Nuevo Estándar de la Presión Arterial: Transición Conceptual y Clínica en 2025
Introducción
El umbral que define una presión arterial “normal” ha sido históricamente objeto de revisión y debate en la literatura cardiovascular. En 2025, tras la publicación de nuevas guías internacionales (AHA/ACC, ESC / SEC, entre otras) y comentarios de expertos, emergen cambios relevantes en la clasificación y los objetivos terapéuticos. Este artículo analiza en detalle la evolución conceptual, el fundamento fisiopatológico, la evidencia clínica reciente y las implicancias prácticas de adoptar un nuevo estándar de presión arterial para la práctica médica contemporánea.
La discusión adquiere relevancia clínica porque pequeñas modificaciones en los límites diagnósticos tienen impacto poblacional significativo, influyendo en la prevalencia de hipertensión, en las indicaciones de terapia farmacológica y en el equilibrio riesgo-beneficio de la intervención sobre la presión arterial. Este cambio debe analizarse con criterio riguroso, con base en ensayos controlados, metaanálisis y guías clínicas revisadas por pares.
Marco Histórico y Evolución Conceptual
Desde las primeras guías de hipertensión, como la Joint National Committee (JNC) en EE. UU., se ha considerado como "normal" una presión arterial por debajo de 120/80 mmHg, con gradaciones de “prehipertensión” o “elevada” entre 120–139/80–89 mmHg, y “hipertensión” a partir de 140/90 mmHg. Con el paso del tiempo, los datos de grandes ensayos (por ejemplo SPRINT) impulsaron revisiones de las metas de presión, con enfoques más intensivos en ciertos subgrupos.
La etimología del término “hipertensión” proviene del griego hyper (exceso) y tensión (fuerza, presión), referida aquí a la presión arterial sistémica. Clínicamente, el concepto de “normalidad” es un continuo —no existe un punto mágico de corte— pero las guías deben adoptar valores prácticos para diagnóstico, riesgo y tratamiento.
En las recientes guías ESC 2024 / SEC, se introduce la categoría de “presión arterial elevada” para captar individuos con riesgo cardiovascular aumentados antes de alcanzar los límites clásicos de hipertensión. En paralelo, la guía AHA/ACC 2025 prescinde de un cambio radical de límites diagnósticos, pero enfatiza una estratificación más agresiva del manejo y prevención de la hipertensión.
Un comentario editorial a la guía ESC 2024 señala que la nueva clasificación define presión arterial elevada como PAS = 120–139 mmHg o PAD = 70–89 mmHg, y apunta que el “objetivo ideal” de tratamiento en muchos pacientes bajo terapia farmacológica sería alcanzar una PAS entre 120–129 mmHg.
Este cambio conceptual reconoce que el riesgo cardiovascular no inicia abruptamente al superar 140/90, sino progresivamente a niveles más bajos de presión. Sin embargo, no todos los pacientes toleran reducciones intensivas sin efectos adversos, por lo que las nuevas guías adoptan criterios más sofisticados de individualización.
Fisiopatología y Continuo del Riesgo
Desde un punto de vista fisiológico, la presión arterial refleja la interacción dinámica entre el gasto cardíaco (GC), la resistencia vascular periférica (RVP), el volumen plasmático efectivo y la distensibilidad arterial. En estadios iniciales de tensión elevada, mecanismos compensatorios como aumento del tono simpático vascular y activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) inducen remodelado vascular (media-adventicia), disfunción endotelial y rigidez arterial creciente.
El efecto del aumento tensional, aun moderado, sobre el endotelio, la estructura microvascular (arteriolas, capilares) y la autoregulación tisular (renal, cerebral, coronaria) es acumulativo. Las pequeñas elevaciones de presión contribuyen a la progresión del daño target (riñón, corazón, cerebro) y a la disfunción microvascular, sin necesidad de alcanzar valores clásicos de hipertensión. Por tanto, el concepto de “riesgo continuo” valida la inclusión de la categoría intermedia de presión arterial elevada.
En modelos epidemiológicos, el riesgo relativo de eventos cardiovasculares comienza a aumentar incluso por debajo de 120 mmHg de PAS, aunque la disrupción clínica significativa se acelera en rangos de 130–140 mmHg.
