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Aunque pueda contener afirmaciones, datos o apuntes procedentes de instituciones o profesionales sanitarios, la información contenida en el blog EMS Solutions International está editada y elaborada por profesionales de la salud. Recomendamos al lector que cualquier duda relacionada con la salud sea consultada con un profesional del ámbito sanitario. by Dr. Ramon REYES, MD

domingo, 22 de septiembre de 2019

Heridas por Armas de Fuego


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Les Esperamos en nuestro Grupo en TELEGRAM Soc. IberoAmericana de Emergencias
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Tratamiento posoperatorio para heridas por arma de fuego
Una herida por arma de fuego es causada cuando se dispara una bala u otro proyectil hacia el cuerpo o a través de éste. Las heridas por arma de fuego pueden causar lesiones graves, como:

Hemorragia intensa
Daño a tejidos y órganos
Huesos rotos
Infecciones de heridas
Parálisis
La magnitud del daño depende de la localización de la lesión y de la velocidad y el tipo de bala. Las heridas por arma de fuego en la cabeza o el cuerpo son las que probablemente causan más daño.

Cuidado de la herida
Si la herida es grave puede haber tenido una cirugía para:

Encontrar y extraer pedazos de bala
Encontrar y extraer fragmentos de hueso roto o astillado
Limpiar la herida
Las heridas de bala que atraviesan el cuerpo sin golpear órganos, vasos sanguíneos o huesos importantes tienden a causar menos daño.

Usted puede tener fragmentos de bala que permanecen en su cuerpo. A menudo, no se pueden extraer sin causar más daño. El tejido cicatricial se formará alrededor de estos fragmentos restantes y no deberían causar síntomas duraderos.

Usted puede tener una herida abierta o una herida cerrada, según su lesión. Su proveedor de atención médica le dirá cómo cambiar su vendaje y cuidar la herida. Tenga en cuenta estas sugerencias:

Mantenga limpio y seco el vendaje, y la zona alrededor de este.
Tome cualquier antibiótico o analgésicos que le hayan mandado. Las heridas por arma de fuego pueden infectarse porque el material y los residuos pueden introducirse en la herida con la bala.
Trate de elevar la herida para que quede por encima del nivel del corazón. Esto ayuda a reducir la hinchazón. Puede que necesite hacer esto mientras esté sentado o acostado. Puede usar almohadas para apoyar la zona.
Si su proveedor lo autoriza, puede utilizar una compresa de hielo sobre el vendaje para ayudar con la hinchazón. Pregunte con qué frecuencia se debe aplicar el hielo. Asegúrese de mantener el vendaje seco.
El médico puede cambiar el vendaje por usted al principio. Una vez que reciba la autorización para cambiar el vendaje usted mismo:

Siga las instrucciones sobre cómo limpiar y secar la herida.
Asegúrese de lavarse las manos después de retirar un vendaje viejo y antes de limpiar la herida.
Lávese las manos de nuevo después de limpiar la herida y colocar el nuevo vendaje.
NO utilice limpiadores cutáneos, alcohol, peróxido, yodo ni jabones con productos químicos antibacterianos en la herida, a no ser que su proveedor se lo indique. Estos pueden dañar el tejido de la herida y retardar su cicatrización.
NO se aplique ninguna loción, crema ni remedios herbarios en la herida ni a su alrededor sin preguntarle primero a su proveedor médico.
Si tiene grapas o suturas que no se reabsorben, el médico las retirará al cabo de 3 a 21 días. NO hale los puntos de sutura ni trate de retirarlos por su cuenta.


Tomar un baño o una ducha
El médico le dirá cuándo puede bañarse después de llegar a su casa. Es posible que necesite tomar baños de esponja durante varios días hasta que la herida haya sanado lo suficiente para ducharse. Tenga en cuenta que:

Las duchas son mejores que los baños porque la herida no se sumerge en el agua. Empapar la herida podría hacer que se vuelva a abrir.
Retire el vendaje antes de bañarse a menos que le hayan dicho lo contrario. Algunos vendajes son impermeables. O su proveedor puede sugerirle que se cubra la herida con una bolsa de plástico para mantenerla seca.
Si su proveedor lo autoriza, enjuague suavemente la herida con agua mientras se baña. No frote ni restriegue la herida.
Seque la zona alrededor de la herida dando palmaditas suaves con una toalla limpia. Deje que la herida se seque al aire.
Secuelas
Resultar herido por un arma de fuego es traumático. Usted puede entrar en shock, sentir temor por su seguridad, depresión o ira como consecuencia de esto. Estos son sentimientos completamente normales para alguien que ha pasado por un episodio traumático. Estos sentimientos no son signos de debilidad. También puede notar otros síntomas, tales como:

Ansiedad
Pesadillas o dificultad para dormir
Pensar en el episodio una y otra vez
Irritabilidad o alterarse fácilmente
No tener mucha energía
Sentirse triste
Usted tiene que cuidarse y sanar tanto emocional como físicamente. Si se siente abrumado por estos sentimientos o estos duran más de 3 semanas, comuníquese con su proveedor. Existen tratamientos que pueden ayudarle a sentirse mejor.

