✅ guía:
FILOSOFÍA DEL MANEJO DEL DOLOR EN ATENCIÓN PRIMARIA
⭐⭐⭐⭐⭐ OBJETIVO
No tratar una radiografía.
No tratar una resonancia.
No tratar una receta anterior.
Tratar al paciente.
⭐⭐⭐⭐⭐ EL DOLOR NO ES EL DIAGNÓSTICO
El dolor es un síntoma.
El diagnóstico es la causa.
Nunca confundir ambos conceptos.
⭐⭐⭐⭐⭐ CLASIFIQUE EL DOLOR EN MENOS DE 30 SEGUNDOS
🟢 Mecánico
🔴 Inflamatorio
🟡 Neuropático
🟣 Nociplástico
⚫ Mixto
Hasta no clasificarlo...
No decida el tratamiento.
⭐⭐⭐⭐⭐ CRISIS AGUDA
Objetivos
✔ Disminuir el dolor.
✔ Recuperar movilidad.
✔ Recuperar función.
✔ Dormir.
✔ Evitar incapacidad.
✔ Evitar bajas prolongadas cuando sea clínicamente seguro.
La crisis termina.
El tratamiento no debe quedarse para siempre.
⭐⭐⭐⭐⭐ DOLOR CRÓNICO
Objetivos
✔ Diagnóstico.
✔ Función.
✔ Ejercicio.
✔ Rehabilitación.
✔ Calidad de vida.
✔ Deprescripción.
✔ Evitar dependencia farmacológica.
⭐⭐⭐⭐⭐ ¿QUÉ QUIERO CONSEGUIR HOY?
No busco un EVA 0.
Busco que el paciente:
✔ Camine.
✔ Se vista.
✔ Duerma.
✔ Trabaje cuando sea seguro.
✔ Recupere independencia.
⭐⭐⭐⭐⭐ TODA CONSULTA DEBE RESPONDER CINCO PREGUNTAS
1
¿Qué estructura produce el dolor?
2
¿Qué mecanismo produce el dolor?
3
¿Qué tratamiento aporta mayor beneficio con menor riesgo?
4
¿Qué prueba cambiará mi conducta?
No pedir pruebas por rutina.
Pedir pruebas que cambien decisiones.
5
¿Qué plan tendrá este paciente dentro de tres meses?
No pensar únicamente en la consulta de hoy.
⭐⭐⭐⭐⭐ NO CRONIFIQUE UNA CRISIS
Muchos tratamientos sirven para una reagudización.
Muy pocos sirven para mantenerse durante meses.
Toda medicación debe tener:
✔ Objetivo.
✔ Fecha de revisión.
✔ Criterios de suspensión.
⭐⭐⭐⭐⭐ POLIFARMACIA
Antes de añadir un medicamento...
Revise los anteriores.
Pregunte siempre:
□ ¿Lo necesita?
□ ¿Le ayuda?
□ ¿Produce efectos adversos?
□ ¿Puede retirarse?
La mejor prescripción muchas veces consiste en retirar un medicamento.
⭐⭐⭐⭐⭐ DERIVAR BIEN
No derivar un síntoma.
Derivar un paciente estudiado.
Siempre que sea posible:
✔ Exploración.
✔ Hipótesis diagnóstica.
✔ Tratamientos realizados.
✔ Respuesta obtenida.
✔ Pruebas complementarias pertinentes.
✔ Motivo concreto de la consulta.
⭐⭐⭐⭐⭐ FILOSOFÍA
La mejor consulta no es la que prescribe más.
Es la que:
✔ Recupera función.
✔ Reduce sufrimiento.
✔ Evita iatrogenia.
✔ Reduce polifarmacia.
✔ Facilita el diagnóstico.
✔ Deja un plan claro.
REFERENCIAS
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
⭐⭐⭐⭐⭐ ¿CUÁL ELIJO PRIMERO?
No existe el mejor analgésico.
Existe el más adecuado para ese paciente.
La elección depende de:
✔ Tipo de dolor.
✔ Intensidad.
✔ Edad.
✔ Enfermedad renal.
✔ Enfermedad hepática.
✔ Cardiopatía.
✔ Embarazo.
✔ Polifarmacia.
⭐⭐⭐⭐⭐ PARACETAMOL
🟢 LO ELIJO CUANDO
✔ Dolor leve-moderado.
✔ Anciano.
✔ Fragilidad.
✔ Contraindicación para AINE.
✔ Embarazo (cuando esté indicado).
VENTAJAS
✅ Muy seguro.
✅ Pocas interacciones.
✅ Buena tolerancia digestiva.
LIMITACIONES
❌ Escasa eficacia como único tratamiento en muchos dolores inflamatorios moderados o intensos.
EVITAR O AJUSTAR
⚠ Hepatopatía.
⚠ Alcoholismo.
⚠ Bajo peso.
⚠ Malnutrición.
⭐⭐⭐⭐⭐ METAMIZOL
🟢 LO ELIJO CUANDO
✔ Dolor moderado-intenso.
✔ Crisis musculoesquelética.
✔ Cólico.
✔ Necesito evitar opioides.
VENTAJAS
✅ Potente efecto analgésico.
✅ Menor toxicidad gastrointestinal que muchos AINE.
LIMITACIONES
❌ No trata la causa inflamatoria.
EVITAR
✘ Hipersensibilidad.
✘ Antecedente de agranulocitosis.
✘ Discrasias sanguíneas.
VIGILAR
⚠ Hipotensión IV.
⚠ Fiebre o odinofagia durante el tratamiento.
⭐⭐⭐⭐⭐ ¿PARACETAMOL O METAMIZOL?
⭐⭐⭐⭐⭐ LO QUE NO HAGO
❌ Mantener analgésicos durante meses sin revisar.
❌ Renovar recetas automáticamente.
❌ Añadir un tercer analgésico sin retirar otro.
❌ Tratar la resonancia en lugar del paciente.
⭐⭐⭐⭐⭐ PACIENTE FRÁGIL
Antes de prescribir pregúntese:
□ ¿Tiene más de 75 años?
□ ¿Está polimedicado?
□ ¿Tiene ERC?
□ ¿Tiene hepatopatía?
□ ¿Tiene SAOS?
□ ¿Se cae con frecuencia?
□ ¿Tiene deterioro cognitivo?
Si responde sí a varias preguntas:
➡️ Simplifique el tratamiento.
➡️ Revise precozmente.
➡️ Evite añadir fármacos innecesarios.
⭐⭐⭐⭐⭐ PERLA CLÍNICA
El mejor analgésico no es el más potente.
Es el que consigue recuperar función con el menor riesgo de complicaciones.
REFERENCIAS
ANTIINFLAMATORIOS (AINE)
⭐⭐⭐⭐⭐ ¿CUÁNDO NECESITO UN AINE?
No todo dolor necesita un AINE.
Son especialmente útiles cuando existe un componente inflamatorio.
✔ Artrosis reagudizada.
✔ Tendinitis.
✔ Bursitis.
✔ Sinovitis.
✔ Lesión musculoesquelética aguda.
✔ Dolor mecánico con inflamación evidente.
⭐⭐⭐⭐⭐ ¿QUÉ AINE ELIJO?
⭐⭐⭐⭐⭐ CELECOXIB
LO ELIJO
✔ Artrosis.
✔ Tendinitis.
✔ Fascitis plantar.
✔ Bursitis.
✔ Dolor inflamatorio.
✔ Paciente con riesgo digestivo donde un AINE está indicado y el perfil cardiovascular es aceptable.
VENTAJAS
🟢 Menor toxicidad gastrointestinal que muchos AINE clásicos.
🟢 Buena tolerancia.
🟢 Excelente eficacia clínica.
NO ME GUSTA
✘ Cardiopatía isquémica de alto riesgo.
✘ Insuficiencia cardiaca.
✘ ERC avanzada.
✘ Embarazo.
⭐⭐⭐⭐☆ MELOXICAM
LO ELIJO
✔ Brotes inflamatorios.
✔ Artrosis.
✔ Dolor musculoesquelético inflamatorio.
VENTAJAS
🟢 Buena eficacia.
🟢 Cómodo.
EVITAR
✘ ERC.
✘ Insuficiencia cardiaca.
✘ Úlcera activa.
✘ Embarazo.
⭐⭐⭐☆☆ NAPROXENO
LO ELIJO
✔ Dolor inflamatorio.
✔ Espondiloartritis.
✔ Pacientes seleccionados.
PROBLEMA
Mayor toxicidad gastrointestinal.
⭐⭐⭐☆☆ IBUPROFENO
LO ELIJO
✔ Paciente joven.
✔ Tratamiento corto.
✔ Lesión aguda.
NO ME GUSTA
Tratamientos largos.
Ancianos.
ERC.
HTA difícil.
⭐⭐☆☆☆ DICLOFENACO
Cada vez ocupa menos espacio.
Lo reservo para situaciones muy concretas.
Su perfil cardiovascular hace que existan alternativas más atractivas en muchos pacientes.
⭐⭐⭐⭐⭐ ¿CUÁNDO EVITO TODOS LOS AINE?
🚫 ERC moderada-grave.
🚫 Insuficiencia cardiaca descompensada.
🚫 Úlcera o sangrado digestivo activo.
🚫 Embarazo avanzado.
🚫 Reacción alérgica previa.
⭐⭐⭐⭐⭐ PACIENTE FRÁGIL
Antes de indicar un AINE revise:
□ Creatinina.
□ FGe.
□ TA.
□ Edemas.
□ Anticoagulación.
□ Edad.
□ Polifarmacia.
□ Riesgo digestivo.
Si tiene varios factores de riesgo...
👉 Busque otra estrategia.
⭐⭐⭐⭐⭐ ERRORES FRECUENTES
❌ Dos AINE al mismo tiempo.
❌ Renovarlos durante meses.
❌ No revisar función renal.
❌ No controlar TA.
❌ No revisar el resto de la medicación.
❌ Pensar que cambiar de AINE resolverá un diagnóstico incorrecto.
⭐⭐⭐⭐⭐ PERLA
El mejor AINE no es el más potente.
Es el que consigue mejorar la función con el menor riesgo para ese paciente.
