Puñalada por la espalda: trauma penetrante torácico con compromiso vertebropulmonar
Análisis integral de un caso de alta complejidad desde la perspectiva de ATLS®, PHTLS®, ITLS®, European Trauma Course (ETC), TCCC® y TECC®
Parte I
Por DrRamonReyesMD ⚕️
EMS Solutions International – Actualización 2026
Resumen
El trauma penetrante por arma blanca constituye una de las emergencias quirúrgicas más desafiantes tanto en el ámbito prehospitalario como hospitalario. A diferencia del trauma contuso, las lesiones penetrantes generan un trayecto anatómico impredecible que puede comprometer simultáneamente estructuras vasculares, pulmonares, neurológicas y óseas.
El presente análisis revisa un caso clínico divulgado por sus autores, en el que un motociclista sufrió una agresión con un arma blanca de gran longitud que permaneció alojada en el tórax al momento de la evaluación. Las imágenes de tomografía computarizada (TC), angio-TC y reconstrucciones tridimensionales permiten comprender la biomecánica del trauma y los principios actuales de evaluación y tratamiento.
Introducción
Las lesiones penetrantes del tórax representan entre el 20 y el 30 % de los traumatismos torácicos en muchos centros especializados y son una causa importante de mortalidad prevenible. La supervivencia depende de tres factores:
- reconocimiento precoz;
- control de la hemorragia;
- acceso rápido a cirugía cuando está indicada.
Este caso resulta especialmente didáctico porque el arma permaneció in situ, permitiendo estudiar con precisión su trayecto mediante imágenes avanzadas antes de la extracción quirúrgica.
Descripción objetiva del caso
De acuerdo con la información publicada por los autores del caso, el paciente manifestó que conducía una motocicleta entre el tráfico cuando fue atacado por una persona que le introdujo un arma blanca por la espalda.
Posteriormente fue trasladado a un centro hospitalario, donde se realizó una tomografía computarizada y una angio-TC antes de la intervención.
Los autores describen que:
- el arma atravesó estructuras vertebrales;
- penetró en el pulmón izquierdo;
- pasó muy próxima a la aorta torácica;
- produjo un hemotórax importante;
- existía sangrado intratorácico activo;
- se sospechó una lesión medular debido a la debilidad de la extremidad inferior izquierda, aunque esta no era claramente visible en la TC.
Es importante destacar que este artículo diferencia claramente los hallazgos descritos por los autores de los análisis anatómicos y fisiopatológicos desarrollados a continuación.
Análisis de las imágenes
Las reconstrucciones radiológicas aportan información de enorme valor para comprender la lesión.
Imagen sagital
Se observa un arma blanca de gran longitud introducida desde la región posterior izquierda del tórax.
El trayecto es prácticamente horizontal y discurre por el mediastino posterior.
No es posible afirmar únicamente con esta imagen qué estructuras vasculares concretas están lesionadas; sin embargo, evidencia la extraordinaria proximidad a órganos vitales.
Reconstrucción tridimensional
Las imágenes 3D muestran claramente:
- punto de entrada posterior;
- profundidad del arma;
- orientación espacial;
- relación con la parrilla costal.
Este tipo de reconstrucción facilita la planificación quirúrgica y permite anticipar posibles dificultades durante la extracción.
Angio-TC axial
En el corte axial se aprecia:
- ocupación importante del hemitórax izquierdo por contenido de alta densidad compatible con hemotórax;
- colapso parcial del pulmón izquierdo;
- arma penetrando hacia el mediastino posterior.
La angio-TC constituye actualmente el estudio de elección en pacientes hemodinámicamente estables con traumatismo penetrante torácico, ya que permite valorar lesiones vasculares, pulmonares y mediastínicas con gran precisión.
Cinemática del trauma
La biomecánica de este caso merece especial atención.
A diferencia de un proyectil de arma de fuego, el arma blanca transmite una energía cinética relativamente baja, pero extremadamente concentrada.
La lesión depende de:
- longitud de la hoja;
- anchura;
- orientación;
- velocidad de penetración;
- movimiento simultáneo del agresor y de la víctima.
En este caso, la motocicleta en movimiento añade un componente dinámico que puede modificar el trayecto del arma una vez iniciada la penetración.
Esto explica por qué una lesión aparentemente pequeña en la piel puede ocultar un trayecto profundo y potencialmente letal.
