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LEPTOSPIROSIS
Compilaci贸n Dr. Ramon REYES, MD Comida callejera entre ratas 
GUIA Y PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO, MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA LEPTOSPIROSIS by Ministerio de Salud Republica Dominicana
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La leptospirosis es una enfermedad zoon贸tica que puede ser transmitida a trav茅s de la orina de los roedores
En medicina humana y veterinaria, la leptospirosis (tambi茅n conocido como enfermedad de Weil o ictericia de Weill) es una enfermedad febril producida por la Leptospira interrogans, una bacteria del orden Spirochaetales, de la familia Leptospiraceae, que afecta a humanos y un amplio rango de animales, incluyendo a mam铆feros, aves, anfibios, y reptiles. Los principales s铆ntomas en la mayor铆a de los casos son fiebre, cefalea, dolores musculares, articulares y 贸seos, ictericia, insuficiencia renal, hemorragias y afectaci贸n de las meninges. Es una enfermedad zoon贸tica, manifest谩ndose principalmente en 茅pocas de lluvias e inundaciones y de amplia distribuci贸n mundial. La leptospira fue observada por primera vez en 1907 en una laminilla de una autopsia de tejido renal...
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Leptospirosis y enfermedad de Weil
Historia
La leptospirosis es una zoonosis bacteriana de distribuci贸n mundial que afecta diversas especies de animales salvajes y dom茅sticos. Sin贸nimos de leptospirosis son tambi茅n: enfermedad de Weil (Su complicaci贸n m谩s grave), enfermedad de Swineherd, fiebre de los campos de arroz, fiebre de los cortadores de ca帽a, fiebre de los pantanos, fiebre del barro, ictericia hemorr谩gica, enfermedad de Stuttgart, y fiebre can铆cola.
Fue primariamente descrita por Weil en 1886, aunque reci茅n en 1907 Stimson pudo visualizar el microorganismo en un corte de tejido renal de un paciente fallecido durante una epidemia de fiebre amarilla y en 1915 el agente fue cultivado y aislado por los japoneses Inada e Ido, al que denominaron Spirochaeta icterohemorrhagiae
Introduccion y definici贸n
La leptospirosis es una zoonosis con manifestaciones proteiformes causada por la espiroqueta, Leptospira interrogans. El g茅nero Leptospira comprende dos especies, L. interrogans, y L. biflexa. S贸lo la primera, causa enfermedad humana. M谩s de 200 serovariedades o serotipos de L. interrogans han sido identificados a nivel mundial. La leptospira es una espiroqueta con forma espiralada aer贸bica, con m谩s de 18 vueltas por c茅lula. La leptospirosis humana resulta del contacto con agua, suelo o alimentos contaminados con la orina de ratas, perros, cerdos y otros animales leptospir煤ricos. El hombre se infecta ocasionalmente y sufre de una enfermedad sist茅mica, febril y aguda, causada por espiroquetas del g茅nero Leptospira especie interrogans. Suelen transmitirse al hombre a trav茅s del agua, los alimentos o el terreno h煤medo, contaminados por orina de animales infectados. Leptospira interrogans es la 煤nica especie pat贸gena, su h谩bitat natural es el ri帽贸n de los animales enfermos o portadores. Las cepas de vida libre que habitan en el suelo o las aguas marinas constituyen la especie Leptospira biflexa, saprofita para el hombre y los animales.
Epidemiologia
La leptospirosis es una infecci贸n fundamentalmente de los animales salvajes y dom茅sticos que constituyen su reservorio natural. Las leptospiras colonizan los t煤bulos renales y son eliminadas por la orina. El animal infectado se convierte en portador temporal, principalmente perros, b贸vidos. cerdos, o permanentemente como las ratas. La infecci贸n del hombre se produce cuando de manera accidental, al caminar descalzo o al ba帽arse, entra en contacto con el agua de r铆os, canales, acequias, estanques o terrenos h煤medos contaminados por la orina o directamente por el animal enfermo. La leptospirosis suele ser enfermedad profesional asociada al contacto con los animales o sus productos (por ejemplo, pastores, cuidadores de establos, veterinarios, carniceros) o de quienes trabajan en terreno h煤medo y zonas encharcadas (por ejemplo, los mineros, trabajadores de campos de arroz, cangrejeros, trabajadores y limpiadores de alcantarillas y ca帽os), o personas que habitan en casas enratadas.
En la Rep煤blica Dominicana, Leptospirosis: El registro de casos por el Sistema Nacional de Vigilancia y Alerta Epidemiologica (SINAVE) se inicia desde el 1999 con el reporte de 24 casos confirmados. Durante el 1999 al 2004 el promedio anual de casos confirmados fue de 26 casos, con tasas de incidencia de 0,2 a 0,4 casos por 100.000 hab. A partir del 2005 se incrementa el n煤mero de casos confirmados alcanzando en el 2007 una tasa de 1.9 casos confirmados por cada 100.000 hab. El incremento observado desde el 2005 se vincula a la ocurrencia de brotes por cambios ecol贸gicos relacionados a cat谩strofes naturales como huracanes y tormentas.
Ultimo Bolet铆n Epidemiol贸gico del MSP de la Republica Dominicana
Ultimo Bolet铆n Epidemiol贸gico del MSP de la Republica Dominicana
SANTO DOMINGO, 13 Nov. 2012. Pasada la temporada de lluvias, incrementaron las muertes y casos por leptospirosis, c贸lera y dengue con 58; 47 y 28 defunciones, respectivamente.
