MECANISMOS DE ARRITMIAS EN EL INTRAOPERATORIO ⚡
Del “ritmo feo” al razonamiento electrofisiológico aplicado al quirófano real
1. Descripción técnica de la imagen (lectura crítica)
La infografía presenta un marco fisiopatológico integrador para comprender las arritmias en el entorno intraoperatorio, alejándose del enfoque simplista centrado exclusivamente en el trazado electrocardiográfico. El esquema se estructura en tres niveles causales:
A) Triada causal: Sustrato – Disparador – Moduladores
- Sustrato: miocardio susceptible (QT prolongado, cicatrices, hipertrofia, canalopatías).
- Disparador: evento agudo o cambio brusco (extrasístoles, pausas largas, descarga simpática, bolo farmacológico).
- Moduladores: factores que reducen el umbral arrítmico (hipotermia, alteraciones electrolíticas, gases anestésicos, fármacos, tono autonómico).
La imagen sintetiza esta relación con la ecuación operativa:
Arritmia = Sustrato + Disparador + 2–3 moduladores actuando simultáneamente.
B) Tres mecanismos electrofisiológicos fundamentales
- Reentrada: circuito eléctrico cerrado con vía lenta y vía rápida.
- Automaticidad aumentada: células latentes que adquieren capacidad marcapasos.
- Actividad gatillada: post-despolarizaciones tempranas o tardías.
C) Mensaje clínico clave
- NO HACER: tratar solo el ritmo (“ritmo feo = amiodarona”), ignorar temperatura, gases, electrolitos o fármacos.
- SÍ HACER: identificar el mecanismo y corregir en paralelo sustrato, disparador y moduladores.
El lema final resume el enfoque moderno en anestesia y cuidados críticos:
“No trates solo el ritmo. Trata el entorno eléctrico que lo produce.”
2. Artículo científico completo
Introducción
Las arritmias intraoperatorias representan uno de los eventos más frecuentes y potencialmente graves durante la anestesia general y regional. Su manejo tradicional, centrado en la identificación del ritmo en el monitor, conduce con frecuencia a tratamientos empíricos, incompletos o incluso iatrogénicos. La evidencia electrofisiológica moderna demuestra que la arritmia es un fenómeno emergente, resultado de la interacción dinámica entre un miocardio vulnerable, un estímulo desencadenante y múltiples moduladores perioperatorios.
El marco Sustrato–Disparador–Moduladores permite trasladar la electrofisiología básica al quirófano real, integrando anestesia, fisiología, farmacología y cardiología clínica.
3. El sustrato: el terreno donde nace la arritmia
El sustrato arrítmico es la condición estructural, eléctrica o genética que predispone al miocardio a generar o sostener una arritmia.
Principales sustratos intraoperatorios
- QT prolongado (congénito o adquirido).
- Cicatrices miocárdicas (IAM previo, cirugía cardiaca).
- Hipertrofia ventricular.
- Canalopatías (síndrome de QT largo, Brugada).
- Disfunción ventricular y fibrosis difusa.
Este sustrato suele ser silente hasta que un evento perioperatorio reduce el umbral de excitabilidad.
4. El disparador: el evento que inicia el caos
El disparador es el estímulo puntual que precipita la arritmia sobre un sustrato vulnerable.
Disparadores frecuentes en anestesia
- Extrasístoles auriculares o ventriculares.
- Pausas prolongadas (bradicardia vagal, bloqueo AV).
- Descarga simpática aguda (intubación, dolor, hipoxia).
- Administración rápida de fármacos (bolo de catecolaminas, anticolinérgicos).
- Cambios bruscos en la volemia o presión arterial.
Sin un sustrato adecuado, el disparador no suele producir arritmia sostenida.
5. Moduladores: los verdaderos “culpables” invisibles
Los moduladores no generan la arritmia por sí solos, pero bajan el umbral eléctrico del miocardio.
Moduladores críticos en el intraoperatorio
- Hipotermia: enlentece la conducción y prolonga repolarización.
- Alteraciones electrolíticas:
- Hipopotasemia → post-despolarizaciones tardías.
- Hipomagnesemia → torsades de pointes.
- Gases anestésicos: efecto sobre automatismo y QT.
- Fármacos: antieméticos, antibióticos, psicofármacos con efecto QT.
- Tono autonómico: desequilibrio simpático-parasimpático.
En la práctica, 2–3 moduladores simultáneos son suficientes para precipitar una arritmia clínicamente relevante.
6. Mecanismos electrofisiológicos fundamentales
6.1 Reentrada
La reentrada ocurre cuando un impulso queda atrapado en un circuito cerrado, requiriendo:
- Dos vías con propiedades distintas (lenta y rápida).
- Bloqueo unidireccional.
- Tiempo suficiente para que el tejido recupere excitabilidad.
Ejemplos intraoperatorios:
- Taquicardias supraventriculares de QRS estrecho.
- Flutter auricular típico.
- Taquicardia ventricular monomórfica post-IAM.
6.2 Automaticidad aumentada
Se produce cuando células no marcapasos adquieren despolarización espontánea.
Favorecida por:
- Catecolaminas.
- Hipoxia.
- Hipercapnia.
- Acidosis.
Ejemplos:
- Taquicardia sinusal inapropiada.
- Extrasístoles auriculares o ventriculares.
6.3 Actividad gatillada
Originada por post-despolarizaciones:
- Tempranas (EADs): durante la repolarización → QT prolongado.
- Tardías (DADs): tras la repolarización → sobrecarga de calcio.
Clínicamente relevante:
- Torsades de pointes.
- Taquicardias ventriculares polimórficas del perioperatorio.
7. Implicaciones clínicas: del monitor al razonamiento
Error clásico
“Ritmo feo = amiodarona”.
Este enfoque ignora la fisiopatología, retrasa la corrección de causas reversibles y puede agravar el problema (prolongación del QT, hipotensión).
Enfoque correcto
- Identificar el mecanismo probable.
- Corregir simultáneamente:
- Sustrato (cuando sea posible).
- Disparador inmediato.
- Moduladores activos (temperatura, electrolitos, gases, fármacos).
8. Aplicación práctica en el quirófano
- Antes de tratar el ECG, revisar el entorno eléctrico.
- La arritmia es un síntoma, no el diagnóstico final.
- El tratamiento aislado del ritmo suele ser insuficiente.
- El anestesiólogo moderno actúa como electrofisiólogo clínico en tiempo real.
Conclusión
Las arritmias intraoperatorias no son eventos aleatorios ni simples alteraciones del monitor. Son la consecuencia predecible de la interacción entre un sustrato vulnerable, un disparador agudo y múltiples moduladores perioperatorios. Comprender estos mecanismos permite intervenir de forma causal, segura y eficaz.
No trates solo el ritmo. Trata el entorno eléctrico que lo produce.
🔗 Análisis ampliado, casos clínicos y más infografías:
https://rafaherreraacpv.substack.com/p/el-monitor-no-se-equivoca-arritmias
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