Evidencia Clínica y Ensayos Relevantes
Ensayos SPRINT y su influencia
El estudio SPRINT (2015) comparó control intensivo de la presión arterial (PAS < 120 mmHg) frente a un objetivo estándar (PAS < 140 mmHg) en pacientes sin diabetes con alto riesgo cardiovascular. Mostró que el control intensivo redujo significativamente los eventos cardiovasculares mayores (MACE) y mortalidad cardiovascular. Sin embargo, se observó un mayor riesgo de efectos adversos (daño renal agudo, hipotensión sintomática, síncopes) en algunos subgrupos, especialmente en individuos de mayor edad o con función renal marginal.
Aunque SPRINT no fue específicamente diseñado para redefinir límites diagnósticos, reforzó la noción de que metas más agresivas pueden tener beneficios clínicos. Muchos autores citan este ensayo como base para aspirar a una presión óptima menor que los umbrales clásicos.
Estudios recientes e interpretaciones
En los comentarios sobre la guía ESC 2024 se señala que nuevos estudios, como el estudio chino ESPRIT (mencionado en literatura secundaria), apoyan el beneficio de reducir la PAS a 120 frente a 140 en población de alto riesgo, con un efecto modesto de reducción de eventos cardiovasculares, aunque señalan limitaciones respecto a generalización fuera del contexto asiático.
También se subrayan riesgos en pacientes mayores o frágiles, donde las caídas, síncopes o deterioro renal pueden contrarrestar el beneficio absoluto.
Las guías ESC 2024 toman en cuenta esta evidencia y recomiendan que los objetivos terapéuticos se adapten según fragilidad, edad y tolerancia del paciente.
Nuevas guías 2025 AHA/ACC
En 2025 fue publicada una nueva directriz de hipertensión por AHA/ACC que reafirma muchas definiciones tradicionales, pero enfatiza mayor estratificación del riesgo, prevención primordial y un enfoque de intervención más individualizado.
Por ejemplo, en esta versión la presión arterial normal se mantiene como < 120/80 mmHg, mientras que niveles entre 120–129 / < 80 mmHg se categorizan como “elevados”, y la hipertensión desde 130/80 mmHg o mayores en muchos contextos, aunque con matices según factores de riesgo.
Estas guías coinciden en que el riesgo comienza incluso antes de los valores clásicos, pero la intervención farmacológica debe elegirse con precaución.
Comparativa de las Nuevas Definiciones / Clasificaciones 2024–2025
| Guía / Autoridad | Definición de “normal” | Nueva categoría intermedia | Umbral de hipertensión | Comentarios clave |
|---|---|---|---|---|
| ESC / SEC 2024 | <120/70 mmHg | 120–139 / 70–89 mmHg (PA elevada) | ≥ 140/90 mmHg | Introduce categoría intermedia y sugiere objetivo de PAS 120–129 mmHg en pacientes tratados. |
| AHA/ACC 2025 | <120/80 mmHg | 120–129 / < 80 mmHg | ≥ 130/80 mmHg (o mayor según contexto) | Revisa metas y estratificación del manejo, aunque mantiene definiciones clásicas para muchos pacientes. |
| Comentarios académicos / revisiones | — | — | — | Algunos autores coinciden en que la adopción de “presión arterial elevada” busca identificar sujetos con riesgo subclínico. |
Esta comparativa muestra que no existe un “cambio radical consensuado” que desplace completamente la definición de hipertensión, sino una evolución hacia una clasificación más matizada y con intervención más temprana en ciertos casos.
Implicancias Clínicas y Terapéuticas
Diagnóstico y estrategias de medición
Para aplicar correctamente estas definiciones, las guías refuerzan la necesidad de mediciones estrictas (posición, reposo, apropiada brazalete, repetición), y promueven el uso de la automedida domiciliaria de la presión arterial (AMPA) y el monitoreo ambulatorio (MAPA) para evitar sesgos de la “hipertensión de bata blanca” o “hipertensión enmascarada”.
En AMPA, tradicionalmente se considera hipertensión valores ≥ 135/85 mmHg como límite, aunque estas cifras deben interpretarse en contexto de guía aplicable y riesgo cardiovascular.
La adopción de la categoría intermedia exige un enfoque preventivo desde la práctica clínica: pacientes con presión arterial “elevada” deben someterse a evaluación de factores de riesgo y vigilancia más activa.