Trayecto anatómico: análisis
A partir de las imágenes puede inferirse que el arma siguió un recorrido posterior-anterior a través del hemitórax izquierdo.
Durante dicho trayecto podrían encontrarse estructuras anatómicas como:
- musculatura paravertebral;
- fascia torácica;
- espacios intercostales;
- pleura parietal;
- pulmón izquierdo;
- pleura visceral.
Además, por la proximidad observada en las imágenes, también debían considerarse durante la evaluación estructuras críticas como:
- aorta torácica descendente;
- esófago;
- conducto torácico;
- venas pulmonares;
- bronquios principales;
- médula espinal.
Es fundamental diferenciar entre estructuras potencialmente expuestas y lesiones realmente confirmadas, ya que estas últimas requieren demostración mediante estudios de imagen, exploración quirúrgica o ambos.
Energía lesional
Aunque un cuchillo genera mucha menos energía que un proyectil balístico, posee una gran capacidad de penetración cuando:
- existe una hoja larga;
- el trayecto es perpendicular;
- la víctima está en movimiento;
- la fuerza aplicada es elevada.
La energía se concentra en un área mínima, permitiendo atravesar planos musculares, espacios intercostales e incluso estructuras óseas en determinadas circunstancias.
Lecciones iniciales
Este caso recuerda varios principios fundamentales del manejo del trauma penetrante:
- Una herida cutánea pequeña no refleja necesariamente la magnitud del daño interno.
- La permanencia del arma puede limitar temporalmente la hemorragia al ejercer un efecto de taponamiento.
- La extracción del arma no debe realizarse en la escena ni durante el transporte, salvo circunstancias excepcionales relacionadas con la seguridad o la imposibilidad de evacuar al paciente.
- La tomografía y la angio-TC pueden modificar de forma decisiva la estrategia quirúrgica en pacientes hemodinámicamente estables.
Puñalada por la espalda: trauma penetrante torácico con compromiso vertebropulmonar
Parte II – Análisis fisiopatológico, lesiones potenciales y prioridades diagnósticas
Por DrRamonReyesMD ⚕️
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Introducción
Tras la valoración inicial, el siguiente objetivo consiste en identificar qué lesiones amenazan la vida en los primeros minutos. En el trauma penetrante torácico, el paciente puede permanecer consciente y hemodinámicamente estable pese a presentar una lesión vascular grave, deteriorándose de forma brusca si se rompe un hematoma contenido o se pierde el efecto de taponamiento ejercido por el arma.
Por ello, la exploración clínica, la ecografía (eFAST), la radiografía y, cuando el estado hemodinámico lo permite, la angio-TC son herramientas complementarias que deben integrarse dentro de una estrategia sistemática.
Fisiopatología del trauma penetrante
El cuchillo produce una lesión directa por corte y separación de tejidos, sin generar la cavitación temporal característica de los proyectiles de alta velocidad. Sin embargo, cuando la hoja penetra profundamente, puede lesionar de manera simultánea varias estructuras anatómicas contenidas en un espacio muy reducido.
En este caso, el trayecto descrito por los autores y las imágenes disponibles sugieren un compromiso del hemitórax izquierdo con afectación pulmonar y un recorrido muy próximo al mediastino posterior.
La gravedad del cuadro no depende únicamente del tamaño de la herida cutánea, sino de las estructuras atravesadas.
Lesión pulmonar
El pulmón es uno de los órganos lesionados con mayor frecuencia en el trauma penetrante torácico.
Según la información publicada por los autores, la punta del arma alcanzó el pulmón izquierdo y probablemente lesionó un vaso pulmonar.
Las consecuencias fisiopatológicas pueden incluir:
- hemorragia intrapulmonar;
- fuga aérea;
- neumotórax;
- hemotórax;
- hemoneumotórax;
- atelectasia;
- alteración de la relación ventilación/perfusión;
- hipoxemia.
La magnitud de estas alteraciones depende del calibre de los vasos afectados, del tamaño del trayecto y de la coexistencia de lesiones bronquiales.
Hemotórax
Las imágenes muestran una importante colección líquida ocupando el hemitórax izquierdo, compatible con un hemotórax.
El hemotórax consiste en la acumulación de sangre dentro del espacio pleural.
Sus principales consecuencias son:
- colapso pulmonar progresivo;
- disminución de la ventilación;
- reducción del retorno venoso;
- hipoxia;
- shock hemorrágico cuando la pérdida sanguínea es importante.