Cuándo llamar al médico
Llame a su proveedor si:

El dolor empeora o no mejora después de tomar analgésicos.
Tiene sangrado que no se detiene después de 10 minutos con presión directa y suave
Su vendaje se afloja antes de que su proveedor le diga que se lo puede quitar.
También debe llamar médico si nota síntomas de una infección, como por ejemplo:

Aumenta la supuración de la herida.
El líquido que supura se torna espeso, café, verde o amarillo, o huele mal (pus).
La temperatura está por encima de 100°F (37.8°C) o más alta por más de 4 horas.
Aparecen rayas rojas largas que parten de la herida.
Referencias
Simon BC, Hern HG. Wound management principles. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al, eds. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014:chap 59.

Zych GA, Kalandiak SP, Owens PW, Blease R. Gunshot wounds and blast injuries. In: Browner BD, Jupiter JB, Krettek C, Anderson PA, eds. Skeletal Trauma: Basic Science, Management, and Reconstruction. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015:chap 19.

Ultima revisión 5/14/2016
Versión en inglés revisada por: Jesse Borke, MD, FACEP, FAAEM, Attending Physician at FDR Medical Services / Millard Fillmore Suburban Hospital, Buffalo, NY. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Isla Ogilvie, PhD, and the A.D.A.M. Editorial team.

Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.
Herida por arma de fuego
Ver Control de Sangrados (Hemorragia masiva) BCon 
Bleeding Control for the Injured Course "Stop The Bleed" / Control de Sangrados para el Herido http://emssolutionsint.blogspot.com/2017/07/stop-bleed-bleeding-control-basic.html

Una herida por arma de fuego no ocurre solo en conflictos armados o actos terroristas o delictivos, también un accidente de caza, laboral o deportivo puede causarlas. Saber cómo actuar puede salvar una vida.

Las heridas por arma de fuego no se producen únicamente durante conflictos armados o actos terroristas. La facilidad a la hora de adquirir armas de fuego en algunos países ha contribuido a que individuos o grupos, como pandilleros, se sirvan de estos dispositivos para ejercer la violencia contra otras personas o perpetrar delitos, hasta el punto de que se estima que cada día fallecen en Estados Unidos 92 personas –por asesinato, suicidio o accidente– a consecuencia de heridas de bala y, según el Centro de Control de Enfermedades, también por esta causa mueren más niños menores de seis años que policías en activo.

América Latina, por su parte, ha sido considerada por la Oficina de Naciones Unidas contra la Droga y el Delito, como la región del mundo donde se produce un mayor número de muertes violentas por homicidio y armas de fuego, una lista que encabezan Honduras y Venezuela. Entre los factores de riesgo que contribuyen a la violencia, este organismo destaca el consumo de drogas y alcohol y la disponibilidad de armas.

Otras causas en las que se pueden producir víctimas de heridas por arma de fuego son los accidentes, sobre todo en deportes como la caza, o en circunstancias laborales que involucren armas de este tipo, como ocurre en el caso de personal de la policía o cuerpos de seguridad. Igualmente, en algún momento podemos encontrarnos en mitad de un asalto armado o una maniobra policial –en nuestro propio país o como turistas–, o ser testigos de un acto delictivo, por ello, es conveniente conocer unas nociones básicas de primeros auxilios para saber cómo desenvolvernos en estos casos, porque nuestra colaboración puede salvar la vida del afectado hasta que llega la ayuda médica profesional.

