Granadas y lesiones por detonación — artículo científico, médico y TACMED
Actualizado 2025 — DrRamonReyesMD
Médico de Emergencias, Trauma, Medicina Táctica y Aeromédica (EUSEM / Air Medical Crew).
Resumen
Las explosiones por granadas y otros artefactos pirotécnicos producen un espectro complejo de lesiones —desde daño por sobrepresión pulmonar hasta trauma por fragmentos y quemaduras— que requieren una respuesta médica y táctica coordinada. Este artículo integra la fisiología física de la detonación (cinemática del trauma), la clasificación de lesiones (primaria–quaternaria/quinary), tipos de granadas (finalidad y efectos, sin instrucciones de fabricación), y un protocolo médico-táctico actualizado (TACMED/TCCC/JTS/EXTRACCT 2024–2025) para manejo en el punto de lesión, en ruta y en hospital. Se aporta evidencia y pautas prácticas para médicos militares, personal de emergencia y equipos TACMED, con referencias a guías internacionales.
1. Introducción: por qué importa la medicina del blastocito
Las detonaciones continúan siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en conflictos, atentados y accidentes industriales. Más allá de la energía liberada, la geometría del entorno (espacio cerrado vs abierto) , la masa del artefacto, la presencia de fragmentos y la proximidad del individuo condicionan el patrón de lesiones. Las operaciones tácticas agregan riesgo de exposición repetida a sobrepresiones de baja intensidad con efectos neurológicos acumulativos.
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2. Tipos de granadas (objetivo y efecto) — clasificación operacional (sin detalles de fabricación)
Nota: describe tipos y efectos desde una perspectiva clínica y táctica para identificación y mitigación. No se incluyen instrucciones operativas, mecánicas o de fabricación.
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Granadas de fragmentación (alto explosivo con envoltura fragmentante)
- Efecto: proyectan fragmentos de alta velocidad → lesiones por penetración y laceración (objetivo: neutralizar personal).
- Patrón clínico esperado: múltiples heridas penetrantes, hemorragias, lesiones de tejidos blandos, fracturas, daño visceral por penetración.
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Granadas de concusión / alto explosivo (blast/HE)
- Efecto: predominio de onda de choque (sobrepresión) y viento de explosión → daño por sobrepresión en órganos con bolsas de aire (pulmón, oído, tracto gastrointestinal).
- Patrón clínico: “explosión pulmonar” (edema hemorrágico), perforación timpánica, barotrauma abdominal, TCE por onda de choque.
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Granadas aturdidoras / flash-bang (stun)
- Efecto: presión sonora y luminosidad para desorientar; fragmentación mínima.
- Patrón clínico: lesiones auditivas (perforación timpánica), quemaduras superficiales, riesgo de caída y trauma secundario en entorno confinado.
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Granadas de humo / señalización
- Efecto: producción de humo para ocultamiento o señalización; las de compuestos tóxicos son menos comunes.
- Patrón clínico: irritación ocular, broncoespasmo, intoxicación por productos de combustión en espacio cerrado.
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Granadas incendiarias / termitas
- Efecto: calor intenso y llamas locales.
- Patrón clínico: quemaduras térmicas de espesor variable, inhalación térmica/por humo.
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Granadas químicas / agentes incapacitantes (históricas / controladas legalmente)
- Efecto: liberación de agentes químicos (ej. CS, CN u otros).
- Patrón clínico: lesión por agente específico (irritación, neurotoxicidad). Su uso y posesión están regulados por leyes nacionales e internacionales; en clínica se prioriza descontaminación y soporte.
3. Cinemática del trauma por detonación — física aplicable al humano
La detonación implica transferencia rápida de energía. Los puntos clave físico-biológicos:
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Energía cinética y onda de choque: la sobrepresión (∆P) y su gradiente temporal determinan el daño en órganos llenos de gas. La ecuación ½·m·v² explica la energía de fragmentos; la amplitud y la duración de la sobrepresión determinan si se produce lesión pulmonar o barotrauma.
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Cinematográfica por:
- Muy cercana (0–2 m): combinación de primaria (sobrepresión) + secundaria (fragmentos) + terciaria (proyección del cuerpo) → máxima letalidad.
- Media distancia (2-10 m): predominan las lesiones por fragmentos y el trauma contuso.
- Espacios cerrados: reflexión de ondas aumenta la sobrepresión efectiva → mayor incidencia de explosiones pulmonares y lesiones abdominales.
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Dirección y masa de fragmentos: la energía de impacto de fragmentos en el blanco depende de masa y velocidad; huesos y vísceras pueden recibir cargas concentradas → laceraciones y contusiones profundas.
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Efecto acumulativo: exposición repetida a bajas sobrepresiones puede producir disfunción neurológica crónica —tema de investigación emergente (low-level blast, veteranos).
4. Clasificación de las lesiones por explosión (modelo clínico)
Clasificación clásica en primaria–secundaria–terciaria–cuaternaria (ya veces quinary para toxicidad/hiperreactividad):
- Primaria: efecto directo del sobrepresión — lesiones en oído medio/interno, pulmonar (contusión/hemorragia, neumotórax, hemotórax, embolia gaseosa), lesión cardíaca por contusión.
