Desenlaces cardiovasculares con la pérdida de peso
Dr. José Gotés Palazuelos
13 de septiembre de 2023
El texto ha sido modificado para su mejor comprensión.
Hola, buen día. Soy el Dr. José Gotés y estoy grabando desde México para Medscape en español.
El sobrepeso y la obesidad o la enfermedad crónica basada en adiposidad, como ha sido denominada por la American Association of Clinical Endocrinology (AACE), son enfermedades altamente prevalentes en el mundo y causa de una gran cantidad de complicaciones. Entre estas es conocido el papel del exceso de adiposidad sobre el incremento en el riesgo de complicaciones cardiovasculares, como enfermedad isquémica del corazón o falla cardiaca.
Los mecanismos dañinos de la adiposidad para la salud cardiovascular son múltiples, desde generación de un estado de inflamación crónica, presencia de hiperinsulinemia y dislipidemia, lipotoxicidad, aumento de la presión arterial y cambios en la precarga ventricular, que aunados a muchos otros factores contribuyen al riesgo cardiovascular. De tal suerte que uno de los enfoques principales en la atención de personas con exceso de peso debe ser la reducción del riesgo cardiovascular.
Por lo comentado anteriormente, una conclusión lógica sería que la pérdida de peso debe reducir el riesgo cardiovascular. Si bien esto es algo que parece intuitivo, la evidencia al respecto ha sido limitada y hasta cierto punto controversial. Por ejemplo, algunos estudios observacionales han mostrado que una pérdida de peso lograda entre 5% y 8% del peso corporal con cambios en el estilo de vida posee un leve efecto en la reducción cardiovascular en personas con obesidad sin diabetes, pero en otros trabajos, como en el estudio LookAHEAD en pacientes con índice de masa corporal mayor a 27 kg/m2 y diabetes, se observó que los cambios en el estilo de vida no tuvieron gran impacto en la reducción de la enfermedad cardiovascular, aunque en un análisis post hoc se notó un beneficio cardiovascular en pacientes con pérdida de peso mayor a 10%. En contraste, algunos trabajos observacionales y metanálisis han señalado que la cirugía bariátrica puede reducir diversos desenlaces cardiovasculares, como muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o falla cardiaca.
Por otro lado, los estudios de desenlaces cardiovasculares con fármacos para bajar de peso, como lorcaserina o la combinación de naltrexona/bupropión no mostraron una franca reducción de eventos cardiovasculares, mientras que sibutramina tuvo que ser retirada del mercado por un exceso en el riesgo cardiovascular, principalmente de infarto de miocardio no fatal.
Fármacos más recientes como los análogos de agonistas del receptor de péptido 1 similar al glucagón han mostrado ser efectivas para la reducción de peso, pero los datos relacionados a desenlaces cardiovasculares en sobrepeso u obesidad sin diabetes han sido limitados, a diferencia de lo que ocurre en diabetes en donde se conoce el efecto de reducción de eventos cardiovasculares con liraglutida, semaglutida y dulaglutida.e lo poco que se conoce en obesidad sin diabetes, en un subanálisis del estudio SCALE, con liraglutida de 3 mg de aplicación diaria, se sugirió un beneficio en la reducción de eventos cardiovasculares, pero el estudio no fue diseñado para la detección de eventos cardiovasculares, por lo que su utilidad fue limitada. Por este motivo es muy interesante notar que recientemente se anunció de forma preliminar que la dosis de 2,4 mg semanal de semaglutida logró su desenlace primario de reducción de un compuesto de eventos cardiovasculares que incluía muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y evento cerebral vascular no fatal en más de 17.000 pacientes mayores de 45 años con sobrepeso u obesidad sin diabetes con enfermedad cardiovascular establecida.
Esta reducción fue de 20% comparada con el placebo. Recordemos que en el programa STEP la dosis de 2,4 mg semanal de semaglutida ha mostrado en distintos escenarios reducir entre 14% a 16% del peso corporal basal inicial en personas con sobrepeso u obesidad sin diabetes y en un rango de 9% a 10% para personas con diabetes. Todo ello con una tasa mayor de eventos adversos gastrointestinales, pero siendo la mayoría de ellos de leve a moderada.
Considero que este anuncio subraya lo que se ha establecido desde hace tiempo: que la obesidad es una enfermedad seria que debe tratarse de manera adecuada e integral dado el riesgo de complicaciones, incluyendo por supuesto las cardiovasculares.
Una vez que se tengan los datos completos del estudio se podrá establecer con mayor claridad si es que existe un beneficio incremental con los grados de pérdida de peso o si esto ocurre en un fenómeno tipo umbral de peso perdido.
De cualquier manera, el anuncio abre además la discusión sobre la importancia de lograr una pérdida de peso y esto implica que los fármacos de nuevo desarrollo que están mostrando reducciones importantes de peso, como tirzepatida, también podrían generar un beneficio cardiovascular impactando de forma positiva a nuestros pacientes.
Como mencioné, estamos en una época muy emocionante dado que cada vez aparecen más alternativas efectivas de tratamiento para el sobrepeso y la obesidad que se encuentran entre los padecimientos más importantes para la salud pública mundial.
Espero esta información les sea de utilidad. Les agradezco su atención. Soy el Dr. José Gotés, para Medscape en español.
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