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Helipuerto 🚁 helipuerto ¿Qué debes considerar al configurar una zona de aterrizaje? What should you consider when setting up a Landing Zone?

¿Qué debes considerar al configurar una zona de aterrizaje?

 La zona de aterrizaje debe tener un mínimo de 100’X100', de día o de noche.  El lugar de aterrizaje debe estar libre de obstáculos, peligros y escombros.  El terreno debe ser firme, y evitar, si es posible, pendientes superiores a cinco grados.  Se deben evitar los lugares de aterrizaje con arena blanda o tierra, pero se pueden mojar como último recurso.

 Puede resultar difícil para los pilotos ver pequeñas obstrucciones desde el aire.  Un estudio del sitio debe incluir electricidad aérea, teléfono u otras obstrucciones;  antenas, edificios o árboles altos, con un intento de eliminar o limitar cualquiera de estas obstrucciones del lugar de aterrizaje.  Si alguno de los objetos está presente en el lugar de aterrizaje, será importante notificar a la tripulación de vuelo de su presencia.  Es posible que quieran que busque una ubicación diferente.

 Marque la zona de aterrizaje.  Para hacer esto, use conos con peso o coloque vehículos de emergencia en la esquina de la zona de aterrizaje con los faros hacia adentro para formar una X.

 Si existen vientos fuertes, será útil informar a la tripulación de vuelo sobre la dirección y velocidad del viento.

 Asegúrese de que todo el personal, transeúntes y vehículos no esenciales estén al menos a 200 pies de la zona de aterrizaje.

 El personal que opere cerca de la zona de aterrizaje debe estar preparado para vientos fuertes y ruido.  Los socorristas deben contar con todo el EPP durante el despegue y el aterrizaje, incluidos cascos con correas para la barbilla, protección para los oídos y protectores faciales u otra protección para los ojos.

What should you consider when setting up a Landing Zone?

The landing zone should be a minimum of 100’X100', day or night. The landing location should be free of obstacles, hazards, and debris. The site should be firm, and avoid slopes greater than five degrees, if possible. Soft sand or dirt landing sites should be avoided, but can be wet down as a last resort.

It can be difficult for pilots to see small obstructions from the air. A survey of the site should include, overhead power, telephone, or other obstructions; antennas, buildings, or tall trees, with an attempt to remove or limit any of these obstructions from the landing location. If any of the objects are present at the landing location, it will be important to notify the flight crew of their presence. They may want you to find a different location.

Mark the landing zone. To do this, use weighted cones or position emergency vehicles at the corner of the landing zone with headlights facing inward to form an X.

If strong winds exist, it will be helpful to inform the flight crew of the wind direction and speed.

Ensure that all nonessential personnel, bystanders, and vehicles are at least 200ft from the landing zone.

Personnel operating near the landing zone should be prepared for high wind and noise. Responders should have all PPE in place during take-off and landings, to include helmets with chin straps, ear protection, and face shields or other eye protection.

Velocidad de impacto de vehículos y severidad de heridas en peatones

Velocidad de impacto de vehículos y severidad de heridas en peatones.Fuente: Literature review on vehicle travel. Speeds and pedestrian injuries (1999)

Tiroteo + Atropello 

Abecedario de Lengua de Señas Mexicana del libro de la CONAPRED “Manos con voz”

Abecedario de Lengua de Señas Mexicana del libro de la CONAPRED “Manos con voz” DESCARGAR 

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Escoger asiento más seguro en 6 medios de transporte diferente by porquenosemeocurrio.net

Fuente: https://porquenosemeocurrio.net/te-ensenamos-escoger-asiento-mas-seguro-estos-6-medios-transporte/

Publicado en este blog Dr. Ramon Reyes, MD 

A la mayoría de las personas nos gusta viajar, conocer nuevos lugares, nuevas ciudades, nuevas culturas y personas, respirar otros aires, es por eso que siempre estamos esperando las vacaciones o el momento exacto para subirnos a un medio de transporte ya sea por aire, tierra o mar, eso no importa, el simple hecho de salir de tu vida cotidiana es un placer.

Pero no todo es diversión y placer al viajar, también tenemos que tener en consideración los riesgos o accidentes que se pueden presentar al momento de tomar un medio de trasporte, a pesar de que cada año se mejora la seguridad de estos para prevenir accidentes, reduciendo el índice de mortalidad para el beneficio del cliente, debemos de ser precavidos y tener en cuenta que la seguridad es primero.

La forma más fácil de evitar un accidente durante un viaje, es escoger correctamente el asiento  que ocuparás al desplazarte de un lugar a otro y es por eso que a continuación te mostraremos cuales son los asientos más seguros que puedes ocupar al tomar los 7 medios de trasporte más usados, después de haber revisado algunas estadísticas de muchos accidentes.

