🫀🩸💉 Fibrinólisis en Cardiología 2025

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🫀🩸💉 Fibrinólisis en Cardiología 2025: Cuándo, Cómo y a Quién Tratar

Por DrRamonReyesMD

“El tiempo es músculo, y cada minuto de demora transforma miocardio viable en cicatriz irreversible.”

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🔬 Fundamento fisiopatológico

El infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) resulta de una oclusión coronaria trombótica completa, habitualmente sobre una placa aterosclerótica rota. El flujo coronario (TIMI 0) produce necrosis miocárdica progresiva a partir de los 20–30 minutos de isquemia total. La meta de todo sistema de emergencias es reperfusión inmediata, ya sea mecánica (angioplastia primaria) o farmacológica (fibrinólisis).

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⏱️ ¿Cuándo realizar fibrinólisis?

Ventana de oro: <30 minutos desde el primer contacto médico

Las guías AHA/ACC 2025 y ESC 2023 establecen que:

• La angioplastia primaria (PCI) es el estándar si puede realizarse en ≤120 minutos desde el primer contacto médico (First Medical Contact–Device Time).
• Si no es posible cumplir ese plazo —por distancia, meteorología, falta de disponibilidad de sala de hemodinamia o saturación del sistema— debe iniciarse fibrinólisis inmediata, idealmente en los primeros 30 minutos.

En zonas rurales, entornos marítimos, plataformas offshore o misiones militares, la fibrinólisis prehospitalaria administrada por personal entrenado reduce significativamente la mortalidad si se inicia en los primeros 60–90 minutos del dolor torácico.

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💉 ¿Cómo tratar?

Elección del agente fibrinolítico

Los fármacos de elección en 2025 son los agentes fibrinoespecíficos de tercera generación, por su mayor especificidad y facilidad de administración:

Fármaco	Dosis	Características
Tenecteplasa (TNK-tPA)	Bolo único IV (0,5 mg/kg máx. 50 mg)	Administración en segundos, menor riesgo de sangrado cerebral.
Alteplasa (tPA)	15 mg bolo + infusión (0,75 mg/kg en 30 min, luego 0,5 mg/kg en 60 min)	Mayor complejidad logística, eficacia probada.
Reteplasa	Dos bolos IV de 10 U con 30 min de intervalo	Simplificada, buena permeabilidad TIMI 3 postfibrinólisis.

Tras la administración, debe iniciarse terapia antitrombótica complementaria:

• AAS (aspirina): dosis de carga 150–325 mg VO/IV.
• Clopidogrel: carga 300–600 mg (dependiendo de la edad y riesgo de sangrado).
• Anticoagulante: enoxaparina (bolo + infusión ajustada por edad y función renal) o heparina no fraccionada.

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👨‍⚕️ ¿A quién tratar?

Selección del paciente

El éxito depende de una estratificación rigurosa riesgo–beneficio.
Candidatos ideales:

• Dolor torácico ≤12 h con elevación persistente del ST o bloqueo completo de rama izquierda de nueva aparición.
• Imposibilidad de acceder a PCI <120 min.
• Bajo riesgo hemorrágico.

Contraindicaciones absolutas:

• Hemorragia activa o antecedentes de hemorragia intracraneal.
• Neoplasia o malformación vascular cerebral.
• Cirugía mayor o traumatismo reciente (<3 sem).
• Hipertensión no controlada (>180/110 mmHg).
• Sospecha de disección aórtica.

Contraindicaciones relativas:

• Edad >75 años.
• Uso reciente de anticoagulantes.
• Embarazo o período posparto inmediato.
• Retinopatía hemorrágica.

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🧩 Estrategia farmacoinvasiva

La fibrinólisis no sustituye a la PCI, sino que debe integrarse en una estrategia farmacoinvasiva escalonada:

1. Administrar fibrinolítico prehospitalario o en urgencias (<30 min).
2. Reevaluar al paciente a los 60–90 minutos:
   • Si hay resolución ≥50 % del ST → transferir para angiografía coronaria diferida (3–24 h).
   • Si no hay resolución → angioplastia de rescate inmediata.

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📊 Resultados y evidencia 2025

Metaanálisis recientes (JACC, Circulation, Eur Heart J, 2023–2024) demuestran:

• Reducción de mortalidad a 30 días del 25–30 % con fibrinólisis precoz <1 h.
• Disminución del tamaño del infarto y preservación de la fracción de eyección.
• En entornos sin PCI, la fibrinólisis sigue siendo la intervención más costo-efectiva.

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⚠️ Complicaciones y manejo

• Hemorragia intracraneal: 0,9–1,5 % (más en >75 años o hipertensión no controlada).
• Reperfusión arrítmica: frecuente, benigna; requiere monitorización continua y tratamiento de soporte.
• Síndrome de reoclusión: prevenir con antiagregantes y anticoagulación.

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🌍 Aplicación en escenarios extremos

En medicina táctica, offshore o aeromédica, la fibrinólisis prehospitalaria debe integrarse en los protocolos de Prolonged Field Care (PFC) y Evacuación Médica Aerotransportada (MEDEVAC), utilizando kits farmacoinvasivos preconfigurados (tenecteplasa, AAS, clopidogrel, enoxaparina).

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🏁 Conclusión

La fibrinólisis no es una terapia del pasado, sino una herramienta estratégica viva en la cardiología moderna. En cada minuto que se gana con un bolo de tenecteplasa, se salvan millones de miocitos, se preserva la función ventricular y se mejora la supervivencia.

Cuando la angioplastia no puede llegar a tiempo, la fibrinólisis es el catéter del campo de batalla: rápida, eficaz y salvadora.

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🩺 Referencias recomendadas (texto plano para copiar y pegar)

• American Heart Association (AHA). 2025 Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction.
• European Society of Cardiology (ESC). 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes.
• PubMed: doi.org/10.1016/j.jacc.2023.07.004
• Circulation. Pharmaco-invasive reperfusion in STEMI: time to integrate global systems (2024).
• EMS Solutions International: Fibrinólisis prehospitalaria y manejo táctico del infarto en entornos remotos.

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DrRamonReyesMD
Emergency, Trauma & Tactical Medicine Instructor (ATLS, PHTLS, TCCC, TECC, TCC-LEFR)
Bastón de Esculapio ⚕️

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