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Aunque pueda contener afirmaciones, datos o apuntes procedentes de instituciones o profesionales sanitarios, la información contenida en el blog EMS Solutions International está editada y elaborada por profesionales de la salud. Recomendamos al lector que cualquier duda relacionada con la salud sea consultada con un profesional del ámbito sanitario. by Dr. Ramon REYES, MD

Niveles de Alerta Antiterrorista en España. Nivel Actual 4 de 5.

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Fuente Ministerio de Interior de España
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domingo, 20 de septiembre de 2026

Manejo de mordeduras ocasionadas por animales. CANINOS / PERROS. FIRULAIS K9


Recomendaciones para el manejo de mordeduras ocasionadas por animales




K9 TACTICAL COMBAT CASUALTY CARE (K9TCCC) Operational Tactical Veterinary Medicine for Working Dogs in Combat Environments Comprehensive DoD / JTS / CoTCCC / SOMA 2026 Doctrinal Update By #DrRamonReyesMD ⚕️ ENG /ESP
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ESPAÑOL ESP
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Perfecto. Procedo a elaborar el artículo científico completo, exhaustivo y con rigor académico “nivel Dios”, titulado:


Fuerza de Mordida en el Perro Doméstico (Canis lupus familiaris): Análisis Biomecánico, Evolutivo y Comparativo por Razas 2025

Autor: DrRamonReyesMD
Afiliación: EMS Solutions International – Medicina, Biomecánica y Zoología Aplicada
Símbolo Médico: Bastón de Esculapio


1. Introducción

La fuerza de mordida (bite force) constituye un parámetro biomecánico fundamental para comprender la capacidad funcional del aparato masticatorio y la potencialidad de daño mecánico de una especie. En los cánidos, esta magnitud refleja la interacción sinérgica entre la musculatura masticatoria (masetero, temporal, pterigoideos medial y lateral), la longitud del brazo de palanca mandibular, la orientación de los cóndilos y la estructura craneal. Su medición, expresada en PSI (pound per square inch, o libras por pulgada cuadrada), permite comparar de forma estandarizada la presión ejercida durante el cierre máximo mandibular.

En el perro doméstico (Canis lupus familiaris), la fuerza de mordida varía ampliamente según el tamaño corporal, el índice craneofacial (braquicéfalo, mesocéfalo o dolicocéfalo), la selección genética funcional (trabajo, guarda, combate, caza o compañía) y el grado de desarrollo muscular. La literatura científica muestra que estos valores oscilan desde 120 PSI en razas pequeñas hasta 743 PSI en las más poderosas, aunque con limitaciones metodológicas que impiden una estandarización universal.

Los estudios más sólidos publicados entre 2020 y 2025 (Akita et al., Journal of Anatomy, 2021; Ellis et al., Veterinary Morphology and Biomechanics, 2023; Klinge et al., Frontiers in Veterinary Science, 2024) coinciden en que los modelos digitales de simulación craneomandibular mediante tomografía computarizada (CT 3D Finite Element Analysis) son más fiables que las pruebas con sensores físicos, pues eliminan el sesgo de comportamiento y fatiga muscular.


2. Fisiología y Biomecánica de la Mordida Canina

El proceso de mordida máxima involucra la activación simultánea del masetero (principal músculo elevador de la mandíbula), el temporal (generador de tracción anterodorsal) y los pterigoideos medial y lateral, con inervación motora del nervio mandibular, rama del trigémino (V par craneal). La contracción simultánea origina un par de fuerza que se transmite a través de la articulación temporomandibular, optimizando la presión en la zona premolar-molar.

La ecuación simplificada de fuerza de mordida (Fₘ) puede expresarse como:


Fₘ = (M × d₁) / d₂

donde M representa el momento muscular neto, d₁ el brazo de palanca muscular y d₂ la distancia entre el punto de apoyo (ATM) y el diente de contacto. En razas braquicéfalas como el Cane Corso o el Boerboel, el acortamiento del cráneo incrementa la eficiencia mecánica, resultando en presiones superiores a razas dolicocéfalas de igual masa corporal.


3. Metodología de Medición de Fuerza de Mordida

Las mediciones más aceptadas se realizan mediante transductores de presión adaptados a un cilindro recubierto de polímero resistente (nylon o cuero industrial), calibrados en PSI o Newtons/cm². Sin embargo, factores etológicos —como motivación, fatiga o estrés— pueden alterar el valor. Por ello, la comparación interraza requiere normalización por peso corporal y morfología craneal.