El moderno sistema de medio de transporte es uno de los mayores avances de la humanidad

El avance tecnológico ha revolucionado  al mundo como lo vemos hoy, desde el transporte aéreo teniendo la facilidad de cruzar océanos en horas, lo cual era imposible hace 100 años, hasta el tren bala que puede viajar  más de 300 km/h.

Por más modernos y seguros que sean los medios de transporte, a veces pueden ocasionar un accidente.

Desde luego siempre aparece el miedo de subirnos a un vehículo o transporte para viajar, pensando que podemos sufrir una tragedia, pero es necesario saber que las victimas mortales son pocas, debido a que cada año se mejora la seguridad en los medios de trasporte para prevenir accidentes, sin embargo, no está de más saber que asiento tomar en los distintos medios de transporte para viajar más seguro y sufrir el menor daño posible.

Barco

La forma más segura de transportarte en un barco es tomar los camarotes que se encuentran en cubierta o los más cerca de ella, debido a que la parte superior es la última en hundirse, todo lo contrario de los camarotes que se encuentran en la parte  inferior del barco debido a que se encuentra más cerca del agua y del casco.

Auto

Si optas por tener un viaje en automóvil debes de considerar que el asiento más inseguro es el del copiloto debido a que durante un choque de frente con otro automóvil  el conductor intenta por instinto esquivar el vehículo poniendo en riesgo al copiloto, por otra parte los asientos más seguros se encuentran detrás del conductor ya que durante un choque de frente son los que menos reciben daño.

Avión

Si nos ponemos a pensar no existe muchas posibilidades de sobrevivir durante un accidente aéreo, aunque se considera uno de los medios de transporte más seguros del mundo, aun así para tratar de salir ileso muchos expertos piensan que tomar los asientos de la parte posterior de un avión tienes más posibilidad de sobrevivir que tomar los de la parte frontal.

Minivan

La forma más segura de tratar de salir ileso durante un viaje en una minivan es sentarte en los asientos que se encuentran en dirección contraria al movimiento, ya que si se frena súbitamente existe menos posibilidad que te golpees la cabeza con el respaldo, sin embargo, los asientos más inseguros se encuentran cerca de las puertas y ventanas ya que durante un accidente se pueden cortar con los vidrios si estos revientan, de igual forma el asiento del copiloto es conveniente evitarlo.

Tren

Toma en cuenta que los vagones más afectados al viajar en tren son los que se encuentran en los extremo, ya sea por descarrilamiento o colisión, es por eso que te recomendamos tomar los vagones que se encuentran a la mitad de este, usualmente es entre el 5to y el 7mo vagón dependiendo el que tu elijas y así tomar los asientos que se encuentran a la dirección del movimiento del tren ya que los que están perpendiculares al eje largo del vagón son menos seguros.

Tranvía

Se tiene que considerar que no en todo el mundo se maneja por el mismo lado, ya sea izquierda o derecha, es por eso que te recomendamos buscar los asientos del medio en dirección al movimiento para tu seguridad, por otro lado los asientos que se encuentran cerca de las ventanas evita tomarlos pues es probable que salgas lastimado por algún vidrio roto en una colisión.

Autobús

Los asientos más seguros al viajar en un autobús tratando de salir ileso se encuentran  en la parte derecha y en medio del pasillo debido a que se ubican más lejos del tráfico que va en dirección contraria, sabiendo esto debes de tomar en cuenta que los asientos más peligrosos se encuentran en las dos primeras filas debido a que durante un choque de frente pueden salir heridos al romperse el parabrisas o por algún pedazo o astilla que se desprenda del otro coche, de la misma manera evita tomar los asientos de atrás debido a que son igual de peligrosos si ocurre un choque trasero, los asientos que se encuentran cerca de las ventanas y puertas, tienen más posibilidad de sufrir alguna herida por un vidrio quebrado durante el choque.

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PREVENCION DE ACCIDENTES EN MOTOS / CASCOS EN MOTOCICLETAS / TRAUMA EN MOTOCICLETAS