Qué es una herida por arma de fuego: características y tipos
Las heridas causadas por armas de fuego son especialmente traumáticas, ya que las balas salen con una fuerza tan grande que destrozan todo el tejido que encuentran a su paso. Además, si no tenemos conocimientos médicos o militares, es muy difícil evaluar la trayectoria de la bala y, por tanto, conocer la extensión del daño causado. En una víctima por herida de bala encontraremos:

Herida de entrada: es el punto donde la bala entra en contacto con la piel y causa una abertura contusiva. Pueden suceder dos cosas, o bien que la bala se fragmente al contacto y ocasione diversos daños alrededor de la herida de entrada, o que la bala entre completa y en su trayectoria rompa varios tejidos, e incluso órganos. Los orificios de entrada por lo general tendrán forma ovalada o redondeada, y los disparos a corta distancia causan mucho más daño que los realizados a larga distancia, siendo características las quemaduras alrededor del orificio.
Orificio de salida: si el proyectil realiza el trayecto por el cuerpo y no pierde fuerza, es muy probable que tal como entre, salga. Normalmente, es muy difícil predecir por dónde saldrá la bala y qué órganos va a afectar, pero el orificio suele ser irregular, al contrario que los de entrada.
Trayectoria: es el recorrido que hace la bala dentro del cuerpo, desde que entra hasta que sale o se detiene en el interior del organismo. A veces, las desviaciones hacen que la bala pierda fuerza y se quede dentro sin causar orificio de salida.
Tatuajes: se llama así a los gránulos de pólvora que quedan en la piel, y que se ven como unos puntitos negros.
Tipos de heridas por arma de fuego
Una bala puede generar diversos tipos de lesiones dependiendo de varios factores. Profesionales como los médicos o los militares conocen bien estas heridas, pero para el resto de la población afortunadamente no es algo frecuente de ver, sin embargo, no sucede únicamente en zonas de conflicto, por lo que conviene conocer qué tipos de heridas por arma de fuego se pueden encontrar:

Heridas penetrantes: se producen cuando el proyectil se introduce en el cuerpo generando orificio de entrada, pero la trayectoria finaliza en el interior y no hay orificio de salida.
Heridas perforantes: se les llama perforantes cuando la bala entra y sale completamente del cuerpo.
No es raro que se produzca una combinación de los tipos anteriores, por ejemplo, la bala entra en el cuerpo y se queda dentro del mismo (causando una herida penetrante), pero ha atravesado un órgano en su trayectoria (provocando una herida perforante en dicho órgano).
Heridas contusas: se originan cuando el proyectil no tiene fuerza suficiente como para romper la piel, pero sí para percutirla y causar hematomas. Dependiendo de la fuerza con la que golpee y del tamaño del proyectil, la contusión será más o menos grave.

Las consecuencias y complicaciones de las heridas por armas de fuego de entrada y salida también dependen de factores como el tipo de arma que se utiliza, y el calibre y tipo de bala (no es lo mismo un disparo de una pistola pequeña, que el de un fusil), la distancia a la que se dispara, la velocidad y la trayectoria de la bala, es decir, qué tejidos y órganos atraviesa. Lógicamente, cuando afecta a un órgano vital como el hígado, o el cerebro, el daño será mucho mayor.

Por ejemplo, y al contrario de lo que se pueda pensar, las balas que se utilizan en armamento civil generan más daño que las de armamento militar. Éstas últimas, al contrario que las civiles, están recubiertas por un chaqueta metálica en la punta de la bala, haciendo más difícil que se deforme o fragmente al entrar en el cuerpo y, por tanto, menos letal que un arma civil.

Además de la herida que cause la bala en sí, debemos ser capaces de conocer, identificar y tratar, las posibles complicaciones que encontremos, como:

Hemorragia: es lo primero que debemos tener en cuenta porque la bala, en su trayectoria, puede haber perforado un vaso principal y, si no se controla el sangrado, la víctima entra en shock y esto le podría causar la muerte.
Dolor: aunque pueda parecer evidente, es un problema bastante importante, pues el dolor causa sufrimiento a la víctima no sólo a nivel físico, sino también psicológico, y además hace que se consuman más recursos. Muchas veces se da por sentado que el daño conlleva sufrimiento, y se infravalora el dolor que pueden llegar a sufrir las personas que han recibido un disparo, y los problemas que se derivan del mismo, y no solo eso, sino que el dolor se puede llegar a convertir en algo crónico en muchos casos, disminuyendo significativamente la calidad de vida del afectado.
Infecciones: constituyen otra gran complicación, y la segunda a considerar en la línea de problemas derivados de heridas de bala. Cualquier herida abierta es susceptible de contraer infecciones, y cuanto más profunda es, mayor es el daño y más difícil de eliminar. De ahí la importancia de manipular lo menos posible la herida y evitar el contacto directo con el entorno.
Daño a órganos vitales: como es de suponer, órganos como el cerebro, el corazón, los pulmones, o la médula espinal, que son esenciales para la vida, en el momento en que se ven comprometidos se produce una batalla contrarreloj para salvar la vida de la víctima, y cada minuto es esencial.

