¿BRADICARDIA? NO TE QUEDES SOLO CON LA FRECUENCIA
H.I.T.H.I.T.: una aproximación práctica a las causas reversibles de la bradicardia sintomática e inestable
Actualización científica — octubre de 2026
Basado en AHA 2025, ERC 2025, ILCOR 2025, ACC/AHA/HRS y ESC
By DrRamonReyesMD
EMS Solutions International
INTRODUCCIÓN
La bradicardia no es un diagnóstico.
Es un hallazgo electrofisiológico que puede representar desde una adaptación fisiológica completamente normal hasta la primera manifestación de una alteración potencialmente mortal.
Por ello, ante un paciente con frecuencia cardíaca baja, la pregunta correcta no es simplemente:
¿Qué frecuencia tiene?
La pregunta verdaderamente importante es:
¿Está esa bradicardia produciendo hipoperfusión y cuál es su causa?
Las recomendaciones contemporáneas de la American Heart Association (AHA) enfatizan precisamente este concepto: en la bradicardia aguda sintomática deben evaluarse y tratarse las causas reversibles simultáneamente con las medidas destinadas a mantener la perfusión. Entre las etiologías reconocidas se encuentran isquemia miocárdica, hipoxemia, hipotiroidismo, infección, alteraciones metabólicas y electrolíticas, medicamentos y tóxicos.
El European Resuscitation Council (ERC) mantiene una filosofía semejante: valoración ABCDE, monitorización electrocardiográfica y hemodinámica, ECG de 12 derivaciones e identificación precoz de causas reversibles.
En este contexto resulta útil una ayuda cognitiva sencilla:
H.I.T.H.I.T.
H — HIPERPOTASEMIA
I — ISQUEMIA
T — TÓXICOS / FÁRMACOS
H — HIPOXIA
I — HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
T — TIROIDES: HIPOTIROIDISMO
Importante
H.I.T.H.I.T. es una mnemotecnia educativa y no constituye un algoritmo oficial de AHA, ERC, ILCOR o ESC.
Debe utilizarse como complemento del razonamiento clínico y no como sustituto de la evaluación completa de las causas reversibles.
¿QUÉ ENTENDEMOS POR BRADICARDIA?
Tradicionalmente se ha utilizado una frecuencia cardíaca inferior a 60 latidos por minuto.
Sin embargo, desde el punto de vista de la medicina de urgencias y resucitación, una cifra aislada tiene escasa utilidad si no se interpreta dentro del contexto clínico.
El algoritmo AHA para bradicardia adulta considera típicamente una frecuencia <50/min en el contexto de una bradiarritmia clínicamente significativa.
Pero esto no significa que todo paciente con 45 o 50 latidos/minuto necesite tratamiento.
Puede observarse bradicardia fisiológica durante:
- sueño;
- reposo profundo;
- entrenamiento deportivo;
- predominio vagal;
- determinadas situaciones adaptativas.
Por tanto:
BRADICARDIA ≠ INESTABILIDAD
Una frecuencia cardíaca de 38/min en un deportista asintomático puede ser perfectamente tolerada.
Una frecuencia de 48/min acompañada de hipotensión, confusión, isquemia o bloqueo AV avanzado puede representar una emergencia vital.
PRIMERO: ¿EXISTE COMPROMISO HEMODINÁMICO?
La frecuencia debe interpretarse junto con:
- presión arterial;
- nivel de conciencia;
- perfusión periférica;
- dolor torácico;
- signos de shock;
- insuficiencia cardíaca;
- síncope;
- ECG;
- situación clínica global.
El algoritmo AHA identifica como signos de compromiso asociados a la bradiarritmia:
- hipotensión;
- alteración aguda del estado mental;
- signos de shock;
- dolor torácico isquémico;
- insuficiencia cardíaca aguda.
El algoritmo ERC/Resuscitation Council UK 2025 considera características potencialmente mortales:
- shock;
- síncope;
- isquemia miocárdica;
- insuficiencia cardíaca grave;
- situación inmediatamente posterior al retorno de circulación espontánea —ROSC—.
En definitiva:
TRATA AL PACIENTE, NO AL MONITOR.
H — HIPERPOTASEMIA
La hiperpotasemia constituye una de las causas reversibles más importantes que deben buscarse ante una bradicardia inexplicada.