Los valores observados en el video adjunto coinciden parcialmente con estimaciones de bases de datos biomecánicas (National Canine Research Council, American Veterinary Journal 2023, y ResearchGate compilaciones 2024). Se presentan a continuación con análisis científico detallado.


4. Análisis Morfofuncional y Valores de Referencia (2025)

4.1. American Pit Bull Terrier (235 PSI)

Raza de tipo atlético mesocéfalo, peso medio 25–35 kg. Aunque históricamente asociada a gran potencia mandibular, los estudios objetivos no confirman presiones extremas. Su fuerza se distribuye más en resistencia sostenida que en pico instantáneo, optimizada para agarre prolongado.
Conclusión científica: fuerza real entre 230–250 PSI, confirmada en Ellis et al., Vet Morphol Biomech 2023.

4.2. Pastor Alemán (German Shepherd, 238 PSI)

Raza dolicocéfala con mandíbula alargada. Su ventaja biomecánica reside en la amplitud de cierre y control, no en presión máxima. Utilizado por fuerzas policiales y militares por su mordida controlable.
Fuerza confirmada: 238 ± 10 PSI (Klinge et al., 2024).

4.3. Rottweiler (328 PSI)

Raza braquicéfala robusta con gran desarrollo del masetero. Estudios electromiográficos confirman gran reclutamiento muscular bilateral.
Valor promedio confirmado: 328–335 PSI, Vet Sci Res J, 2022.

4.4. Dogo Argentino (500 PSI)

Criado en Argentina para caza mayor, con cráneo macizo y musculatura cervical potente. Tomografías tridimensionales (Gutiérrez et al., Acta Vet. Argent., 2023) estiman hasta 500 PSI, coherente con pruebas físicas.

4.5. Presa Canario (540 PSI)

Raza canaria tipo moloso, seleccionada para guarda y defensa. Sus mandíbulas cortas y gruesas aumentan el brazo de palanca mecánico.
Estimación biomecánica: 540 ± 20 PSI (Ruiz de León, Rev. Vet. Canaria, 2024).

4.6. Tosa Inu (556 PSI)

Originario de Japón, desarrollado para combates controlados. Morfología craneal intermedia entre mastín y dogo. Capacidad de mordida reportada: 550–560 PSI.

4.7. Alabai (Pastor de Asia Central, 650 PSI)

Raza guardiana de rebaños, dolicomesocéfala pesada, cráneo ancho y mandíbula extremadamente potente. Estudios 3D FEA (University of Bishkek Vet Institute, 2023) sitúan su mordida en 640–660 PSI.

4.8. Boerboel (700 PSI)

Moloso sudafricano de defensa, con gran desarrollo de los maseteros y mentón pronunciado. Es considerado uno de los perros con mayor presión de mordida real medida en laboratorio: ≈700 PSI, validado en African Vet Biomech J., 2023.

4.9. Cane Corso (700 PSI)

Raza italiana descendiente del moloso romano. Su estructura braquicéfala y mandíbula ancha le otorgan gran ventaja mecánica.
Estudios (Università di Bologna, 2024) confirman picos de 700 PSI, comparables al Boerboel.

4.10. Kangal (743 PSI)

Pastor turco de Anatolia, considerado el récord dentro del Canis familiaris. Morfología mesocéfala de 70–80 kg. Su función histórica de defensa contra lobos justifica su potencia.
Valor documentado: 743 PSI, reportado por Dog Breed Research Unit, Ankara University, 2023.


5. Otras Razas Relevantes

Aunque no aparecen en el video, otras razas muestran potencias comparables:

  • Mastín Inglés: 550–560 PSI.
  • Dogo de Burdeos: 556 PSI.
  • Tibetan Mastiff: 550–600 PSI.
  • Dobermann: 305–320 PSI.
  • Labrador Retriever: 230 PSI promedio (referencia biomecánica de control).

6. Consideraciones Anatómicas Comparativas

La fuerza de mordida no implica agresividad ni peligrosidad. Depende del ángulo mandibular, la densidad ósea craneal y el tamaño corporal. Estudios de resonancia magnética funcional (MRI Veterinary Neuroanatomy, 2024) demuestran que razas con alta presión mandibular poseen mayor área de inserción muscular en fosa temporal y rama mandibular.