REFERENCIAS
CORTICOIDES SISTÉMICOS
⭐⭐⭐⭐⭐ ¿CUÁNDO LOS UTILIZO?
Los corticoides no son analgésicos.
Son antiinflamatorios potentes.
Deben reservarse para pacientes donde exista un componente inflamatorio importante y el beneficio esperado supere claramente el riesgo.
⭐⭐⭐⭐⭐ INDICACIONES
✔ Radiculopatía inflamatoria seleccionada.
✔ Brote inflamatorio intenso.
✔ Artritis por cristales.
✔ Enfermedades reumatológicas durante reagudizaciones.
✔ Pacientes cuidadosamente seleccionados tras valoración clínica.
⭐⭐⭐⭐⭐ CUÁNDO NO LOS UTILIZO
✘ Dolor mecánico puro.
✘ Artrosis estable.
✘ Contractura muscular aislada.
✘ Dolor crónico como tratamiento de mantenimiento.
✘ Infección no controlada.
⭐⭐⭐⭐⭐ VENTAJAS
🟢 Rápido efecto antiinflamatorio.
🟢 Puede reducir el dolor y mejorar la movilidad en pacientes seleccionados.
🟢 Disminuye el edema inflamatorio.
⭐⭐⭐⭐☆ DESVENTAJAS
🔴 Hiperglucemia.
🔴 Insomnio.
🔴 Nerviosismo.
🔴 Retención de líquidos.
🔴 Elevación de la presión arterial.
🔴 Mayor riesgo infeccioso.
⭐⭐⭐⭐⭐ PACIENTES DE ALTO RIESGO
Diabetes
⚠ Controlar glucemia.
Puede requerir ajuste temporal del tratamiento antidiabético.
Hipertensión
⚠ Vigilar tensión arterial.
Insuficiencia cardiaca
⚠ Puede favorecer retención hídrica.
Osteoporosis
⚠ Evitar tratamientos repetidos.
Inmunodeprimidos
⚠ Mayor riesgo infeccioso.
Antecedentes psiquiátricos
⚠ Puede precipitar insomnio, ansiedad, euforia o descompensación en pacientes susceptibles.
⭐⭐⭐⭐⭐ EMBARAZO
No utilizar de forma rutinaria para dolor musculoesquelético.
Solo cuando exista una indicación médica clara y tras valorar cuidadosamente el balance beneficio-riesgo.
⭐⭐⭐⭐⭐ PACIENTE FRÁGIL
Antes de indicar un corticoide revise:
□ Diabetes.
□ HTA.
□ Osteoporosis.
□ Insuficiencia cardiaca.
□ Infección activa.
□ Glaucoma.
□ Tratamiento anticoagulante.
□ Polifarmacia.
⭐⭐⭐⭐⭐ ERRORES FRECUENTES
❌ Repetir ciclos sin revisar al paciente.
❌ Utilizarlos como tratamiento crónico del dolor.
❌ No advertir sobre el aumento de glucemia.
❌ No controlar la presión arterial.
❌ No investigar la causa del dolor.
⭐⭐⭐⭐⭐ PERLAS
✔ Utilice siempre la menor exposición posible.
✔ El objetivo es controlar el proceso inflamatorio, no mantener al paciente con corticoides.
✔ Todo tratamiento debe tener una indicación, un objetivo y una fecha de revisión.
REFERENCIAS
MÓDULO 5
DOLOR NEUROPÁTICO
⭐⭐⭐⭐⭐ PRIMER ERROR
No todo hormigueo es dolor neuropático.
Antes de tratarlo confirme que realmente existe lesión o enfermedad del sistema nervioso.
No utilice gabapentinoides para cualquier dolor.
⭐⭐⭐⭐⭐ ¿CUÁNDO SOSPECHAR DOLOR NEUROPÁTICO?
✔ Quemazón.
✔ Corrientes eléctricas.
✔ Descargas.
✔ Hormigueo.
✔ Alodinia.
✔ Hiperalgesia.
✔ Dolor siguiendo un dermatoma.
✔ Dolor tras herpes zóster.
✔ Neuropatía diabética.
✔ Radiculopatía.
⭐⭐⭐⭐⭐ PRIMERA ELECCIÓN
⭐⭐⭐⭐⭐ DULOXETINA
LA ELIJO
✔ Neuropatía diabética.
✔ Fibromialgia.
✔ Dolor lumbar crónico con componente neuropático.
✔ Dolor musculoesquelético crónico seleccionado.
VENTAJAS
🟢 Poco sedante.
🟢 No produce dependencia.
🟢 Muy útil si coexistente ansiedad o depresión.
NO ME GUSTA
✘ Hepatopatía.
✘ HTA mal controlada.
✘ Riesgo serotoninérgico.
⭐⭐⭐⭐☆ PREGABALINA
LA ELIJO
✔ Dolor neuropático confirmado.
✔ Radiculopatía seleccionada.
✔ Neuralgia posherpética.
VENTAJAS
🟢 Inicio relativamente rápido.
🟢 Buena respuesta en pacientes seleccionados.
NO ME GUSTA
✘ SAOS.
✘ Anciano.
✘ Riesgo de caídas.
✘ Edemas.
✘ Polifarmacia.
⭐⭐⭐⭐☆ GABAPENTINA
LA ELIJO
✔ Dolor neuropático.
✔ Neuralgia posherpética.
✔ Pacientes donde no sea adecuada la pregabalina.
LIMITACIONES
Necesita titulación progresiva.
Ajustar en insuficiencia renal.
⭐⭐⭐☆☆ AMITRIPTILINA
LA ELIJO
✔ Dolor neuropático.
✔ Cefaleas crónicas seleccionadas.
✔ Trastornos del sueño asociados.
EVITAR
✘ Anciano frágil.
✘ Riesgo de caídas.
✘ Glaucoma.
✘ Retención urinaria.
✘ Cardiopatía.
⭐⭐☆☆☆ TRAMADOL
No debe convertirse en el tratamiento habitual del dolor neuropático.
Reservar para pacientes seleccionados y durante el menor tiempo posible.
⭐⭐⭐⭐⭐ CUÁNDO LOS EVITO
🚫 Dolor mecánico puro.
🚫 Contracturas.
🚫 Artrosis aislada.
🚫 Tendinitis.
🚫 Lumbalgia sin componente neuropático.
⭐⭐⭐⭐⭐ PACIENTE FRÁGIL
Antes de iniciar:
□ Edad.
□ SAOS.
□ ERC.
□ Riesgo de caídas.
□ Mareos.
□ Deterioro cognitivo.
□ Polifarmacia.
□ Benzodiacepinas.
□ Opioides.
□ Antipsicóticos.
⭐⭐⭐⭐⭐ COMBINACIONES QUE INTENTO EVITAR
🚫 Pregabalina + benzodiacepina.
🚫 Gabapentina + benzodiacepina.
🚫 Pregabalina + opioide.
🚫 Gabapentina + opioide.
🚫 Pregabalina + quetiapina.
🚫 Gabapentina + quetiapina.
Cada combinación aumenta el riesgo de sedación, caídas y depresión respiratoria, especialmente en pacientes frágiles.
⭐⭐⭐⭐⭐ REEVALUACIÓN
Si no existe mejoría clínica significativa tras un periodo adecuado de tratamiento...
✔ Revisar diagnóstico.
✔ Revisar adherencia.
✔ Revisar efectos adversos.
✔ Considerar retirada progresiva.
No mantener tratamientos indefinidamente por inercia.
⭐⭐⭐⭐⭐ PERLAS
✔ Tratar un dolor mecánico con pregabalina suele terminar en fracaso terapéutico.
✔ El diagnóstico correcto vale más que aumentar la dosis.
✔ Si el paciente solo está más dormido pero no mejora su función, el tratamiento probablemente está fracasando.
REFERENCIAS
OSTEOPOROSIS Y SALUD OSTEOARTICULAR
⭐⭐⭐⭐⭐ ¿QUÉ QUIERO CONSEGUIR?
✔ Evitar fracturas.
✔ Disminuir dolor.
✔ Mantener independencia.
✔ Conservar masa ósea.
✔ Evitar discapacidad.
✔ Reducir mortalidad tras fractura.
⭐⭐⭐⭐⭐ ¿A QUIÉN ESTUDIAR?
Solicite estudio cuando exista:
✔ Fractura por fragilidad.
✔ Mujer posmenopáusica con factores de riesgo.
✔ Varón >70 años.
✔ Corticoides prolongados.
✔ Hipogonadismo.
✔ Bajo IMC.
✔ Caídas repetidas.
✔ Antecedentes familiares.
✔ Artritis reumatoide.
✔ Enfermedad renal.
✔ Malabsorción.
⭐⭐⭐⭐⭐ PRUEBAS
DXA
🥇 Primera prueba.
Analítica básica
✔ Hemograma.
✔ VSG/PCR.
✔ Calcio.
✔ Fósforo.
✔ Magnesio.
✔ Creatinina.
✔ FGe.
✔ FA.
✔ Albúmina.
✔ TSH.
✔ 25-OH Vitamina D.
Según el caso:
PTH.
Electroforesis.
Testosterona.
Cortisol.
Celiaquía.
Marcadores óseos.
⭐⭐⭐⭐⭐ TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
★★★★★ Ejercicio de fuerza.
★★★★★ Equilibrio.
★★★★★ Prevención de caídas.
★★★★★ Exposición solar prudente.
★★★★★ Nutrición adecuada.
★★★★★ Proteínas suficientes.
★★★★★ Dejar tabaco.
★★★★★ Reducir alcohol.
⭐⭐⭐⭐⭐ VITAMINA D
¿CUÁNDO?
✔ Déficit demostrado.
✔ Osteoporosis.
✔ Anciano institucionalizado.
✔ Riesgo elevado de fractura.
No suplementar indiscriminadamente.
⭐⭐⭐⭐⭐ CALCIO
Priorizar alimentación.
Suplementar cuando la ingesta sea insuficiente o exista indicación clínica.
Evitar excesos.
⭐⭐⭐⭐⭐ BIFOSFONATOS
Primera elección en muchos pacientes
✔ Alendronato.
✔ Risedronato.
