ACV ISQUÉMICO AGUDO 2026
Guía actualizada para el manejo temprano del paciente basada en AHA/ASA 2026
Actualización 2026 | Stroke Systems of Care | EMS | Emergency Medicine | Neurology | Neurointervention
By DrRamonReyesMD ⚕️
EMS Solutions International
INTRODUCCIÓN
El accidente cerebrovascular isquémico agudo (ACV/AIS) continúa siendo una de las emergencias tiempo-dependientes más importantes de la medicina moderna. Cada minuto de retraso puede traducirse en pérdida adicional de tejido cerebral potencialmente recuperable, discapacidad permanente o muerte.
La American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) publicó en enero de 2026 una actualización integral de sus recomendaciones para el manejo temprano del ACV isquémico agudo.
Guía oficial:
https://www.ahajournals.org/guidelines/acute-ischemic-stroke
Artículo científico completo:
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000513
DOI:
https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000513
Esta guía reemplaza la guía AHA/ASA 2018 y su actualización de 2019 y modifica aspectos importantes de la atención desde el entorno prehospitalario hasta la reperfusión, cuidados hospitalarios iniciales y prevención secundaria precoz.
1. EL PRINCIPIO FUNDAMENTAL SIGUE SIENDO: TIME IS BRAIN
El objetivo operacional no consiste únicamente en llevar al paciente rápidamente a un hospital.
El objetivo es:
RECONOCER → ACTIVAR → TRANSPORTAR → IMAGEN → REPERFUNDIR
con el menor número posible de retrasos evitables.
La hora crítica que debe establecerse es el Last Known Well (LKW): último momento en que el paciente fue conocido sin el déficit neurológico actual.
Debe documentarse con precisión.
En pacientes que despiertan con síntomas —wake-up stroke— el momento en que despertaron no equivale necesariamente al inicio del ictus.
2. RECONOCIMIENTO PREHOSPITALARIO
Ante déficit neurológico súbito debe considerarse ACV hasta demostrar lo contrario.
Signos especialmente relevantes:
- desviación facial;
- debilidad unilateral;
- alteración del lenguaje;
- afasia;
- disartria;
- hemianopsia;
- desviación conjugada de la mirada;
- ataxia aguda;
- pérdida sensitiva unilateral;
- alteración súbita del equilibrio;
- déficit cortical;
- deterioro inexplicable del nivel de conciencia.
Las escalas prehospitalarias permiten identificar ACV y estimar la posibilidad de large-vessel occlusion (LVO), pero ninguna sustituye la valoración clínica ni la neuroimagen.
3. GLUCEMIA: UNA PRUEBA INMEDIATA
La glucemia capilar debe obtenerse precozmente.
La hipoglucemia puede producir un cuadro clínicamente indistinguible de un ACV y debe corregirse inmediatamente.
La guía 2026 introduce además un mensaje importante respecto a la hiperglucemia:
no debe perseguirse un control intensivo de glucosa entre 80–130 mg/dL con el objetivo de mejorar el resultado neurológico.
Esta estrategia no mejora el pronóstico y aumenta el riesgo de hipoglucemia grave.
4. ABC: ESTABILIZAR SIN RETRASAR LA REPERFUSIÓN
Debe realizarse evaluación inmediata de:
A — Airway
B — Breathing
C — Circulation
La hipoxemia debe corregirse.
El oxígeno suplementario rutinario en pacientes adecuadamente oxigenados no constituye una intervención de reperfusión ni debe utilizarse indiscriminadamente.
Deben identificarse y tratarse:
- hipoxia;
- hipotensión;
- hipovolemia;
- hipoglucemia;
- hipertermia;
- alteraciones metabólicas importantes;
- arritmias hemodinámicamente relevantes.
Debe evitarse particularmente la hipotensión porque puede comprometer la perfusión cerebral de la penumbra isquémica.
5. EMS Y DESTINO HOSPITALARIO: UN CAMBIO ESTRATÉGICO
Una de las novedades relevantes de 2026 afecta al destino prehospitalario.