Además del compromiso respiratorio, el hemotórax representa una pérdida significativa de volumen circulante. Un adulto puede acumular varios litros de sangre en una cavidad pleural antes de que aparezcan signos externos evidentes.
Desviación mediastínica
Según la descripción del caso, el volumen de sangre desplazó el corazón hacia el lado derecho del tórax.
Este hallazgo indica un importante efecto de masa dentro del hemitórax izquierdo.
Es importante señalar que la desviación mediastínica también puede observarse en otras situaciones, como:
- neumotórax a tensión;
- grandes derrames pleurales;
- masas mediastínicas.
Por ello, siempre debe interpretarse junto con la exploración clínica y los estudios de imagen.
Sangrado activo
Los autores del caso refieren que la angio-TC mostró hemorragia activa.
La demostración radiológica de extravasación de contraste constituye un hallazgo de gran relevancia porque indica que el sangrado continúa en el momento del estudio.
Desde el punto de vista quirúrgico, este dato aumenta la probabilidad de que el paciente requiera una intervención urgente para controlar la hemorragia.
Riesgo vascular
Uno de los aspectos más llamativos del caso es la proximidad del trayecto del arma a la aorta torácica.
La aorta descendente transporta la totalidad del gasto cardíaco sistémico. Una lesión completa suele producir una hemorragia catastrófica y una mortalidad extremadamente elevada antes de la llegada al hospital.
No obstante, algunas lesiones parciales o contenidas pueden mantenerse transitoriamente estables gracias al efecto de taponamiento del propio objeto penetrante o de los tejidos circundantes.
Por este motivo, la extracción del arma sin control quirúrgico puede precipitar una hemorragia masiva.
Lesión medular
Los autores sospecharon una lesión medular debido a la debilidad de la extremidad inferior izquierda.
Es importante recordar que la médula espinal no siempre presenta alteraciones visibles en la tomografía computarizada inicial.
En pacientes estables, la resonancia magnética puede aportar información adicional cuando existe déficit neurológico y no hay contraindicación para su realización.
Desde el punto de vista clínico, cualquier alteración motora o sensitiva tras un trauma penetrante próximo a la columna debe hacer sospechar una lesión neurológica hasta demostrar lo contrario.
Lesión esofágica
Aunque no se describe en este caso, cualquier trayecto próximo al mediastino posterior obliga a considerar la posibilidad de lesión esofágica.
Se trata de una lesión poco frecuente, pero con elevada morbimortalidad si pasa inadvertida.
Su diagnóstico precoz resulta esencial para prevenir mediastinitis y sepsis.
Lesión cardíaca
Las imágenes disponibles no permiten afirmar que exista lesión cardíaca.
Sin embargo, todo trauma penetrante torácico debe valorar la posibilidad de:
- lesión miocárdica;
- lesión pericárdica;
- taponamiento cardíaco.
La ecografía eFAST constituye una herramienta fundamental para detectar líquido pericárdico y orientar el manejo inicial.
El efecto de taponamiento del arma
Uno de los principios clásicos del trauma penetrante consiste en no retirar el objeto empalado fuera del quirófano, salvo situaciones excepcionales.
El arma puede estar ejerciendo un efecto mecánico que limita parcialmente la hemorragia.
Su extracción sin control quirúrgico puede transformar una lesión inicialmente contenida en una hemorragia masiva e incontrolable.
Por ello, la inmovilización cuidadosa del objeto durante el transporte forma parte del manejo prehospitalario recomendado.
Diagnóstico por imagen
En un paciente hemodinámicamente estable, la angio-TC ofrece información crítica sobre:
- trayecto del arma;
- lesiones pulmonares;
- neumotórax;
- hemotórax;
- lesiones vasculares;
- lesiones mediastínicas;
- afectación diafragmática;
- relación con la columna vertebral.
Las reconstrucciones multiplanares y tridimensionales facilitan además la planificación del abordaje quirúrgico y reducen el riesgo de lesiones iatrogénicas durante la extracción.
Puntos clave
- Un arma blanca puede producir lesiones letales con una herida cutánea mínima.
- La proximidad a grandes vasos no implica necesariamente lesión vascular, pero obliga a descartarla de forma prioritaria.
- El hemotórax puede comprometer simultáneamente la ventilación y la circulación.
- La ausencia de hallazgos evidentes en la TC inicial no excluye una lesión medular.