✔ Ácido zoledrónico.
NO UTILIZAR SI
✘ Hipocalcemia.
✘ Incapacidad para seguir ins10intrucciones de administración oral.
✘ Determinadas enfermedades esofágicas (formas orales).
✘ ERC avanzada según fármaco y ficha técnica.
⭐⭐⭐⭐☆ DENOSUMAB
Muy útil en pacientes seleccionados.
Especialmente cuando los bifosfonatos no son adecuados.
Nunca suspender sin plan alternativo.
⭐⭐⭐⭐☆ TERIPARATIDA
Reservar para osteoporosis grave y muy alto riesgo de fractura.
⭐⭐⭐⭐⭐ PACIENTE FRÁGIL
Siempre revisar:
□ Riesgo de caída.
□ Visión.
□ Audición.
□ Benzodiacepinas.
□ Hipnóticos.
□ Opioides.
□ Gabapentinoides.
□ Hipotensión ortostática.
□ Estado nutricional.
⭐⭐⭐⭐⭐ DOLOR POR FRACTURA VERTEBRAL
No tratar únicamente el dolor.
Buscar la causa.
Prevenir la siguiente fractura.
⭐⭐⭐⭐⭐ DERIVAR
✔ Fractura por fragilidad.
✔ Osteoporosis grave.
✔ Fracaso terapéutico.
✔ Sospecha de causa secundaria.
✔ Múltiples fracturas.
✔ Paciente joven con osteoporosis.
⭐⭐⭐⭐⭐ PERLAS
✔ La primera fractura aumenta significativamente el riesgo de la siguiente.
✔ La prevención de caídas salva más huesos que muchos medicamentos.
✔ La osteoporosis duele cuando fractura; antes suele ser silenciosa.
REFERENCIAS
SUPLEMENTOS Y TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
⭐⭐⭐⭐⭐ PRINCIPIO BÁSICO
Los suplementos no sustituyen:
✔ El ejercicio.
✔ La pérdida de peso.
✔ La rehabilitación.
✔ El tratamiento etiológico.
Son un complemento.
Nunca el tratamiento principal.
⭐⭐⭐⭐⭐ VITAMINA D
⭐⭐⭐⭐⭐
¿CUÁNDO LA UTILIZO?
✔ Déficit demostrado.
✔ Osteoporosis.
✔ Fractura por fragilidad.
✔ Corticoides prolongados.
✔ Anciano institucionalizado.
✔ Escasa exposición solar.
¿CUÁNDO NO?
✘ Como suplemento universal.
✘ Sin indicación clínica.
VIGILAR
Calcio.
Función renal.
Hipercalcemia.
⭐⭐⭐⭐⭐ CALCIO
⭐⭐⭐⭐☆
LO ELIJO
✔ Ingesta insuficiente.
✔ Osteoporosis.
✔ Riesgo elevado de fractura.
PREFIERO
Calcio procedente de la dieta.
EVITAR
Suplementación innecesaria.
⭐⭐⭐⭐⭐ MAGNESIO
⭐⭐⭐☆☆
Puede ser útil en pacientes seleccionados.
No existe evidencia suficiente para recomendarlo de forma rutinaria en dolor musculoesquelético.
⭐⭐⭐⭐⭐ GLUCOSAMINA
⭐⭐⭐⭐☆
LA ELIJO
✔ Artrosis de rodilla seleccionada.
✔ Paciente que desea probar tratamientos complementarios con evidencia moderada.
REEVALUAR
A los 3-6 meses.
Si no existe beneficio...
Suspender.
⭐⭐⭐⭐⭐ CONDROITÍN SULFATO
⭐⭐⭐☆☆
Beneficio discreto.
Puede ayudar en algunos pacientes con artrosis.
No todos responden.
⭐⭐⭐⭐⭐ COLÁGENO
⭐⭐☆☆☆
Evidencia limitada.
Puede utilizarse como complemento.
Nunca sustituye ejercicio ni rehabilitación.
⭐⭐⭐⭐⭐ CÚRCUMA
⭐⭐☆☆☆
Algunos estudios muestran beneficio modesto.
Calidad de evidencia baja-moderada.
No sustituye tratamiento convencional.
⭐⭐⭐⭐⭐ OMEGA 3
⭐⭐☆☆☆
Puede aportar beneficio en determinados pacientes con enfermedades inflamatorias.
No constituye tratamiento analgésico de primera línea.
⭐⭐⭐⭐⭐ ÁCIDO HIALURÓNICO ORAL
⭐☆☆☆☆
Evidencia insuficiente.
No recomendar de forma rutinaria.
⭐⭐⭐⭐⭐ PLASMA RICO EN PLAQUETAS (PRP)
⭐⭐⭐☆☆
Puede ser útil en pacientes seleccionados.
La evidencia depende de la indicación y la técnica utilizada.
No recomendar indiscriminadamente.
⭐⭐⭐⭐⭐ CÉLULAS MADRE
⭐☆☆☆☆
Actualmente sin evidencia suficiente para recomendar su uso rutinario en artrosis u otras patologías musculoesqueléticas degenerativas fuera de protocolos específicos.
⭐⭐⭐⭐⭐ PACIENTE FRÁGIL
Antes de recomendar un suplemento revise:
□ Función renal.
□ Función hepática.
□ Anticoagulación.
□ Polifarmacia.
□ Interacciones.
□ Coste-beneficio.
⭐⭐⭐⭐⭐ NO HAGO
❌ Recomendar suplementos porque "no hacen daño".
❌ Mantener suplementos indefinidamente sin reevaluación.
❌ Sustituir tratamientos eficaces por suplementos.
⭐⭐⭐⭐⭐ PERLAS
✔ El mejor suplemento sigue siendo el ejercicio.
✔ Ningún suplemento sustituye una buena rehabilitación.
✔ Si un suplemento no demuestra utilidad clínica tras un periodo razonable, debe retirarse.
REFERENCIAS
INFILTRACIONES Y TERAPIAS INTERVENCIONISTAS
⭐⭐⭐⭐⭐ PRINCIPIO BÁSICO
Las infiltraciones:
✔ Son una herramienta terapéutica útil.
✔ Deben tener una indicación clara.
✔ No sustituyen el tratamiento global.
✔ Forman parte de un plan integral.
⭐⭐⭐⭐⭐ CORTICOIDES
⭐⭐⭐⭐⭐
INDICACIONES
✔ Dolor inflamatorio agudo.
✔ Sinovitis.
✔ Bursitis.
✔ Tendinitis inflamatoria.
✔ Artrosis con brote inflamatorio.
EFECTO
✔ Rápido.
✔ Potente.
✔ Temporal.
LIMITACIONES
✘ No repetir de forma indiscriminada.
✘ Evitar infiltraciones frecuentes en la misma articulación.
⭐⭐⭐⭐⭐ ÁCIDO HIALURÓNICO INTRAARTICULAR
⭐⭐⭐⭐☆
INDICACIONES
✔ Artrosis leve-moderada.
✔ Dolor persistente pese a tratamiento conservador.
✔ Pacientes que no toleran AINEs.
EFECTO
✔ Más lento que corticoides.
✔ Más duradero en algunos pacientes.
⭐⭐⭐⭐⭐ PRP (PLASMA RICO EN PLAQUETAS)
⭐⭐⭐☆☆
INDICACIONES
✔ Pacientes seleccionados.
✔ Artrosis leve-moderada.
✔ Tendinopatías crónicas.
CONSIDERACIONES
✔ Variabilidad en técnicas.
✔ Resultados heterogéneos.
✔ Coste elevado.
⭐⭐⭐⭐⭐ ANESTÉSICOS LOCALES
⭐⭐⭐⭐☆
USO
✔ Diagnóstico.
✔ Tratamiento del dolor miofascial.
✔ Bloqueos nerviosos.
⭐⭐⭐⭐⭐ INFILTRACIONES ECOGUIADAS
⭐⭐⭐⭐⭐
VENTAJAS
✔ Mayor precisión.
✔ Mayor seguridad.
✔ Mejor eficacia.
✔ Menor riesgo de complicaciones.
⭐⭐⭐⭐⭐ CONTRAINDICACIONES
❌ Infección local.
❌ Infección sistémica.
❌ Coagulopatía no controlada.
❌ Alergia al fármaco.
⭐⭐⭐⭐⭐ COMPLICACIONES
✔ Dolor postinyección.
✔ Infección (rara).
✔ Hematoma.
✔ Atrofia cutánea.
✔ Hiperglucemia transitoria (corticoides).
⭐⭐⭐⭐⭐ PACIENTE FRÁGIL
Antes de infiltrar:
□ Revisar anticoagulación.
□ Control glucémico.
□ Estado general.
□ Riesgo-beneficio.
⭐⭐⭐⭐⭐ NO HAGO
❌ Infiltrar sin diagnóstico claro.
❌ Repetir infiltraciones sin reevaluación.
❌ Usar infiltraciones como única estrategia terapéutica.
⭐⭐⭐⭐⭐ PERLAS
✔ La indicación es más importante que la técnica.
✔ Menos es más: infiltrar solo cuando está indicado.
✔ Siempre integrar la infiltración en un plan de tratamiento global.
REFERENCIAS
INFILTRACIONES Y TERAPIAS INTERVENCIONISTAS
⭐⭐⭐⭐⭐ PRINCIPIO BÁSICO
Las infiltraciones:
✔ Son una herramienta terapéutica útil.
✔ Deben tener una indicación clara.
✔ No sustituyen el tratamiento global.
✔ Forman parte de un plan integral.
⭐⭐⭐⭐⭐ CORTICOIDES
⭐⭐⭐⭐⭐
INDICACIONES
✔ Dolor inflamatorio agudo.
✔ Sinovitis.
✔ Bursitis.
✔ Tendinitis inflamatoria.
✔ Artrosis con brote inflamatorio.
EFECTO
✔ Rápido.
✔ Potente.
✔ Temporal.
LIMITACIONES
✘ No repetir de forma indiscriminada.
✘ Evitar infiltraciones frecuentes en la misma articulación.
⭐⭐⭐⭐⭐ ÁCIDO HIALURÓNICO INTRAARTICULAR
⭐⭐⭐⭐☆
INDICACIONES
✔ Artrosis leve-moderada.