Los datos est谩n contenidos en la semana epidemiol贸gica n煤mero 43 que cubre hasta el pasado mes de octubre, por lo que los casos de fallecimientos podr铆an ser mayores, debido a que el bolet铆n no incluye las muertes por sospecha de c贸lera de un joven y de una ni帽a por dengue, reportadas en el hospital Luis Eduardo Aybar y en Moca. Estas enfermedades contin煤an en zona de epidemia a nivel nacional.
Leptospirosis
En esta semana se notificaron 11 casos sospechosos de leptospirosis. Desde enero hasta octubre de este a帽o las autoridades han reportado 944 casos sospechosos, incluye las 58 muertes.
Morfologia y cultivo
Las leptospiras Son espiroquetas muy finas, longitud de 0.15 渭m, la estructura consta de un protoplasma helicoidal con espiras apretadas y extremidades en forma de gancho. La membrana externa multiestratificada es rica en l铆pidos (20%) y el peptidoglicano es de 谩cido alfa-E-diaminopil茅mico. Las leptospiras no se visualizan con los procedimientos de tinci贸n habituales. Observadas en fresco, con microscopia de campo oscuro, se observan como “cordeles” fin铆simos, muy brillantes, dotados de movimientos de rotaci贸n y flexi贸n muy activos. Tienen 18 h茅lices por c茅lula y la conformaci贸n es dextr贸gira (en direcci贸n de las manecillas de un reloj).
Las leptospiras se cultivan en medios artificiales constituidos por una soluci贸n de sales minerales y amino谩cidos a los que se a帽ade suero de conejo (medios de Fletcher y Stuart), o alb煤mina bovina con Tween80 (medio de Ellinghausen, McCullogh, Harris y Johnson o EMJH). La incubaci贸n se realiza a 28-30潞 C. Debido a su lento desarrollo, s贸lo se observa crecimiento despu茅s de transcurrida una semana; sin embargo, no debe considerarse el cultivo como negativo sino hasta transcurrido un mes. El crecimiento en medios l铆quidos se manifiesta por enturbiamiento; y en los medios semis贸lidos, el desarrollo se inicia a 1-2 cm de la superficie, pero la morfolog铆a colonial no es caracteristica. La identificaci贸n de la cepa aislada se efect煤a mediante t茅cnica de aglutinaci贸n microsc贸pica con anticuerpos espec铆ficos de serogrupo y serotipo. En los laboratorios de referencia hay anticuerpos monoclonales muy espec铆ficos. La identificaci贸n se completa con el m茅todo molecular de “huellas digitales” (finger-print) y con el an谩lisis de restricci贸n del ADN y uso de las endonucleasas.
M茅todos serol贸gicos (diagn贸stico indirecto)
La t茅cnica de referencia es la reacci贸n de microaglutinaci贸n con suspensiones vivas de Leptospira y lectura microsc贸pica en fondo oscuro (aglutinaci贸n microsc贸pica). Presenta una gran sensibilidad y especificidad, y se debe practicar la reacci贸n frente a una bater铆a de cepas de los principales serogrupos. La prueba se considera espec铆fica de leptospirosis cuando se detecta seroconversi贸n, es decir, aumento significativo del t铆tulo de anticuerpos entre dos muestras de suero; la primera obtenida durante los primeros d铆as de la enfermedad y la segunda muestra 10 a 15 d铆as despu茅s, o bien cuando se obtienen t铆tulos elevados en una sola muestra (< I: 800). Sin embargo, puede haber reacciones serol贸gicas cruzadas con s铆filis, borrelosis recurrente, espiroque- tosis de Lyme y legionelosis. Como prueba serol贸gica r谩pida, en algunos laboratorios cl铆nicos se utiliza la t茅cnica de enzimoinmunoensayo (ELISA), especialmente para detecci贸n de IgM.
Fisiopatologia
Las leptospiras m贸viles penetran por la piel rota o a trav茅s de las superficies mucosas, y generan una enfermedad aguda y sist茅mica que se ha caracterizado por fiebre de inicio brusco, mialgias, cefalea intensa y hemorragias conjuntivales. Las manifestaciones cl铆nicas de la enfermedad no son patognom贸nicas, por tanto, la leptospirosis ha sido diagnosticada err贸neamente con mucha frecuencia. La mayor铆a de los casos humanos son leves y anict茅ricos; sin embargo, de 5 a 30% de los casos ict茅ricos pueden ser mortales, debido a complicaciones hemorr谩gicas, meningitis as茅ptica e insuficiencia renal (s铆ndrome de Weil). La patolog铆a asociada con la leptospirosis es consecuencia del da帽o microvascular y la reacci贸n tisular ante los complejos inmunes. Las leptospiras se multiplican en los tubulillos contorneados del ri帽贸n y salen por la orina, alcanzando densidades de 107 por mililitro en las ratas, perros y ciertos animales silvestres infectados El diagnostico definitivo requiere demostrar la L. interrogans en las muestras cl铆nicas, o la seroconversi贸n, con aumento de cuatro veces en los t铆tulos de anticuerpos aglutinantes. No se conoce con exactitud el mecanismo de la acci贸n pat贸gena, pero se ha demostrado la producci贸n del lipopolisac谩rido t贸xico en los cultivos. En las interacciones con c茅lulas in vitro, se ha comprobado la existencia de hemolisinas y la capacidad de adherencia de ciertas cepas y de diversos serotipos a los fibroblastos de rat贸n; esta propiedad es superior cuando se trata de cepas virulentas. Tambi茅n se ha demostrado in vitro que las leptospiras tienen capacidad de penetraci贸n intracelular en c茅lulas endoteliales humanas; aunque tal propiedad invasora no ha podido demostrarse in vivo, explicar铆a la vasculitis hemorr谩gica- petequial observada en las formas graves de leptospirosis humana.
