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ENFOQUE DEL NÚMERO: INCIDENTES CON MÚLTIPLES VÍCTIMAS (MCI) Y RESPUESTA A DESASTRES
LIDERAZGO BAJO FUEGO
Integración de los servicios de emergencias médicas (SEM) y la seguridad en entornos de alta amenaza
Por Allen Lewis, CEM, CEMSO, CFO, EFO, FWEM, NRP
Los servicios de emergencias médicas no fueron diseñados para entornos donde la violencia es continua, el acceso está comprometido y la seguridad cambia constantemente. Sin embargo, estas condiciones definen cada vez más la realidad a la que se enfrentan los líderes de SEM tanto a nivel nacional como internacional. Los incidentes con tiradores activos, disturbios civiles, violencia dirigida, entornos austeros y retrasos en la respuesta de las fuerzas del orden ya no son situaciones excepcionales. Forman parte del panorama operativo moderno.
En estos entornos, el liderazgo no es teórico. Es inmediato, personal e implacable. Las decisiones se toman con información incompleta, bajo presión extrema y con consecuencias reales. La calidad del liderazgo ejercido en estos momentos determina no solo los resultados de los pacientes, sino también si los propios intervinientes sobreviven. La atención sanitaria en entornos de alta amenaza no es simplemente la atención convencional con protección balística. Es un entorno operativo fundamentalmente distinto que exige una recalibración.
Pacientes simulados y atención sanitaria durante entrenamiento con otros operadores para despliegue en una zona de conflicto.
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Pausa de entrenamiento con bomberos aeroportuarios locales en Goma, República Democrática del Congo.
Fotos: Allen Lewis
Mientras trabajaba, recuerdo mirar hacia arriba y pensar que la ambulancia debería estar llegando en cualquier momento.
Lo que llegó en su lugar fue una camioneta Toyota con un emblema de cruz roja. Dos individuos vestidos de civil bajaron, evaluaron brevemente al paciente, lo colocaron sobre una tabla rígida de madera, lo aseguraron con dos correas y lo cargaron en la parte trasera abierta del vehículo. Subieron a la cabina y se marcharon, dejándome en la calle, atónito.
Ese momento fue una llamada de atención. La atención médica de emergencias no era universal. Los estándares eran
Mentorización de proveedores SEM con Bomberos Voluntarios en Ciudad de Guatemala, Guatemala, que manejan un alto volumen de lesiones traumáticas derivadas de apuñalamientos, tiroteos y accidentes de tráfico.
de supuestos, prioridades y comportamientos de liderazgo.
Cuando las suposiciones tradicionales del SEM dejan de aplicarse
Al inicio de mi carrera, tenía una visión claramente estadounidense del SEM. Asumía que las ambulancias llegarían con equipamiento estandarizado, personal entrenado y capacidades previsibles.
Creía que la seguridad de la escena era algo que podía establecerse antes de iniciar una atención significativa al paciente.
Esa creencia cambió de forma permanente a finales de 1998 en las calles de El Progreso, Honduras, donde colaboraba en operaciones humanitarias tras el huracán Mitch.
Un peatón masculino había sido atropellado por un vehículo y yacía inconsciente en la vía pública. Con solo suministros básicos de primeros auxilios y una barrera idiomática significativa, comencé a atender a un paciente que finalmente presentaba trauma multisistémico y una pérdida importante de sangre.
contextuales. Los recursos variaban drásticamente según la geografía, la infraestructura y la necesidad. Fuera de Estados Unidos, los sistemas funcionan de manera diferente, a menudo guiados por el pragmatismo más que por protocolos.
La seguridad de la escena no era una condición fija que pudiera declararse y controlarse. Era dinámica, frágil y en constante evolución.
A partir de ese momento, dejé de considerar la seguridad de la escena como una decisión binaria y comencé a tratarla como una evaluación continua que requería reevaluaciones constantes conforme cambiaban las condiciones.