✔ Dolor persistente pese a tratamiento conservador.
✔ Pacientes que no toleran AINEs.
EFECTO
✔ Más lento que corticoides.
✔ Más duradero en algunos pacientes.
⭐⭐⭐⭐⭐ PRP (PLASMA RICO EN PLAQUETAS)
⭐⭐⭐☆☆
INDICACIONES
✔ Pacientes seleccionados.
✔ Artrosis leve-moderada.
✔ Tendinopatías crónicas.
CONSIDERACIONES
✔ Variabilidad en técnicas.
✔ Resultados heterogéneos.
✔ Coste elevado.
⭐⭐⭐⭐⭐ ANESTÉSICOS LOCALES
⭐⭐⭐⭐☆
USO
✔ Diagnóstico.
✔ Tratamiento del dolor miofascial.
✔ Bloqueos nerviosos.
⭐⭐⭐⭐⭐ INFILTRACIONES ECOGUIADAS
⭐⭐⭐⭐⭐
VENTAJAS
✔ Mayor precisión.
✔ Mayor seguridad.
✔ Mejor eficacia.
✔ Menor riesgo de complicaciones.
⭐⭐⭐⭐⭐ CONTRAINDICACIONES
❌ Infección local.
❌ Infección sistémica.
❌ Coagulopatía no controlada.
❌ Alergia al fármaco.
⭐⭐⭐⭐⭐ COMPLICACIONES
✔ Dolor postinyección.
✔ Infección (rara).
✔ Hematoma.
✔ Atrofia cutánea.
✔ Hiperglucemia transitoria (corticoides).
⭐⭐⭐⭐⭐ PACIENTE FRÁGIL
Antes de infiltrar:
□ Revisar anticoagulación.
□ Control glucémico.
□ Estado general.
□ Riesgo-beneficio.
⭐⭐⭐⭐⭐ NO HAGO
❌ Infiltrar sin diagnóstico claro.
❌ Repetir infiltraciones sin reevaluación.
❌ Usar infiltraciones como única estrategia terapéutica.
⭐⭐⭐⭐⭐ PERLAS
✔ La indicación es más importante que la técnica.
✔ Menos es más: infiltrar solo cuando está indicado.
✔ Siempre integrar la infiltración en un plan de tratamiento global.
REFERENCIAS
MÓDULO 12
ERRORES QUE MÁS DAÑO HACEN EN EL MANEJO DEL DOLOR
⭐⭐⭐⭐⭐ ERROR 1
TRATAR EL DOLOR Y OLVIDAR EL DIAGNÓSTICO
Muchos pacientes reciben varios analgésicos.
Muy pocos reciben un diagnóstico definitivo.
Primero diagnostique.
Después trate.
⭐⭐⭐⭐⭐ ERROR 2
CONFUNDIR DOLOR MECÁNICO CON DOLOR INFLAMATORIO
No responden igual.
No evolucionan igual.
No deben tratarse igual.
⭐⭐⭐⭐⭐ ERROR 3
UTILIZAR PREGABALINA PARA TODO
No toda lumbalgia es neuropática.
No toda cervicalgia necesita gabapentinoides.
No todo hormigueo necesita pregabalina.
⭐⭐⭐⭐⭐ ERROR 4
CRONIFICAR MEDICAMENTOS
Muchos tratamientos sirven para una crisis.
Muy pocos deben mantenerse meses o años.
Toda receta debe tener:
✔ Objetivo.
✔ Fecha de revisión.
✔ Posible retirada.
⭐⭐⭐⭐⭐ ERROR 5
NO REVISAR TODA LA MEDICACIÓN
Cada especialista añade.
Pocos retiran.
La Atención Primaria debe revisar el tratamiento completo.
⭐⭐⭐⭐⭐ ERROR 6
POLIFARMACIA
No trate un efecto adverso con otro medicamento.
Busque primero cuál sobra.
⭐⭐⭐⭐⭐ ERROR 7
PENSAR QUE MÁS MEDICAMENTOS SIGNIFICA MEJOR TRATAMIENTO
No.
Muchas veces ocurre exactamente lo contrario.
Más sedación.
Más caídas.
Más ingresos.
Más confusión.
Más efectos adversos.
⭐⭐⭐⭐⭐ ERROR 8
DERIVAR SIN ESTUDIAR
No escriba:
"Dolor lumbar."
Escriba:
✔ Exploración.
✔ Diagnóstico de sospecha.
✔ Tratamiento realizado.
✔ Evolución.
✔ Pregunta concreta.
⭐⭐⭐⭐⭐ ERROR 9
NO REEVALUAR
Todo tratamiento necesita una revisión.
Si no funciona...
Cambie la estrategia.
No aumente dosis indefinidamente.
⭐⭐⭐⭐⭐ ERROR 10
TRATAR LA IMAGEN
No trate una resonancia.
No trate una radiografía.
No trate un informe.
Trate a la persona.
⭐⭐⭐⭐⭐ ERROR 11
OLVIDAR LA FUNCIÓN
El éxito no es bajar la EVA.
El éxito es que el paciente:
✔ Camine.
✔ Trabaje.
✔ Duerma.
✔ Recupere independencia.
✔ Vuelva a vivir.
⭐⭐⭐⭐⭐ ERROR 12
NO ESCUCHAR AL PACIENTE
La exploración comienza cuando el paciente empieza a hablar.
Muchas veces el diagnóstico ya está en la anamnesis.
⭐⭐⭐⭐⭐ DECÁLOGO FINAL
✔ Diagnostique antes de tratar.
✔ Clasifique el dolor.
✔ Individualice el tratamiento.
✔ Utilice el menor número posible de medicamentos.
✔ Revise siempre la polifarmacia.
✔ Evite la cronificación innecesaria.
✔ Derive con criterio.
✔ Reevalúe.
✔ Deprescriba cuando sea posible.
✔ Devuelva función, no solo analgesia.
DrRamonReyesMD ⚕️
"El mejor tratamiento del dolor no es el que consigue que el paciente sienta menos dolor durante unas horas; es el que consigue que vuelva a vivir con la menor carga farmacológica posible y con el mayor nivel de independencia."
- ✅ Módulo 1. Filosofía.
- ✅ Módulo 2. Analgésicos no opioides.
- ✅ Módulo 3. AINE.
- ✅ Módulo 4. Corticoides.
- ✅ Módulo 5. Dolor neuropático.
- ✅ Módulo 6. Opioides.
- ✅ Módulo 7. Paciente frágil y polimedicado.
- ✅ Módulo 8. Osteoporosis y salud osteoarticular.
- ✅ Módulo 9. Suplementos.
- ✅ Módulo 10. Infiltraciones y terapias intervencionistas.
- ✅ Módulo 11. Derivación e interconsulta
FILOSOFÍA DEL MANEJO DEL DOLOR EN ATENCIÓN PRIMARIA
⭐⭐⭐⭐⭐ OBJETIVO
No tratar una radiografía.
No tratar una resonancia.
No tratar una receta anterior.
Tratar al paciente.
⭐⭐⭐⭐⭐ EL DOLOR NO ES EL DIAGNÓSTICO
El dolor es un síntoma.
El diagnóstico es la causa.
Nunca confundir ambos conceptos.
⭐⭐⭐⭐⭐ CLASIFIQUE EL DOLOR EN MENOS DE 30 SEGUNDOS
🟢 Mecánico
🔴 Inflamatorio
🟡 Neuropático
🟣 Nociplástico
⚫ Mixto
Hasta no clasificarlo...
No decida el tratamiento.
⭐⭐⭐⭐⭐ CRISIS AGUDA
Objetivos
✔ Disminuir el dolor.
✔ Recuperar movilidad.
✔ Recuperar función.
✔ Dormir.
✔ Evitar incapacidad.
✔ Evitar bajas prolongadas cuando sea clínicamente seguro.
La crisis termina.
El tratamiento no debe quedarse para siempre.
⭐⭐⭐⭐⭐ DOLOR CRÓNICO
Objetivos
✔ Diagnóstico.
✔ Función.
✔ Ejercicio.
✔ Rehabilitación.
✔ Calidad de vida.
✔ Deprescripción.
✔ Evitar dependencia farmacológica.
⭐⭐⭐⭐⭐ ¿QUÉ QUIERO CONSEGUIR HOY?
No busco un EVA 0.
Busco que el paciente:
✔ Camine.
✔ Se vista.
✔ Duerma.
✔ Trabaje cuando sea seguro.
✔ Recupere independencia.
⭐⭐⭐⭐⭐ TODA CONSULTA DEBE RESPONDER CINCO PREGUNTAS
1
¿Qué estructura produce el dolor?
2
¿Qué mecanismo produce el dolor?
3
¿Qué tratamiento aporta mayor beneficio con menor riesgo?
4
¿Qué prueba cambiará mi conducta?
No pedir pruebas por rutina.
Pedir pruebas que cambien decisiones.
5
¿Qué plan tendrá este paciente dentro de tres meses?
No pensar únicamente en la consulta de hoy.
⭐⭐⭐⭐⭐ NO CRONIFIQUE UNA CRISIS
Muchos tratamientos sirven para una reagudización.
Muy pocos sirven para mantenerse durante meses.
Toda medicación debe tener:
✔ Objetivo.
✔ Fecha de revisión.
✔ Criterios de suspensión.
⭐⭐⭐⭐⭐ POLIFARMACIA
Antes de añadir un medicamento...
Revise los anteriores.
Pregunte siempre:
□ ¿Lo necesita?
□ ¿Le ayuda?
□ ¿Produce efectos adversos?
□ ¿Puede retirarse?
La mejor prescripción muchas veces consiste en retirar un medicamento.
⭐⭐⭐⭐⭐ DERIVAR BIEN
No derivar un síntoma.
Derivar un paciente estudiado.
Siempre que sea posible:
✔ Exploración.
✔ Hipótesis diagnóstica.
✔ Tratamientos realizados.
✔ Respuesta obtenida.
✔ Pruebas complementarias pertinentes.
✔ Motivo concreto de la consulta.
⭐⭐⭐⭐⭐ FILOSOFÍA
La mejor consulta no es la que prescribe más.