Ya no puede simplificarse el sistema a:
“llevar siempre al hospital trombolítico más cercano”.
La decisión debe considerar:
- distancia;
- tiempo adicional de transporte;
- sospecha de LVO;
- capacidad de trombólisis;
- disponibilidad de trombectomía endovascular;
- tiempos reales de transferencia interhospitalaria;
- organización regional de la red de ictus.
En sistemas con transferencias interhospitalarias rápidas y eficientes, el hospital trombolítico más cercano puede continuar siendo una excelente estrategia.
Cuando esas transferencias son lentas o deficientes, puede resultar apropiado transportar directamente al centro con capacidad de endovascular thrombectomy (EVT).
La organización del sistema es, por tanto, parte del tratamiento.
6. MOBILE STROKE UNITS
La guía 2026 incorpora recomendaciones favorables sobre las Mobile Stroke Units (MSU) cuando estén disponibles.
Estas unidades pueden integrar:
- personal especializado;
- TC móvil;
- telemedicina/neurovascular;
- pruebas point-of-care;
- capacidad de iniciar trombólisis antes de llegar al hospital.
El concepto es sencillo:
llevar parte del Stroke Center hasta el paciente.
La evidencia acumulada permite considerar estas unidades una estrategia válida para acelerar diagnóstico y reperfusión.
7. NEUROIMAGEN URGENTE
Todo paciente potencialmente candidato a reperfusión necesita neuroimagen urgente.
La prueba inicial más utilizada continúa siendo:
TC craneal sin contraste.
Objetivos inmediatos:
- excluir hemorragia intracraneal;
- identificar signos isquémicos;
- evaluar extensión del daño establecido;
- decidir elegibilidad para reperfusión.
Cuando existe sospecha de LVO debe añadirse rápidamente:
Angio-TC de cabeza y cuello, cuando corresponda.
En pacientes seleccionados con ventana extendida pueden utilizarse:
- CT perfusion;
- MR perfusion;
- difusión MRI;
- mismatch DWI–FLAIR.
8. NO RETRASAR LA TROMBÓLISIS POR IMAGEN AVANZADA INNECESARIA
Este punto tiene enorme importancia operacional.
En pacientes con déficit incapacitante, elegibles para trombólisis y dentro de las primeras 4,5 horas, la administración del trombolítico no debe retrasarse innecesariamente para realizar estudios avanzados de perfusión.
En la ventana estándar:
diagnóstico + TC suficiente + exclusión de contraindicaciones → reperfusión inmediata.
9. TROMBÓLISIS IV: ALTEPLASA O TENECTEPLASA
Uno de los cambios más relevantes de la guía 2026 es el posicionamiento de tenecteplasa (TNK).
Dentro de la ventana de 4,5 horas, la AHA/ASA respalda actualmente:
ALTEPLASA
o
TENECTEPLASA
como opciones de trombólisis IV en pacientes apropiadamente seleccionados.
La evidencia internacional acumulada ha demostrado la no inferioridad de tenecteplasa en escenarios relevantes, además de ofrecer una ventaja logística importante:
administración mediante bolo IV único.
Esto puede simplificar:
- tratamiento en urgencias;
- tratamiento prehospitalario;
- transferencias interhospitalarias;
- estrategia drip-and-ship;
- transición hacia trombectomía.
10. EL NIHSS BAJO NO SIGNIFICA AUTOMÁTICAMENTE “ICTUS LEVE”
Este concepto es esencial.
Un paciente puede presentar NIHSS relativamente bajo y, sin embargo, sufrir un déficit profundamente incapacitante.
Ejemplos:
- afasia significativa;
- hemianopsia;
- debilidad dominante de la mano;
- déficit motor que impide caminar;
- déficit funcional incompatible con la profesión del paciente.
La guía enfatiza que en pacientes con déficit disabling, elegibles y dentro de 4,5 horas, debe priorizarse el tratamiento rápido independientemente de que el NIHSS sea bajo.
Tratar discapacidad, no solamente números.