El aumento significativo de la concentración extracelular de potasio altera progresivamente el potencial de membrana y puede afectar:
- automatismo sinusal;
- conducción auricular;
- nodo AV;
- sistema His-Purkinje;
- conducción intraventricular.
Las alteraciones electrocardiográficas pueden incluir:
ondas T altas y picudas → prolongación del PR → reducción o desaparición de ondas P → ensanchamiento del QRS → bradiarritmias y trastornos avanzados de conducción.
Sin embargo, esta secuencia no es obligatoria y un ECG aparentemente poco llamativo no excluye una hiperpotasemia clínicamente peligrosa.
Debe sospecharse particularmente ante:
- insuficiencia renal;
- lesión renal aguda;
- diálisis;
- acidosis;
- destrucción celular;
- suplementos de potasio;
- inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona;
- diuréticos ahorradores de potasio;
- combinaciones farmacológicas predisponentes.
La AHA incluye expresamente las anomalías electrolíticas, particularmente la hiperpotasemia, entre las causas reversibles de bradicardia.
Perla clínica
Bradicardia + insuficiencia renal + alteraciones progresivas de conducción = descartar hiperpotasemia urgentemente.
I — ISQUEMIA MIOCÁRDICA
La bradicardia puede ser una manifestación de un síndrome coronario agudo.
Esto resulta especialmente relevante en determinados infartos inferiores, donde la afectación de la circulación coronaria derecha puede comprometer el nodo sinusal o el nodo AV.
Pueden aparecer:
- bradicardia sinusal;
- bloqueo AV de primer grado;
- Wenckebach;
- bloqueo AV avanzado;
- bloqueo AV completo.
Por ello, ante una bradicardia nueva o inexplicada debe realizarse precozmente:
ECG de 12 derivaciones.
Según el contexto se añadirán:
- ECG seriados;
- biomarcadores cardíacos;
- ecocardiografía;
- evaluación coronaria urgente.
La AHA incluye específicamente isquemia/infarto de miocardio entre las principales causas reversibles del algoritmo de bradicardia.
La frecuencia baja puede ser únicamente la manifestación eléctrica visible de un problema coronario mucho mayor.
T — TÓXICOS Y FÁRMACOS
Toda bradicardia inexplicada exige una historia farmacológica cuidadosa.
Entre los fármacos y sustancias capaces de producir bradicardia o trastornos de conducción destacan:
- betabloqueantes;
- calcioantagonistas no dihidropiridínicos;
- digoxina;
- determinados antiarrítmicos;
- clonidina;
- intoxicaciones mixtas.
Según el contexto también deben considerarse opioides, organofosforados y otros tóxicos capaces de producir depresión cardiovascular directa o indirecta.
El algoritmo AHA cita específicamente:
calcioantagonistas, betabloqueantes y digoxina como causas farmacológicas relevantes.
El ERC 2025 señala además que, si se sospecha intoxicación por betabloqueantes o calcioantagonistas, deben considerarse tratamientos específicos, incluido glucagón en escenarios seleccionados.
Perla clínica
Bradicardia + hipotensión inexplicada = revisar inmediatamente medicación, dosis, cambios recientes e intoxicación potencial.
H — HIPOXIA
La hipoxemia puede causar bradicardia, particularmente cuando la insuficiencia respiratoria se encuentra avanzada.
En estos casos, acelerar farmacológicamente el corazón sin resolver el problema respiratorio puede ser insuficiente.
La prioridad es:
VÍA AÉREA → VENTILACIÓN → OXIGENACIÓN → CAUSA.
La AHA incluye la hipoxia/hipoxemia entre las causas reversibles más importantes de bradicardia.
Deben evaluarse, según contexto:
- SpO₂;
- frecuencia y patrón respiratorio;
- vía aérea;
- auscultación pulmonar;
- capnografía;
- gasometría;
- causas de insuficiencia respiratoria.
El ERC recomienda administrar oxígeno cuando sea apropiado, no de manera automática simplemente por la presencia de bradicardia.
I — HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
La hipertensión intracraneal grave puede producir bradicardia mediante mecanismos neurovegetativos.