Los anticuerpos en la leptospirosis son detectables con t茅cnicas de aglutinaci贸n, al final de la primera semana de enfermedad, y alcanzan niveles maximos en la tercera y cuarta semanas. Luego declinan gradualmente, pero siguen siendo ti-tulables durante meses o a帽os. La gran movilidad y la finura de la Leptospira facilitan la invasi贸n del sistema nervioso central (meningitidis as茅ptica) y del ojo, produciendo cuadros de conjuntivitis, uve铆tis, iridociditis y la demostraci贸n del par谩sito en el l铆quido cefalorraqu铆deo o en el humor acuoso del ojo.
Clinica y diagnosticos diferenciales
La leptospirosis puede tener un curso variable. La enfermedad puede manifestar como enfermedad subcl铆nica (asintom谩tica), seguida de seroconversi贸n, puede tambi茅n dar una enfermedad cl铆nica autolimitada, o producir una enfermedad severa, potencialmente mortal acompa帽ada de fallo multiorg谩nico. Luego de ingresada la leptospira al hu茅sped susceptible, se disemina por v铆a hem谩tica y linf谩tica. El per铆odo de incubaci贸n oscila entre 1 y 3 semanas, con un promedio de 10 d铆as. Es por definici贸n asintom谩tico. Dado lo proteiforme de la presentaci贸n, el diferencial depender谩 de las manifestaciones cl铆nicas dominantes. Pueden observarse dos situaciones:
A) Infecci贸n leptospir贸sica: en la que no hay ninguna manifestaci贸n cl铆nica y s贸lo se traduce la exposici贸n al agente si el paciente es sometido a una encuesta serol贸gica poblacional con determinaci贸n de anticuerpos.
B) Leptospirosis cl铆nica, en la que se presenta de forma aguda con fiebre, escalofr铆os, mialgias y cefalea en 75 a 100 % de los pacientes despu茅s de un per铆odo de incubaci贸n de 2 a 26 d铆as (promedio 10 d铆as). De 25 a 35 % de los casos presentan tos no productiva, y 50 % experimentan n谩useas, v贸mitos y diarrea. Otros s铆ntomas menos comunes incluyen artralgias, dolor 贸seo, odinofagia, y dolor abdominal; colecistitis aliti谩sica pueden ocurrir en ni帽os. A pesar de haber sido descripta como una enfermedad bif谩sica, menos del 50 % de los pacientes exhiben este curso bif谩sico. El examen f铆sico es poco revelador en general. Un signo muy importante pero muchas veces pasado por alto es la inyecci贸n y/o sufusi贸n conjuntival (foto). Este no es un hallazgo com煤n en otras enfermedades infecciosas, y su presencia en un paciente con fiebre inespec铆fica debe disparar la sospecha de leptospirosis. De 7 a 40 por ciento de los pacientes pueden tener dolor muscular, esplenomegalia, linfadenopat铆as, faringitis, hepatomegalia, rigidez muscular, alteraciones en la auscultaci贸n pulmonar, o rash cut谩neo.
La leptospirosis puede tener un curso variable. La enfermedad puede manifestar como enfermedad subcl铆nica (asintom谩tica), seguida de seroconversi贸n, puede tambi茅n dar una enfermedad cl铆nica autolimitada, o producir una enfermedad severa, potencialmente mortal acompa帽ada de fallo multiorg谩nico. Luego de ingresada la leptospira al hu茅sped susceptible, se disemina por v铆a hem谩tica y linf谩tica. El per铆odo de incubaci贸n oscila entre 1 y 3 semanas, con un promedio de 10 d铆as. Es por definici贸n asintom谩tico. Dado lo proteiforme de la presentaci贸n, el diferencial depender谩 de las manifestaciones cl铆nicas dominantes. Pueden observarse dos situaciones:
Los hallazgos cl铆nicos significativos o sugestivos de leptospirosis son:
• Sufusi贸n conjuntival.
• Hemorragia.
• Dolor abdominal.
• Hepatoesplenomegalia.
• Edema.
• Sufusi贸n conjuntival.
• Hemorragia.
• Dolor abdominal.
• Hepatoesplenomegalia.
• Edema.
Formas menores.
a) Gripe u otras virosis respiratorias. Se presenta en la mayor parte de los casos como un cuadro seudogripal, debe tenerse en cuenta que la gripe predomina en 茅pocas fr铆as, mientras que la leptospirosis se da preferentemente en 茅pocas c谩lidas o templadas. La naturaleza en brote de la gripe hace que siempre se presenten varios casos en un 谩rea geogr谩fica, durante un periodo concreto de tiempo ( 2 a 3 meses con un pico m谩ximo en 3 a 6 semanas) y con claro predominio de s铆ntomas respiratorios como la tos y odinofagia, cumpli茅ndose todo el ciclo de la enfermedad en 5 a 7 d铆as. La leptospirosis se resuelve en per铆odos mayores.Se trata de un cuadro seudogripal con fiebre elevada desde el inicio, de 39 a 40潞, que se acompa帽a caracter铆sticamente de mialgias intensas y difusas, muchas veces predominando en regi贸n lumbar. Hay malestar general y del examen f铆sico se destaca la hiperemia conjuntival, muy constante y orientadora aunque inespec铆fica. Excepcionalmente puede comprobarse un rash cut谩neo de breve duraci贸n. Hasta en 50% de los casos puede observarse diarreas, n谩useas y v贸mitos.