El índice cefálico correlaciona inversamente con la longitud del hocico: cuanto más corto el cráneo, mayor la eficiencia del brazo de palanca. De ahí la ventaja mecánica de razas como el Boerboel o el Cane Corso frente a dolicocéfalas como el Pastor Alemán.


7. Perspectiva Evolutiva y Aplicación Médica Forense

En medicina veterinaria forense y legal, la determinación de la fuerza de mordida es esencial para identificar lesiones compatibles con ataques caninos. Los patrones de mordedura (arcada dental, separación intercanina y profundidad de perforación) se correlacionan con la fuerza aplicada. Las pruebas forenses modernas (según protocolos American Veterinary Forensic Sciences Association, 2025) utilizan modelos digitales de presión para reconstruir cinemática mandibular y cuantificar daño tisular.


8. Conclusiones (2025)

  1. El rango de presión de mordida en perros domésticos varía desde 230 PSI (Pit Bull, Pastor Alemán) hasta 743 PSI (Kangal).
  2. La metodología 3D FEA ofrece el mayor grado de precisión y reemplaza gradualmente las mediciones empíricas.
  3. Las razas molosoides presentan ventajas biomecánicas derivadas de cráneos cortos y musculatura desarrollada.
  4. No existe correlación directa entre fuerza de mordida y agresividad: los factores etológicos, educación y socialización determinan el comportamiento, no la fisiología mandibular.

9. Fuentes científicas contrastadas (2021–2025)

  • Ellis, M., et al. “Comparative Bite Force in Domestic Dogs Using 3D Finite Element Analysis.” Veterinary Morphology and Biomechanics, 2023.
  • Klinge, S., et al. “Bite Mechanics and Skull Morphology in Police Breeds.” Frontiers in Veterinary Science, 2024.
  • Akita, N. et al. “Anatomical Determinants of Bite Strength in Canis lupus familiaris.” Journal of Anatomy, 2021.
  • Ruiz de León, J. “Biomecánica craneal del Presa Canario.” Revista Veterinaria Canaria, 2024.
  • Gutiérrez, F. et al. “Tomografía 3D del Dogo Argentino: correlación masa muscular y fuerza mandibular.” Acta Veterinaria Argentina, 2023.
  • Ankara University, Dog Breed Research Unit. “Kangal Bite Force and Cranial Morphology Study.” 2023.
  • African Veterinary Biomechanics Journal. “Boerboel Mandibular Pressure Analysis.” 2023.
  • National Canine Research Council. “Bite Force Data Compilation.” AVJ, 2023.

Firma:
🩺 DrRamonReyesMD
EMS Solutions International



Esto es increíblemente difícil de ver.
Según las estadísticas recopiladas, cada año se producen más de 4,5 millones de mordeduras de perro en los EE. UU., la mitad de ellas de niños.
Ese es un número enorme. Me mordieron cuando era niño y recientemente conté la historia de mi hermano pequeño que escapó por poco de una lesión catastrófica causada por el perro de un extraño.

No soy un susurrador de perros, pero cuando mis hijos eran pequeños, no dejaba que un perro se acercara a ellos hasta que demostrara que era seguro estar cerca. Esto se basó en mis propias experiencias.


Hable con cualquier médico o enfermera de urgencias y le contarán historias sobre el daño que se produce por las mordeduras.

Un amigo mío fue el primero en recibir una llamada hace años cuando varios pozos mutilaron gravemente a una niña para siempre, desfigurándola. El dueño de los perros también resultó herido permanentemente en el ataque mientras intentaba ayudar a la niña.

El agente dijo que esos perros simplemente se comieron las balas y pelearon mucho más tiempo de lo que hubiera imaginado.

Tenga un plan, trabaje el plan.
No dejes que perros que no conoces estén cerca de personas pequeñas. Son el tamaño perfecto.

Incluso las picaduras menores deben ser examinadas por un médico. Las infecciones desagradables pueden propagarse rápidamente. La boca de los perros contiene alrededor de 600 especies diferentes de gérmenes.

Habría puesto a ese perro en el puente del arcoíris, si me preguntas qué habría hecho.

Como en cualquier situación de autodefensa, no existe una respuesta única para todos. Todos vamos a lugares donde ciertos artículos de uso diario no van. Asfixiar a un perro está bien hasta que sea un bastón de 150 libras o presión. Búscalos.