Es la que:
✔ Recupera función.
✔ Reduce sufrimiento.
✔ Evita iatrogenia.
✔ Reduce polifarmacia.
✔ Facilita el diagnóstico.
✔ Deja un plan claro.
REFERENCIAS
- NICE NG226. Osteoarthritis in over 16s.
- NICE NG59. Low Back Pain and Sciatica.
- OARSI Guidelines.
- EULAR Recommendations.
- American College of Rheumatology (ACR).
- AGS Beers Criteria 2023.
- STOPP/START v3. DOI: 10.1007/s41999-023-00777-y.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
⭐⭐⭐⭐⭐ ¿CUÁL ELIJO PRIMERO?
No existe el mejor analgésico.
Existe el más adecuado para ese paciente.
La elección depende de:
✔ Tipo de dolor.
✔ Intensidad.
✔ Edad.
✔ Enfermedad renal.
✔ Enfermedad hepática.
✔ Cardiopatía.
✔ Embarazo.
✔ Polifarmacia.
⭐⭐⭐⭐⭐ PARACETAMOL
🟢 LO ELIJO CUANDO
✔ Dolor leve-moderado.
✔ Anciano.
✔ Fragilidad.
✔ Contraindicación para AINE.
✔ Embarazo (cuando esté indicado).
VENTAJAS
✅ Muy seguro.
✅ Pocas interacciones.
✅ Buena tolerancia digestiva.
LIMITACIONES
❌ Escasa eficacia como único tratamiento en muchos dolores inflamatorios moderados o intensos.
EVITAR O AJUSTAR
⚠ Hepatopatía.
⚠ Alcoholismo.
⚠ Bajo peso.
⚠ Malnutrición.
⭐⭐⭐⭐⭐ METAMIZOL
🟢 LO ELIJO CUANDO
✔ Dolor moderado-intenso.
✔ Crisis musculoesquelética.
✔ Cólico.
✔ Necesito evitar opioides.
VENTAJAS
✅ Potente efecto analgésico.
✅ Menor toxicidad gastrointestinal que muchos AINE.
LIMITACIONES
❌ No trata la causa inflamatoria.
EVITAR
✘ Hipersensibilidad.
✘ Antecedente de agranulocitosis.
✘ Discrasias sanguíneas.
VIGILAR
⚠ Hipotensión IV.
⚠ Fiebre o odinofagia durante el tratamiento.
⭐⭐⭐⭐⭐ ¿PARACETAMOL O METAMIZOL?
⭐⭐⭐⭐⭐ LO QUE NO HAGO
❌ Mantener analgésicos durante meses sin revisar.
❌ Renovar recetas automáticamente.
❌ Añadir un tercer analgésico sin retirar otro.
❌ Tratar la resonancia en lugar del paciente.
⭐⭐⭐⭐⭐ PACIENTE FRÁGIL
Antes de prescribir pregúntese:
□ ¿Tiene más de 75 años?
□ ¿Está polimedicado?
□ ¿Tiene ERC?
□ ¿Tiene hepatopatía?
□ ¿Tiene SAOS?
□ ¿Se cae con frecuencia?
□ ¿Tiene deterioro cognitivo?
Si responde sí a varias preguntas:
➡️ Simplifique el tratamiento.
➡️ Revise precozmente.
➡️ Evite añadir fármacos innecesarios.
⭐⭐⭐⭐⭐ PERLA CLÍNICA
El mejor analgésico no es el más potente.
Es el que consigue recuperar función con el menor riesgo de complicaciones.
REFERENCIAS
- NICE NG226.
- NICE NG59.
- AGS Beers Criteria 2023.
- STOPP/START v3. DOI: 10.1007/s41999-023-00777-y.
ANTIINFLAMATORIOS (AINE)
⭐⭐⭐⭐⭐ ¿CUÁNDO NECESITO UN AINE?
No todo dolor necesita un AINE.
Son especialmente útiles cuando existe un componente inflamatorio.
✔ Artrosis reagudizada.
✔ Tendinitis.
✔ Bursitis.
✔ Sinovitis.
✔ Lesión musculoesquelética aguda.
✔ Dolor mecánico con inflamación evidente.
⭐⭐⭐⭐⭐ ¿QUÉ AINE ELIJO?
| Medicamento | Valoración | Mi elección habitual |
|---|---|---|
| Celecoxib | ⭐⭐⭐⭐⭐ | Sí |
| Meloxicam | ⭐⭐⭐⭐☆ | Sí |
| Naproxeno | ⭐⭐⭐☆☆ | Pacientes seleccionados |
| Ibuprofeno | ⭐⭐⭐☆☆ | Tratamientos muy cortos |
| Diclofenaco | ⭐⭐☆☆☆ | Cada vez menos |
⭐⭐⭐⭐⭐ CELECOXIB
LO ELIJO
✔ Artrosis.
✔ Tendinitis.
✔ Fascitis plantar.
✔ Bursitis.
✔ Dolor inflamatorio.
✔ Paciente con riesgo digestivo donde un AINE está indicado y el perfil cardiovascular es aceptable.
VENTAJAS
🟢 Menor toxicidad gastrointestinal que muchos AINE clásicos.
🟢 Buena tolerancia.
🟢 Excelente eficacia clínica.
NO ME GUSTA
✘ Cardiopatía isquémica de alto riesgo.
✘ Insuficiencia cardiaca.
✘ ERC avanzada.
✘ Embarazo.
⭐⭐⭐⭐☆ MELOXICAM
LO ELIJO
✔ Brotes inflamatorios.
✔ Artrosis.
✔ Dolor musculoesquelético inflamatorio.
VENTAJAS
🟢 Buena eficacia.
🟢 Cómodo.
EVITAR
✘ ERC.
✘ Insuficiencia cardiaca.
✘ Úlcera activa.
✘ Embarazo.
⭐⭐⭐☆☆ NAPROXENO
LO ELIJO
✔ Dolor inflamatorio.
✔ Espondiloartritis.
✔ Pacientes seleccionados.
PROBLEMA
Mayor toxicidad gastrointestinal.
⭐⭐⭐☆☆ IBUPROFENO
LO ELIJO
✔ Paciente joven.
✔ Tratamiento corto.
✔ Lesión aguda.
NO ME GUSTA
Tratamientos largos.
Ancianos.
ERC.
HTA difícil.
⭐⭐☆☆☆ DICLOFENACO
Cada vez ocupa menos espacio.
Lo reservo para situaciones muy concretas.
Su perfil cardiovascular hace que existan alternativas más atractivas en muchos pacientes.
⭐⭐⭐⭐⭐ ¿CUÁNDO EVITO TODOS LOS AINE?
🚫 ERC moderada-grave.
🚫 Insuficiencia cardiaca descompensada.
🚫 Úlcera o sangrado digestivo activo.
🚫 Embarazo avanzado.
🚫 Reacción alérgica previa.
⭐⭐⭐⭐⭐ PACIENTE FRÁGIL
Antes de indicar un AINE revise:
□ Creatinina.
□ FGe.
□ TA.
□ Edemas.
□ Anticoagulación.
□ Edad.
□ Polifarmacia.
□ Riesgo digestivo.
Si tiene varios factores de riesgo...
👉 Busque otra estrategia.
⭐⭐⭐⭐⭐ ERRORES FRECUENTES
❌ Dos AINE al mismo tiempo.
❌ Renovarlos durante meses.
❌ No revisar función renal.
❌ No controlar TA.
❌ No revisar el resto de la medicación.
❌ Pensar que cambiar de AINE resolverá un diagnóstico incorrecto.
⭐⭐⭐⭐⭐ PERLA
El mejor AINE no es el más potente.
Es el que consigue mejorar la función con el menor riesgo para ese paciente.
REFERENCIAS
- NICE NG226.
- NICE NG59.
- OARSI Guidelines.
- EULAR Recommendations.
- American College of Rheumatology.
CORTICOIDES SISTÉMICOS
⭐⭐⭐⭐⭐ ¿CUÁNDO LOS UTILIZO?
Los corticoides no son analgésicos.
Son antiinflamatorios potentes.
Deben reservarse para pacientes donde exista un componente inflamatorio importante y el beneficio esperado supere claramente el riesgo.
⭐⭐⭐⭐⭐ INDICACIONES
✔ Radiculopatía inflamatoria seleccionada.
✔ Brote inflamatorio intenso.
✔ Artritis por cristales.
✔ Enfermedades reumatológicas durante reagudizaciones.
✔ Pacientes cuidadosamente seleccionados tras valoración clínica.
⭐⭐⭐⭐⭐ CUÁNDO NO LOS UTILIZO
✘ Dolor mecánico puro.
✘ Artrosis estable.
✘ Contractura muscular aislada.
✘ Dolor crónico como tratamiento de mantenimiento.
✘ Infección no controlada.
⭐⭐⭐⭐⭐ VENTAJAS
🟢 Rápido efecto antiinflamatorio.
🟢 Puede reducir el dolor y mejorar la movilidad en pacientes seleccionados.
🟢 Disminuye el edema inflamatorio.
⭐⭐⭐⭐☆ DESVENTAJAS
🔴 Hiperglucemia.
🔴 Insomnio.
🔴 Nerviosismo.
🔴 Retención de líquidos.
🔴 Elevación de la presión arterial.
🔴 Mayor riesgo infeccioso.
⭐⭐⭐⭐⭐ PACIENTES DE ALTO RIESGO
Diabetes
⚠ Controlar glucemia.
Puede requerir ajuste temporal del tratamiento antidiabético.
Hipertensión
⚠ Vigilar tensión arterial.
Insuficiencia cardiaca
⚠ Puede favorecer retención hídrica.
Osteoporosis
⚠ Evitar tratamientos repetidos.
Inmunodeprimidos
⚠ Mayor riesgo infeccioso.
Antecedentes psiquiátricos
⚠ Puede precipitar insomnio, ansiedad, euforia o descompensación en pacientes susceptibles.
⭐⭐⭐⭐⭐ EMBARAZO
No utilizar de forma rutinaria para dolor musculoesquelético.
Solo cuando exista una indicación médica clara y tras valorar cuidadosamente el balance beneficio-riesgo.