- Secundaria: penetración por fragmentos y proyección de escombros — heridas penetrantes múltiples, amputaciones parciales, fracturas.
- Terciaria: proyección del cuerpo contra superficie → trauma contuso, fracturas, lesión medular por desaceleración/impacto.
- Cuaternaria: quemaduras, inhalación de humo/gases tóxicos, asfixia, contaminación por materiales peligrosos.
- (Quinary): respuesta sistémica tóxica/inflamatoria por productos químicos, polvo o metales pesados liberados por la explosión —hipertermia, falla orgánica multisistémica. (concepto emergente en literatura).
5. Fisiopatología de órganos clave
5.1 Pulmón (pulmón de explosión)
- Mecanismo: sobrepresión transmite energía a la interfaz aire-tejido → barotrauma, ruptura de alvéolos, hemorragia alveolar, edema no cardiogénico.
- Clínica: disnea progresiva, hemoptisis, taquipnea, hipoxemia refractaria, crepitantes difusos; radiografía/TC: infiltrados alveolares bilaterales, patrón en vidrio esmerilado.
- Complicaciones: neumotórax, hemotórax, embolia gaseosa arterial (si hay lesiones vasculares pulmonares), SDRA.
5.2 Oído y sistema vestibular
- Perforación timpánica común; La lesión del oído interno puede producir sórdida y vértigo. La perforación no siempre es igual a una pérdida permanente, pero es necesaria una evaluación audiológica temprana.
5.3 Sistema nervioso central (TCE por explosión)
- La onda de choque puede inducir daño axonal difuso, microhemorragias y disfunción neuroinflamatoria. El TCE puede coexistir sin signos externos; vigilancia neurológica y TAC craneal indicados si sospecha. Repetición de exposiciones de bajo nivel se asocia a secuelas cognitivas.
5.4 Abdomen y vísceras huecas
- Perforación de vísceras huecas (intestino) por sobrepresión o por fragmentos; contusión hepática/esplénica por desaceleración o fragmentación. Pueden aparecer signos tardíos ; alto índice de sospecha en espacio cerrado.
5.5 Sistema cardiovascular
- Contusión cardíaca, arritmias y embolia gaseosa. En TCE grave o shock, evalúe toxinas y función miocárdica.
6. Evaluación inicial y triaje (escenario táctico/MCI)
Priorización: protección propia (seguridad táctica) → control de hemorragias → vía aérea/ventilación → brecha circulatoria → evaluación rápida de lesiones torácicas y abdominales (ABCDE). En entornos con riesgo de segundo artefacto, siga los protocolos de seguridad (no exponer a personal innecesario).
Indicadores de alto riesgo que requieren traslado prioritario a centro de trauma:
- Signos de shock persistente (PAS <90 mmHg, taquicardia)
- Hemorragia masiva no controlada
- Trauma torácico significativo (insuficiencia respiratoria, tensión)
- Pérdida de conciencia, focalidad neurológica
- Múltiples heridas penetrantes y amputaciones
(Ver TCCC/JTS para criterios específicos en combate).
7. Manejo en el punto de lesión — TACMED / TCCC (resumen operativo)
Las recomendaciones TACMED/TCCC se deben adaptar al entorno (confinado/abierto), recursos y riesgo táctico; aquí se resume acciones válidas 2024–2025.
7.1 Seguridad y escena
- Asegurar el área (riesgo de artefactos secundarios).
- Evite mover innecesariamente a víctimas donde exista riesgo de detonaciones adicionales o incendios.
7.2 Hemorragia (MARZO / MARZO en TCCC)
- Hemorragia masiva : control inmediato con torniquete en extremidades visibles (aplicar según CoTCCC). Si hemorragia en zona de raíz o torso → empaquetamiento con gas hemostático y presión directa; considerar balón de hemostasia o descompresión quirúrgica en hospital.
7.3 Vía aérea y ventilación
- Si la ventilación es insuficiente: posicionar, ventilar con BVM; intubación si es posible y necesaria. En blast pulmonar, use de oxígeno suplementario al 100% y preparación para manejo de neumotórax. En escenarios de combate, priorice el dispositivo que domina al operador.
7.4 Tensión torácica y neumotórax a tensión
- Alta tras sospecha de explosión con deterioro respiratorio; Empíricamente si hay signos (desviación traqueal, distensión venosa, ausencia de ruidos) con descompresión inmediata (aguja/toracostomía) y colocación de tubo torácico en fase siguiente de atención. TCCC recomienda sospechar y tratar.
7.5 Circulación y reanimación
- Acceso vascular de gran calibre; uso de fluidos balanceados en cantidades limitadas según TCCC (Permisivo, objetivo: mantener la perfusión hasta control hemorrágico). En hemorragia masiva, evaluación para transfusión de sangre entera o productos en ruta (banco de sangre andante o sangre empacada si disponible).
7.6 Analgesia y sedación
- Control del dolor con opiáceos IV/IM según protocolos; En táctica, considere efectos sobre conciencia y ventilación.