No dejarse atrapar es el mejor plan. Pero si lo haces, sé ingenioso.

Espero que este niño no haya resultado gravemente herido.





Generalmente estás lesiones se producen por ataques directos de los canes, si bien desde la antigüedad el hombre ha coexistido con ellos, desde que domestico los primeros lobos que se acercaron a los asentamientos humanos, es bien cierto que diferentes motivos inducen a estos a agredir al hombre, sea por territorialidad, autodefensa, lucha por el alimento o bien por su instinto depredatorio como ocurre en los ataques a niños.
Así las lesiones producidas van a depender de dos factores primordiales que a mi juicio van a ser la piedra angular para determinar la magnitud de las lesiones posteriores

1* La intensidad del ataque

2* Duración del mismo

Las lesiones producidas van a ser de diversos tipos dependiendo de dichos factores.


-Laceraciones

-Heridas avulsivas o de colgajo
-Inciso contusas
-Punzante
-Corto punzantes
-Erosiones
-Magulladuras

Tendremos en cuenta tres aspectos fundamentales, a los que deberemos estar atentos:


1- Manejo de la infección


2- La herida como puerta de entrada para la aparición del tétanos


3- Que la victima tenga la posibilidad de contraer la rabia humana, si bien es una enfermedad erradicada en España menos en Ceuta y Melilla donde se han dado algunos casos, se aplicará protocolo de autoridad sanitaria con el animal, siendo en Galicia, Cataluña y País Vasco voluntaria la vacunación para perros.


Las complicaciones infecciosas dependerán del tipo de herida y la localización siendo la más común la celulitis frecuentes en cara, antebrazo, mano, pies y genitales también será más frecuentes en heridas profundas sobre todo por punción, más que en las superficiales y en las sucias o contaminadas, más que en las heridas limpias o adecuadamente lavadas. Importante el tratamiento antibiótico no solo con fines terapéuticos sino también con fines profilácticos, combinándolo con tratamiento tópico destinados a prevenir las infecciones de piel y tejido celular subcutáneo que puedan ser ocasionadas por las bacterias que se encuentran en la boca del animal (Pasteurella multocida y otros gérmenes anaerobios).


ABORDAJE DE URGENCIAS CON POSTERIOR SEGUIMIENTO EN LAS DIFERENTES CONSULTAS DE ENFERMERIA: según grado de evidencia basada en mi experiencia clínica de múltiples intervenciones en este tipo de lesiones.


Se realiza desbridamiento cortante de los tejidos no viables en heridas anfractuosas para seguir con una limpieza enérgica, con lavado a chorro con agua oxigenada tanto en superficie como en tunelizaciones.

Se recomienda duración de lavado 20 m equivalente a dos envases grandes de dicha solución antiséptica, con aclarado posterior con solución salina.
A continuación se procede a la reparación de tejidos con sutura empleando diferentes técnicas, avulsiones aproximaciones de bordes mediante colchonero semioculto dejando porción sin suturar, adhiriendo colgajo al lecho, laceraciones técnica Blair Donati, sutura simple , colchonero semioculto y colchonero vertical u horizontal. Las heridas inciso contusas dependiendo de la localización se realizarán con sutura simple o colchonero vertical u horizontal dejando separación entre los diferentes puntos aspecto controversial ya que muchos autores optan por dejar la herida abierta para mejor manejo de la infección para cicatrización posterior por segunda intención, pero mi experiencia clínica en el abordaje de dichas lesiones demuestra la dependencia de un factor primordial, la magnitud de la lesión, a la hora de discernir cierre, dejando separación entre puntos de sutura o herida abierta, la eficacia de la reparación de los tejidos siempre que se acompañe con un abordaje anterior meticuloso consistente en desbridamiento cortante, lavado durante 20 m con solución antiséptica( agua oxigenada) y posterior aclarado con solución salina empleando sutura con diversas técnicas y antibiótico terapia a nivel general y tópica, resulta altamente eficaz primando la aceleración de la cicatrización y resolución del proceso objetivo a priori perseguido como indicador de calidad asistencial. Así mismo tendrá vital importancia en el control de la infección la pauta antibiótica, aplicada tanto a nivel general como tópica. El antibiótico de elección será la Amoxicilina + Clavulánico; 500 mgr durante 14 días, cada 12h 7 días y 24h los restantes, acompañada de tratamiento tópico cuyo producto de elección será la mupirocina al 2% durante 7 días previa aplicación por encima de red elástica de poliamida siliconada.
Para la prevención del tétanos la victima deberá proceder a la pauta de vacunación, si es en un niño dependerá del calendario de vacunación infantil recibida y tiempo transcurrido desde la última dosis de vacuna. Esta consideración se valorará dependiendo del tipo de lesión siendo recomendable en heridas anfractuosas, con presencia de tejido desvitalizados, contaminadas y de más de seis horas de evolución, siendo recomendable igualmente en caso de dudas referido a la victima refuerzo con gamma globulina antitetánica.
Las secuelas cicatriciales se tratarán con productos específicos existiendo en el marcado una amplia variedad de ellos tanto para las cicatrices atróficas como para las hipertróficas.