⭐⭐⭐⭐⭐ PACIENTE FRÁGIL
Antes de indicar un corticoide revise:
□ Diabetes.
□ HTA.
□ Osteoporosis.
□ Insuficiencia cardiaca.
□ Infección activa.
□ Glaucoma.
□ Tratamiento anticoagulante.
□ Polifarmacia.
⭐⭐⭐⭐⭐ ERRORES FRECUENTES
❌ Repetir ciclos sin revisar al paciente.
❌ Utilizarlos como tratamiento crónico del dolor.
❌ No advertir sobre el aumento de glucemia.
❌ No controlar la presión arterial.
❌ No investigar la causa del dolor.
⭐⭐⭐⭐⭐ PERLAS
✔ Utilice siempre la menor exposición posible.
✔ El objetivo es controlar el proceso inflamatorio, no mantener al paciente con corticoides.
✔ Todo tratamiento debe tener una indicación, un objetivo y una fecha de revisión.
REFERENCIAS
- NICE NG226.
- EULAR Recommendations.
- American College of Rheumatology.
- UpToDate (revisión sobre glucocorticoides sistémicos en enfermedades musculoesqueléticas).
MÓDULO 5
DOLOR NEUROPÁTICO
⭐⭐⭐⭐⭐ PRIMER ERROR
No todo hormigueo es dolor neuropático.
Antes de tratarlo confirme que realmente existe lesión o enfermedad del sistema nervioso.
No utilice gabapentinoides para cualquier dolor.
⭐⭐⭐⭐⭐ ¿CUÁNDO SOSPECHAR DOLOR NEUROPÁTICO?
✔ Quemazón.
✔ Corrientes eléctricas.
✔ Descargas.
✔ Hormigueo.
✔ Alodinia.
✔ Hiperalgesia.
✔ Dolor siguiendo un dermatoma.
✔ Dolor tras herpes zóster.
✔ Neuropatía diabética.
✔ Radiculopatía.
⭐⭐⭐⭐⭐ PRIMERA ELECCIÓN
⭐⭐⭐⭐⭐ DULOXETINA
LA ELIJO
✔ Neuropatía diabética.
✔ Fibromialgia.
✔ Dolor lumbar crónico con componente neuropático.
✔ Dolor musculoesquelético crónico seleccionado.
VENTAJAS
🟢 Poco sedante.
🟢 No produce dependencia.
🟢 Muy útil si coexistente ansiedad o depresión.
NO ME GUSTA
✘ Hepatopatía.
✘ HTA mal controlada.
✘ Riesgo serotoninérgico.
⭐⭐⭐⭐☆ PREGABALINA
LA ELIJO
✔ Dolor neuropático confirmado.
✔ Radiculopatía seleccionada.
✔ Neuralgia posherpética.
VENTAJAS
🟢 Inicio relativamente rápido.
🟢 Buena respuesta en pacientes seleccionados.
NO ME GUSTA
✘ SAOS.
✘ Anciano.
✘ Riesgo de caídas.
✘ Edemas.
✘ Polifarmacia.
⭐⭐⭐⭐☆ GABAPENTINA
LA ELIJO
✔ Dolor neuropático.
✔ Neuralgia posherpética.
✔ Pacientes donde no sea adecuada la pregabalina.
LIMITACIONES
Necesita titulación progresiva.
Ajustar en insuficiencia renal.
⭐⭐⭐☆☆ AMITRIPTILINA
LA ELIJO
✔ Dolor neuropático.
✔ Cefaleas crónicas seleccionadas.
✔ Trastornos del sueño asociados.
EVITAR
✘ Anciano frágil.
✘ Riesgo de caídas.
✘ Glaucoma.
✘ Retención urinaria.
✘ Cardiopatía.
⭐⭐☆☆☆ TRAMADOL
No debe convertirse en el tratamiento habitual del dolor neuropático.
Reservar para pacientes seleccionados y durante el menor tiempo posible.
⭐⭐⭐⭐⭐ CUÁNDO LOS EVITO
🚫 Dolor mecánico puro.
🚫 Contracturas.
🚫 Artrosis aislada.
🚫 Tendinitis.
🚫 Lumbalgia sin componente neuropático.
⭐⭐⭐⭐⭐ PACIENTE FRÁGIL
Antes de iniciar:
□ Edad.
□ SAOS.
□ ERC.
□ Riesgo de caídas.
□ Mareos.
□ Deterioro cognitivo.
□ Polifarmacia.
□ Benzodiacepinas.
□ Opioides.
□ Antipsicóticos.
⭐⭐⭐⭐⭐ COMBINACIONES QUE INTENTO EVITAR
🚫 Pregabalina + benzodiacepina.
🚫 Gabapentina + benzodiacepina.
🚫 Pregabalina + opioide.
🚫 Gabapentina + opioide.
🚫 Pregabalina + quetiapina.
🚫 Gabapentina + quetiapina.
Cada combinación aumenta el riesgo de sedación, caídas y depresión respiratoria, especialmente en pacientes frágiles.
⭐⭐⭐⭐⭐ REEVALUACIÓN
Si no existe mejoría clínica significativa tras un periodo adecuado de tratamiento...
✔ Revisar diagnóstico.
✔ Revisar adherencia.
✔ Revisar efectos adversos.
✔ Considerar retirada progresiva.
No mantener tratamientos indefinidamente por inercia.
⭐⭐⭐⭐⭐ PERLAS
✔ Tratar un dolor mecánico con pregabalina suele terminar en fracaso terapéutico.
✔ El diagnóstico correcto vale más que aumentar la dosis.
✔ Si el paciente solo está más dormido pero no mejora su función, el tratamiento probablemente está fracasando.
REFERENCIAS
- IASP. Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG).
- NICE NG193. Chronic Pain.
- EFNS/EAN Guidelines.
- AGS Beers Criteria 2023.
- STOPP/START v3.
OSTEOPOROSIS Y SALUD OSTEOARTICULAR
⭐⭐⭐⭐⭐ ¿QUÉ QUIERO CONSEGUIR?
✔ Evitar fracturas.
✔ Disminuir dolor.
✔ Mantener independencia.
✔ Conservar masa ósea.
✔ Evitar discapacidad.
✔ Reducir mortalidad tras fractura.
⭐⭐⭐⭐⭐ ¿A QUIÉN ESTUDIAR?
Solicite estudio cuando exista:
✔ Fractura por fragilidad.
✔ Mujer posmenopáusica con factores de riesgo.
✔ Varón >70 años.
✔ Corticoides prolongados.
✔ Hipogonadismo.
✔ Bajo IMC.
✔ Caídas repetidas.
✔ Antecedentes familiares.
✔ Artritis reumatoide.
✔ Enfermedad renal.
✔ Malabsorción.
⭐⭐⭐⭐⭐ PRUEBAS
DXA
🥇 Primera prueba.
Analítica básica
✔ Hemograma.
✔ VSG/PCR.
✔ Calcio.
✔ Fósforo.
✔ Magnesio.
✔ Creatinina.
✔ FGe.
✔ FA.
✔ Albúmina.
✔ TSH.
✔ 25-OH Vitamina D.
Según el caso:
PTH.
Electroforesis.
Testosterona.
Cortisol.
Celiaquía.
Marcadores óseos.
⭐⭐⭐⭐⭐ TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
★★★★★ Ejercicio de fuerza.
★★★★★ Equilibrio.
★★★★★ Prevención de caídas.
★★★★★ Exposición solar prudente.
★★★★★ Nutrición adecuada.
★★★★★ Proteínas suficientes.
★★★★★ Dejar tabaco.
★★★★★ Reducir alcohol.
⭐⭐⭐⭐⭐ VITAMINA D
¿CUÁNDO?
✔ Déficit demostrado.
✔ Osteoporosis.
✔ Anciano institucionalizado.
✔ Riesgo elevado de fractura.
No suplementar indiscriminadamente.
⭐⭐⭐⭐⭐ CALCIO
Priorizar alimentación.
Suplementar cuando la ingesta sea insuficiente o exista indicación clínica.
Evitar excesos.
⭐⭐⭐⭐⭐ BIFOSFONATOS
Primera elección en muchos pacientes
✔ Alendronato.
✔ Risedronato.
✔ Ácido zoledrónico.
NO UTILIZAR SI
✘ Hipocalcemia.
✘ Incapacidad para seguir ins10intrucciones de administración oral.
✘ Determinadas enfermedades esofágicas (formas orales).
✘ ERC avanzada según fármaco y ficha técnica.
⭐⭐⭐⭐☆ DENOSUMAB
Muy útil en pacientes seleccionados.
Especialmente cuando los bifosfonatos no son adecuados.
Nunca suspender sin plan alternativo.
⭐⭐⭐⭐☆ TERIPARATIDA
Reservar para osteoporosis grave y muy alto riesgo de fractura.
⭐⭐⭐⭐⭐ PACIENTE FRÁGIL
Siempre revisar:
□ Riesgo de caída.
□ Visión.
□ Audición.
□ Benzodiacepinas.
□ Hipnóticos.
□ Opioides.
□ Gabapentinoides.
□ Hipotensión ortostática.
□ Estado nutricional.
⭐⭐⭐⭐⭐ DOLOR POR FRACTURA VERTEBRAL
No tratar únicamente el dolor.
Buscar la causa.
Prevenir la siguiente fractura.
⭐⭐⭐⭐⭐ DERIVAR
✔ Fractura por fragilidad.
✔ Osteoporosis grave.
✔ Fracaso terapéutico.
✔ Sospecha de causa secundaria.
✔ Múltiples fracturas.
✔ Paciente joven con osteoporosis.
⭐⭐⭐⭐⭐ PERLAS
✔ La primera fractura aumenta significativamente el riesgo de la siguiente.
✔ La prevención de caídas salva más huesos que muchos medicamentos.
✔ La osteoporosis duele cuando fractura; antes suele ser silenciosa.
REFERENCIAS
- NICE Guideline: Osteoporosis.
- National Osteoporosis Guideline Group (NOGG).
- Endocrine Society Clinical Practice Guideline.
- International Osteoporosis Foundation (IOF).
- American Association of Clinical Endocrinology (AACE).
