL ACCESO DE RESCATE SE PLANIFICA ANTES DE NECESITARLO.
CONCLUSIÓN
Las imágenes analizadas son compatibles con el manejo anestésico de una vía aérea potencialmente difícil, con preoxigenación/ventilación mediante mascarilla, instrumentación avanzada de la vía aérea y, especialmente, marcaje cervical previo compatible con preparación para acceso frontal al cuello.
No existe evidencia visual suficiente para afirmar que se haya realizado una cricotiroidotomía ni para identificar con certeza el dispositivo de intubación.
La importancia científica del caso radica precisamente en la anticipación.
La vía aérea difícil contemporánea no se gestiona mediante improvisación sucesiva. Se gestiona mediante evaluación anatómica y fisiológica, planificación escalonada, oxigenación, intubación racional, limitación de intentos, confirmación capnográfica y preparación inmediata de eFONA cuando existe riesgo de fracaso de las técnicas convencionales.
En una verdadera situación CICO, el acceso frontal al cuello deja de ser una posibilidad académica y se convierte en una intervención destinada a evitar la lesión cerebral hipóxica y la muerte.
FUENTES CIENTÍFICAS Y URL
La referencia internacional fundamental para intubación despierto continúa siendo la guía de la Difficult Airway Society, Ahmad et al., Anaesthesia, 2020;75:509–528, DOI 10.1111/anae.14904.
Para eFONA y los fundamentos de la técnica quirúrgica de rescate, la revisión disponible en BJA Education analiza indicaciones, anatomía y las principales técnicas de acceso anterior al cuello.
By DrRamonReyesMD ⚕️
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Vía aérea difícil: el éxito no comienza con el laringoscopio. Comienza con un plan para cuando el laringoscopio falle.