 Cinematica de Trauma

Etapas de descomposición cadavérica en humanos

Etapas generales del proceso de putrefacción💀

Las fases de descomposición del cuerpo humano
El cuerpo humano pasa por diversos procesos químicos una vez que ha perdido la vida.
Uno de los principales procesos que sucede instantáneamente después de la muerte es el rigor mortis.
Luego sucede la descomposición, que tienen cinco fases:
El fresco: dura una semana y los tejidos cambian de color.
El hinchamiento: los gases producidos por las bacterias inflan el cuerpo, lo que puede hacer que se hinche y se deforme.
La putrefacción activa: las bacterias continúan descomponiendo los tejidos blandos y se produce un fuerte olor a descomposición.
La putrefacción avanzada: los tejidos blandos se han descompuesto casi por completo y el cuerpo comienza a esqueletizarse.
El seco o de los restos: todo el tejido blando ha desaparecido y solo queda el esqueleto.
"En estas etapas también ocurren diversos procesos químicos y biológicos. El cuerpo sin vida se verá afectado por diversas sustancias, como la cadaverina y la putrescina, que son producidas por el mismo cuerpo, las cuales ocasionarán que el organismo se descomponga rápidamente", describe Marcela Lorena Fierro Villalba, en el artículo 'Mujer y tigre: estudio del organismo humano después de la muerte'.
Le puede interesar: (Aparecen cadáveres abandonados de 6 bebés en entrada de cementerio en Santo Domingo)
El tiempo que tarda un cuerpo en descomponerse depende de varios factores, como la temperatura ambiente, la humedad, la causa de la muerte y la presencia de insectos y otros animales carroñeros.
El proceso puede tomar de meses hasta años, pero es el camino natural después de la muerte.

https://www.eltiempo.com/cultura/gente/como-es-la-descomposicion-de-un-cuerpo-humano-un-medico-lo-describe-en-tiktok-820046

“Skopein”, “La Justicia en  Manos de la Ciencia” 

España: Se introduce la figura del PARAMEDICO "MEDIC" en las Fuerzas Armadas

España: Se introduce la figura del PARAMEDICO "MEDIC" en las Fuerzas Armadas

Las Fuerzas Armadas introducen la figura del paramédico en sus unidades de combate 

Harán su trabajo en lugares aislados o situaciones hostiles cuando no pueden llegar los médicos militares. La figura ya existe en EEUU o Reino Unido.

Los paramédicos serán una realidad en las Fuerzas Armadas españolas. Así lo ha aprobado este viernes el Consejo de Ministros, introduciendo una figura que ya existe en ejércitos como los de Estados Unidos, Reino Unido o Israel. Habrá militares con la suficiente formación médica como para atender a sus compañeros heridos graves en lugares aislados o en situaciones hostiles, cuando los médicos militares no pueden llegar a la zona.

A estos militares se les dotará de una formación con tres niveles (básico, medio y avanzado) y se les instruirá para saber cómo actuar en situaciones específicas proporcionando asistencia, lo que favorecerá la supervivencia y posterior evacuación a las formaciones sanitarias de tratamiento en unos momentos que son realmente importantes y en los que no están presentes los equipos sanitarios de soporte vital avanzado.

El nivel de capacitación acreditado por el correspondiente certificado habilitará a estos paramedicos militares para actuar únicamente en escenarios operativos, en ausencia de personal facultativo o en apoyo del mismo, y de acuerdo con lo ratificado por España en las organizaciones internacionales de seguridad y defensa. Es decir, en ningún momento se utilizarán para sustituir el trabajo de los médicos militares.

España: Se introduce la figura del PARAMEDICO "MEDIC" en las Fuerzas Armadas

La atención sanitaria en escenarios operativos se centrará en atender las lesiones que producen un mayor número de muertes en combate, como las hemorragias masivas, el neumotórax a tensión o la obstrucción de la vía aérea y las actuaciones que resulten indicadas en situaciones de aislamiento, en especial en ambiente hostil o de bajas masivas.

Estos paramédicos tendrán dependencia funcional de los oficiales del Cuerpo Militar de Sanidad de las especialidades fundamentales de medicina y enfermería, en el ejercicio de sus cometidos y apoyo a la atención sanitaria. La creación de esta figura no significará en ningún caso que los militares españoles dejen recibir los cursos de soporte vital básico que forman parte de la instrucción militar.

Enlace fuente  de la informacion 

K9 "K-9": Súperheroes de cuatro patas; FRIDA ha salvado 52 vidas by excelsior

K9 "K-9": Súperheroes de cuatro patas; FRIDA ha salvado 52 vidas by excelsior

Post original 
En una demostración de habilidades con que cuentan esos ejemplares, principalmente Pastor Belga Malinoi y Labrador, comentan que Frida es quizá la más famosa

 Con poco más de un año de entrenamiento, Frida ha participado en la búsqueda de personas tanto a nivel nacional, como internacional en actividades de la Secretaría de Marina-Armada de México (Semar), y tiene en su haber 52 personas rescatadas “hasta ahorita”.

HOMENAJE A K9 "Super Perros". 

Ha tenido acción en el incendio que se registró en la torre de Petróleos Mexicanos (Pemex) y tuvo actividad en los deslaves ocurridos en Guatemala, así como en el terremoto de Ecuador, aunque podría estar próxima al retiro en dos o tres años.

