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“Corona mortis” en cirugía general: ¿sabes lo que es?

Todos los cirujanos generales, puesto que la hernia inguinal es quizás la patología quirúrgica que se opera de forma electiva más prevalente, hemos oído alguna vez hablar a nuestros maestros o en algún congreso de la “corona mortis” (corona de la muerte). Pero, ¿sabemos realmente a que hace referencia?.

La “corona mortis” está presente en hasta un 28% de la población general y es una estructura vascular (más frecuentemente arterial, aunque también puede ser venosa o mixta) en forma de semicírculo que conecta el sistema vascular ilíaco externo (ya sea directamente desde los propios vasos ilíacos externos, en el 12.5%, o desde los vasos epigástricos inferiores, en el 15.5% de casos) con la arteria obturatriz (que, como todos sabemos, es rama de la arteria ilíaca interna), cursando por el borde superointerno del pubis (Imagen 1).

 

 

 

 

 

 

La “corona mortis” se ha llamado, de forma errónea en muchos textos y publicaciones, arteria obturatriz “aberrante” o “accesoria”. El concepto de aberrante sólo debe aplicarse a aquel pequeño grupo de casos en los que la arteria obturatriz no existe como rama de la ilíaca interna y ha sido reemplazada por una rama procedente de los vasos ilíacos externos o epigástricos y que hace el recorrido de la “corona mortis” (Imagen 2); de igual modo, puede considerarse el concepto de arteria obturatriz “accesoria” para aquellos casos en los que además de la arteria obturatriz propiamente dicha y originada de la ilíaca interna existe una rama que hace el trayecto de la “corona mortis” y que acompaña a la obturatriz en su entrada en el agujero obturador. Estos conceptos han sido muy bien definidos por Rusu y cols. en un interesantísimo paper cuya entrada os adjunto (Surg Radiol Anat 2010; 32: 17-24).

 

 

El dominio de estas variantes y su localización tiene vital importancia en 3 circunstancias:

1.- Cuando estamos operando una hernia crural de urgencias por vía anterior directa, situación en la que es frecuente tener que realizar una quelotomía. En estas circunstancias, las posibilidades se centran en hacerla anterior sobre el ligamento inguinal o hacerla sobre el ligamento de Gimbernat (“gimbernolisis”). En caso de elegir esta segunda opción debemos considerar el riesgo de lesionar la “corona mortis” o bien una arteria obturatriz “aberrante” o “accesoria”, que está por encima del 25% y cuya hemostasia no va a ser fácil sin una adecuada exposición del espacio preperitoneal. Por eso, yo siempre elijo la quelotomía anterior sobre el ligamento inguinal que es muy inocua (suelen ser mujeres casi siempre y no tenemos un cordón espermático subyacente que podamos dañar) y además luego muy fácil de reparar puesto que la misma malla nos servirá de soporte.

2.- Cuando estamos operando una hernia inguinal y empleamos una técnica reparativa preperitoneal por vía anterior (técnica de Rives, por ejemplo, en la que se repara el cuadrilátero miopectíneo de Früchaud en su totalidad y de forma radical, o técnica de Berliner). Durante las suturas caudales de fijación de la malla al ligamento de Cooper o al tracto iliopubiano de Thompson nos podemos encontrar con la “corona mortis” o las anomalías obturatrices y debemos saber gestionarlas con cuidado y, si se dañan, suturarlas o ligarlas.

3.- Cuando estamos operando una hernia inguinal por vía laparoscópica usando un abordaje TEP. Durante al disección del cordón y las tracciones del mismo debemos ser capaces de reconocer estas variantes anatómicas para manipular lo mínimo en esa zona y, sobre todo, para poner los “tackers” con buena visión y buen control en caso de que estos se utilicen. Nosotros, en nuestro grupo, fijamos las mallas ya con cianoacrilato adhesivo y hemos desterrado el uso de lo “tackers” no sólo para evitar estos problemas hemorrágicos potenciales sino por el apoyo que la literatura da para las colas biológicas respecto de los “tackers” en lo que a la inguinodinia y neuropatía a medio y largo plazo se refiere (World Journal of Surgery 2014; 38: 2558-70).

 

Archivo 1;  Surg Radiol Anat 2010; 32: 17-24 

Archivo 2;  World Journal of Surgery 2014; 38: 2558-70