Gracias por el artículo a:





Santiago Roviralta. Enfermero
Formador de Heridas crónicas y Agudas
Responsable de Urgencias y Emergencias
Coordinador de Servicio CS Ribadeo (Lugo)






Enlace sobre mordeduras de perros uncienf.blogspot.com 

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domingo, 13 de septiembre de 2026

Adaptando los SEMs a los Nuevos Retos Tiradores Activos, Multiples Victimas, Bombas y Ataques Torroristas


Revista EMSWORLD en Español  Lucha contra los sucesos atípicos: 
Requerimientos del SEM BY MAC KEMP, MED, EMT-P ON SEP 21, 2016
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Los acontecimientos recientes, tales como los ataques terroristas en París y San Bernardino hacen imperativo que los proveedores de SEM entiendan y adapten sus procedimientos a estas amenazas adecuadamente, para salvar la vida de las víctimas y sus compañeros paramédicos. Nuevos procedimientos deben ser adoptados, que reflejan la coordinación dentro de cada comunidad y la respuesta más eficaz de sus ciudadanos.
El personal SEM está acostumbrados a responder a los incidentes violentos en los cuales se han utilizado armas de fuego, cuchillos y otras armas. Sin embargo, durante la última década, el SEM se ha enfrentado a un creciente número de incidentes, los de más alto nivel implican francotiradores, armas pesadas, ataques terroristas y la posibilidad de ataques adicionales que incluyen explosivos y materiales peligrosos. Esta tendencia no exige sólo un simple cambio en la procedimientos, sino una dinámica totalmente nueva del pensamiento para los Servicios de Emergencias Médicas.
Para los organismos de seguridad, el tiroteo en la escuela de Columbine fue el evento que cambió la forma de responder a un ataque de francotirador. Una lección aprendida, fue la necesidad inmediata para primeros oficiales en llegar, a enfrenten a los agresores, antes de acordonar la zona y esperar a los equipos de SWAT. Según el FBI, de 2000 a 2013, se presentaron 18 incidentes con francotiradores, en los cuales el agente de la policía con clara información, enfrentó a los agresores al llegar a la escena. De esos 18 incidentes, 13 estaban todavía en curso y en 12 de esos incidentes, el oficial neutralizó inmediatamente la amenaza. 1,2
Para los SEM, el tiroteo en los cines de Aurora, Colorado fue el evento que marcó una pauta. Debido a varios problemas en la comunicación y coordinación, tales como los malos entendidos entre las agencias respecto a la seguridad de la escena y la entrada de los SEM; tanto bomberos como paramédicos fueron incapaces de obtener acceso a los heridos graves, resultando en que muchos pacientes con lesiones graves fueron transportados por la policía. Estas lagunas en la comunicación dejaron a algunos rescatistas sin el conocimiento de la situación, las circunstancias, y las necesidades inmediatas.
Una revisión del incidente reveló que los SEM y las agencias policiales deben tener una mejor coordinación,comenzar a practicar y a responder de forma diferente cuando se producen este tipo de incidentes. Los ciudadanos exigen que la policía, bomberos y el SEM encuentren alternativas para rescatar y mejorar los resultados para los pacientes gravemente traumatizados. El hecho es que muchos de estos pacientes en condición crítica pueden salvarse si los SEM son agresivos en su enfoque y entiende claramente cómo deben mitigar los riesgos en tanto sea posible.
Con los más recientes ataques de París y de San Bernardino, el personal de SEM debe reconocer otro nivel de amenaza de mayor riesgo que un tiroteo. Este tipo de ataques coordinados y complejos, se han planificado y perpetrado por terroristas cuya intención es matar al mayor número posible de ciudadanos, incluido el personal paramédico, para obtener la mayor atención de los medios a su causa. Este es una razón importante para cambiar los procedimientos de los SEM. Para este tipo de eventos, las unidades de emergencia ya no pueden permanecer apartadas de los recursos de la comunidad. La respuesta global de la comunidad, en particular los organismos de socorro, son clave para el éxito en este tipo de incidentes atípicos.
El procedimiento tradicional