Frida es una perra Labrador, de seis años, que forma parte del equipo de “binomios caninos” que adiestra la Sección Canina del Cuartel General del Alto Mando de la Semar, y el ente encargado de la distribución, control y confianza de estos ejemplares, es la Oficialía Mayor.

Para su labor, utiliza un equipo especial, es decir un visor que protege sus ojos en caso de humo, polvo o alguna sustancia; unas botas, que le ayudan para que el terreno no le dañe los cojinetes de sus pies, y un arnés para poder ascender o descender, si es el caso.

El capitán de fragata, cuerpo general diplomado de Estado Mayor, Israel Monterde Cervantes, quien es el encargado de la Sección Canina de la Ciudad de México, comentó a Notimex que la dependencia tiene aquí 20 binomios, pero a nivel nacional hay más de 300 distribuidos en todas las secciones caninas.

En una demostración de las habilidades con que cuentan esos ejemplares, que son principalmente Pastor Belga Malinoi y Labrador, y tienen una estricta vigilancia zootécnica, comentó que Frida es quizá la más famosa por su palmarés en el rescate de personas, pero esa especialidad de búsqueda la tienen también Evil y Ecko.

A su vez, Balu, Erny y Eden son especialistas en la detección de narcóticos; Lobo y Narc en la guardia y protección; en tanto que Keyller, Eska y Eros en la identificación de explosivos, y cada uno de ellos hace un “binomio” con su manejador, para tener una mayor eficiencia en cada actividad.

El capitán Monterde aclaró que la idea de que en el entrenamiento drogan a los perros detectores de narcóticos “es un mito que existe o que existió muchos años”, y explicó la técnica que utilizan cada uno de los 20 “manejadores” que hay en este espacio.

El entrenamiento lleva entre 12 y 14 meses, de dos a cuatro horas diarias, dependiendo de la disposición y temperamento que tenga el perro, para evitar fatigarlo, así como de la diferente función zootécnica en la que se vaya a especializar.

La vida útil en la actividad es de entre seis y siete años, aunque si tiene buenos rendimientos y eficiencia en el trabajo, como Frida, se puede prolongar uno más, para después ser donados al propio personal de la Marina “para que tenga un final tranquilo en una de las casas del personal de aquí”, comentó.

El entrenamiento consiste en que tengan apego a un atractor, es decir, un juguete, que regularmente es una pelota, e incluso, dependiendo de la fortaleza de su mordida, puede ser de tenis.

Una vez que tienen fijo su atractor, se les empiezan a meter aromas, ya sea de narcóticos o explosivos, para poder sacar la “potencialización” que desarrolla su olfato, de acuerdo con la función zootécnica que vaya a desempeñar el ejemplar.

“El aroma no les hace nada: no los droga, ni explotan los perros, ni mucho menos. Se trabaja con pseudos, que son aromas lo más parecidos a los reales. Es con los que trabajamos, entonces no les hace ningún efecto a los perros”.

En la demostración se pudo apreciar la forma en que Frida entra a un cuarto derruido, y el entrenamiento consiste en que cuando encuentra a una persona, ladra para avisar a su manejador y facilitar el rescate.

La actividad de Balu y Keyler fue diferente, pues ellos no ladran, sino que al detectar a una persona que lleva algún narcótico o explosivo, únicamente se sentaron a su lado para avisar al manejador, quien como premio les da la pelota.

También se hizo la recreación de la revisión a un vehículo en donde viaja un sospechoso, que, al verse descubierto, baja, saca un arma e intenta agredir al personal oficial, pero entró en acción Lobo y se le echó encima hasta lograr, con su binomio, inmovilizar al sujeto.

El capitán Monterde mencionó que los manejadores y los ejemplares caninos son verdaderos compañeros, binomios, pues en esta sección está el alojamiento donde viven los primeros y las perreras de los segundos, lo que permite un constante acercamiento.

Aseguró que la vocación para entrenarlos es algo con lo que se nace, pues es esencial el carisma para poder manejar a los binomios caninos y “una persona que no tenga la disposición o no le gustan los perros, muy difícilmente sería parte de la sección canina”.

Crimenes en la república dominicana - los hechos / Crime in the Dominican Republic - the facts

Social Media is a buzz with the latest reports of an American tourist being attacked while visiting a resort in Punta Cana. The story seems to be evolving by the minute with new information that has some people casting a bit of doubt on the story. The comments on Facebook have ranged from thoughtful concern to downright stupidity.

Over the last year there were several crimes reported on the North Coast involving tourists and ex-pats. Unfortunately a few of those incidents were violent in nature and even ended with fatalities. Without question each and every one of these incidents needs to be investigated, factually reported and broadcasted to the general public. Unfortunately the current trend on the various Facebook Groups and the American media is to take a poorly translated news clip and then start random conjecturing. This usually ends up with a bunch of disparaging remarks labeling the Dominican Republic as an “unsafe” place to visit or to live.