Liderazgo cuando la atención debe retrasarse
Una de las lecciones más difíciles en SEM en entornos de alta amenaza es aceptar que no todos los pacientes pueden ser tratados de inmediato.
Esta realidad contradice los instintos y la formación de la mayoría de los profesionales SEM, pero se refuerza repetidamente en el entrenamiento médico operativo y táctico.
Exponerse a fuego hostil activo o a un entorno inseguro para alcanzar a una víctima puede generar más víctimas en lugar de salvar vidas.
Un sanitario que se convierte en víctima deja de ser un recurso.
En muchas situaciones, fomentar el autoauxilio, dirigir el auxilio entre compañeros o incluso proporcionar un botiquín de primeros auxilios de forma indirecta desde cobertura es la opción más segura y eficaz para salvar vidas.
Esto no es abandono. Es liderazgo.
Comunicar estas decisiones es esencial. Los pacientes y los miembros del equipo deben entender por qué se retrasa la atención y qué acciones pueden realizar mientras esperan atención definitiva.
Los entornos de alta amenaza suelen ser caóticos, ruidosos y cognitivamente abrumadores.
La flexibilidad y la creatividad en la comunicación entre el personal de rescate se vuelven críticas.
Los líderes pueden necesitar recurrir a lenguaje simplificado, repetición, señales manuales o soluciones creativas para salvar las brechas de comunicación.
Aceptar personalmente estas decisiones nunca es fácil. Los líderes deben aceptar que los resultados imperfectos a veces son inevitables.
El liderazgo bajo fuego exige priorizar la supervivencia sobre la inmediatez, incluso cuando entra en conflicto con los instintos profesionales profundamente arraigados.
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ENFOQUE DEL NÚMERO: INCIDENTES CON MÚLTIPLES VÍCTIMAS (MCI) Y RESPUESTA A DESASTRES
ARRIBA: Con personal naval keniano embarcado en nuestro buque sísmico operando en aguas infestadas de piratas frente a Kenia. Fuerte enfoque de entrenamiento en trauma penetrante.
IZQUIERDA: Realización de evaluaciones médicas y tratamiento en campamentos de desmovilización de niños soldados mediante traductor en Malengok, Sudán del Sur, durante guerra civil con Samaritan’s Purse.
Integración del SEM en operaciones de protección y seguridad
El SEM en entornos de alta amenaza no puede funcionar de forma independiente de las operaciones de seguridad. La supervivencia depende de la integración, no de la proximidad. El personal sanitario debe estar integrado en la planificación y ejecución, no simplemente posicionado cerca.
Durante mi tiempo asignado a equipos de seguridad diplomática en el dispositivo del embajador de Estados Unidos en Kabul, el rol del sanitario no era secundario. La integración médica comenzaba en los briefings previos a la misión, donde las responsabilidades incluían identificar centros de atención definitiva primaria, secundaria y terciaria tanto para la persona protegida como para los miembros del equipo. Los tiempos de evacuación, rutas de movimiento y planes de contingencia se discutían antes del inicio de las misiones.
Este nivel de integración redujo directamente los tiempos de respuesta y mejoró los resultados. Las consideraciones médicas informaban las decisiones tácticas en lugar de reaccionar a ellas después. Cuando medicina y seguridad operan como compartimentos estancos, el riesgo aumenta. Cuando funcionan como un sistema unificado, la supervivencia mejora.
Esta lección se aplica igualmente a operaciones SEM domésticas. La integración con fuerzas del orden, bomberos y otros elementos de protección debe producirse mucho antes de que ocurra una crisis. Esperar a coordinar cuando la violencia ya ha comenzado es demasiado tarde.
Toma de decisiones médicas cuando la seguridad no está garantizada
Mentorización de proveedores SEM con Bomberos Voluntarios en Ciudad de Guatemala, Guatemala, que manejan un alto volumen de lesiones traumáticas por apuñalamientos, disparos y accidentes de tráfico.