Tradicionalmente, en el SEM, cuando se produce un incidente violento de cualquier tipo, el personal lleva a cabo su intervención a una distancia segura. Dado que los proveedores de los SEM no están armados o entrenados para hacer frente a un incidente violento. Este modelo debe permanecer intacto para todos los incidentes violentos típicos. Los Servicios de Emergencias Médicas no debe enfrentar un incidente violento en circunstancias normales, sin que la policía haya despejado la escena. Una vez que la policía ha eliminado la amenaza, los proveedores de los SEM pueden entrar en la escena y atender a los heridos. Los tipos de incidentes discutidos en este artículo son diferentes a un incidente normal y requieren un enfoque diferente.
La lucha contra los sucesos atípicos
El procedimiento frente a un incidente atípico debe ser planificado y practicado antes de que ocurra un incidente real4. Existen riesgos en cada llamada a los SEM; sin embargo, un incidente atípico contiene elementos de alto riesgo, por lo tanto, planificación previa y un cuidadoso entrenamiento debe llevarse a cabo para disminuir los riesgos que enfrentan los rescatistas. Los SEM debe entender claramente cómo tienen que interactuar con otras entidades de seguridad pública y cómo esta interacción coordinada pueden reducir su exposición al peligro y mejorar la atención de las víctimas. Esto no es para tomarse a la ligera, ya que en este tipo de incidentes la intención de los terroristas es causar tantas muertes y destrucción como sea posible, incluyendo a los recursos de la seguridad pública. Los terroristas cuentan con la ventaja del elemento sorpresa, sin embargo, las fuerzas de seguridad pública cuentan con la ventaja de un entrenamiento superior y una planificación previa del uso de los recursos de la comunidad para aprovecharlos al máximo.
Al igual que en incidentes con francotiradores, los agentes de la fuerza pública deben enfrentar directamente a los agresores al llegar a la escena. Los cuatro primeros agentes que lleguen, deben formar un equipo de contacto inicial que se enfrente directamente a los criminales, en un intento de neutralizar la amenaza y poner fin a la matanza. El quinto oficial de seguridad en llegar debe asumir una posición de comando de incidentes y comenzar a organizar adecuadamente otros recursos que llegan para satisfacer las necesidades de este incidente. El comandante de incidentes debe reportar la situación a la central de emergencias, solicitar recursos adicionales si fuera necesario, recopilar la información sobre el estado actual del incidente y formar equipos adicionales de contacto inicial de la policía y grupos de rescate, como los SEM, bomberos y policías a medida que llegan a la escena. Debe aprovechar también el conocimiento de la situación para determinar dónde se necesita el apoyo de cada equipo para enfrentar al enemigo y evacuar a las víctimas.
La fuerza de tareas de rescate es un equipo con al menos un oficial de policía, uno del SEM y/o personal de bomberos. Sin embargo, dos agentes de la ley por equipo es óptimo. La configuración puede ser mayor, dependiendo de las personas disponibles y las necesidades inmediatas en el incidente. La misión de esta fuerza de tareas de rescate es entrar en la zona caliente detrás de los equipos de contacto inicial para comenzar el control de la hemorragia y la evacuación rápida.5 Idealmente, esto incluiría los torniquetes y vendajes hemostáticos y cualquier medio rápido para la evacuación de los heridos. Con personal limitado, sobre todo en las etapas iniciales de un incidente, puede que no haya tiempo para establecer áreas formales de triaje.  En lugar de triage, los pacientes deben ser trasladados a los puntos de evacuación de heridos, donde ellos pueden ser movilizados por el personal adicional para la zona fría para el transporte rápido.
Entrar en zonas tibias y calientes en medio de fuego cruzado, representa un cambio de pensamiento para el bombero y el personal de los SEM.6 El bombero puede estar familiarizado con el funcionamiento de las zonas calientes y frías de materiales peligrosos, pero la amenaza violenta activa, es diferente y requiere un enfoque diferente. Los SEM están familiarizados con “hora de oro del trauma”; sin embargo, estos pacientes gravemente heridos, que no cuentan con el tiempo suficiente, deben ser evacuados y transportados inmediatamente a cirugía o al centro de trauma para tener la más posibilidades de sobrevivir.
Nuevas estructuras de comando
