🦀🦴 Cáncer Óseo Metastásico (EOM): Revisión Científica y Clínica 2025 DrRamonReyesMD

 

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🦴 Cáncer Óseo Metastásico (EOM): Revisión Científica y Clínica 2025

DrRamonReyesMD

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🔬 Introducción

El cáncer óseo metastásico (EOM) representa una de las complicaciones más frecuentes y devastadoras en pacientes oncológicos. No se trata de un tumor primario del hueso, sino de la implantación de células tumorales malignas provenientes de un tumor primario extraóseo (mama, próstata, pulmón, riñón, tiroides).

Estas células circulan a través del torrente sanguíneo o del sistema linfático, se implantan en el microambiente óseo, rico en factores de crecimiento (TGF-β, IGF, VEGF, PDGF), y activan un ciclo vicioso de resorción y neoformación ósea patológica.

Se estima que hasta el 70 % de los pacientes con cáncer de próstata o mama avanzado desarrollarán metástasis óseas a lo largo de su evolución clínica.

Referencia:
https://www.nature.com/articles/nrc1895

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⚙️ Fisiopatología

El proceso de diseminación al hueso está regido por la teoría “seed & soil”:

• Las células tumorales circulantes (CTCs) son la “semilla”.
• La médula ósea, rica en citocinas y factores de crecimiento, es el “suelo fértil”.

Subtipos de metástasis:

1. Osteolíticas:

   • Predominan en cáncer de mama y pulmón.
   • Activación osteoclástica vía RANK/RANKL → resorción ósea.

2. Osteoblásticas:

   • Características de cáncer de próstata.
   • Excesiva estimulación osteoblástica → hueso inmaduro y frágil.

3. Lesiones mixtas:

   • Muy comunes en la práctica clínica.

Referencia:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20605499/

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📍 Localización más frecuente

• Columna vertebral (especialmente torácica y lumbar).
• Pelvis y sacro.
• Costillas y esternón.
• Huesos largos (fémur proximal, húmero).

La predilección por estas regiones se debe a la persistencia de médula ósea roja en adultos.

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🚨 Manifestaciones clínicas

Síntomas locales

• Dolor óseo persistente, nocturno, mecánico y progresivo.
• Fracturas patológicas con traumatismos mínimos.
• Compresión medular → déficit neurológico (paresia, paraplejía, incontinencia).
• Tumefacción localizada, restricción de movilidad.

Síntomas sistémicos

• Hipercalcemia maligna: náuseas, vómitos, arritmias, confusión.
• Síndrome constitucional: anorexia, pérdida de peso, astenia.
• Anemia y mayor riesgo infeccioso por infiltración medular.

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🧪 Diagnóstico

1. Radiografía simple: útil pero baja sensibilidad (requiere >50 % de pérdida mineral).
   https://radiopaedia.org/articles/mirels-classification

2. Gammagrafía ósea (99mTc-MDP): cribado global de lesiones múltiples.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32247834/

3. Resonancia magnética (RM): método de elección en sospecha de compresión medular.
   https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8510203/

4. Tomografía computarizada (TC): define extensión cortical y útil en planificación quirúrgica.

5. PET/CT:

   • FDG-PET: alta sensibilidad en mama triple negativo y pulmón.
   • PSMA-PET/CT: estándar en cáncer de próstata (máxima especificidad).
     https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33265460/

6. Biopsia ósea: confirma origen histológico cuando hay duda diagnóstica.

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📊 Estratificación de riesgo

• Mirels Score: evalúa riesgo de fractura en huesos largos; ≥9 puntos = fijación profiláctica.
  https://radiopaedia.org/articles/mirels-classification

• Spinal Instability Neoplastic Score (SINS): define estabilidad vertebral. ≥13 = inestable.
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23328984/

• NOMS Framework: (Neurológico–Oncológico–Mecánico–Sistémico) guía terapéutica en columna.
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24077454/

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💊 Tratamiento 2025

1. Agentes modificadores del hueso

• Denosumab (120 mg SC cada 4 semanas): superior al zoledronato en retrasar SRE.
  https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1003466

• Ácido zoledrónico (4 mg IV cada 4–12 semanas): opción estándar, requiere ajuste renal.
  https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2601502

• Toxicidades: osteonecrosis de mandíbula (MRONJ), hipocalcemia.
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35461764/
  https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-prolia-denosumab

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2. Radioterapia

• Convencional (cRT): 8 Gy en 1 fracción o 20–30 Gy en 5–10 fracciones.
• SBRT (radioterapia estereotáxica): alta dosis ablativa en oligometástasis con excelente control local.

Referencia:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32247834/

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3. Cirugía y técnicas intervencionistas

• Fijación profiláctica en huesos largos con Mirels ≥9.
• Cirugía descompresiva + estabilización en compresión medular (ensayo Patchell).
  https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa044420
• Vertebro/cifoplastia en fracturas dolorosas.
• Crioablación / radiofrecuencia + cementoplastia en lesiones dolorosas refractarias.

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4. Radiofármacos

• Radium-223: cáncer de próstata metastásico resistente a castración.
  https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1112910

• 177Lu-PSMA-617: incrementa supervivencia en próstata avanzado (VISION trial).
  https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2107322

• 153Sm-EDTMP / 89Sr: analgésicos sistémicos en enfermedad difusa osteoblástica.

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5. Terapia sistémica según tumor primario

• Mama RH+: endocrino + CDK4/6.
• Mama HER2+: anti-HER2 (trastuzumab-deruxtecán).
• Próstata mCRPC: inhibidores de AR (abiraterona, enzalutamida) y radiofármacos.
• Pulmón: TKIs (EGFR, ALK, ROS1, MET, KRAS G12C) o inmunoterapia.
• Riñón/tiroides: TKI VEGFR, inmunoterapia, radioyodo si diferenciado captante.

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6. Hipercalcemia maligna

• Hidratación IV agresiva.
• Calcitonina (efecto transitorio).
• Denosumab o bisfosfonatos IV.
• Corticoides en refractarios.

Referencia:
https://academic.oup.com/jcem/article/107/4/1173/6524654

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📈 Pronóstico 2025

• Próstata con metástasis óseas: mediana 3–5 años.
• Mama con afectación exclusivamente ósea: >5 años en subgrupos hormonales sensibles.
• Pulmón / páncreas / riñón agresivo: 6–18 meses.

Los avances en inmunoterapia, radiofármacos y terapias dirigidas han mejorado supervivencia y calidad de vida.

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✅ Conclusiones

• El EOM es manejable pero no curable.
• La estrategia actual combina: BTA (denosumab/zoledronato) + RT paliativa + cirugía profiláctica o descompresiva + tratamiento sistémico específico.
• SBRT y radiofármacos han ampliado el arsenal en pacientes seleccionados.
• La detección precoz con WB-MRI y PET-PSMA ha cambiado la estadificación en 2025.
• El abordaje debe ser multidisciplinar con enfoque en calidad de vida y control del dolor.

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✍️ Autor:
DrRamonReyesMD