Los entornos de alta amenaza exigen una recalibración de las prioridades médicas. El objetivo no es la atención integral. El objetivo es la supervivencia y el movimiento.
La atención bajo amenaza se centra en amenazas inmediatas para la vida, control de hemorragias, posicionamiento de la vía aérea, triaje rápido y evacuación.
Los líderes deben entrenar a sus equipos para suprimir el impulso de hacerlo todo a la vez y centrarse en lo que realmente importa en ese momento.
Esta contención es difícil para profesionales compasivos. Sin embargo, los líderes deben reconocer que la priorización agresiva no es falta de empatía. Es disciplina.
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Como contratista del Departamento de Estado de EE. UU. en Kirkuk, Irak, durante la transferencia de un paciente a una instalación Role 2 de la Fuerza Aérea.
Uno de los ejemplos más claros ocurrió durante un incidente marítimo cuando otro sanitario y yo encontramos a cuatro personas aferradas a una embarcación pesquera volcada. Los cuatro presentaban hipotermia severa. Un paciente estaba crítico y requería prácticamente todos los recursos disponibles para mantenerlo con vida. Los otros tres estaban comprometidos pero eran capaces de cierto autocuidado.
Tomamos la decisión deliberada de permitir que esos pacientes se apoyaran entre sí mientras nos centramos en estabilizar y evacuar al paciente crítico. Los cuatro sobrevivieron, pero la lección fue permanente. Cuando los recursos son limitados, no todos los pacientes reciben el mismo nivel de atención. El liderazgo exige reconocer cuándo la contención salva vidas.
Fallos de comunicación en entornos de alta amenaza
Los fallos de comunicación son uno de los problemas más comunes y peligrosos en operaciones de alta amenaza. También son completamente previsibles.
He experimentado estos fallos de primera mano desempeñando funciones de triaje y transporte en entornos no permisivos. Incluyeron baterías agotadas, radios defectuosas, sistemas incompatibles y un exceso de comunicaciones no estructuradas que ocultaban información crítica.
Las revisiones posteriores a la acción identificaban consistentemente los mismos problemas. Sin una plataforma de comunicación única y optimizada compartida entre aire, tierra y elementos de apoyo, no existe una imagen operativa común. Sin disciplina, la información se convierte en ruido.
Las acciones correctivas se centraron en consolidar sistemas, imponer disciplina radioeléctrica, estandarizar los informes de bajas y controlar estrictamente las transmisiones. Las operaciones posteriores demostraron mejoras medibles en claridad, movimiento de pacientes y seguridad del personal.
El liderazgo bajo fuego requiere el valor de imponer disciplina en las comunicaciones, incluso cuando el estrés empuja a transmitir constantemente.
Preparación psicológica y carga del líder
La exposición repetida a entornos de alta amenaza afecta a los líderes de formas que no siempre son visibles. Mantener la eficacia requiere hábitos deliberados, autoconciencia y humildad.
La adherencia al ciclo OODA (observar, orientarse, decidir, actuar) se volvió esencial para mantener la conciencia situacional. Igualmente importante es mantener la humildad suficiente para aceptar críticas y buscar mejora.
Los líderes emergentes deben estudiar casos reales, construir redes profesionales que cuestionen sus supuestos y mantener una formación continua.
La preparación psicológica no es un logro puntual. Requiere mantenimiento, reflexión y evaluación honesta.
Traslación de lecciones de alta amenaza al SEM doméstico
Aunque no todos los sistemas SEM operan en entornos de conflicto, las lecciones del liderazgo en alta amenaza son cada vez más aplicables a nivel doméstico. Incidentes con tiradores activos, disturbios, violencia dirigida y retrasos en la respuesta policial desafían los modelos tradicionales.