There needs to be some context and real data added to the discussion. So here is our take.

FACT: Crime exists in every single corner of the world. Chicago, Toronto, Cancun, Los Angeles, London, New York, Orlando, St. Thomas, Nassau, San Juan, Freeport, Key West…..deep breath - Honolulu, Cozumel, Rio, Rome, Vancouver, Washington DC, New Orleans, St. Croix, San Juan and Jamaica to name a few. All of these places are major tourist destinations and they ALL have one thing in common. Higher violent crime rates than ANY of the tourist destinations in the Dominican Republic. The US Virgin Islands of St. Thomas, St. John and St. Croix….have the fourth highest murder rate in the world, according to a study done by the United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC). Only El Salvador, Honduras and Venezuela have more murders per capita. Yet we rarely see news stories blasting away about the security concerns involved with a trip to the VI’s…

https://www.numbeo.com/crime/rankings_by_country.jsp?title=2017&region=029

The 2018 global peace index has the Dominican Republic listed as the 73rd most dangerous country in the world. That’s below the United States, China, Russia, Thailand, Mexico, Israel, Brazil, Egypt and pretty much anywhere in Africa, the Middle East and South America.

highest-murder-rate.png

Statistically speaking you have much higher chance of being robbed at gunpoint on your way into Disney World than you do walking to the beach in Sosua or Cabarete. If one were to take the time and fully read every news story regarding crime involving tourists or expats in the Dominican Republic (we did), you’d be hard pressed to find a report of violent crime against a tourist while they were out doing touristy things. Almost all of the violent crime reported on the North Shore involves either drugs and/or prostitution. All very real and concerning. To label the Dominican Republic as an unsafe place to live is statistically inaccurate and very misleading.

The Dominican Republic is as safe as YOU make it. If you come here to enjoy the beach with your family there is very little chance that you will be the victim of a violent crime. The majority of the crime in this country is petty theft and crimes of opportunity. If your visiting with the intent of finding love in all the wrong places or looking to participate in the evening pharmaceutical trade than your odds go way up. But this is true for any tourist destination in the known universe. So when JoeyG from Boise starts his Facebook rant about how dangerous the DR is…. take it with a grain of salt. We have over 6,000,000 tourists visit our country per year - the statistics don’t lie, the Dominican Republic is one of the SAFEST destinations for tourist in the entire Caribbean.

ECDC Europeo: Piensa "Relajar" uso de mascarillas y distanciamientos en vacunados contra el Covid-19

 

ECDC Europeo: Piensa "Relajar" uso de mascarillas y distanciamientos en vacunados contra el Covid-19 

TODO SOBRE LAS VACUNAS yo me vacuno #YoMeVacuno

http://emssolutionsint.blogspot.com/2020/12/todo-sobre-las-vacunas-yo-me-vacuno.html

21 abr 2021.

POR CRISTIAN GALLEGOS

Mascarilla: Europa se abre a "relajar" su uso entre completamente vacunados

El ECDC publica una evaluación sobre el uso de la mascarilla y el distanciamiento social tras la vacunación completa

Israel ha decidido eximir el uso obligatorio de la mascarilla en lugares cerrados, y para finales de mayo ha fijado el término definitivo de su uso. Esta medida se ha podido implementar gracias a su campaña de vacunación (más del 50 por ciento de la población vacunada con dos dosis). En la búsqueda de este mismo escenario, el Centro Europeo para el Control y la Prevención de Enfermedades (ECDC, por sus siglas en inglés), se ha abierto a “relajar” el uso de la mascarilla entre individuos completamente vacunados, según lo han establecido en un nuevo documento de recomendaciones para el control de la pandemia.

“A medida que avanza el despliegue de la vacunación, es alentador tener recomendaciones basadas en evidencia de que la inmunización puede permitir lentamente la relajación de intervenciones como el uso de mascarillas y el distanciamiento social. Si bien la relajación de las medidas de protección debe hacerse gradualmente y sobre la base de evaluaciones cuidadosas de los riesgos involucrados, confiamos en que una mayor cobertura de vacunación tendrá un impacto positivo y directo para volver a la vida normal ”, ha explicado Andrea Ammon, directora del ECDC.

En este contexto, las recomendaciones establecidad por la ECDC sobre el uso de la mascarilla y el distanciamiento social tras los beneficios de la vacunación completa basados en los siguientes puntos:

Cuando las personas con pauta completa de vacunación se encuentran con otras personas en las mismas condiciones de inmunización, el distanciamiento social y el uso de mascarilla se pueden relajar.