SUPLEMENTOS Y TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
⭐⭐⭐⭐⭐ PRINCIPIO BÁSICO
Los suplementos no sustituyen:
✔ El ejercicio.
✔ La pérdida de peso.
✔ La rehabilitación.
✔ El tratamiento etiológico.
Son un complemento.
Nunca el tratamiento principal.
⭐⭐⭐⭐⭐ VITAMINA D
⭐⭐⭐⭐⭐
¿CUÁNDO LA UTILIZO?
✔ Déficit demostrado.
✔ Osteoporosis.
✔ Fractura por fragilidad.
✔ Corticoides prolongados.
✔ Anciano institucionalizado.
✔ Escasa exposición solar.
¿CUÁNDO NO?
✘ Como suplemento universal.
✘ Sin indicación clínica.
VIGILAR
Calcio.
Función renal.
Hipercalcemia.
⭐⭐⭐⭐⭐ CALCIO
⭐⭐⭐⭐☆
LO ELIJO
✔ Ingesta insuficiente.
✔ Osteoporosis.
✔ Riesgo elevado de fractura.
PREFIERO
Calcio procedente de la dieta.
EVITAR
Suplementación innecesaria.
⭐⭐⭐⭐⭐ MAGNESIO
⭐⭐⭐☆☆
Puede ser útil en pacientes seleccionados.
No existe evidencia suficiente para recomendarlo de forma rutinaria en dolor musculoesquelético.
⭐⭐⭐⭐⭐ GLUCOSAMINA
⭐⭐⭐⭐☆
LA ELIJO
✔ Artrosis de rodilla seleccionada.
✔ Paciente que desea probar tratamientos complementarios con evidencia moderada.
REEVALUAR
A los 3-6 meses.
Si no existe beneficio...
Suspender.
⭐⭐⭐⭐⭐ CONDROITÍN SULFATO
⭐⭐⭐☆☆
Beneficio discreto.
Puede ayudar en algunos pacientes con artrosis.
No todos responden.
⭐⭐⭐⭐⭐ COLÁGENO
⭐⭐☆☆☆
Evidencia limitada.
Puede utilizarse como complemento.
Nunca sustituye ejercicio ni rehabilitación.
⭐⭐⭐⭐⭐ CÚRCUMA
⭐⭐☆☆☆
Algunos estudios muestran beneficio modesto.
Calidad de evidencia baja-moderada.
No sustituye tratamiento convencional.
⭐⭐⭐⭐⭐ OMEGA 3
⭐⭐☆☆☆
Puede aportar beneficio en determinados pacientes con enfermedades inflamatorias.
No constituye tratamiento analgésico de primera línea.
⭐⭐⭐⭐⭐ ÁCIDO HIALURÓNICO ORAL
⭐☆☆☆☆
Evidencia insuficiente.
No recomendar de forma rutinaria.
⭐⭐⭐⭐⭐ PLASMA RICO EN PLAQUETAS (PRP)
⭐⭐⭐☆☆
Puede ser útil en pacientes seleccionados.
La evidencia depende de la indicación y la técnica utilizada.
No recomendar indiscriminadamente.
⭐⭐⭐⭐⭐ CÉLULAS MADRE
⭐☆☆☆☆
Actualmente sin evidencia suficiente para recomendar su uso rutinario en artrosis u otras patologías musculoesqueléticas degenerativas fuera de protocolos específicos.
⭐⭐⭐⭐⭐ PACIENTE FRÁGIL
Antes de recomendar un suplemento revise:
□ Función renal.
□ Función hepática.
□ Anticoagulación.
□ Polifarmacia.
□ Interacciones.
□ Coste-beneficio.
⭐⭐⭐⭐⭐ NO HAGO
❌ Recomendar suplementos porque "no hacen daño".
❌ Mantener suplementos indefinidamente sin reevaluación.
❌ Sustituir tratamientos eficaces por suplementos.
⭐⭐⭐⭐⭐ PERLAS
✔ El mejor suplemento sigue siendo el ejercicio.
✔ Ningún suplemento sustituye una buena rehabilitación.
✔ Si un suplemento no demuestra utilidad clínica tras un periodo razonable, debe retirarse.
REFERENCIAS
- OARSI Guidelines.
- EULAR Recommendations.
- ESCEO Guidelines.
- American College of Rheumatology (ACR).
- International Osteoporosis Foundation (IOF).
INFILTRACIONES Y TERAPIAS INTERVENCIONISTAS
⭐⭐⭐⭐⭐ PRINCIPIO BÁSICO
Las infiltraciones:
✔ Son una herramienta terapéutica útil.
✔ Deben tener una indicación clara.
✔ No sustituyen el tratamiento global.
✔ Forman parte de un plan integral.
⭐⭐⭐⭐⭐ CORTICOIDES
⭐⭐⭐⭐⭐
INDICACIONES
✔ Dolor inflamatorio agudo.
✔ Sinovitis.
✔ Bursitis.
✔ Tendinitis inflamatoria.
✔ Artrosis con brote inflamatorio.
EFECTO
✔ Rápido.
✔ Potente.
✔ Temporal.
LIMITACIONES
✘ No repetir de forma indiscriminada.
✘ Evitar infiltraciones frecuentes en la misma articulación.
⭐⭐⭐⭐⭐ ÁCIDO HIALURÓNICO INTRAARTICULAR
⭐⭐⭐⭐☆
INDICACIONES
✔ Artrosis leve-moderada.
✔ Dolor persistente pese a tratamiento conservador.
✔ Pacientes que no toleran AINEs.
EFECTO
✔ Más lento que corticoides.
✔ Más duradero en algunos pacientes.
⭐⭐⭐⭐⭐ PRP (PLASMA RICO EN PLAQUETAS)
⭐⭐⭐☆☆
INDICACIONES
✔ Pacientes seleccionados.
✔ Artrosis leve-moderada.
✔ Tendinopatías crónicas.
CONSIDERACIONES
✔ Variabilidad en técnicas.
✔ Resultados heterogéneos.
✔ Coste elevado.
⭐⭐⭐⭐⭐ ANESTÉSICOS LOCALES
⭐⭐⭐⭐☆
USO
✔ Diagnóstico.
✔ Tratamiento del dolor miofascial.
✔ Bloqueos nerviosos.
⭐⭐⭐⭐⭐ INFILTRACIONES ECOGUIADAS
⭐⭐⭐⭐⭐
VENTAJAS
✔ Mayor precisión.
✔ Mayor seguridad.
✔ Mejor eficacia.
✔ Menor riesgo de complicaciones.
⭐⭐⭐⭐⭐ CONTRAINDICACIONES
❌ Infección local.
❌ Infección sistémica.
❌ Coagulopatía no controlada.
❌ Alergia al fármaco.
⭐⭐⭐⭐⭐ COMPLICACIONES
✔ Dolor postinyección.
✔ Infección (rara).
✔ Hematoma.
✔ Atrofia cutánea.
✔ Hiperglucemia transitoria (corticoides).
⭐⭐⭐⭐⭐ PACIENTE FRÁGIL
Antes de infiltrar:
□ Revisar anticoagulación.
□ Control glucémico.
□ Estado general.
□ Riesgo-beneficio.
⭐⭐⭐⭐⭐ NO HAGO
❌ Infiltrar sin diagnóstico claro.
❌ Repetir infiltraciones sin reevaluación.
❌ Usar infiltraciones como única estrategia terapéutica.
⭐⭐⭐⭐⭐ PERLAS
✔ La indicación es más importante que la técnica.
✔ Menos es más: infiltrar solo cuando está indicado.
✔ Siempre integrar la infiltración en un plan de tratamiento global.
REFERENCIAS
- OARSI Guidelines.
- EULAR Recommendations.
- American College of Rheumatology (ACR).
- ESSR Guidelines.
- NICE Guidelines.
INFILTRACIONES Y TERAPIAS INTERVENCIONISTAS
⭐⭐⭐⭐⭐ PRINCIPIO BÁSICO
Las infiltraciones:
✔ Son una herramienta terapéutica útil.
✔ Deben tener una indicación clara.
✔ No sustituyen el tratamiento global.
✔ Forman parte de un plan integral.
⭐⭐⭐⭐⭐ CORTICOIDES
⭐⭐⭐⭐⭐
INDICACIONES
✔ Dolor inflamatorio agudo.
✔ Sinovitis.
✔ Bursitis.
✔ Tendinitis inflamatoria.
✔ Artrosis con brote inflamatorio.
EFECTO
✔ Rápido.
✔ Potente.
✔ Temporal.
LIMITACIONES
✘ No repetir de forma indiscriminada.
✘ Evitar infiltraciones frecuentes en la misma articulación.
⭐⭐⭐⭐⭐ ÁCIDO HIALURÓNICO INTRAARTICULAR
⭐⭐⭐⭐☆
INDICACIONES
✔ Artrosis leve-moderada.
✔ Dolor persistente pese a tratamiento conservador.
✔ Pacientes que no toleran AINEs.
EFECTO
✔ Más lento que corticoides.
✔ Más duradero en algunos pacientes.
⭐⭐⭐⭐⭐ PRP (PLASMA RICO EN PLAQUETAS)
⭐⭐⭐☆☆
INDICACIONES
✔ Pacientes seleccionados.
✔ Artrosis leve-moderada.
✔ Tendinopatías crónicas.
CONSIDERACIONES
✔ Variabilidad en técnicas.
✔ Resultados heterogéneos.
✔ Coste elevado.
⭐⭐⭐⭐⭐ ANESTÉSICOS LOCALES
⭐⭐⭐⭐☆
USO
✔ Diagnóstico.
✔ Tratamiento del dolor miofascial.
✔ Bloqueos nerviosos.
⭐⭐⭐⭐⭐ INFILTRACIONES ECOGUIADAS
⭐⭐⭐⭐⭐
VENTAJAS
✔ Mayor precisión.
✔ Mayor seguridad.
✔ Mejor eficacia.
✔ Menor riesgo de complicaciones.
⭐⭐⭐⭐⭐ CONTRAINDICACIONES
❌ Infección local.
❌ Infección sistémica.
❌ Coagulopatía no controlada.