Las lecciones clave incluyen evaluación dinámica del riesgo, mando unificado, disciplina en comunicación, contención médica y resiliencia del personal.
Las organizaciones que invierten en liderazgo, integración y entrenamiento realista estarán mejor preparadas para proteger a pacientes y equipos.
La confianza como base del liderazgo
Si hay un principio que perdura en todos los entornos de alta amenaza es la confianza. Confía en tu formación. Confía en tu equipo.
Sé honesto con pacientes, compañeros y contigo mismo. En entornos imperfectos, la confianza permite decisiones firmes, comunicación clara y ética.
Sin confianza, los equipos se rompen bajo presión. Con ella, resisten.
Conclusión
El liderazgo en SEM en entornos de alta amenaza ya no se limita a despliegues internacionales o unidades especializadas. Es cada vez más relevante en el entorno doméstico.
Requiere integración, contención, disciplina en comunicación, humildad y coraje moral. No se trata de heroicidad. Se trata de supervivencia, juicio clínico y confianza en condiciones adversas.
SOBRE EL AUTOR
Allen Lewis es director de servicios de emergencia, profesor adjunto, y cuenta con más de 25 años de experiencia en liderazgo SEM, gestión de emergencias y operaciones médicas en entornos hostiles a nivel mundial.
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Procedo a la extracción completa y fiel del texto visible en las 4 páginas (sin interpretar ni resumir, solo OCR estructurado).
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ISSUE FOCUS: MCI AND DISASTER RESPONSE
LEADERSHIP UNDER FIRE
Integrating EMS and security in high-threat environments
By Allen Lewis, CEM, CEMSO, CFO, EFO, FWEM, NRP
Emergency medical services were not built for environments where violence is ongoing, access is contested, and safety is constantly shifting. Yet those conditions increasingly define the reality facing EMS leaders both domestically and internationally. Active shooter incidents, civil unrest, targeted violence, austere environments, and delayed law enforcement response are no longer rare outliers. They are part of the modern operational landscape.
In these settings, leadership is not theoretical. It’s immediate, personal, and unforgiving. Decisions are made with incomplete information, under extreme pressure, and with real consequences. The quality of leadership exercised in these moments determines not only patient outcomes, but whether responders themselves survive. High-threat EMS is not simply conventional EMS performed with ballistic protection. It’s a fundamentally different operating environment that demands a recalibration.
Simulated patients and care delivery during training with other operators for deployment to a conflict zone.
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Training pause with local national airport firefighters in Goma, Democratic Republic of the Congo.
Photos: Allen Lewis
As I worked, I remember looking up and thinking that the ambulance should be arriving any moment.
What arrived instead was a Toyota pickup truck bearing a red cross decal. Two individuals in civilian clothing stepped out, briefly assessed the patient, slid him onto a wooden backboard, secured him with two straps, and loaded him into the open bed of the truck. They climbed into the cab and drove away, leaving me standing in the street, stunned.
That moment was a wake-up call. EMS care was not universal. Standards were
Mentoring EMS providers with Bomberos Voluntarios in Guatemala City, Guatemala, which deal with a high volume of traumatic injuries resulting from stabbings, shootings, and road traffic collisions.
of assumptions, priorities, and leadership behaviors.
When Traditional EMS Assumptions No Longer Apply
Early in my career, I carried a distinctly American view of EMS. I assumed that ambulances would arrive with standardized equipment, trained personnel, and predictable capabilities.
I believed scene safety was something that could be established before meaningful patient care began.
That belief was permanently altered in late 1998 on the streets of El Progreso, Honduras, where I had been assisting with humanitarian operations following Hurricane Mitch.
A male pedestrian had been struck by a vehicle and lay unconscious in the roadway. With only basic first aid supplies and a significant language barrier, I began rendering care to a patient who ultimately exhibited multisystem trauma and substantial blood loss.
contextual. Resources varied dramatically depending on geography, infrastructure, and necessity. Outside the United States, systems function differently, often driven by pragmatism rather than protocol.