11. ACV NO INCAPACITANTE: NO TODO DÉFICIT MENOR NECESITA TROMBÓLISIS
En pacientes con déficit claramente non-disabling, por ejemplo determinados síndromes sensitivos aislados, los ensayos no han demostrado beneficio clínico suficiente de la trombólisis.
En estos pacientes seleccionados, la guía 2026 favorece:
dual antiplatelet therapy (DAPT)
sobre trombólisis IV.
Esto exige diferenciar cuidadosamente:
minor stroke ≠ non-disabling stroke.
12. TROMBÓLISIS EN VENTANA EXTENDIDA
El límite de 4,5 horas ya no representa una frontera absoluta para todos los pacientes.
La guía respalda trombólisis IV en determinados pacientes:
- con inicio desconocido;
- wake-up stroke;
- entre aproximadamente 4,5 y 9 horas desde el inicio;
cuando existe selección apropiada mediante neuroimagen avanzada.
Puede utilizarse:
DWI–FLAIR mismatch
o
perfusion mismatch.
El paradigma moderno pasa de:
“tiempo exclusivamente”
a:
“tiempo + tejido cerebral viable”.
13. TROMBECTOMÍA ENDOVASCULAR
La EVT constituye uno de los mayores avances de la medicina cerebrovascular moderna.
Está indicada en pacientes seleccionados con oclusión de gran vaso cuando las características clínicas y radiológicas indican posibilidad razonable de beneficio.
La selección incorpora:
- territorio vascular;
- localización de la oclusión;
- tiempo desde LKW;
- NIHSS;
- estado funcional previo;
- extensión del infarto;
- tejido potencialmente salvable;
- anatomía vascular.
14. GRANDES NÚCLEOS ISQUÉMICOS: CAMBIO DE PARADIGMA
Históricamente, muchos pacientes con un large ischemic core quedaban excluidos de trombectomía.
Los nuevos ensayos aleatorizados han cambiado esta práctica.
La evidencia contemporánea demuestra que determinados pacientes con infartos de mayor volumen establecido todavía pueden beneficiarse de EVT.
Por ello:
un core grande ya no equivale automáticamente a futilidad terapéutica.
La decisión debe individualizarse mediante evaluación clínica, vascular y radiológica.
15. OCLUSIÓN DE ARTERIA BASILAR
Otro cambio importante de 2026 afecta a la circulación posterior.
La guía establece una recomendación fuerte para EVT en pacientes seleccionados con:
oclusión de arteria basilar + NIHSS ≥10 + presentación dentro de las primeras 24 horas.
Los ensayos contemporáneos han demostrado mejores resultados funcionales frente al tratamiento médico aislado en esta población.
16. BRIDGING THERAPY
Cuando un paciente es candidato tanto a trombólisis IV como a EVT, la trombólisis elegible no debe retrasarse simplemente porque se planifique trombectomía.
Conceptualmente:
IV thrombolysis → EVT
cuando ambas están indicadas.
Del mismo modo, la EVT no debe retrasarse innecesariamente esperando comprobar clínicamente si la trombólisis ha funcionado.
17. PRESIÓN ARTERIAL: PROTEGER LA PERFUSIÓN CEREBRAL
La hipertensión aguda tras un ACV isquémico puede representar parcialmente un mecanismo compensatorio destinado a mantener perfusión en el tejido cerebral vulnerable.
Por ello:
normalizar agresivamente la presión arterial puede ser perjudicial.
Antes de trombólisis IV
En general, debe alcanzarse:
<185/110 mmHg
antes de iniciar el trombolítico.
Posteriormente se requiere vigilancia y control conforme al protocolo de reperfusión.
Pacientes sin reperfusión
En ausencia de una indicación médica concurrente que obligue a reducirla, puede aceptarse hipertensión permisiva en pacientes seleccionados.
Las reducciones bruscas deben evitarse.
18. NO BUSCAR PAS <140 mmHg DE FORMA INTENSIVA TRAS REPERFUSIÓN
La evidencia reciente modifica una tendencia importante.