- La extracción del arma debe realizarse en un entorno quirúrgico con capacidad para controlar una hemorragia masiva.
Perlas clínicas
- No explorar digitalmente una herida penetrante profunda con el objetivo de determinar su trayecto.
- No retirar el objeto empalado durante la atención prehospitalaria.
- Considerar siempre lesiones ocultas en trayectos cercanos al mediastino.
- Reevaluar de forma continua el estado hemodinámico, ya que un paciente inicialmente estable puede deteriorarse rápidamente.
Puñalada por la espalda: trauma penetrante torácico con compromiso vertebropulmonar
Parte III – Manejo prehospitalario y hospitalario según PHTLS®, ITLS®, ATLS® 11.ª edición y European Trauma Course (ETC)
Por DrRamonReyesMD ⚕️
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Introducción
El éxito en el tratamiento del trauma penetrante no depende únicamente de la habilidad del cirujano. Comienza en los primeros minutos tras la lesión y continúa durante toda la cadena de supervivencia.
Los programas PHTLS®, ITLS®, ATLS® y European Trauma Course (ETC) utilizan enfoques diferentes, pero todos comparten un objetivo común:
Identificar y tratar inmediatamente las lesiones que amenazan la vida antes de abordar lesiones secundarias.
En un paciente con un arma blanca aún alojada en el tórax, la actuación debe ser sistemática, disciplinada y libre de improvisaciones.
Seguridad de la escena
La primera prioridad no es el paciente.
Es la seguridad del equipo.
Debe confirmarse:
- ausencia de un agresor activo;
- control policial de la escena;
- inexistencia de amenazas ambientales;
- posibilidad de acceso seguro.
Ningún tratamiento justifica convertir al personal sanitario en nuevas víctimas.
Evaluación inicial
La valoración comienza con una impresión global.
Se observa:
- nivel de consciencia;
- posición del paciente;
- esfuerzo respiratorio;
- hemorragias externas;
- presencia del arma empalada.
Debe evitarse manipular el arma durante esta fase.
XABCDE
X — Hemorragia exanguinante
En este caso no se describen hemorragias externas masivas.
Sin embargo, el mayor riesgo es una hemorragia interna intratorácica.
No deben colocarse torniquetes ni realizar maniobras que puedan movilizar el arma.
A — Airway
Se evalúa:
- capacidad para hablar;
- permeabilidad de la vía aérea;
- presencia de sangre;
- lesiones faciales;
- riesgo de aspiración.
Si el paciente habla normalmente, la vía aérea suele considerarse permeable en ese momento.
La intubación sólo debe realizarse cuando esté indicada por deterioro respiratorio, disminución del nivel de consciencia o incapacidad para proteger la vía aérea.
B — Breathing
La respiración constituye uno de los puntos críticos.
Se valoran:
- frecuencia respiratoria;
- saturación;
- simetría torácica;
- ruidos respiratorios;
- expansión pulmonar.
Un hemotórax importante puede producir:
- hipoxemia;
- disminución del murmullo vesicular;
- taquipnea;
- aumento del trabajo respiratorio.
La ecografía eFAST puede confirmar rápidamente la presencia de líquido pleural.
¿Debe colocarse un sello torácico?
No necesariamente.
El sello torácico está indicado principalmente cuando existe una herida abierta comunicante de la pared torácica.
En este caso el arma permanece ocupando el trayecto.
La decisión dependerá de la valoración clínica y de las características de la herida.
C — Circulation
Se evalúan:
- frecuencia cardíaca;
- presión arterial;
- pulsos;
- perfusión periférica;
- estado mental.
La hipotensión en un trauma penetrante obliga a sospechar:
- hemorragia intratorácica;
- lesión vascular mayor;
- hemorragia abdominal asociada.
Acceso vascular
Las recomendaciones actuales favorecen:
- dos accesos venosos periféricos de gran calibre cuando sea posible;
o
- acceso intraóseo si el acceso intravenoso resulta imposible.
Las extracciones analíticas no deben retrasar el tratamiento.
Reanimación con fluidos
En pacientes con sospecha de hemorragia activa:
Se evita la administración indiscriminada de grandes volúmenes de cristaloides.
La tendencia actual favorece:
- reanimación balanceada;
- hipotensión permisiva cuando no existe traumatismo craneoencefálico grave.
El objetivo es mantener una perfusión suficiente sin aumentar la hemorragia.