Cuando un individuo no vacunado o individuos no vacunados del mismo hogar o burbuja social se encuentran con individuos completamente vacunados, el distanciamiento social y el uso de la mascarilla se pueden relajar si no hay factores de riesgo de enfermedad grave o menor efectividad de la vacuna en cualquiera de los presentes.

Al rastrear contactos, los contactos vacunados que han estado expuestos a un caso confirmado deben seguir siendo tratados de acuerdo con las directrices existentes del ECDC. Sin embargo, las autoridades sanitarias pueden considerar la posibilidad de realizar una evaluación de riesgos caso por caso y, posteriormente, clasificar algunos contactos completamente vacunados como contactos de bajo riesgo. Los factores que deben tenerse en cuenta en tales evaluaciones incluyen, por ejemplo, la situación epidemiológica local en términos de variantes circulantes, el tipo de vacuna recibida y la edad del contacto. También se debe considerar el riesgo de transmisión a personas vulnerables por el contacto.

Los requisitos para las pruebas y la cuarentena de los viajeros (si se implementan) y las pruebas periódicas en los lugares de trabajo pueden no aplicarse o modificarse para las personas completamente vacunadas siempre que no exista una circulación de las variantes inmunitarias de escape o un nivel muy bajo (en la comunidad del país de origen, en el caso de viajeros).

En el contexto epidemiológico actual europeo, en espacios públicos y en grandes reuniones, incluso durante los viajes, la mascarilla debe mantenerse independientemente del estado de vacunación de las personas.

Los países que estén considerando la posibilidad de adoptar medidas relajantes para las personas totalmente vacunadas deben tener en cuenta el potencial de acceso desigual a las vacunas en la población. https://www.redaccionmedica.com/secciones/sanidad-hoy/mascarilla-covid-quien-puede-dejar-usarla-ecdc-4696

The dangers of too much O2. EMSWORLD.COM

The dangers of too much O2

More Oxygen Can’t Hurt…Can It?

by William E. "Gene" Gandy, JD, LP and Steven "Kelly" Grayson, NREMT-P, CCEMT-P
Created: May 1, 2013

What have we learned about oxygen? The dangers of too much O2

It was 0635. Larry and Adriane always got to the station early to check out the truck and, if a late call came in, take it so Greg and Chad could get off on time. This was an arrangement the Medic 2 crews shared, and it worked well for them.
As Adriane checked out the D cylinders and M tank, she said offhandedly, “Better be sure we have plenty of Os. We’re due for a chest pain call.” “Watch your mouth,” said Larry, grinning as he tossed her the last of the Twinkies he’d saved. “You know what happens when you say things like that.”
Twenty minutes later they were at the home of Doris, one of their regular patients, a 64-year-old type 2 diabetic who was, in fact, experiencing chest pain she described as 5 on a scale of 0–10.
While Larry attached the 12-lead, Adriane noted the pulse oximeter read 97% on room air, so she put Doris on a non-rebreather mask and turned the oxygen on at 15 liters per minute. “You can’t have enough of this good stuff,” she said. “Let’s get that sat up to 100% for those heart cells.”
After giving an aspirin, starting an IV and giving a squirt of nitroglycerin, they transported Doris to the nearby Level III hospital, where she went immediately to the cath lab, got a stent in her right coronary artery, went to the CCU and eventually returned home three days later, feeling great.
“Good job, folks,” Dr. Chutney said at the chart review the next week, “but here’s something I need to pass along to you: We don’t do 15 liters per minute by non-rebreather for routine chest pain patients anymore.”
“Why?” said Adriane. “In my book it says not to worry about problems from too much oxygen, that they only develop after several days of more than 50% inspired oxygen delivered at higher-than-normal pressures.”
“What book are you reading from, Adriane?” asked Dr. Chutney.
“From my Orange Book,” said Adriane, “Emergency Care and Transportation of the Sick and Injured, seventh edition, from my EMT class back in 2000.”

The Problem

In 2000 that was what we were taught about oxygen therapy for patients with chest pain. But times have changed. We now know that while some oxygen may be good, more is not necessarily better.
We have always known that oxygen is necessary for all animal life, and that lack of oxygen damages tissues. It is beyond argument that patients who are hypoxic must receive supplemental oxygen. What we’ve not always known is that too much oxygen can harm patients in a number of ways.
One is through reactive oxygen species (ROS), often called free radicals. A radical is an atom that has one or more unpaired electrons. Oxygen has two unpaired electrons that make it susceptible to radical formation. When ROS form in cells, damage can occur. Hypoxic cells are greatly susceptible to ROS. These can damage tissues throughout the body, but of particular concern are lung, heart and brain tissues. Not all radicals are bad, and the role of radicals is far beyond the scope of this article, but we know that damage to the plasma membranes, mitochondria and endomembrane systems by ROS is significant.