La reducción intensiva de la presión arterial sistólica a:
<140 mmHg
no mejora los resultados funcionales después de trombólisis y puede ser perjudicial después de EVT.
Incluso tras reperfusión angiográfica completa —por ejemplo TICI 3— no existe justificación para perseguir rutinariamente una PAS <140 mmHg.
La presión arterial debe individualizarse, evitando:
- hipotensión;
- grandes oscilaciones;
- descensos bruscos;
- hipertensión extrema.
19. ANTIAGREGACIÓN Y ANTICOAGULACIÓN
Los antitrombóticos no sustituyen la reperfusión cuando esta está indicada.
Además, la guía específicamente desaconseja utilizar fármacos antitrombóticos adyuvantes como:
- argatroban;
- eptifibatide;
con el objetivo de mejorar los resultados de la trombólisis.
Los estudios disponibles no demuestran beneficio clínico suficiente.
20. TEMPERATURA
La fiebre después de un ACV se asocia con peor evolución.
Debe:
- identificarse;
- buscarse su etiología;
- tratarse adecuadamente.
Las causas pueden incluir infección, aspiración, neumonía, infección urinaria u otros procesos sistémicos.
La normotermia constituye parte del cuidado fisiológico cerebral.
21. DISFAGIA Y ASPIRACIÓN
Antes de administrar alimentos, líquidos o medicación oral debe evaluarse la deglución.
La disfagia post-ACV aumenta significativamente el riesgo de:
- aspiración;
- neumonía;
- desnutrición;
- deshidratación.
Debe establecerse un swallow screening protocolizado antes de iniciar ingesta oral.
22. UNIDAD DE ICTUS
Los pacientes con ACV agudo deben ser manejados, siempre que sea posible, en unidades organizadas de ictus.
Estas unidades permiten:
- monitorización neurológica;
- control hemodinámico;
- detección de deterioro;
- prevención de aspiración;
- detección de edema cerebral;
- manejo de complicaciones;
- movilización y rehabilitación apropiadas;
- estudio etiológico;
- prevención secundaria precoz.
23. DETERIORO NEUROLÓGICO: REEVALUAR INMEDIATAMENTE
Cualquier empeoramiento debe considerarse una emergencia.
Debe descartarse:
- transformación hemorrágica;
- reoclusión;
- progresión del infarto;
- edema cerebral;
- nueva embolización;
- crisis epiléptica;
- hipoglucemia;
- hipoxia;
- alteraciones metabólicas;
- hipotensión.
La neuroimagen urgente puede estar indicada.
24. TRANSFERENCIA INTERHOSPITALARIA: DOOR-IN–DOOR-OUT
El paciente que necesita EVT y se encuentra en un hospital sin capacidad neurointervencionista debe ser transferido con máxima prioridad.
La guía enfatiza protocolos regionales capaces de reducir el:
Door-In–Door-Out (DIDO).
No basta con diagnosticar rápidamente si posteriormente el paciente permanece horas esperando transporte.
Los sistemas regionales deben disponer de:
- acuerdos previos;
- comunicación directa;
- aceptación rápida;
- transporte prioritario;
- transferencia de imágenes;
- protocolos estandarizados.
25. ACV PEDIÁTRICO: PRIMERAS RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
Por primera vez, la guía AHA/ASA de ACV isquémico agudo incorpora recomendaciones específicas sobre población pediátrica.
El ACV infantil es poco frecuente pero puede ser devastador.
La guía enfatiza:
- reconocimiento temprano;
- activación de centros especializados;
- neuroimagen rápida;
- evaluación multidisciplinaria;
- consideración de trombólisis en pacientes cuidadosamente seleccionados;
- potencial papel de EVT en determinados niños con LVO.
La evidencia pediátrica continúa siendo mucho menor que la existente en adultos, por lo que la selección requiere experiencia especializada.