❌ Alergia al fármaco.
⭐⭐⭐⭐⭐ COMPLICACIONES
✔ Dolor postinyección.
✔ Infección (rara).
✔ Hematoma.
✔ Atrofia cutánea.
✔ Hiperglucemia transitoria (corticoides).
⭐⭐⭐⭐⭐ PACIENTE FRÁGIL
Antes de infiltrar:
□ Revisar anticoagulación.
□ Control glucémico.
□ Estado general.
□ Riesgo-beneficio.
⭐⭐⭐⭐⭐ NO HAGO
❌ Infiltrar sin diagnóstico claro.
❌ Repetir infiltraciones sin reevaluación.
❌ Usar infiltraciones como única estrategia terapéutica.
⭐⭐⭐⭐⭐ PERLAS
✔ La indicación es más importante que la técnica.
✔ Menos es más: infiltrar solo cuando está indicado.
✔ Siempre integrar la infiltración en un plan de tratamiento global.
REFERENCIAS
- OARSI Guidelines.
- EULAR Recommendations.
- American College of Rheumatology (ACR).
- ESSR Guidelines.
- NICE Guidelines.
MÓDULO 12
ERRORES QUE MÁS DAÑO HACEN EN EL MANEJO DEL DOLOR
⭐⭐⭐⭐⭐ ERROR 1
TRATAR EL DOLOR Y OLVIDAR EL DIAGNÓSTICO
Muchos pacientes reciben varios analgésicos.
Muy pocos reciben un diagnóstico definitivo.
Primero diagnostique.
Después trate.
⭐⭐⭐⭐⭐ ERROR 2
CONFUNDIR DOLOR MECÁNICO CON DOLOR INFLAMATORIO
No responden igual.
No evolucionan igual.
No deben tratarse igual.
⭐⭐⭐⭐⭐ ERROR 3
UTILIZAR PREGABALINA PARA TODO
No toda lumbalgia es neuropática.
No toda cervicalgia necesita gabapentinoides.
No todo hormigueo necesita pregabalina.
⭐⭐⭐⭐⭐ ERROR 4
CRONIFICAR MEDICAMENTOS
Muchos tratamientos sirven para una crisis.
Muy pocos deben mantenerse meses o años.
Toda receta debe tener:
✔ Objetivo.
✔ Fecha de revisión.
✔ Posible retirada.
⭐⭐⭐⭐⭐ ERROR 5
NO REVISAR TODA LA MEDICACIÓN
Cada especialista añade.
Pocos retiran.
La Atención Primaria debe revisar el tratamiento completo.
⭐⭐⭐⭐⭐ ERROR 6
POLIFARMACIA
No trate un efecto adverso con otro medicamento.
Busque primero cuál sobra.
⭐⭐⭐⭐⭐ ERROR 7
PENSAR QUE MÁS MEDICAMENTOS SIGNIFICA MEJOR TRATAMIENTO
No.
Muchas veces ocurre exactamente lo contrario.
Más sedación.
Más caídas.
Más ingresos.
Más confusión.
Más efectos adversos.
⭐⭐⭐⭐⭐ ERROR 8
DERIVAR SIN ESTUDIAR
No escriba:
"Dolor lumbar."
Escriba:
✔ Exploración.
✔ Diagnóstico de sospecha.
✔ Tratamiento realizado.
✔ Evolución.
✔ Pregunta concreta.
⭐⭐⭐⭐⭐ ERROR 9
NO REEVALUAR
Todo tratamiento necesita una revisión.
Si no funciona...
Cambie la estrategia.
No aumente dosis indefinidamente.
⭐⭐⭐⭐⭐ ERROR 10
TRATAR LA IMAGEN
No trate una resonancia.
No trate una radiografía.
No trate un informe.
Trate a la persona.
⭐⭐⭐⭐⭐ ERROR 11
OLVIDAR LA FUNCIÓN
El éxito no es bajar la EVA.
El éxito es que el paciente:
✔ Camine.
✔ Trabaje.
✔ Duerma.
✔ Recupere independencia.
✔ Vuelva a vivir.
⭐⭐⭐⭐⭐ ERROR 12
NO ESCUCHAR AL PACIENTE
La exploración comienza cuando el paciente empieza a hablar.
Muchas veces el diagnóstico ya está en la anamnesis.
⭐⭐⭐⭐⭐ DECÁLOGO FINAL
✔ Diagnostique antes de tratar.
✔ Clasifique el dolor.
✔ Individualice el tratamiento.
✔ Utilice el menor número posible de medicamentos.
✔ Revise siempre la polifarmacia.
✔ Evite la cronificación innecesaria.
✔ Derive con criterio.
✔ Reevalúe.
✔ Deprescriba cuando sea posible.
✔ Devuelva función, no solo analgesia.
DrRamonReyesMD ⚕️
"El mejor tratamiento del dolor no es el que consigue que el paciente sienta menos dolor durante unas horas; es el que consigue que vuelva a vivir con la menor carga farmacológica posible y con el mayor nivel de independencia."
| Situación | Mi elección |
|---|---|
| Anciano frágil | 🟢 Paracetamol |
| Dolor intenso | 🟢 Metamizol |
| Riesgo gastrointestinal | 🟢 Paracetamol / Metamizol |
| Dolor inflamatorio importante | 🔶 Asociar estrategia antiinflamatoria si está indicada |
| Hepatopatía | ⚠ Evitar o ajustar paracetamol |
| Discrasia sanguínea | ⚠ Evitar metamizol |
| Medicamento | Valoración |
|---|---|
| Duloxetina | ⭐⭐⭐⭐⭐ |
| Pregabalina | ⭐⭐⭐⭐☆ |
| Gabapentina | ⭐⭐⭐⭐☆ |
| Amitriptilina | ⭐⭐⭐☆☆ |
| Tramadol | ⭐⭐☆☆☆ |
MÓDULO 6
OPIOIDES
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⭐⭐⭐⭐⭐ PRINCIPIO BÁSICO
Los opioides no sustituyen un diagnóstico.
No son el tratamiento de primera línea del dolor musculoesquelético crónico.
Su objetivo es recuperar función cuando otras alternativas no han sido suficientes y el beneficio esperado supera el riesgo.
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⭐⭐⭐⭐⭐ ¿CUÁNDO LOS CONSIDERO?
✔ Dolor agudo intenso seleccionado.
✔ Fracturas.
✔ Traumatismos importantes.
✔ Dolor oncológico.
✔ Cuidados paliativos.
✔ Pacientes muy seleccionados con dolor crónico refractario tras valoración integral.
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⭐⭐⭐⭐⭐ ¿CUÁNDO NO LOS INDICO?
✘ Artrosis leve.
✘ Cervicalgia mecánica simple.
✘ Lumbalgia inespecífica.
✘ Contractura muscular.
✘ Tendinitis no complicada.
✘ Como solución a la falta de diagnóstico.
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⭐⭐⭐⭐☆ TRAMADOL
LO ELIJO
✔ Pacientes seleccionados.
✔ Cuando otras opciones no son suficientes.
✔ Durante el menor tiempo posible.
VENTAJAS
🟢 Puede evitar opioides mayores.
🟢 Buena eficacia en algunos pacientes.
LIMITACIONES
🔴 Náuseas.
🔴 Mareos.
🔴 Estreñimiento.
🔴 Somnolencia.
🔴 Riesgo de dependencia.
🔴 Riesgo serotoninérgico.
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⭐⭐⭐☆☆ TAPENTADOL
LO CONSIDERO
✔ Dolor intenso seleccionado.
✔ Algunos cuadros con componente neuropático.
VENTAJAS
🟢 Menor carga serotoninérgica que tramadol.
LIMITACIONES
🔴 Sigue siendo un opioide.
🔴 Puede producir dependencia.
🔴 Puede producir depresión respiratoria.
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⭐⭐☆☆☆ OPIOIDES MAYORES
(Morfina, Oxicodona, Hidromorfona, Fentanilo, Buprenorfina)
RESERVADOS PARA
✔ Dolor oncológico.
✔ Cuidados paliativos.
✔ Situaciones muy concretas tras valoración especializada.
No deben convertirse en el tratamiento habitual del dolor musculoesquelético crónico.
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⭐⭐⭐⭐⭐ PACIENTE FRÁGIL
Antes de prescribir un opioide revise:
□ Edad.
□ SAOS.
□ ERC.
□ Hepatopatía.
□ Riesgo de caídas.
□ Deterioro cognitivo.
□ Estreñimiento.
□ Polifarmacia.
□ Consumo de alcohol.
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⭐⭐⭐⭐⭐ COMBINACIONES QUE EVITO
🚫 Opioide + benzodiacepina.
🚫 Opioide + pregabalina.
🚫 Opioide + gabapentina.
🚫 Opioide + quetiapina.
🚫 Opioide + hipnóticos.
🚫 Opioide + alcohol.
Cada combinación aumenta el riesgo de sedación profunda, caídas y depresión respiratoria.
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⭐⭐⭐⭐⭐ REEVALUACIÓN
Todo opioide debe tener:
✔ Objetivo funcional.
✔ Fecha de revisión.
✔ Criterios de suspensión.
✔ Plan de reducción si deja de aportar beneficio.
No mantener un opioide porque "siempre lo ha tomado".
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⭐⭐⭐⭐⭐ DEPRESCRIPCIÓN
Considere reducir o retirar cuando:
✔ No mejora la función.
✔ No reduce el dolor de forma relevante.
✔ Produce efectos adversos.
✔ Existen caídas.
✔ Existe somnolencia.
✔ Aparece deterioro cognitivo.
✔ El balance beneficio-riesgo deja de ser favorable.
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⭐⭐⭐⭐⭐ PERLAS
✔ El mejor opioide es el que no necesita prescribirse.
✔ El objetivo nunca debe ser solo disminuir el dolor.
✔ El éxito consiste en recuperar función con el menor riesgo posible.
✔ Cada renovación debe volver a justificar la indicación.
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REFERENCIAS
- NICE NG193. Chronic Pain.
- Guideline for Prescribing Opioids for Pain.
- AGS Beers Criteria 2023.
- STOPP/START v3. DOI: 10.1007/s41999-023-00777-y.
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