KETAMINA EN EL PACIENTE EN SHOCK: ¿DEBEMOS ABANDONAR LA "MEDIA DOSIS" EN LA INTUBACIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA?
Actualización crítica 2026
By DrRamonReyesMD – EMS Solutions International
INTRODUCCIÓN
Durante décadas, una de las recomendaciones más repetidas en la medicina de emergencias, HEMS, cuidados críticos y medicina táctica fue sencilla: si el paciente está en shock, reduzca la dosis de ketamina para la inducción de la intubación de secuencia rápida (RSI).
El razonamiento parecía lógico: menos dosis implicaría menor depresión hemodinámica.
Sin embargo, la evidencia científica acumulada durante los últimos años ha comenzado a cuestionar seriamente este paradigma. Hoy sabemos que la hipotensión postintubación depende mucho más del estado fisiológico del paciente que de pequeñas variaciones en la dosis de ketamina.
¿DE DÓNDE SURGIÓ LA IDEA DE LA "MEDIA DOSIS"?
La ketamina posee características únicas:
- Mantiene relativamente el tono simpático.
- Conserva mejor la presión arterial que otros inductores.
- Produce analgesia y amnesia.
- Mantiene parcialmente los reflejos de vía aérea.
Por ello siempre fue considerada el inductor ideal para pacientes inestables.
No obstante, al observar hipotensión tras la intubación en algunos pacientes en shock profundo, muchos clínicos asumieron que disminuir la dosis era más seguro.
Esa recomendación nunca estuvo sustentada por ensayos clínicos sólidos.
EL PROBLEMA REAL
Reducir excesivamente la dosis puede provocar un problema mucho más peligroso:
SUBSEDACIÓN.
El paciente puede parecer adecuadamente inducido durante los primeros minutos.
Después recibe el bloqueante neuromuscular.
La parálisis impide detectar que la sedación está desapareciendo.
El resultado puede ser:
- Conciencia durante la parálisis.
- Respuesta hipertensiva al estímulo laringoscópico.
- Estrés fisiológico intenso.
- Experiencia traumática.
Este riesgo probablemente ha sido infravalorado.
¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA?
Kim et al. (2019)
DOI: 10.1016/j.ajem.2018.09.015
Analizaron casi 700 intubaciones urgentes.
Conclusiones:
- La dosis de ketamina NO se relacionó con la hipotensión postintubación.
- Los verdaderos factores asociados fueron:
- Edad >70 años.
- Shock Index >0,8.
- pH <7,2.
- Mayor gravedad basal.
- Uso de bloqueantes neuromusculares no despolarizantes.
Driver et al. (2023)
PMID: 37389494
Comparó aproximadamente:
- Ketamina 1 mg/kg.
- Ketamina 1,8 mg/kg.
Resultado:
No encontró diferencias clínicamente relevantes en la incidencia de hipotensión postintubación entre ambas dosis, apoyando que la reducción sistemática puede no aportar beneficio. (PMID 37389494).
Mattson et al. (2025)
DOI: 10.1093/ajhp/zxae217
Encontraron mayor hipotensión con dosis completas de ketamina.
Pero existe un detalle crítico:
Los pacientes que recibieron dosis completas ya presentaban peor estado hemodinámico antes de la intubación (shock index más elevado), lo que introduce un importante factor de confusión. Los propios autores concluyen que sus datos no respaldan el uso generalizado de dosis reducidas.
¿QUÉ PRODUCE REALMENTE LA HIPOTENSIÓN POSTINTUBACIÓN?
Cada vez existen más evidencias de que la causa principal no es la ketamina.
Los principales responsables son:
- Hipovolemia.
- Shock hemorrágico.
- Shock séptico.
- Acidosis.
- Ventilación con presión positiva.
- Disminución brusca del retorno venoso tras la inducción.
- Pérdida del estímulo simpático propio del paciente grave.
La ketamina puede contribuir en determinados pacientes con reservas catecolaminérgicas agotadas, pero probablemente no sea el factor dominante.
EL MENSAJE MODERNO
Hoy la tendencia en numerosos programas HEMS y de cuidados críticos consiste en:
NO REDUCIR AUTOMÁTICAMENTE LA DOSIS DE KETAMINA SOLO PORQUE EL PACIENTE ESTÉ EN SHOCK.
La prioridad debe ser:
- Corregir hipovolemia.
- Administrar sangre cuando corresponda.
- Iniciar vasopresores si están indicados.
- Optimizar oxigenación.
- Preparar la intubación.
Después realizar una RSI correctamente planificada.
IMPLICACIONES PARA LA MEDICINA TÁCTICA
En TECC, TCCC y atención prehospitalaria avanzada:
La filosofía continúa siendo:
RESUCITAR ANTES DE INTUBAR SIEMPRE QUE SEA POSIBLE.
Control de la hemorragia.
Calcio.
Sangre.
TXA cuando esté indicado.
Control de la hipotermia.
Solo después considerar la intubación cuando exista una indicación real.
OPINIÓN DE EMS SOLUTIONS INTERNATIONAL
La práctica tradicional de administrar sistemáticamente "media dosis" de ketamina en el paciente en shock carece actualmente de un respaldo científico sólido.
La evidencia disponible sugiere que el riesgo de infrasedación puede superar el posible beneficio hemodinámico de reducir la dosis de forma rutinaria. La decisión debe individualizarse según el estado fisiológico del paciente, la causa del shock y la estrategia global de resucitación.
La prioridad continúa siendo la misma:
NO ES INTUBAR PRIMERO. ES RESUCITAR PRIMERO.
Una vez optimizada la fisiología, la inducción con una dosis adecuada de ketamina puede ofrecer una sedación más fiable sin aumentar de forma consistente la incidencia de hipotensión postintubación según la evidencia actual.
REFERENCIAS
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Kim JM, et al. Sedative dose and patient variable impacts on postintubation hypotension in emergency airway management. Am J Emerg Med. 2019;37(7):1248-1253. DOI: 10.1016/j.ajem.2018.09.015. PMID: 30220641.
-
Driver BE, et al. PMID: 37389494. Estudio comparando dosis estándar frente a reducida de ketamina en RSI.
-
Mattson AE, et al. Postintubation hypotension following rapid sequence intubation with full- vs reduced-dose induction agent. Am J Health Syst Pharm. 2025. DOI: 10.1093/ajhp/zxae217. PMID: 39046917.
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