Una herida de bala o por arma de fuego no es fácil de tratar, y en la gran mayoría de los casos requiere de cirugía para eliminar fragmentos de proyectil, o reparar estructuras y tejidos afectados. A simple vista es muy difícil saber el alcance de los daños que ha causado, ya que desconocemos su trayectoria, y en ocasiones tampoco sabremos qué tipo de arma y de proyectil se han empleado. Los primeros auxilios, que pueden salvar vidas, han de basarse en estabilizar a la víctima hasta conseguir apoyo médico profesional:

En primer lugar, y muy importante, cerciorase de que nos encontramos en una posición segura. Si se ha producido un tiroteo o un accidente (por ejemplo, de caza), o has sido testigo de un crimen o un intento de suicidio, asegúrate de que es perfectamente seguro ir a socorrer a la víctima; no sirve de nada que tú también acabes herido. Si tienes equipo de protección, como cascos o chalecos antibalas, utilízalos.
Lo siguiente será pedir ayuda. Siempre, en cualquiera de los casos donde haya un herido de bala, hay que recurrir a asistencia médica. Sé breve pero preciso en la comunicación de la emergencia, y proporciona suficiente información para que te puedan localizar con facilidad.
Intenta no mover a la víctima de sitio para evitar que su estado se agrave. Por ejemplo, puede pasar que tenga una herida abierta y al movilizarlo comience a sangrar profusamente.
El tiempo jugará en nuestra contra. Existe la llamada hora de oro, que quiere decir que las personas que llegan al hospital dentro de la primera hora tras recibir el disparo tienen más probabilidades de supervivencia. Actúa con rapidez, pero sin perder la calma ni entrar en pánico.
Busca las heridas, los orificios de entrada y salida si hubiera, analiza el cuerpo de la víctima en busca de hemorragias, y actúa para frenarlas de la siguiente manera:
Aplica presión en el punto sangrante con un paño, gasa, toalla, o una prenda de ropa si es necesario.
Si la prenda se empapa de sangre, simplemente pon otra encima y sigue aplicando presión, pero nunca la retires.
Si la hemorragia es en un brazo o pierna y con presión no se puede controlar, se puede realizar un torniquete con un cinturón o una banda de tela que no se rompa. El torniquete se debe poner lo más cercano a la herida, pero siempre por encima de la rodilla o el codo. Hay que recordar que el torniquete sirve para detener la hemorragia, pero puede provocar daño tisular por la falta de riego sanguíneo, por lo que hay que apuntar la hora a la que se realizó, y revisar cada 10 minutos si ha parado la hemorragia, aflojándolo un poco.
En el momento en que la hemorragia pare, retirar el torniquete si lo hubiese, y se puede poner un apósito encima, o vendar la herida con algo de presión.
Si la herida se ha producido en el abdomen o el torso, donde están la mayor parte de los órganos vitales, es más difícil de tratar, ya que se requiere material específico. Debemos estar atentos a la herida por si saliera aire de la misma, porque esto significa que el pulmón está perforado y está saliendo el aire. Lo importante en este caso es sellar la herida para que el aire quede dentro. Esto lo haremos colocando gasas o paños y aplicando presión en los laterales de la herida para así cerrarla.
Intenta mantener a la víctima lo más cómoda posible, abrigándola bien y tranquilizándola. Cuanto más nervioso esté el afectado más difícil será estabilizarle. Sobre todo, nunca jamás abandones a la persona, reevalúa cada pocos minutos su estado, ya que en caso de que hubiese daños internos que no podemos determinar, su estado general se vería afectado.
Si la víctima está inconsciente se la debe colocar en posición lateral de seguridad (de lado, en una posición lo más cómoda posible, dejando libre la vía aérea), y reevaluar con frecuencia su estado, incluyendo respiración y pulso. En el caso de que no respire, se deben iniciar de inmediato las maniobras de resucitación cardiopulmonar.
Hay ocasiones en las que será necesario el traslado del herido, por ejemplo, si se ha producido un accidente durante una cacería en el campo, y lo más conveniente es movilizar a la víctima al hospital, o a una zona que resulte más accesible para los servicios médicos. Para trasladar a la víctima muchas veces es necesario inmovilizar mediante tablas, palos, o cualquier objeto que sirva para entablillar extremidades, ya que cualquier movimiento brusco podría causar más daño o hemorragia. Colocaremos las tablas lo más rectas posible, procurando que no estén en contacto directo con la herida, y pondremos vendas o telas que las sujeten firmemente. Si la víctima está inconsciente o no se puede mover y hay más de dos socorristas, entre tres personas se le puede movilizar, intentando mantenerla siempre en horizontal y con el torso alineado, en bloque. Se pueden improvisar camillas con tablas, puertas, sábanas, etcétera, siempre y cuando sea seguro el transporte y no haya riesgo de caídas.
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-LA REGLA DE TUELLER O 21 PIES-
El Sargento Dennis Tueller, del departamento de Policía de Utah (Estados Unidos) fue el responsable de lo que hoy se conoce como la Regla de Tueller o Regla de los 21 pies.
La regla establece que 21 pies o lo que es lo mismo 6,4 metros de distancia es la mínima para tener posibilidades de defenderse efectivamente con un arma de fuego, ante una agresión con arma blanca, a partir de tener el arma enfundada y en condición de lista para hacer un disparo.
Esta regla se enseña en todas las policías y agencias gubernamentales de los Estados Unidos como parte fundamental del entrenamiento con armas de fuego. A menos de esos 6,4 metros de distancia las probabilidades de sobrevivir a una agresión con arma blanca disminuyen considerablemente, teniendo en cuenta que los ataques pueden ser muy veloces y que aunque pudiéramos llegar a disparar, nada indica que no pudiéramos errar el tiro y es más, que aún impactando en una zona vital del agresor, este podría igualmente llegar a herirnos como resultado de la inercia de su movimiento.
A continuación enumeramos los datos de la teoría, que deberían ser conocidos por todo
tirador al momento de decidir cual es la acción defensiva mas efectiva para emplear:
-Los 21 pies representan aproximadamente 6,4 metros.
-Una persona tarda aproximadamente 1,5 segundos en cubrir esa distancia y llegar hasta nosotros.
-Un tirador entrenado puede desenfundar un arma de fuego y efectuar un disparo, en un tiempo de entre 1 y 1,1 segundos.
-El segundo disparo tardaría 0,2 segundos adicionales y el tercer disparo otros 0,2 segundos adicionales.
-El tiempo de reacción de un tirador, desde que percibe la amenaza, hasta que adopta la decisión de contraatacar, varia entre 0,16 y 0,5 segundos.
-La única forma de incapacitar instantáneamente a un agresor, es impactarlo con un disparo en un punto vital de la cabeza.
-Si carecemos de un buen entrenamiento o portamos el arma oculta, probablemente tardemos 0,2 segundos adicionales en efectuar el primer disparo.