Objetivos terapéuticos individualizados
Las nuevas guías ESC 2024 proponen que, en pacientes con tratamiento farmacológico, la PAS objetivo sea 120-129 mmHg si es tolerado y sin efectos adversos, con la premisa del principio ALARA (“tan bajo como razonablemente alcanzable”).
Sin embargo, se hace hincapié en la personalización: en pacientes frágiles, octogenarios o con comorbilidades múltiples, puede ser adecuado no forzar hasta ese objetivo y mantener límites más conservadores para evitar hipotensión, síncopes o lesiones renales.
La guía AHA/ACC 2025 coincide en que la intensidad del tratamiento debe balancearse con la tolerancia y el perfil individual del paciente.
Intervenciones farmacológicas y no farmacológicas
Las modificaciones del estilo de vida (reducción de sodio, dieta DASH o similar, ejercicio aeróbico regular, control ponderal, moderación del alcohol) mantienen su pilar central en todas las guías.
Respecto a los fármacos, no hay un cambio abrupto: los principales grupos (IECA, ARA II, bloqueadores de calcio, diuréticos) continúan como terapias de primera línea, según perfil del paciente (insuficiencia cardíaca, enfermedad renal, diabetes). Las guías actualizadas enfatizan que las recomendaciones de clase I deben estar respaldadas por efecto en desenlaces clínicos más allá de la mera reducción tensional.
Un cambio innovador es que las guías ESC 2024 introducen por primera vez recomendaciones (aunque condicionadas) sobre la denervación renal por catéter como terapia complementaria en hipertensión resistente cuando el paciente expresa preferencia después de evaluación multidisciplinaria. Esta intervención debe realizarse en centros con experiencia.
Proyección Epidemiológica
Si se acepta la categoría “presión arterial elevada” como entidad de riesgo, la prevalencia de personas cuyo estado tensional requiere vigilancia o intervención temprana aumentaría. Eso redimensiona la carga poblacional potencial de eventos cardiovasculares evitables con intervenciones preventivas.
Modelos poblacionales sugieren que el beneficio absoluto de reducir pequeños incrementos de presión arterial es mayor cuando se aplican en población de riesgo moderado-alto. Sin embargo, el costo —en términos de efectos adversos, adherencia y recursos sanitarios— debe evaluarse con cautela.
Un riesgo de adopción masiva es la sobremedicalización de sujetos con leve elevación sin riesgo significativo, lo que podría generar iatrogenia. Por tanto, la estrategia óptima será aquella que combine vigilancia activa, intervenciones no farmacológicas intensivas y uso prudente de fármacos en función del perfil global de riesgo cardiovascular.
Crítica y Limitaciones
Aunque las guías recientes representan un avance conceptual, hay aspectos que aún no están resueltos:
- La generalización de estudios como SPRINT o ESPRIT a poblaciones robustas latinoamericanas o de bajos recursos puede tener limitaciones.
- El costo-beneficio de intervención farmacológica en la categoría “elevada” no está claramente establecido a largo plazo.
- Los subgrupos más vulnerables (ancianos frágiles, enfermedad renal avanzada) pueden sufrir más riesgos que beneficios si las metas son excesivamente agresivas.
- La adopción clínica depende de la educación médica continua, la disponibilidad de equipos de medición validados y la adherencia terapéutica.
Conclusiones
En 2025, el concepto de presión arterial “normal” se mantiene en < 120 mmHg sistólica (con ligeras diferencias en diastólica según guía), pero la innovación conceptual más relevante radica en la creación de la categoría intermedia de “presión arterial elevada” (PAS ~ 120–139 / PAD ~ 70–89 mmHg). Las guías modernas promueven objetivos de tratamiento más ambiciosos en pacientes seleccionados (PAS 120–129 mmHg) siempre que sean tolerables y sin efectos adversos.
Este enfoque representa una evolución más que una revolución diagnóstica: no se derriba el pilar clásico de hipertensión, pero se ensancha la ventana preventiva. La clave es la individualización clínica, el uso correcto de mediciones fuera del consultorio (AMPA, MAPA) y el balance entre riesgo y beneficio en cada paciente.
Para la práctica médica diaria, conviene adoptar estas definiciones con criterio, enfatizar intervenciones no farmacológicas, y emplear terapias más agresivas solo cuando el perfil del paciente y la tolerancia lo permitan.
DrRamonReyesMD
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