D — Disability
Debe documentarse:
- Glasgow;
- pupilas;
- movilidad;
- sensibilidad.
En este caso resulta especialmente importante registrar el déficit motor descrito por los autores.
La exploración neurológica inicial constituye una referencia para valorar la evolución posterior.
E — Exposure
El paciente debe exponerse completamente.
Se buscan:
- heridas de salida;
- lesiones adicionales;
- trayectos múltiples;
- signos de otras agresiones.
Posteriormente debe evitarse la hipotermia mediante mantas térmicas y control ambiental.
Hipotermia
La tríada letal del trauma continúa siendo un concepto fundamental.
Incluye:
- hipotermia;
- acidosis;
- coagulopatía.
Incluso en climas cálidos, un paciente traumatizado puede desarrollar hipotermia rápidamente.
Oxigenoterapia
Debe administrarse oxígeno suplementario cuando exista:
- hipoxemia;
- insuficiencia respiratoria;
- sospecha de lesión pulmonar.
No existe evidencia para administrar oxígeno al 100 % de forma rutinaria en todos los pacientes normoxémicos.
Analgesia
El control del dolor mejora:
- la ventilación;
- la cooperación;
- la respuesta fisiológica.
La analgesia debe administrarse de forma titulada y monitorizada.
Transporte
Uno de los errores clásicos consiste en retrasar el traslado realizando procedimientos innecesarios.
La prioridad es llegar rápidamente a un hospital con capacidad para:
- cirugía torácica;
- cirugía vascular;
- cuidados intensivos.
Manejo hospitalario
Al ingreso se repite la valoración primaria.
ATLS enfatiza la importancia de:
Reevaluar continuamente al paciente.
Cada intervención puede modificar su estado clínico.
Radiografía
En algunos pacientes puede realizarse una radiografía inicial.
No obstante, cuando el paciente permanece estable, la angio-TC proporciona mucha mayor información.
Angio-TC
Permite identificar:
- trayecto del arma;
- lesiones pulmonares;
- hemotórax;
- neumotórax;
- lesiones vasculares;
- proximidad a grandes vasos;
- lesiones vertebrales.
Las reconstrucciones tridimensionales ayudan enormemente al cirujano.
¿Cuándo retirar el arma?
Uno de los principios universales del trauma penetrante es:
Nunca retirar el arma fuera del quirófano, salvo circunstancias excepcionales.
Debe existir capacidad inmediata para controlar:
- hemorragia masiva;
- lesión vascular;
- lesión pulmonar.
Cirugía de control de daños
Cuando existe inestabilidad fisiológica, la prioridad no es realizar una reparación definitiva.
Primero debe lograrse:
- control de la hemorragia;
- control de la contaminación;
- estabilización fisiológica.
Posteriormente se realiza la cirugía reconstructiva definitiva.
Objetivos del tratamiento
El equipo multidisciplinar busca:
- detener el sangrado;
- preservar la función pulmonar;
- evitar lesión neurológica secundaria;
- prevenir infección;
- mantener perfusión adecuada;
- corregir alteraciones metabólicas.
Errores frecuentes
Nunca deben realizarse las siguientes acciones:
❌ Retirar el arma.
❌ Explorar profundamente la herida con los dedos.
❌ Intentar modificar el trayecto del arma.
❌ Administrar grandes cantidades de cristaloides sin indicación.
❌ Retrasar el traslado por procedimientos innecesarios.
❌ Infravalorar un paciente estable.
Perlas clínicas
- Un paciente consciente puede presentar lesiones letales.
- La estabilidad inicial no garantiza estabilidad posterior.
- El objeto penetrante puede estar limitando la hemorragia.
- La reevaluación continua salva vidas.
- La coordinación entre el equipo prehospitalario y el hospital es tan importante como la técnica quirúrgica.
Conclusión
Los algoritmos de PHTLS®, ITLS®, ATLS® y European Trauma Course convergen en un principio fundamental: actuar de forma sistemática para identificar y tratar primero las amenazas inmediatas para la vida.
En un trauma penetrante torácico con un arma aún alojada, la prioridad no es retirar el objeto, sino mantener la estabilidad del paciente, minimizar el tiempo hasta un centro con capacidad quirúrgica y planificar la extracción bajo control operatorio.
La correcta aplicación de estos principios reduce complicaciones, mejora la supervivencia y optimiza el trabajo coordinado entre los equipos prehospitalarios y hospitalarios.
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