Esclerosis múltiple en 2025: revisión clínica, diagnóstica y terapéutica Por el Dr. Ramón Reyes MD

 

Descripción de la infografía

La lámina “Comprendiendo los síntomas de la esclerosis múltiple (EM)” ilustra, alrededor de un cerebro, los síntomas más frecuentes y su variabilidad entre personas. Enumera: fatiga, problemas de movilidad, cambios emocionales/depresión, dolor, alteraciones del sueño, problemas urinarios o intestinales, espasticidad (rigidez), alteraciones de la sensibilidad (hormigueo, entumecimiento), problemas de visión, problemas cognitivos, espasmos y calambres, pérdida de equilibrio y mareos. El recuadro final recuerda que los síntomas son únicos, diversos, visibles o invisibles, variables en el tiempo y que el tratamiento debe ser personalizado y multidisciplinar.

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Esclerosis múltiple en 2025: revisión clínica, diagnóstica y terapéutica

Por DrRamonReyesMD

1) Panorama general

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria desmielinizante y neurodegenerativa del sistema nervioso central (SNC) caracterizada por lesiones diseminadas en tiempo y espacio que afectan cerebro, nervios ópticos y médula espinal. Predomina en mujeres (≈3:1), suele iniciarse entre los 20-40 años y cursa en tres fenotipos principales: recurrente-remitente (EMRR), progresiva secundaria (EMSP) y progresiva primaria (EMPP). El paradigma actual enfatiza el diagnóstico y tratamiento precoces para limitar daño axonal irreversible.

2) Fisiopatología (resumen práctico)

• Autoinmunidad adaptativa: linfocitos T y B autorreactivos atraviesan la barrera hematoencefálica; formación de lesiones inflamatorias con desmielinización, pérdida axonal y gliosis.
• Componente neurodegenerativo: atrofia cortical y de sustancia gris profunda desde fases tempranas.
• Factores causales/ambientales (evidencia 2025): infección por EBV como evento causal casi universal, déficit de vitamina D, tabaco, obesidad juvenil, genética HLA-DRB1*15:01; el microbioma y la exposición a solventes actúan como moduladores de riesgo.

3) Clínica y semiología

La presentación es heterogénea; típicos “síndromes clínicos aislados” incluyen:

• Neuritis óptica (dolor al mover el ojo + pérdida visual subaguda + discromatopsia).
• Mielitis parcial (déficit motor/sensitivo, signo de Lhermitte).
• Síndrome troncoencefálico/cerebeloso (diplopía, ataxia, vértigo).
• Hemisensorial fluctuante.

Síntomas a lo largo de la enfermedad

• Motores: paresias, espasticidad, clonus.
• Sensitivos: parestesias, disestesias, dolor neuropático.
• Cognitivos: enlentecimiento, fallos de memoria de trabajo, disfunción ejecutiva.
• Fatiga (multifactorial, muy prevalente).
• Trastornos esfinterianos: urgencia, nicturia, retención, estreñimiento.
• Trastornos del ánimo y sueño: depresión, ansiedad, insomnio, somnolencia por apnea/hipoventilación.
• Síntomas oftalmológicos: neuritis óptica, oftalmoparesias internucleares.

4) Diagnóstico (criterios y herramientas en 2025)

4.1. Criterios de McDonald

Se siguen utilizando los criterios de McDonald (2017) con actualizaciones prácticas: diseminación en espacio (DIS) (lesiones en ≥2 regiones típicas: periventricular, cortical/yuxtacortical, infratentorial, medular) y diseminación en tiempo (DIT) (realce con gadolinio o lesiones nuevas en controles).

• Oligoclonales (LCR) pueden sustituir a DIT en un CIS compatible.
• Biomarcadores emergentes 2025: cadenas ligeras kappa (KFLC) en LCR como alternativa cuantitativa a OCB; neurofilamento de cadena ligera (NfL) sérico/CSF para actividad lesional; GFAP como señal de progresión—de uso complementario, no sustituyen aún a criterios formales.
• Signos de imagen en investigación avanzada: central vein sign (CVS) y paramagnetic rim lesions (PRL) mejoran especificidad frente a vasculopatía de pequeños vasos; su adopción clínica es creciente pero no universal.

4.2. Neuroimagen y paraclínicos

• RM 3T protocolo EM: T2-FLAIR axial y sagital, T1 pre/pos-gadolinio, STIR medular; secuencias de capa cortical si es posible.
• Punción lumbar: OCB IgG intratecal / KFLC-índice.
• Potenciales evocados (visuales/somatosensoriales) en dudas diagnósticas.
• Analítica diferencial: AQP4-IgG (NMOSD), MOG-IgG (MOGAD), B12, VIH, VDRL, ANA/ENA, TSH, Lyme, sarcoidosis, etc.

4.3. Entidades relacionadas

• RIS (síndrome radiológico aislado): vigilancia estrecha; factores de conversión: lesiones medulares, OCB+, edad joven, sexo masculino.
• CIS: valorar inicio de DMT si hay riesgo alto.

5) Estrategia terapéutica (2025)

5.1. Tratamiento de recaídas

• Metilprednisolona 1 g IV/día 3–5 días (o 500-1.000 mg VO equivalentes) → desescalado corto.
• Plasmaféresis / recambio plasmático en neuritis óptica o brotes graves refractarios.
• ACTH gel como alternativa cuando corticoides no son viables.