26. ALGORITMO OPERACIONAL 2026
SOSPECHA DE ACV
↓
ABC + SatO₂ + glucemia + hora LKW
↓
Stroke scale / valoración de déficit incapacitante
↓
Prealerta Stroke Center
↓
TC cerebral urgente
↓
¿HEMORRAGIA?
SÍ → protocolo de hemorragia intracraneal
NO → continuar evaluación AIS
↓
¿DÉFICIT INCAPACITANTE Y ≤4,5 h?
SÍ → evaluar trombólisis IV
Alteplasa o tenecteplasa
↓
¿SOSPECHA DE LVO?
Angio-TC cabeza/cuello
↓
¿CANDIDATO A EVT?
Trombectomía inmediata / transferencia urgente
↓
VENTANA EXTENDIDA / WAKE-UP STROKE
Imagen avanzada → evaluar tejido salvable → IVT/EVT según criterios
↓
POST-REPERFUSIÓN
Stroke Unit + vigilancia neurológica + PA + glucemia + temperatura + deglución + prevención de complicaciones
27. LOS DIEZ MENSAJES QUE CAMBIAN LA PRÁCTICA EN 2026
-
Mobile Stroke Units reciben respaldo cuando están disponibles.
-
El destino EMS debe adaptarse al sistema regional y puede justificar traslado directo a un centro EVT.
-
Tenecteplasa y alteplasa son opciones respaldadas para trombólisis dentro de 4,5 horas.
-
Un déficit incapacitante debe tratarse rápidamente aunque el NIHSS sea bajo.
-
En déficit verdaderamente no incapacitante, DAPT es preferible a IVT en pacientes apropiados.
-
Pacientes seleccionados con inicio desconocido o 4,5–9 horas pueden recibir trombólisis utilizando selección por imagen avanzada.
-
La trombectomía se expande a determinados pacientes con large ischemic core.
-
La oclusión basilar con NIHSS ≥10 dentro de 24 h tiene una recomendación fuerte para EVT en pacientes apropiados.
-
No debe perseguirse control glucémico intensivo de 80–130 mg/dL para mejorar el pronóstico neurológico.
-
La reducción intensiva de PAS a <140 mmHg no debe realizarse rutinariamente después de reperfusión y puede ser perjudicial tras EVT.
CONCLUSIÓN
La guía AHA/ASA 2026 consolida un cambio fundamental en la medicina del ACV.
El tratamiento moderno ya no depende exclusivamente del reloj.
Depende de integrar:
TIEMPO + CLÍNICA + VASO + TEJIDO + SISTEMA DE ATENCIÓN.
Tenecteplasa adquiere una posición central junto a alteplasa; la ventana de reperfusión se amplía en pacientes seleccionados; la trombectomía alcanza pacientes con grandes núcleos y oclusión basilar; y el control fisiológico abandona estrategias excesivamente agresivas de reducción de presión arterial y glucemia.
El mensaje operacional continúa siendo inequívoco:
el mejor tejido cerebral salvable es el que nunca dejamos convertirse en infarto.
FUENTES CIENTÍFICAS Y DOCUMENTOS OFICIALES
AHA/ASA — 2026 Acute Ischemic Stroke Guidelines
https://www.ahajournals.org/guidelines/acute-ischemic-stroke
Prabhakaran S, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2026.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000513
DOI oficial
https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000513
AHA Professional Heart Daily — Guideline Summary
https://professional.heart.org/en/science-news/2026-guideline-for-the-early-management-of-patients-with-acute-ischemic-stroke
AHA — Top Things to Know 2026
https://professional.heart.org/en/science-news/2026-guideline-for-the-early-management-of-patients-with-acute-ischemic-stroke/top-things-to-know
AHA Professional Heart Daily — Guideline Hub and implementation resources
https://professional.heart.org/en/guidelines-statements/2026-guideline-for-the-early-management-of-patients-with-acute-ischemic-strokestr0000000000000513
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Actualización científica 2026
Documento educativo dirigido a profesionales sanitarios. La aplicación clínica debe individualizarse según características del paciente, protocolos locales, disponibilidad de neuroimagen y capacidad del sistema regional de ictus.
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