Formas con participaci贸n de otros par茅nquimas
1) Forma ict茅rica o s铆ndrome de Weil (D/C Hepatitis viral)
Es una forma grave de leptospirosis, con alta tasa de mortalidad, que puede ser observada con cualquier serotipo. El cuadro cl铆nico anteriormente descrito se presenta con mayor severidad y es m谩s prolongado, asoci谩ndosele una severa disfunci贸n hep谩tica donde la ictericia es el signo prominente. A los elementos anteriores se agrega una ictericia cutaneo-mucosa con prurito difuso, hipocolia y acolia, asociando discreta hepatomegalia. T铆picamente se describe el aspecto de la ictericia como de un tono especial anaranjado, surgiendo de la combinaci贸n de ictericia asentando en una piel con vasodilataci贸n subyacente. Se acompa帽a de disfunci贸n renal, hemorragias, alteraciones hemodin谩micas, card铆acas, pulmonares y de conciencia. La ictericia es intensa y rub铆nica, a predominio de la bilirrubina conjugada. La ictericia es el primer s铆ntoma de gravedad pues en su ausencia no es frecuente que el enfermo muera.
En pacientes con fallo renal hay aumento de azoemia y creatininemia, con potasemia normal o particularmente disminuida y aumento en la excreci贸n de sodio. Durante muchos a帽os la insuficiencia renal aguda fue la principal causa de muerte de la leptospirosis. Despu茅s de los m茅todos dial铆ticos las principales causas de muerte son las hemorragias y las complicaciones card铆acas. La funci贸n glomerular se mantiene por largo tiempo. Ocasionalmente se observa el s铆ndrome hemol铆tico ur茅mico. En cualquier forma cl铆nica de la leptospirosis se observa el compromiso card铆aco por miocarditis, pero es mayor en el s铆ndrome de Weil. Las arritmias card铆acas y los trastornos de conducci贸n son agravados por los disturbios electrol铆ticos. Insuficiencia card铆aca y colapso cardiocirculatorio son raros. Las im谩genes radiol贸gicas pulmonares son compatibles con neumonitis intersticial hemorr谩gica y hay infiltrados localizados o difusos.
Las hemorragia son frecuentes (petequias, equ铆mosis, hemorragias pulmonares y digestivas), pueden ser masivas y causar la muerte. Las alteraciones vasculares ser铆an sus mayores responsables. El tiempo de protrombina est谩 alargado y generalmente se normaliza con la administraci贸n de vitamina K. Lo mismo ocurre con el tiempo de trombina. La muerte a menudo es resultado del fallo renal agudo o fallo mioc谩rdico. Los pacientes que sobreviven estas complicaciones usualmente se recuperan totalmente en 6 a 12 semanas. Durante el embarazo es feto puede ser afectado en forma primaria por la infecci贸n o a trav茅s de los efectos patol贸gicos maternos.
2) Insuficiencia renal: Esta puede darse como excepci贸n aisladamente, o mucho m谩s frecuentemente integrarse a la ictericia. Se trata de una lesi贸n renal oligoan煤rica severa y con las dision铆as correspondientes como elemento acompa帽ante. Esta lesi贸n es reversible y puede curar completa sin secuelas. Tambi茅n es posible verla en el contexto del sindrome hepatorrenal, de grave pron贸stico, y en el cual a la ictericia se asocia falla renal aguda e insuficiencia circulatoria perif茅rica. El patr贸n histol贸gico suele ser de nefritis intersticial, pero tambi茅n en algunos casos son objetivables peque帽os cambios en los glom茅rulos. Este 煤ltimo hallazgo podr铆a ser la base anat贸mica para la tan frecuente proteinuria de la leptospirosis. La alteraci贸n funcional renal puede o no tener factores prerenales, y cuando el deterioro funcional est谩 presente, suele ser desproporcionado en relaci贸n al da帽o anat贸mico.
3) Formas men铆ngeas: Excepcionalmente la leptospirosis puede presentarse como una meningitis aguda a LCR claro sin otros elementos acompa帽antes. La participaci贸n men铆ngea, m谩s habitualmente, acompa帽a al sindrome seudogripal o a la ictericia y falla renal. Se presenta con cefaleas, foto y acusofobia y rigidez de nuca.
4) Formas pulmonares: Poco frecuentes en nuestro medio, confieren especial gravedad a la enfermedad. Obedecen a una neumonitis hemorr谩gica que se presenta con tos, disnea y expectoraci贸n hemoptoica, acompa帽谩ndose de grados variables de insuficiencia respiratoria. Esta insuficiencia respiratoria, a los efectos de homologar definiciones, puede ser catalogada como un cociente paO2/Fi02 <300 alv="alv" arterial="arterial" de="de" gradiente="gradiente" o2="o2" o="o" olo="olo" un="un" y="y"> 20mmHg. Radiol贸gicamente se expresar谩 por im谩genes micronodulares bilaterales.
5) S铆ndrome de falla org谩nica m煤ltiple cuando se presenta o evoluciona como una sepsis
Cualquiera sea la presentaci贸n cl铆nica de leptospirosis no olvidar que frecuentemente se objetivan elementos hemorrag铆paros como petequias y equimosis. Es por 煤ltimo tambi茅n posible observar:
Cualquiera sea la presentaci贸n cl铆nica de leptospirosis no olvidar que frecuentemente se objetivan elementos hemorrag铆paros como petequias y equimosis. Es por 煤ltimo tambi茅n posible observar:
- miocarditis, expresada por arritmias
- uve铆tis como evento diferido y secundario a la etapa de curaci贸n del resto de la enfermedad.