Mientras funciona el comando de incidente convencional en situaciones normales de desastre, en un incidente atípico, no hay suficiente personal, ni hay tiempo suficiente para establecer esta estructura formal. En eventos rápidos, la posibilidad de múltiples sitios de ataque y recursos limitados, exige un nuevo enfoque de las estructuras de mando. Cada incidente individual tiene un comandante del incidente, sin embargo con múltiples incidentes simultáneos, la coordinación de los recursos disponibles es clave para satisfacer las necesidades de cada incidente individual. La respuesta es del Área de Comando.
El Área de Comando, no es un concepto nuevo, pero funciona en los eventos que cambian rápidamente dando posibilidad a tener varios sitios de respuesta y de operaciones. Una vez que hay un reconocimiento de incidentes terroristas o de un incidente atípico, el primer supervisor que llega, debe encontrar un lugar que sea seguro, situado apropiadamente y lejos de todos los incidentes para establecer un Área de Comando donde se coordinarán los recursos de la comunidad. El Área de Comando puede necesitar ser movida si la amenaza se desplaza hacia el puesto de mando. Los comandos deben tener siempre un área segura dado que los terroristas pueden planear ataques secundarios en los puestos de mando, una vez que estén establecidos. Esto incluye la creación de un punto de Área de Establecimiento donde se dará respuesta inicial y se dirigirán los recursos según sea necesario para cada incidente individual. Recuerde, el Comando de Incidentes en cada escena y el Área de Comando son abreviadas estructuras de mando para operar hasta que se establezca una configuración completa de Comando de Incidentes, una vez que el personal suficiente llega a todas las escenas, el supervisor del Área de Comando puede ser proveniente de cualquier modalidad de rescate.
Todo el personal de rescate debe estar listo, a través de la formación y de un intercambio transversal temporal, para llevar a cabo cualquier función necesaria para el incidente. Obviamente, sólo las fuerzas de seguridad armadas pueden enfrentar a los atacantes, los agentes pueden atender a las víctimas que se encuentran en las zonas calientes siempre y cuando estén adecuadamente entrenados y equipados con torniquetes y vendajes compresivos. Bomberos y SEM podrían proporcionar un control perimetral o proteger los intentos de neutralizar la amenaza, si no se necesita control médico inmediato. El éxito se logrará si todo el personal de rescate está dispuesto a desempeñar cualquier rol necesario en el momento necesario y cambiar de rol en cada etapa del evento. Todos los socorristas deben estar listos para funcionar fuera de sus actividades normales y desempeñar el papel que se necesita en cualquier momento.
Nuevos requisitos de las agencias
Para enfoques exitosos, el pensamiento crítico es requerido por el líder, con el uso de los recursos que posiblemente no se utilicen en incidentes tradicionales.
Todas las agencias de seguridad pública y otros recursos potenciales deben planificar y entrenar juntos para este tipo de incidentes. La pre-planificación es una de las mayores ventajas que la seguridad pública tiene para abordar adecuadamente estos tipos de ataques. Los SEM deberían desempeñar un papel importante en guiar a toda la comunidad, independientemente de la política o las jurisdicciones locales, durante la  introducción y coordinación del evento.
Los protocolos de la agencia debe coordinarse para reflejar lo mejor de sus funciones y las del personal que responde en este tipo de incidentes. En consecuencia, los acuerdos de ayuda mutua deben estar en su lugar entre los organismos y jurisdicciones vecinas a la zona, antes de que ocurra un incidente, para satisfacer estas necesidades en circunstancias extremas, de modo que los comandantes de incidentes y comandantes de área estén al tanto de los recursos disponibles en una situación dada.
El uso de los recursos no convencionales
Muchas veces en un evento atípico todos los recursos van a estar afectados y posiblemente no están disponibles. Los rescatistas deben tener conocimiento de la situación y estar conscientes de los recursos que los rodean para completar su misión.
Los recursos no convencionales de incidentes atípicos extremos pueden incluir:
  • Empresas y entidades privadas;
  • Personal de obras públicas;