High oxygen concentrations can also cause atelectasis. Air is about 21% oxygen and 79% nitrogen. The alveoli depend on nitrogen to maintain surfactant production and alveolar patency; when high concentrations of oxygen are administered, oxygen may “wash out” nitrogen and leave the alveoli susceptible to a lack of gas as oxygen diffuses into the blood, causing them to collapse. This “washout” may be desirable temporarily in patients being preoxygenated for rapid- or delayed-sequence intubation, but over time atelectasis may occur, and this is not good. Once intubation is accomplished, a natural mixture of gases must be allowed to reconstitute in the lungs to avoid collapse of alveoli and atelectasis. There is little to be gained by achieving an oxygen pressure of greater than 100 mmHg.

Trauma Patients

 Over the last 20 years we’ve been in the habit of giving high-flow oxygen to just about everybody. Every trauma patient gets oxygen at 15 lpm by non-rebreather mask, regardless of their blood oxygen saturation. What many do not realize is that this was taught not because it was beneficial, but because it was considered an acceptable risk when time limitations necessitated deletion of much of the medical theory during the 1994 revision of the EMT-Basic curriculum. Everyone was taught to deliver high-flow oxygen by non-rebreather without understanding why it was beneficial…or potentially harmful. There is no medical evidence to support this practice unless the patient is hypoxic or in shock.

In 2004, Tulane MDs Zsolt Stockinger and Norman McSwain monitored 5,090 trauma patients not requiring assisted ventilation to see whether supplemental oxygen improved their outcomes. The results showed those who received oxygen did no better or worse than those who did not. The authors concluded supplemental oxygen does not improve survival in traumatized patients who are not in respiratory distress.¹

Chest Pain Patients

It has been our traditional practice to give high concentrations of oxygen to patients with chest pain and MI, for reasons no better than “this is how we’ve always done it.” As Israeli physician Chaim Lotan said at a conference in 2011, “We have been brainwashed into using oxygen” even though recent data suggests it has harmful effects that are mediated primarily by coronary artery vasoconstriction. “Before I started looking into the data,” Lotan said, “I didn’t understand how much damage we were causing by giving oxygen.”²
In fact, it is true that 100% oxygen given by non-rebreather reduces coronary artery flow by 30% after 5 minutes. It also reduces the effects of vasodilators such as nitroglycerin.³
This is not exactly a result we’d desire while treating a patient with coronary artery disease. For this reason, the American Heart Association’s emergency cardiac care guidelines have, since 2010, recommended as follows: There is insufficient evidence to support [oxygen’s] routine use in uncomplicated ACS. If the patient is dyspneic, hypoxemic or has obvious signs of heart failure, providers should titrate therapy, based on monitoring of oxyhemoglobin saturation, to ≥94% (Class I, LOE C).⁴
In a Cochrane review of the literature, researchers in New Zealand led by Meme Wijesinghe found that, although evidence is limited, it suggests that routine use of high-flow oxygen in uncomplicated MI may result in a greater infarct size and possibly increase the risk of mortality.⁵ These authors concluded it is well-established that arterial oxygen tension is a major determinant of coronary artery blood flow and that high-flow oxygen therapy can cause a reduction in cardiac output and stroke volume. They concluded there is insufficient evidence to support the routine use of high-flow oxygen in the treatment of uncomplicated MI, and that it may increase mortality.

Stroke Patients

Stroke patients should be managed similarly. Administer supplemental oxygen to stroke patients who are hypoxemic or when oxygen saturations are not obtainable; the goal is to maintain a saturation of 94% or greater.

COPD Patients

The role of oxygen in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients has been debated for decades. Issues such as a theoretical “hypoxic drive” in patients with COPD and chronic hypercarbia have led to controversies over how much oxygen to give them. While hypoxia must be corrected quickly when it exists, the definition of hypoxia in terms of oxygen saturation has been unclear. For example, a normal person without a respiratory condition breathing room air will usually have a saturation varying from 97%–99%, depending on tidal volume and other normal respiratory variances. It is almost impossible to achieve 100% saturation by breathing room air. We know a saturation of 90% correlates to approximately 60 mmHg pressure, and that is the normal threshold of respiratory distress. However, COPD patients may be accustomed to less saturation, and they typically do well at 88%–92%.

