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by Dr. Ramon Reyes, MD ∞🧩
El clopidogrel o el ticagrelor pueden ser más seguros y efectivos que la aspirina tradicional para la prevención secundaria, sugiere la evidencia de siete ensayos aleatorios.
El antiplaquetario de elección para la prevención secundaria a largo plazo para pacientes con arteriopatía coronaria (EAC) establecida bien podría ser un inhibidor de P2Y12, como clopidogrel o ticagrelor, en lugar de aspirina, según sugiere un metanálisis a nivel de paciente de siete ensayos aleatorios.
Los más de 24 000 pacientes del metanálisis, llamado PANTHER, habían documentado EAC estable, infarto de miocardio (IM) previo o revascularización coronaria percutánea o quirúrgica reciente o remota.
Aproximadamente la mitad de los pacientes en cada ensayo de monoterapia antiplaquetaria recibieron clopidogrel o ticagrelor, y la otra mitad recibió aspirina. Los seguimientos variaron de 6 meses a 3 años.
Aquellos que tomaron un inhibidor de P2Y12 mostraron una reducción del 12 % en el riesgo (P = 0,012) para el resultado primario de eficacia, un compuesto de muerte cardiovascular (CV), infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, durante una mediana de alrededor de 1,35 años. La diferencia se debió principalmente a una reducción del 23 % en el riesgo de infarto de miocardio (p < 0,001); la mortalidad no pareció verse afectada por la asignación del tratamiento antiplaquetario.
Aunque los grupos de inhibidores de P2Y12 y aspirina fueron similares con respecto al riesgo de hemorragia mayor, el grupo de inhibidores de P2Y12 mostró reducciones significativas en el riesgo de hemorragia gastrointestinal (GI), trombosis definitiva del stent y accidente cerebrovascular hemorrágico; las tasas de accidente cerebrovascular hemorrágico estuvieron muy por debajo del 1% en ambos grupos.
Los efectos del tratamiento fueron consistentes en todos los subgrupos de pacientes, incluso si la comparación de aspirina fue con clopidogrel o ticagrelor.
"Tomados en conjunto, nuestros datos desafían el papel central de la aspirina en la prevención secundaria y respaldan un cambio de paradigma hacia P2Y
12 como estrategia antiplaquetaria a largo plazo en la población considerable de pacientes con aterosclerosis coronaria", dijo Felice Gragnano, MD, PhD, a theheart.org | Medscape Cardiology. "Dada [su] eficacia superior y una seguridad general similar, los inhibidores de P2Y12 pueden ser preferido [sobre] la aspirina para la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes con CAD".
Gragnano, de la Universidad de Campania Luigi Vanvitelli, Caserta, Italia, quien calificó a PANTHER como "la síntesis más grande y completa de datos de pacientes individuales de ensayos aleatorios que comparan la monoterapia con el inhibidor de P2Y12 con la monoterapia con aspirina", es el autor principal del estudio, que se publicó en línea el 3 de julio en el Journal of the American College of Cardiology.
Las directrices actuales recomiendan la aspirina como monoterapia antiplaquetaria para pacientes con CAD establecida, dijo Gragnano, pero "la primacía de la aspirina en la prevención secundaria se basa en ensayos históricos realizados en las décadas de 1970 y 1980 y puede que no se aplique a la práctica contemporánea".
Además, los ensayos posteriores que compararon los inhibidores de P2Y12 con la aspirina para la prevención secundaria produjeron "resultados inconsistentes", posiblemente debido a sus poblaciones heterogéneas de pacientes con enfermedad coronaria, cerebrovascular o vascular periférica, dijo. Los metanálisis a nivel de estudio en esta área "ofrecen evidencia no concluyente" porque no han evaluado los efectos del tratamiento exclusivamente en pacientes con CAD establecida.