Diagnosticos diferenciales:
1) Malaria: Las formas leves con fiebre y malestar general pueden simular leptospirosis, pero el car谩cter m谩s alternante de la fiebre y la procedencia siempre clara de un 谩rea de malaria, orientan a su diagn贸stico. No puede omitirse el hecho que hay 谩reas geogr谩ficas donde coexisten malaria y leptospirosis, y el diferencial toma m谩s fuerza en formas severas de malaria con insuficiencia renal, edema pulmonar, shock, sangrados y convulsiones.
1) Malaria: Las formas leves con fiebre y malestar general pueden simular leptospirosis, pero el car谩cter m谩s alternante de la fiebre y la procedencia siempre clara de un 谩rea de malaria, orientan a su diagn贸stico. No puede omitirse el hecho que hay 谩reas geogr谩ficas donde coexisten malaria y leptospirosis, y el diferencial toma m谩s fuerza en formas severas de malaria con insuficiencia renal, edema pulmonar, shock, sangrados y convulsiones.
2) Dengue: en com煤n presentan fiebres elevadas desde el inicio y las mialgias intensas, en el dengue predomina claramente la astenia severa y la anorexia, cosa que no sucede como algo dominante en la leptospirosis. Estudios en latinoamerica se帽alan ademas que es destacable en el dengue cl谩sico el dolor abdominal y sintomas gastrointestinales, siendo signos de severidad.
Laboratorio
La leptospirosis es una enfermedad cl铆nica inespec铆fica, y los tests de laboratorio de rutina no son diagn贸sticos. Hemograma: El recuento de gl贸bulos blancos es generalmente de menos de 10.000/mm3 pero puede ir desde 3.000 y 26.000/mm3; una desviaci贸n a la izquierda se ve en alrededor de dos tercios de los pacientes. Velocidad de eritrosedimentacion (VES) Siempre elevada caracter铆sticamente, lo cual es muy orientador y ayuda en el diferencial con hepatitis virales, en las que la VES no se modifica. Los an谩lisis de orina frecuentemente muestran proteinuria, piuria, cilindros granulares, y ocasionalmente hematuria microsc贸pica que habla de un discreto compromiso lesional independientemente de la situacion funcional renal. Azoemia y creatininemia: Elevadas en la falla renal cl铆nica o subcl铆nica.
La leptospirosis es una enfermedad cl铆nica inespec铆fica, y los tests de laboratorio de rutina no son diagn贸sticos. Hemograma: El recuento de gl贸bulos blancos es generalmente de menos de 10.000/mm3 pero puede ir desde 3.000 y 26.000/mm3; una desviaci贸n a la izquierda se ve en alrededor de dos tercios de los pacientes. Velocidad de eritrosedimentacion (VES) Siempre elevada caracter铆sticamente, lo cual es muy orientador y ayuda en el diferencial con hepatitis virales, en las que la VES no se modifica. Los an谩lisis de orina frecuentemente muestran proteinuria, piuria, cilindros granulares, y ocasionalmente hematuria microsc贸pica que habla de un discreto compromiso lesional independientemente de la situacion funcional renal. Azoemia y creatininemia: Elevadas en la falla renal cl铆nica o subcl铆nica.
Los niveles elevados de CPK (creatinfosfokinasa) se encuentran en aproximadamente 50 por ciento de los casos y puede ser 煤til para el diagn贸stico. Funcional hep谩tico: Cuando hay toque hep谩tico se expresa por aumento de bilirrubinas a predominio de directa, e incremento de las enzimas marcadoras de necrosis hepatoc铆tica (TGO,TGP). Aproximadamente 40 por ciento tienen m铆nimo a moderado aumento de transaminasas (usualmentemenos de 200UI/L). La hiponatremia es muy com煤n en la leptospirosis severa.
La ictericia se observa s贸lo en los pacientes con s铆ndrome de Weil, la forma m谩s severa de leptospirosis. Los pacientes con este s铆ndrome pueden desarrollar insuficiencia hep谩tica, insuficiencia renal y hemorragia. En alg煤n paciente ocasional, la concentraci贸n de bilirrubina s茅rica alcanza los 60 a 80 mg/dl.
Coagulaci贸n: Pueden comprobarse alteraciones en los par谩metros de la coagulaci贸n esencialmente con alargamiento del tiempo de protrombina. Otro hallazgo frecuente es el descenso en el recuento plaquetario.
La trombocitopenia es infrecuente, pero sin embargo, puede haber una di谩tesis hemorr谩gica de causa no muy clara, en ausencia de defectos demostrables de coagulaci贸n o trombocitopenia severa. La pancitopenia ha sido reportada como manera de presentaci贸n en alg煤n reporte de casos, con resoluci贸n completa siguiendo al tratamiento con penicilina. El l铆quido cefalorraqu铆deo claro puede mostrar pleocitosis neutrof铆lica o linfocitaria pero mas a predominio linfocitario con m铆nimo a moderado aumento de las prote铆nas y glucosa normal. Una concentraci贸n baja de glucosa en LCR se ve raramente. Hemocultivos cuando el diferencial dominante es la sepsis. Serolog铆a para dengue (ELISA captura IgM)
La confirmaci贸n se realiza a trav茅s de la titulaci贸n por Micro-Aglutinaci贸n (MAT) o por identificaci贸n de ADN por PCR seg煤n algoritmo. Tambi茅n se obtiene con el aislamiento del germen o por t茅cnicas serol贸gicas, cuando en el paciente con un cuadro cl铆nico sugestivo de la enfermedad se asocia la seroconversi贸n o se demuestra la presencia de IgM espec铆fica.