Scene safety wasn’t a fixed condition that could be declared and controlled. It was dynamic, fragile, and constantly evolving.
From that point forward, I stopped viewing scene safety as a binary decision and began treating it as a continuous assessment that required constant reassessment as conditions changed.
Leadership When Care Must Be Delayed
One of the most difficult lessons in high-threat EMS is accepting that not every patient can be treated immediately.
This reality runs counter to the instincts and training of most EMS professionals, yet it’s reinforced repeatedly in operational and tactical medical training.
Exposing oneself to active hostile fire or an unsecured threat environment to reach a casualty may create additional victims rather than save lives.
A medic who becomes a casualty is no longer an asset.
In many situations, encouraging self-aid, directing buddy aid, or even providing an indirect first aid kit to a patient from cover is the safest and most effective option to save lives.
This isn’t abandonment. It’s leadership.
Communicating these decisions is essential. Patients and team members must understand why care is delayed and what actions they can take in the interim while awaiting definitive care.
High-threat environments are often chaotic, loud, and cognitively overwhelming.
Flexibility and ingenuity in communication among rescue personnel become critical.
Leaders may need to rely on simplified language, repetition, hand signals, or creative problem solving to bridge communication gaps.
Recognizing these decisions personally is never easy. Leaders must accept that imperfect outcomes are sometimes unavoidable.
Leadership under fire requires prioritizing survivability over immediacy, even when it conflicts with deeply ingrained professional instincts.
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ISSUE FOCUS: MCI AND DISASTER RESPONSE
ABOVE: With Kenyan Naval personnel stationed aboard our seismic vessel operating in pirate infested waters offshore Kenya. Heavy training focus on penetrating trauma injuries.
LEFT: Conducting medical assessments and treatment at demobilized child soldier camps via a translator in civil war Malengok, South Sudan during a civil war with Samaritan’s Purse.
Integrating EMS Into Protective and Security Operations
High-threat EMS can’t function independently of security operations. Survival depends on integration rather than proximity. Medical personnel must be embedded in planning and execution, not simply staged nearby.
During my time assigned to diplomatic security teams at the United States Ambassador’s detail in Kabul, the medic role wasn’t a secondary consideration. Medical integration began during pre-mission briefs, where responsibilities included identifying primary, secondary, and tertiary definitive care facilities for both the protectee and team members. Evacuation timelines, movement routes, and contingency plans were discussed before missions began.
This level of integration directly reduced response times and improved outcomes. Medical considerations informed tactical decisions rather than reacting to them after the fact. When medicine and security operate as parallel silos, risk increases. When they function as a unified system, survivability improves.
This lesson applies equally to domestic EMS operations. Integration with law enforcement, fire services, and other protective elements should occur long before a crisis unfolds. Waiting to coordinate until violence occurs is already too late.
Medical Decision-Making When Safety Isn’t Assured
Mentoring EMS providers with Bomberos Voluntarios in Guatemala City, Guatemala, dealing with a high volume of traumatic injuries resulting from stabbings, shootings, and road traffic collisions.
High-threat environments demand a recalibration of medical priorities. The goal isn’t comprehensive care. The goal is survivability and movement.
Care under threat focuses on immediate life-threats, hemorrhage control, airway positioning, rapid triage, and evacuation.
Leaders must train teams to suppress the instinct to do everything at once and instead concentrate on what matters most in that moment.
This restraint is difficult for compassionate professionals. However, leaders must recognize that aggressive prioritization is not callousness. It’s discipline.
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As a contractor under the US Dept. of State in Kirkuk, Iraq during a patient handover to the Air Force Role 2 facility.
One of the clearest examples of this occurred during a maritime incident when another medic and I encountered four individuals clinging to a capsized fishing vessel. All four were severely hypothermic. One patient was critical and required nearly all of the available efforts to keep him alive. The remaining three were compromised but capable of limited self-care.