5.2. Tratamiento modificador de la enfermedad (DMT)

Enfoque actual: “terapia temprana de alta eficacia” en pacientes con actividad clínica/radiológica relevante, o “escalada” desde fármacos de riesgo bajo dependiendo del perfil.

Bajo-moderado riesgo

• Interferones β-1a/1b, acetato de glatirámero.
• Teriflunomida.
• Fumaratos: dimetil / diroximel fumarato.

Alta eficacia

• Natalizumab (anti-α4-integrina; vigilar JCV y riesgo de LEMP).
• Anti-CD20: ocrelizumab (EMRR y EMPP), ofatumumab s.c., rituximab (uso extendido). Ublituximab disponible en algunos países.
• Fingolimod/ozanimod/siponimod/ponesimod (moduladores S1P; monitorizar bradicardia inicial, LFT, riesgo infeccioso).
• Cladribina oral (pulsos anuales).
• Alemtuzumab (inducción potente; vigilancia estricta de autoinmunidad secundaria).

Progresivas

• EMPP: ocrelizumab puede enlentecer progresión, especialmente en pacientes jóvenes con actividad inflamatoria.
• EMSP activa: siponimod; cladribina y ocrelizumab en escenarios seleccionados.
• Mitoxantrona prácticamente en desuso por cardiotoxicidad/leucemia secundaria.

Trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (aHSCT)

• Opción para EMRR altamente activa refractaria a DMTs de alta eficacia; evidencia 2025 muestra supresión prolongada de actividad en cohortes seleccionadas con mortalidad relacionada al procedimiento muy baja en centros expertos.

En investigación 2025

• Inhibidores de BTK (p. ej., fenebrutinib en fase 3; otros con resultados mixtos).
• Terapias anti-EBV (vacunas / T-cells específicas) en fases tempranas.
• Remielinización: agentes como clemastina con beneficios modestos; ensayos en curso con anticuerpos pro-oligodendrogénicos.

5.3. Manejo sintomático y rehabilitación

• Espasticidad: baclofeno, tizanidina; toxina botulínica focal; baclofen intratecal en casos graves; en algunos países nabiximols (THC/CBD).
• Marcha: fampridina (mejora velocidad en subgrupos).
• Dolor neuropático: gabapentinoides, duloxetina, amitriptilina.
• Fatiga: ejercicio aeróbico graduado, terapia del sueño, manejo de comorbilidades; evidencias farmacológicas modestas (amantadina/modafinilo en casos seleccionados).
• Trastornos urinarios: antimuscarínicos (solifenacina/oxibutinina), mirabegrón, cateterismo intermitente; estreñimiento: fibra/osmóticos.
• Cognición/ánimo: rehabilitación neuropsicológica; ISRS para depresión; TCC.
• Rehabilitación interdisciplinaria: fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia; dispositivos ortésicos y programas de ejercicio son parte del estándar de cuidado.

6) Monitorización de la enfermedad

• RM basal y a los 6–12 meses tras iniciar DMT; luego anual si estable.
• Objetivo NEDA-3/4: sin brotes, sin nuevas lesiones ni progresión en EDSS; algunos centros incorporan NfL sérico como biomarcador de actividad subclínica.
• Vigilancia específica de seguridad según DMT (recuentos linfocitarios, inmunoglobulinas, serologías, perfil hepático, riesgo de PML con natalizumab/anti-CD20).

7) Situaciones especiales

• Embarazo y lactancia: interferones y glatirámero son las opciones más seguras; evitar S1P, teriflunomida (requiere “lavado” con colestiramina), fumaratos y anti-CD20 cerca de la concepción (planificación individualizada). Riesgo de rebrote posparto; valorar reinicio precoz de DMT.
• Vacunación: completar calendario inactivado; evitar vacunas vivas con DMT inmunosupresores; anti-CD20 reducen la respuesta humoral (programar dosis de vacuna antes de infusión).
• Comorbilidades: tratar vitamina D (objetivo 30–50 ng/mL), cese de tabaco, control de peso, ejercicio regular, manejo de síndrome metabólico.

8) Diferenciales clave a descartar

• NMOSD (AQP4-IgG+) y MOGAD (MOG-IgG+): mayor gravedad en neuritis óptica/mielitis longitudinal extensa; manejo diferente (evitar interferones/fumaratos).
• Vasculitis del SNC, sarcoidosis, Behçet, Sjögren, Lupus/APS, CADASIL, B12 o cobre bajos, sífilis/Lyme, toxicidad por radiación o quimioterapia, pequeños vasos en mayores.

9) Pronóstico

El pronóstico mejora con inicio temprano de DMT de alta eficacia, control de factores modificables y adherencia. La atrofia cerebral y el incremento de NfL se asocian a peor evolución. La medición regular de discapacidad (EDSS) y herramientas digitales de marcha, destreza y cognición facilitan el seguimiento objetivo.

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Conclusiones

La EM en 2025 se maneja bajo un enfoque personalizado y proactivo, combinando diagnóstico temprano (RM de alta resolución + LCR/biomarcadores), DMTs potentes seleccionados por perfil de riesgo-beneficio y rehabilitación integral. El horizonte terapéutico incluye estrategias anti-EBV, modulación microglial (BTK) y remielinización dirigida. Mientras tanto, el objetivo clínico sigue siendo prevenir la actividad inflamatoria subclínica para evitar discapacidad futura, manteniendo la mejor calidad de vida posible para cada paciente.