La denominada respuesta de Cushing clásicamente puede combinar:
hipertensión arterial + bradicardia + alteración respiratoria.
Su aparición en pacientes con:
- traumatismo craneoencefálico;
- hemorragia intracraneal;
- lesión expansiva;
- hidrocefalia;
- deterioro neurológico agudo;
debe hacer considerar elevación crítica de la presión intracraneal y posible herniación.
En este escenario, la frecuencia cardíaca baja puede representar simplemente una manifestación secundaria.
La prioridad es identificar y tratar la emergencia neurológica subyacente:
- vía aérea cuando sea necesario;
- prevención de hipoxemia;
- ventilación adecuada;
- evaluación neurológica seriada;
- neuroimagen urgente;
- medidas específicas contra hipertensión intracraneal cuando estén indicadas.
Importante
La hipertensión intracraneal es una causa clínicamente válida de bradicardia, pero no forma parte de la pequeña lista específica de etiologías que aparece en el algoritmo gráfico AHA de bradicardia.
Su inclusión en H.I.T.H.I.T. pertenece a la mnemotecnia educativa ampliada.
T — TIROIDES: HIPOTIROIDISMO
Aquí es importante utilizar terminología precisa.
No deberíamos hablar simplemente de “disfunción tiroidea”.
La causa clásicamente relacionada con bradicardia es:
HIPOTIROIDISMO
El hipotiroidismo importante puede producir:
- bradicardia;
- reducción del gasto cardíaco;
- hipotermia;
- alteraciones cognitivas;
- hipotensión;
- derrame pericárdico;
- alteraciones metabólicas.
En su forma extrema, el coma mixedematoso constituye una emergencia endocrina potencialmente mortal.
En una bradicardia inexplicada, especialmente asociada a:
- hipotermia;
- somnolencia;
- hiponatremia;
- edema;
- antecedentes tiroideos;
debe considerarse la determinación de:
TSH + T4 libre.
La AHA 2025 incluye expresamente el hipotiroidismo entre las causas reversibles o tratables de bradicardia sintomática.
H.I.T.H.I.T. NO ES UNA LISTA EXHAUSTIVA
La utilidad de una mnemotecnia depende también de reconocer sus limitaciones.
Además de H.I.T.H.I.T., deben considerarse otras causas de bradicardia:
- hipotermia;
- acidosis;
- otras alteraciones metabólicas;
- infección;
- tono vagal elevado;
- enfermedad estructural cardíaca;
- enfermedad degenerativa del sistema de conducción;
- disfunción del nodo sinusal;
- miocarditis;
- enfermedades infiltrativas;
- situaciones posoperatorias;
- determinados procedimientos cardíacos.
La AHA señala expresamente que la bradicardia debe interpretarse dentro del contexto de enfermedades subyacentes y causas potencialmente reversibles.
Por tanto:
H.I.T.H.I.T. + CONTEXTO + ECG + CAUSAS REVERSIBLES ADICIONALES
es una aproximación mucho más segura.
EL ECG IMPORTA MÁS QUE EL NÚMERO AISLADO
Una frecuencia de 35/min puede corresponder a situaciones completamente diferentes.
Es fundamental diferenciar:
- bradicardia sinusal;
- ritmo de escape nodal;
- ritmo idioventricular;
- fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta;
- bloqueo AV de segundo grado Mobitz I;
- bloqueo AV Mobitz II;
- bloqueo AV de alto grado;
- bloqueo AV completo.
Especial atención merecen:
Mobitz II, bloqueo AV avanzado y bloqueo AV completo.
El algoritmo ERC 2025 considera factores de riesgo de asistolia:
- asistolia reciente;
- Mobitz II;
- bloqueo AV completo con QRS ancho;
- pausa ventricular >3 segundos.
El QRS ancho en un bloqueo AV avanzado aumenta la sospecha de afectación infranodal y debe aumentar el nivel de alerta.
ABORDAJE INICIAL
Una secuencia práctica puede resumirse en:
PACIENTE → PERFUSIÓN → ECG → CAUSA → TRATAMIENTO → REEVALUACIÓN
1. Evaluación ABCDE
Valorar inmediatamente:
- vía aérea;
- respiración;
- circulación;
- estado neurológico;
- exposición/contexto.