Los hallazgos relevantes en enfermedades leves suelen ser nulos m谩s cuando se comienza a complicar el cuadro la radiograf铆a de t贸rax puede mostrar peque帽as densidades nodulares que pueden progresar a consolidaci贸n confluente o aspecto de vidrio esmerilado. Anatomopatol贸gicamente esos infiltrados pueden representar hemorragia pulmonar, distress respiratorio agudo o edema de pulm贸n. En la imagen se puede apreciar un infiltrado alv茅olo-intersticial (neumon铆a-distress-hemorragia pulmonar) en un paciente con enfermedad de Weil.
Otro estudio de im谩genes para valorar abdomen es la ultrasonografia donde adem谩s de las visceromegalia se buscara presencia de liquido peritoneal en cavidad.
Tratamiento inicial
El tratamiento con penicilina y tetraciclina suele ser eficaz si se administran en los primeros d铆as de la fase bacteri茅mica, disminuye la gravedad y la afectaci贸n hepatorrenal; incluso cuando se administra m谩s tarde con las lesiones ya establecidas, puede ser eficaz, probablemente debido a la base inmunopatol贸gica del mecanismo lesional. Los antibi贸ticos de elecci贸n son penicilina 1,5 MUI c/6 horas i/v o tetraciclinas, preferentemente doxiciclina 100 mg c/12 horas por v铆a oral, durante 7 d铆as. Adem谩s de la quimioterapia espec铆fica son necesarias las medidas sintom谩ticas, la correcci贸n de las alteraciones hemodin谩micas, del equilibrio hidroelectrol铆tico, la asistencia renal y otras medidas de soporte vital.
El tratamiento que a continuaci贸n se se帽ala es el nombrado por el Programa Nacional de Control de la Leptospirosis Humana. Siempre se indicar谩 de inmediato, y en correspondencia al estado que presente el caso en el momento de su ingreso.
Esquema de tratamiento de casos graves:
Esquema de tratamiento de casos graves:
En adultos: Administrar en las primeras 72 h, 10 millones de UI de penicilina cristalina por v铆a EV en dosis fraccionadas cada 4 贸 6 h. Continuar posteriormente con penicilina rapilenta 1 mill贸n de UI por v铆a IM cada 6 h durante 7 d铆as.
En ni帽os: Se seguir谩 igual esquema que en adultos, pero utilizando solamente 50 000 a 10 000 UI de penicilina cristalina.
En ni帽os: Se seguir谩 igual esquema que en adultos, pero utilizando solamente 50 000 a 10 000 UI de penicilina cristalina.
Esquema de tratamiento para casos benignos:
En adultos: Admistrar 1 mill贸n de penicilina cristalina cada 6 h durante las primeras 72 h y continuar posteriormente con 1 mill贸n de UI de penicilina rapilenta cada 12 h durante 7 d铆as.
En ni帽os: Se aplicar谩 el mismo esquema y las mismas dosis establecidas para casos graves.
En ni帽os: Se aplicar谩 el mismo esquema y las mismas dosis establecidas para casos graves.
Esquema para cada caso de alergia a la penicilina:
En adultos: Se administran 500 g de tetraciclina por v铆a oral cada 6 h durante 7 d铆as.
En ni帽os mayores de 7 a帽os: Se indicar谩 de igual forma que en adultos, pero a raz贸n de 25 a 40 mg/kg de peso.
En ni帽os mayores de 7 a帽os: Se indicar谩 de igual forma que en adultos, pero a raz贸n de 25 a 40 mg/kg de peso.
Tambi茅n se utilizar谩n otros tratamientos:
Doxicilina 100 mg por v铆a oral 2 veces al d铆a durante 7 d铆as.
Cefalosporina 1 g por v铆a EV cada 4 h durante las primeras 72 h, y continuar posteriormente con 1 g diario por v铆a IM durante 7 d铆as.
Cefalosporina 1 g por v铆a EV cada 4 h durante las primeras 72 h, y continuar posteriormente con 1 g diario por v铆a IM durante 7 d铆as.
Otros antibi贸ticos que pudieran utilizarse ser铆an amoxilina, cloranfenicol y eritromicina.