In a study of 405 patients in Australia published in 2010, Dr. Michael Austin and colleagues compared the outcomes of COPD patients who were given standard high-flow oxygen treatment with those given titrated oxygen treatment by paramedics. Titrated oxygen treatment reduced mortality compared with high-flow oxygen by 58% for all patients.⁶

In a 2012 study of prehospital noninvasive ventilation in patients with pulmonary edema and/or COPD, asthma and pneumonia, a team led by Dr. Bryan Bledsoe found that use of CPAP with a low oxygen percentage (FiO₂) of 28%–32% was highly effective in treatment of respiratory emergencies by medics. Since most CPAP setups deliver 100% oxygen, it may be worthwhile for services to explore the value of using setups with a lower oxygen percentage.⁷

Post-Cardiac Resuscitation Patients

Finally, the role of oxygen after cardiac resuscitation must be mentioned. At one time we attempted to push as much oxygen as possible into cardiac arrest patients on the theory that myocardial oxygen supplies were quickly dwindling, and that if we wanted to save people, we had to replenish the missing oxygen. During arrest, and if we were fortunate enough to get a return of spontaneous circulation, we bagged patients as fast and hard as we could, thinking we were restoring oxygen to ischemic cardiac and brain cells.
Now we know that while ischemia is responsible for most cases of cardiac arrest, managing reperfusion of ischemic cardiac cells is more complicated than we thought. Because of the role of ROS (free radicals), we now understand that a flood of oxygen into previously ischemic cardiac cells is harmful.
The latest post-cardiac arrest care guidelines from AHA recommend the following: Avoid excessive ventilation. Start at 10–12 breaths/min and titrate to target PetCO₂ of 35–40 mmHg. When feasible, titrate FiO₂ to minimum necessary to achieve SpO₂ equal to or greater than 94%.⁸

Conclusion

In Adriane’s copy of Emergency Care and Transportation, pulse oximetry was not even mentioned because it was not routinely available on ambulances then. Now that we routinely monitor SpO₂ for most patients and know what we do about the dangers of hyperoxygenation, it makes sense to give only as much oxygen as the patient requires.
In the early days of EMS, venturi masks were popular and routinely used for COPD and cardiac patients. Following the 1994 revision of the EMT National Standard Curriculum, these were largely abandoned because it was felt high concentrations of oxygen were an acceptable risk, given the curriculum’s time limitations. We may see a return of venturi masks to EMS as we become more aware of the need to limit oxygen percentages in our therapy.
In the past 20 years, the debate in oxygen therapy has largely been confined to high-flow versus low-flow. Given the current research and assessment tools available to us, it would seem the debate should shift to low-flow versus no supplemental oxygen at all. We have the means to titrate oxygen therapy to patients’ needs, and those needs most often can be met by low-flow oxygen.
By no means do we suggest that patients who need oxygen be denied it. Hypoxia must be corrected immediately. But you can have too much of a good thing.

References

1. Stockinger ZT, McSwain NE Jr. Prehospital supplemental oxygen in trauma patients: its efficacy and implications for military medical care. Mil Med, 2004 Aug; 169(8): 609–12.

2. Hughes S. Oxygen for MI: More harm than good? TheHeart.org, www.theheart.org/article/1270299.do.

3. McNulty PH, et al. Effects of supplemental oxygen administration on coronary blood flow in patients undergoing cardiac catheterization. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2005; 288: H1057–62.

4. Circulation, 2010; 122: S787–817.

5. Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A, Simmonds M, Weatherall M, Beasley R. Routine use of oxygen in the treatment of myocardial infarction: systematic review. Heart, 2009; 95: 198–202.

6. Austin MA, Wills KE, Blizzard L, Walters EH, Wood-Baker R. Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomized controlled trial. BMJ, 2010 Oct 18; 341: c5462.

7. Bledsoe BE, Anderson E, Hodnick R, Johnson L, Johnson S, Devendorf E. Low-fractional oxygen concentration continuous positive airway pressure is effective in the prehospital setting. Prehosp Emerg Care, 2012 Apr–Jun; 16(2): 217–21.

8. Circulation, 2010; 122: S768–86.

William E. “Gene” Gandy, JD, LP, has been a paramedic and EMS educator for more than 30 years. He has implemented a two-year associate degree paramedic program for a community college, served as both a volunteer and paid paramedic, and practiced in both rural and urban settings and in the offshore oil industry. He has testified in court as an expert witness in a number of cases involving EMS providers and lectures on medical/legal aspects of EMS. He lives in Tucson, AZ.

Steven “Kelly” Grayson, NREMT-P, CCEMT-P, is a critical care paramedic for Acadian Ambulance in Louisiana. He has spent the past 14 years as a field paramedic, critical care transport paramedic, field supervisor and educator. He is a former president of the Louisiana EMS Instructor Society and board member of the Louisiana Association of Nationally Registered EMTs. He is a frequent EMS conference speaker and author of the book En Route: A Paramedic’s Stories of Life, Death, and Everything In Between, and the popular blog A Day in the Life of an Ambulance Driver.

Information from: EMSWORLD.COM