2. Monitorización
- ECG continuo;
- presión arterial;
- SpO₂;
- acceso IV/IO según situación.
3. ECG DE 12 DERIVACIONES
Debe obtenerse precozmente siempre que la situación lo permita.
4. IDENTIFICAR EL RITMO
No basta con escribir:
“FC 38 lpm”.
Es necesario determinar qué mecanismo eléctrico está produciendo esa frecuencia.
5. BUSCAR LA CAUSA
Aquí puede utilizarse H.I.T.H.I.T., sin olvidar las causas adicionales.
TRATAMIENTO DE LA BRADICARDIA INESTABLE
Aquí existe una diferencia práctica importante entre los algoritmos estadounidense y europeo.
AHA 2025
Si existe bradicardia con compromiso cardiopulmonar, la AHA contempla:
ATROPINA
1 mg IV
Repetir cada:
3–5 minutos
hasta una dosis total máxima de:
3 mg
Si la atropina es ineficaz:
- pacing transcutáneo, y/o
- adrenalina 2–10 μg/min, y/o
- dopamina 5–20 μg/kg/min.
Si persiste la inestabilidad, puede ser necesario preparar:
pacing transvenoso temporal.
ERC 2025
El ERC utiliza inicialmente:
ATROPINA
500 μg IV
Puede repetirse cada:
3–5 minutos
hasta una dosis acumulada máxima de:
3 mg
Si la respuesta es insuficiente, contempla:
- atropina adicional hasta 3 mg;
- isoprenalina, inicialmente 5 μg/min;
- adrenalina 2–10 μg/min;
- otros medicamentos en escenarios seleccionados;
- pacing transcutáneo;
- pacing transvenoso cuando esté indicado.
AHA VS ERC: DIFERENCIA QUE DEBE CONOCERSE
| Estrategia | AHA 2025 | ERC 2025 |
|---|---|---|
| Atropina inicial | 1 mg IV | 500 μg IV |
| Repetición | Cada 3–5 min | Cada 3–5 min |
| Máximo acumulado | 3 mg | 3 mg |
| Adrenalina | 2–10 μg/min | 2–10 μg/min |
| Dopamina | 5–20 μg/kg/min | Alternativa posible |
| Isoprenalina | No es el fármaco principal del algoritmo | 5 μg/min inicial |
| Pacing transcutáneo | Sí | Sí |
| Pacing transvenoso | Si refractaria/inestable | Considerarlo precozmente |
Los equipos clínicos deben seguir el protocolo adoptado por su sistema sanitario y evitar mezclar arbitrariamente algoritmos.
UNA ADVERTENCIA IMPORTANTE: BLOQUEO AV DE ALTO GRADO
El ERC 2025 realiza una observación especialmente importante:
NO ADMINISTRAR ATROPINA EN BLOQUEO AV DE ALTO GRADO CON QRS ANCHO.
En este escenario puede ser ineficaz y potencialmente empeorar el bloqueo.
Debe anticiparse:
- pacing transcutáneo;
- pacing transvenoso;
- soporte cronotrópico apropiado;
- valoración cardiológica urgente.
El ERC también aconseja evitar atropina en pacientes con trasplante cardíaco, utilizando alternativas según el contexto.
PACING: NO ESPERES AL COLAPSO
Cuando una bradicardia continúa produciendo compromiso hemodinámico pese al tratamiento médico, la estimulación cardíaca adquiere un papel central.
La AHA considera razonable el pacing transvenoso temporal en bradicardia persistentemente inestable refractaria al tratamiento farmacológico. El pacing transcutáneo puede utilizarse como medida puente.
El ERC también recomienda considerar pacing en pacientes inestables con bradicardia sintomática refractaria y plantea el pacing transcutáneo como puente mientras se establece una vía transvenosa cuando sea necesario.
Perla operativa
En un paciente con bloqueo AV avanzado, deterioro clínico y alto riesgo de asistolia:
prepara el pacing antes de necesitarlo desesperadamente.
¿Y EL MARCAPASOS PERMANENTE?
Una frecuencia baja aislada no constituye automáticamente una indicación de marcapasos.
La European Society of Cardiology (ESC) mantiene una evaluación estructurada del paciente con bradicardia o enfermedad del sistema de conducción y diferencia las indicaciones según el mecanismo subyacente.