Directivas terap茅uticas para pacientes cr铆ticos en UCI y complicaciones
Paciente con s铆ndrome de Weil (Afectaci贸n hepatorenal aguda, con fiebre, ictericia, insuficiencia renal con oligoanuria, s铆ndrome hemorr谩gico difuso, insuficiencia pulmonar y/o cardiaca.) Conceptualmente el tratamiento es sintom谩tico y fisiopatol贸gico con medidas de sost茅n y apoyo de las funciones vitales. Si bien el germen in vitro es sensible a multiples antibi贸ticos, es altamente controvertida su indicaci贸n ya que se admite en la fase de manifestaciones cl铆nicas cuando la patogenia noes dada por acci贸n directa del agente sino por mecanismos inmunes secundarios. Finalizado el periodo de incubaci贸n, hay una fase leptospiremica breve durante 4-7 dias. No hay concretas evidencias que soporten la necesidad de prescribir antibi贸ticos y de hacerlo, se sabe que la doxiciclina acorta muy brevemente el periodo febril de la enfermedad, asi como la penicilina cristalina puede emplearse a bajas dosis sin riesgos. Mientras que la mayor铆a de los casos de leptospirosis son leves a moderados, puede haber tambi茅n casos complicados con fallo renal, uve铆tis, hemorragia, s铆ndrome de distress respiratorio agudo, miocarditis y rabdomiolisis. El fallo hep谩tico es generalmente reversible y no es causa de muerte en leptospirosis. La disnea, la oliguria, el recuento de gl贸bulos blancos mayor de 12900/mm3, las alteraciones de la repolarizaci贸n en el electrocardiograma, y los infiltrados alveolares en la radiograf铆a de t贸rax se han asociado a mala evoluci贸n. La vasculitis con necrosis de las extremidades puede ser vista en casos severos. La severidad potencial de la leptospirosis fue ilustrada en un estudio retrospectivo de 60 pacientes con leptospirosis que requirieron internaci贸n en unidades de terapia intensiva en India. En 46 pacientes se desarroll贸 fallo multiorg谩nico (77%); la mortalidad de los pacientes con leptospirosis que requirieron terapia intensiva fue de 52%. La enfermedad pulmonar severa puede ser sudiagnosticada en regiones de alta endemicidad. Entre los 321 pacientes con evidencias cl铆nicas y serol贸gicas de leptospirosis en manifestaciones pulmonares severas, incluyendo hemoptisis en seis (9). Cinco de siete pacientes murieron, cuatro de hemorragia pulmonar, y uno de s铆ndrome de distress respiratorio agudo y fallo multiorg谩nico.
En las formas graves el tratamiento se centra en la correcci贸n de la funci贸n alterada:
A: hemodi谩lisis precoces y reiteradas
B: Asistencia respiratoria asistida
Embarazo
El efecto de la leptospirosis materna en el embarazo es limitado de acuerdo a la informaci贸n publicada. La infecci贸n transplacentaria ocurre pero la tasa de transmisi贸n fetal y el tipo y la frecuencia de las complicaciones fetales es desconocida. En una revisi贸n antigua en 1995 de 14 embarazos con infecci贸n materna activa y evoluci贸n conocida hubo ocho abortos espont谩neos, cuatro infantes con enfermedad activa y dos neonatos sanos. El riesgo de aborto o muerte fetal de m谩s de 50 por ciento fue reportado en una serie de 11 casos en Guyana Francesa. Hubo informaci贸n escasa en cuanto a secuelas de neonatos sobrevivientes. El tratamiento de la mujer embarazada es similar al resto de los pacientes excepto por las drogas a utilizar. Penicilina y ceftriaxona son las drogas de elecci贸n en embarazo, pero la doxiciclina no debe ser prescripta. Entre pacientes con severa alergia a penicilina se puede administrar azitromicina.
Pron贸stico
Las tasas de mortalidad en pacientes hospitalizados con leptospirosis va de 4 a 52 por ciento (59-62). Una revisi贸n retrospectiva de 282 de leptospirosis durante un brote en India en 2002 identific贸 factores de riesgo de mortalidad (62). Los predictores significativos de muerte en un an谩lisis de regresi贸n log铆stica incluy贸 compromiso pulmonar (por ej hemoptisis) y de sistema nervioso central.
Profilaxis
Es recomendable vacunar al ganado y los animales dom茅sticos (los veterinarios usan vacunas inacti- vadas), de este modo se reduce la infecci贸n hu- mana al limitar los reservorios. Otras medidas in- cluyen el control de los roedores, el drenaje de aguas contaminadas y las precauciones de pro- tecci贸n f铆sica en los sujetos con riesgo de exposici贸n laboral. Resulta muy dif铆cil erradicar la enfer- medad a causa del enorme reservorio que presentan los roedores dom茅sticos y silvestres. En fecha reciente, se han preparado vacunas polivalentes para uso humano, indicadas para proteger a grupos de riesgo alto; la vacuna inactivada fabricada en Cuba tiene efectividad de 97% y produce pocos efectos indeseables.
Control de Foco
Ante toda notificaci贸n de un caso sospechoso o confirmado de leptospirosis, es necesario realizar la investigaci贸n epidemiol贸gica correspondiente para determinar la posible fuente de infecci贸n, en coordinaci贸n con el ministerio de agricultura.
Investigaci贸n de caso:
- Ocupaci贸n y actividades realizadas por el paciente durante los veinte d铆as anteriores a la presencia de los s铆ntomas.
- Antecedentes de contacto con agua o alimentos que pudieron estar contaminados con orina de animales dom茅sticos y silvestres.
- Contacto con animales que puedan estar infectados y permanencia en 谩reas potencialmente contaminadas o con condiciones propicias para la proliferaci贸n de roedores.
Medio ambiente o entorno:
1. Verificar en el entorno la existencia de condiciones que favorezcan la presencia de roedores.
2. B煤squeda activa de los signos o huellas que denoten la presencia de roedores en los espacios domiciliares, de trabajos e instituciones, seg煤n protocolo de control de roedores.
3. Realizar corte de maleza en un radio de treinta metros en los alrededores de la vivienda, evitar el acumulo de desechos s贸lidos y objetos que puedan servir de abrigo a los roedores.
4. Fumigaci贸n de ratas en 100% de las viviendas infestadas.
5. Drenaje de aguas contaminadas en terrenos bajos.
6. Intensificar el control de la calidad del agua y promover la clarificaci贸n de la misma.
7. Prohibir el uso de piscinas, piletas, pozas de agua procedentes de r铆os o embalses que puedan estar contaminadas.
8. Intensificar las actividades de higiene en el procesamiento y conservaci贸n de los alimentos.
9. Mantener los granos b谩sicos sobre tarimas y distanciados de la pared.
10. Cuando los casos se relacionen con factores ocupacionales, es necesario mejorar las pr谩cticas de desempe帽o de los trabajadores y las medidas de protecci贸n utilizadas durante la jornada de trabajo.