We made a deliberate decision to tend to those patients in caring for themselves and each other while we focused on stabilizing and evacuating the critical patient. All four ultimately survived, but the lesson was lasting. When resources are limited, not all patients receive the same level of care. Leadership requires recognizing when restraint preserves lives.
Communication Failures in High-Threat Environments
Communication failures are among the most common and dangerous problems in high-threat operations. They are also entirely predictable.
I have experienced these failures first-hand while serving as both triage and transportation officer during operations in non-permissive environments. Failures included dead batteries, broken radios, incompatible communication systems, and excessive unstructured chatter that obscured critical information.
After-action reviews consistently highlighted the same issues. Without a single, streamlined communication platform shared by air, ground, and support elements, there is no common operating picture. Without discipline, information becomes noise.
Corrective actions focused on consolidating systems, enforcing radio discipline, standardizing casualty reporting, and strictly controlling transmissions. Subsequent operations demonstrated measurable improvements in clarity, patient movement, and responder safety.
Leadership under fire requires the courage to enforce communication discipline, even when stress tempts teams toward constant transmissions.
Psychological Readiness and the Leader’s Burden
Repeated exposure to high-threat operations affects leaders in ways that aren’t always visible. Remaining effective requires deliberate habits, self-awareness, and humility.
Adhering to the OODA loop—observing, orienting, deciding, and acting—became essential to maintaining situational awareness. Just as important was remaining humble enough to receive critique and seek improvement. Leaders who become overconfident or fixated on details often lose sight of the broader operational picture.
Emerging leaders should study real-world case histories, build peer networks that challenge assumptions, and pursue continual education. Learning from others’ experiences is far less costly than learning exclusively from personal mistakes.
Leaders must also recognize that psychological readiness is not a one-time achievement. It requires maintenance, reflection, and honest self-assessment.
Translating High-Threat Lessons to Domestic EMS
While not every EMS agency operates internationally or in conflict zones, the lessons of high-threat leadership increasingly apply at home. Active shooter responses, civil unrest, targeted violence, austere environments, and delayed law enforcement access challenge traditional response models.
Key transferable lessons include dynamic risk assessment, unified command, disciplined communication, medical restraint, and responder resilience. It is a preview of the future operating environment.
Agencies that invest in leadership development, integration, and realistic training will be better positioned to protect both their patients and their people.
Trust as the Foundation of Leadership
If there is one leadership principle that endures across all high-threat environments, it’s trust. Trust your training. Trust your team.
Be honest with your patients, your colleagues, and yourself. In environments where outcomes are often imperfect, trust enables decisive action, clear communication, and ethical clarity.
Without trust, teams fracture under pressure. With it, they endure.
Conclusion
High-threat EMS leadership is no longer confined to overseas deployments or specialized units. Its lessons are increasingly relevant to domestic EMS operations facing violence, instability, and uncertainty.
Leadership under fire demands integration, restraint, communication discipline, humility, and moral courage. It’s not about heroics. It is about survivability, judgment, and trust when conditions refuse to cooperate.
The next incident may not allow the comfort of traditional assumptions. Leaders who understand that reality, and prepare accordingly, will be best positioned to protect both their patients and their teams.
ABOUT THE AUTHOR
Allen Lewis, CEM, CEMSO, CFO, EFO, FWEM, NRP, is an emergency services director, adjunct professor in the College of Safety and Emergency Services at Columbia Southern University, and a fellow with both World Extreme Medicine (FWEM) and the Faculty of Prehospital Care at the Royal College of Surgeons of Edinburgh.
He has more than 25 years of experience spanning municipal, private, and federal EMS leadership, emergency management, and high-threat medical operations in austere and non-permissive environments worldwide. Lewis does consulting work and has served as a career fire chief along with being a frequent contributor and presenter on EMS leadership, operations, and resilience.
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