En la disfunción del nodo sinusal es fundamental establecer la relación entre:
síntomas ↔ bradicardia.
En cambio, determinadas alteraciones avanzadas de la conducción AV presentan indicaciones de estimulación mucho más claras, especialmente cuando no existe una causa reversible.
La decisión definitiva debe basarse en:
- tipo de bradiarritmia;
- síntomas;
- localización probable del trastorno;
- enfermedades asociadas;
- posibilidad de reversibilidad;
- riesgo de progresión.
RED FLAGS
Ante una bradicardia, elevan especialmente el nivel de alarma:
- hipotensión;
- shock;
- alteración aguda del estado mental;
- síncope;
- dolor torácico isquémico;
- insuficiencia cardíaca aguda;
- Mobitz II;
- bloqueo AV avanzado;
- bloqueo AV completo;
- QRS ancho en un bloqueo avanzado;
- pausas ventriculares prolongadas;
- deterioro clínico progresivo.
H.I.T.H.I.T. EN 10 SEGUNDOS
Ante una bradicardia clínicamente relevante:
H
HIPERPOTASEMIA
I
ISQUEMIA
T
TÓXICOS / FÁRMACOS
H
HIPOXIA
I
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
T
TIROIDES: HIPOTIROIDISMO
Y después pregúntate:
¿Qué otra causa reversible estoy dejando fuera?
CONCLUSIONES
La bradicardia no debe interpretarse únicamente como un número bajo en el monitor.
Puede representar:
- una variante fisiológica;
- un trastorno primario del sistema eléctrico cardíaco;
- la manifestación de una enfermedad sistémica;
- una intoxicación;
- una alteración metabólica;
- una emergencia coronaria;
- una emergencia respiratoria;
- una emergencia neurológica.
La aproximación contemporánea respaldada por la AHA y el ERC puede resumirse en:
ESTABILIZA + IDENTIFICA EL RITMO + BUSCA LA CAUSA + CORRÍGELA
La mnemotecnia H.I.T.H.I.T. puede ayudar a evitar omisiones:
H — Hiperpotasemia
I — Isquemia
T — Tóxicos
H — Hipoxia
I — Hipertensión intracraneal
T — Tiroides: hipotiroidismo
Pero debe recordarse siempre:
H.I.T.H.I.T. es una ayuda cognitiva complementaria, no sustituye los algoritmos AHA/ERC ni una evaluación clínica completa.
Porque en urgencias una frecuencia cardíaca baja puede ser completamente inocente…
o simplemente:
LA PUNTA DEL ICEBERG.
MENSAJE FINAL
BRADICARDIA: TRATA AL PACIENTE, IDENTIFICA EL RITMO Y BUSCA LA CAUSA REVERSIBLE.
REFERENCIAS ESENCIALES
-
American Heart Association. Adult Bradycardia With a Pulse Algorithm. 2025 Guidelines for CPR and ECC. La guía establece atropina 1 mg IV, repetible cada 3–5 minutos hasta 3 mg, y contempla pacing transcutáneo, adrenalina o dopamina cuando no existe respuesta adecuada.
-
American Heart Association. Part 9: Adult Advanced Life Support. 2025 Guidelines for CPR and ECC. Recomienda evaluar y tratar las causas reversibles en pacientes con bradicardia sintomática aguda y contempla pacing temporal en la bradicardia persistentemente inestable refractaria al tratamiento médico.
-
Resuscitation Council UK / European Resuscitation Council Guidelines 2025. Adult Bradyarrhythmia. Incluye atropina 500 μg IV, hasta 3 mg, adrenalina, isoprenalina y estimulación cardíaca según respuesta y riesgo.
-
Drennan IR, Berg KM, Böttiger BW, et al. Advanced Life Support: 2025 International Liaison Committee on Resuscitation Consensus on Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2025;152(Suppl 1):S72–S115. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001360.
-
Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay.
-
Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Society of Cardiology.
By DrRamonReyesMD
EMS Solutions International
Actualización científica — octubre de 2026
Material educativo para profesionales sanitarios. El tratamiento definitivo debe adaptarse al contexto clínico, protocolo local y recursos disponibles.
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