Balística de las heridas: introducción para los profesionales de la salud, del derecho, de las ciencias forenses, de las fuerzas armadas y de las fuerzas encargadas de hacer cumplir la ley http://emssolutionsint.blogspot.com/2017/04/balistica-de-las-heridas-introduccion.html
Guía para el manejo médico-quirúrgico de heridos en situación de conflicto armado by CICR http://emssolutionsint.blogspot.com/2017/09/guia-para-el-manejo-medico-quirurgico.html

CIRUGÍA DE GUERRA TRABAJAR CON RECURSOS LIMITADOS EN CONFLICTOS ARMADOS Y OTRAS SITUACIONES DE VIOLENCIA VOLUMEN 1 C. Giannou M. Baldan CICR http://emssolutionsint.blogspot.com.es/2013/01/cirugia-de-guerra-trabajar-con-recursos.html
Manual Suturas, Ligaduras, Nudos y Drenajes. Hospital Donostia, Pais Vasco. España http://emssolutionsint.blogspot.com/2017/09/manual-suturas-ligaduras-nudos-y.html



Técnicas de Suturas para Enfermería ASEPEYO y 7 tipos de suturas que tienen que conocer estudiantes de medicina http://emssolutionsint.blogspot.com/2015/01/tecnicas-de-suturas-para-enfermeria.html


Manual Práctico de Cirugía Menor. Grupo de Cirugia Menor y Dermatologia. Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitaria http://emssolutionsint.blogspot.com/2013/09/manual-practico-de-cirugia-menor.html

Protocolo de Atencion para Cirugia. Ministerio de Salud Publica Rep. Dominicana. Marzo 2016 http://emssolutionsint.blogspot.com/2016/09/protocolo-de-atencion-para-cirugia.html


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