11. Vigilancia, control del tratamiento y disposici贸n correcta de los residuales pecuarios, en especial de los que son vertidos en los cursos y embalses de agua.
12. Coordinar con el Ministerio de agricultura y las municipalidades, para intensificar la vigilancia y control de los animales dom茅sticos existentes en la zona.
Medidas preventivas para el p煤blico en general
* En la medida de lo posible evite permanecer en aguas estancadas o barro. Si se debe permanecer en ellas debe utilizar equipo de protecci贸n personal como botas, guantes de goma y ropa adecuada.
* Utilice agua potable. En caso de no tener acceso a ella hierva el agua 贸 clorifiquela.
* Lavado de manos con agua y jab贸n e higiene personal con agua potable
* Lave con agua y cloro frutas y verduras
* Limpie y desinfecte con cloro todas las 谩reas del hogar.
* Proteja los alimentos y utensilios de cocina
* Vigilancia sanitaria de alimentos dentro y fuera del hogar, descartando los que estuvieron en contacto con agua potencialmente contaminada.
* Empleo de t茅cnicas de drenaje de aguas libres supuestamente contaminadas.
* Mientras dure el brote de leptospirosis evite las aguas estancadas y la presencia del ganado en las mismas. Deles de beber en recipiente en el interior de potreros y descartela una vez consumida.
* Higiene, remoci贸n y destino adecuado de excretas humanas y animales.
* Depositar la basura en recipientes con tapadera, no m谩s de dos d铆as, principal fuente del alimento y abrigo de los roedores. Si no hay servicio de recogida enti茅rrela, nunca la queme.
* Control de la poblaci贸n de roedores con medidas de desratizaci贸n, fundamentalmente en el domicilio y peridomicilio de las viviendas.
* Si observa nidos o lugares de mayor concentraci贸n de ratas, acuda al establecimiento de salud m谩s cercano para su respectivo asesoramiento.
* Corte o elimine la maleza que est谩 alrededor de su vivienda, centro escolar, iglesia o albergue.
* Desinfecci贸n permanente de los locales de crianza de animales.
* Al presentar sintomas como fiebre, dolor de cabeza, dolor en muslos y pantorrillas, nauseas, v贸mitos, diarrea y dolor abdominal acuda de inmediato al establecimiento de salud m谩s cercano.
* No se automedique.
Clorificaci贸n
-Para beber o higiene oral: 8 gotas / litro de agua, dejando actuar durante 20 minutos.
-Para higiene personal y lavado de frutas y verduras que se consumen crudas: 2 tapas / litro / 20 min.
-Lavado de ropa que haya tenido contacto con materias fecales o agua estancada: 3 tapas/litro de agua
Comentario del autor
Seguramente, se le ha diagn贸sticado err贸neamente como “fiebre en estudio”, “dengue hemorr谩gico” o “meningoencefalitis as茅ptica”, a secas. Cuando se haga mayor y mejor uso del laboratorio cl铆nico y se eduque a los profesionales de la salud, seguramente se ver谩 que la enfermedad es frecuente y que, al igual que en otras latitudes, tienen lugar brotes epid茅micos sin diagn贸stico etiol贸gico. La leptospirosis es una infecci贸n reemergente que amerita ser investigada a profundidad. La ignorancia no es excusa v谩lida, conviene abrir los ojos y la mente; se precisa realizar investigaciones cuidadosas a nivel nacional, para conocer la incidencia, la prevalencia y la distribuci贸n real de la leptospirosis en humanos y animales dom茅sticos y silvestres. El estudio de esta zoonosis es 谩rea de oportunidad para pat贸logos cl铆nicos, m茅dicos inquietos y deseosos de aprender, personal de la salud p煤blica y la misma sociedad. Escrib铆 esta nota modesta, para motivar e interesar a quienes no se resignan a permanecer en la oscuridad. La leptospirosis es tema de estudio importante que est谩 al alcance de nuestras posibilidades: tal es el reto del porvenir.
Comentario del autor
Seguramente, se le ha diagn贸sticado err贸neamente como “fiebre en estudio”, “dengue hemorr谩gico” o “meningoencefalitis as茅ptica”, a secas. Cuando se haga mayor y mejor uso del laboratorio cl铆nico y se eduque a los profesionales de la salud, seguramente se ver谩 que la enfermedad es frecuente y que, al igual que en otras latitudes, tienen lugar brotes epid茅micos sin diagn贸stico etiol贸gico. La leptospirosis es una infecci贸n reemergente que amerita ser investigada a profundidad. La ignorancia no es excusa v谩lida, conviene abrir los ojos y la mente; se precisa realizar investigaciones cuidadosas a nivel nacional, para conocer la incidencia, la prevalencia y la distribuci贸n real de la leptospirosis en humanos y animales dom茅sticos y silvestres. El estudio de esta zoonosis es 谩rea de oportunidad para pat贸logos cl铆nicos, m茅dicos inquietos y deseosos de aprender, personal de la salud p煤blica y la misma sociedad. Escrib铆 esta nota modesta, para motivar e interesar a quienes no se resignan a permanecer en la oscuridad. La leptospirosis es tema de estudio importante que est谩 al alcance de nuestras posibilidades: tal es el reto del porvenir.
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