7.7 Prevención de contaminación y descontaminación
- Si hay sospecha de agente químico o contaminantes (cuaternario/quinario), retire la ropa, lávela abundantemente y use equipo de protección personal sanitario. Coordinador con unidades QBRN.
8. Manejo en traslado y hospitalario (nivel II/III/centro trauma)
8.1 Diagnóstico complementario
- Radiografía de tórax portátil y FAST (ecografía); TAC total cuerpo en hemodinámicamente estable para evaluar lesiones internas, hemorragias ocultas, TCE y pneumatosis o embolia gaseosa. La ecografía es útil para derrames y hemoperitoneo.
8.2 Intervención quirúrgica
- Control quirúrgico de hemorragias : laparotomía o toracotomía según lesión.
- Osteosíntesis o amputación según extensión de daño y viabilidad de miembro.
- Trauma torácico : tubo torácico, drenaje. En blast pulmonar irreversible: soporte ventilatorio avanzado (protector pulmonar, ECMO en centros selectos).
8.3 Cuidados críticos
- Manejo de SDRA, soporte vasoactivo, diálisis si falla renal, monitorización neurológica. Atención especial a infecciones por contaminación (polifragmunes, material orgánico). Las heridas contaminadas por suelo/escombros tienen mayor riesgo de infección por Clostridium y flora gramnegativa.
8.4 Rehabilitación y salud mental
- Fisioterapia temprana, manejo de dolor crónico, rehabilitación protésica para amputados.
- Atención a trastorno por estrés postraumático (TEPT) , depresión y neurocognición post-blast (seguimiento neurológico a largo plazo).
9. Hemorragia no compresible y control avanzado
- En área hospitalaria: control hemostático endovascular (embolización), resucitación con transfusión masiva, cirugía de control de daño. En ambiente de dotación limitada, el uso de aglutinante pélvico para sospecha de fractura pélvica es esencial. TCCC/JTS indican binder si hay dolor pélvico, amputación o choque.
10. Prevención y mitigación: equipo protector y organización TACMED
- EPP y blindaje : casco, protección torácica y ocular reducida lesiones por fragmentos y TCE. El blindaje reduce la mortalidad por fragmentación y disminuye la severidad del trauma contuso.
- Plan de evacuación y puntos seguros: protocolos de búsqueda de artefactos secundarios, rutas de evacuación y coordinación con EOD/CBRN.
- Formación y simulación: entrenamiento en M-ARCH, control de hemorragia, descompresión torácica y TCCC para todos los equipos en zona de riesgo para reducir la mortalidad.
11. Investigación emergente 2024–2025 y vacíos de conocimiento
- Explosión de bajo nivel : evidencia creciente sugiere daño neurológico en exposición repetida; se requieren biomarcadores, imágenes avanzadas (OPM-MEG, neurofilamentos), y estudios longitudinales.
- Efectos quinarios : la respuesta sistémica a contaminantes y polvo post-detonación necesita clarificación (mecanismos inflamatorios, tóxicos).
- Mejoras en medicina transfusional en campo : sangre entera fría, banco de sangre andante y productos hemostáticos viables en entornos remotos.
12. Recomendaciones prácticas (resumen operativo para TACMED/TCCC)
- Seguridad primero. No exponer personal hasta zona asegurada por EOD.
- Control precoz de hemorragias (torniquetes, taponamiento, hemostáticos).
- Sospechar y tratar tensión neumotórax en traumatismos torácicos por explosión. Tratar empíricamente si hay deterioro.
- Altísimo índice de sospecha de lesiones internas en detonaciones en espacios cerrados; utilizar FAST y traslado urgente a CT si estable.
- Descontaminación si hay agentes químicos; usar EPP y coordinar QBRN.
- Registro y seguimiento neurológico a medio/largo plazo para exposición a explosiones repetidas.
13. Conclusión
El manejo médico de víctimas de granadas/detonaciones exige una integración precisa entre conocimiento físico (cinemática de la explosión), reconocimiento temprano de patrones de lesiones específicas por explosión, y aplicación de protocolos TACMED/TCCC actualizados. La evidencia 2024–2025 refuerza la necesidad de sospechar lesiones pulmonares y torácicas por sobrepresión, priorizar el control de hemorragias y usar recursos de evacuación y transfusión precoz cuando estén disponibles. La investigación futura debe centrarse en efectos neurocognitivos de exposiciones repetidas y en estrategias para provisión de sangre y control hemostático en entornos austeros.
Referencias seleccionadas (lecturas clave 2023–2025)
- Directrices TCCC (JTS / CoTCCC). Directrices actuales de atención táctica a las bajas en combate (25 de enero de 2024).
- Perlas estadísticas: Lesiones por explosión (resumen 2023).
- CDC: Explosiones y lesiones por onda expansiva: una guía básica para médicos .
- EXTRACTO: Colectivo de atención de traumatismos por armas explosivas — Guía de práctica clínica (2025).
- “Tipos de granadas de mano” (manual y referencia pirotécnica del Ejército de EE. UU./FM) — clasificación y funciones.
— Dr. Ramón Reyes, médico