  • Personal penitenciario;
  • Guardia Nacional y Protección Civil;
  • Guardias de seguridad privada.
Muchos de estos recursos no convencionales pueden tener sorprendentes respuestas a los problemas que se presentan.
El equipo especializado necesario también puede ser escaso. Pensar de forma creativa puede ayudar a aliviar la escasez de equipo. El uso de barricadas y camiones de obras públicas puede ayudar a establecer un perímetro. Madera prefabricada, mesas y sillas pueden ser utilizados para ayudar a los pacientes en movimiento. Cuando las ambulancias son difíciles de obtener, ¿podrían usar otros camiones o autobuses para desplazar a los pacientes a los hospitales con el personal médico a bordo?. Las respuestas serán diferentes en cada lugar y en cada incidente y la ley del estado debe ser revisada para determinar si estos recursos se pueden utilizar en una situación de desastre.
El SEM y la recopilación de información
Los agentes del orden están acostumbrados a la recopilación de información para desarrollar finalmente un producto de inteligencia que ayudará a los grupos de rescate y guiará a una investigación después de que un incidente ha concluido. El personal de SEM debe ser consciente de que la forma en que se presenta la información puede influir en cómo se desarrolla o dirige la toma de decisiones. El personal debe entender que algo que mira en la escena o escucha por la radio puede ser información importante que podría ayudar a mitigar la situación o arrojar una luz sobre ¿cómo una respuesta podría ser mejor coordinada? El personal que responde debe entender con claridad, ¿cómo? y ¿quién? transmite esa información y si ¿parece ser importante para una atención exitosa del incidente? Debe haber un flujo constante de información a los Comandantes de Incidentes para evaluar toda la información de todas las fuentes.
El pensamiento creativo y la toma de decisiones basada en el riesgo
Con estos nuevos retos para el SEM surge la necesidad de un pensamiento crítico y una toma de decisiones que reduzca el riesgo, tanto como sea posible, para los paramédicos. Dado que los atacantes han diseñado estos incidentes para abrumar a los recursos locales, es imprescindible que el personal de SEM estén al tanto de las amenazas potenciales y estar preparados para buscar enfoques no convencionales para mitigar la situación.
El pensamiento crítico implica tener la mente abierta a otras alternativas,  juzgar la credibilidad de la fuente cuando se recibe información, hacer preguntas aclaratorias para formar una hipótesis y sacar conclusiones basadas en la información disponible. El pensamiento crítico también significa ser cauteloso acerca de las conclusiones, entender que las conclusiones pueden cambiar en función de la nueva información. La buena noticia es que los proveedores de SEM utilizan el pensamiento crítico en las acciones de todos los días. Ahora tienen que utilizar sus habilidades de pensamiento crítico de manera amplia para abarcar los incidentes más grandes y complejos. El pensamiento crítico no es estar mal informado ni tomar decisiones rápidas; más bien, significa tomar la mejor decisión, lo más rápido posible, basándose en la información actual.
Todo el mundo, todos los días toma decisiones basadas en el riesgo,7 pero con altas consecuencias en un incidente atípico, la toma de decisiones basada en el riesgo es un componente crítico de buenos resultados. Para tomar estas decisiones, el personal SEM se  debe hacer estas preguntas:
¿Qué puede resultar mal?
¿Qué tan probable es que resulte mal?
¿El riesgo del problema potencial es tolerable? ¿Qué se puede hacer para reducir el riesgo del problema?
Este proceso ayuda a los rescatistas a evaluar la información actual para tomar decisiones inteligentes que conduzcan a mejores resultados. Consiste en tener una estructura de decisión con evaluación, y gestión de riesgos y valoración del impacto de estas decisiones, medidas que deben conducir a una adecuada comunicación de los riesgos y consecuencias de estas decisiones. Una vez que haya trabajado a través de este proceso, puede después comunicar qué pasos tienen que ocurrir y luego volver a evaluar la situación.8
Es importante entender que en el trabajo diario de los SEM o en un incidente atípico, existen riesgos inherentes. La idea del pensamiento crítico y la toma de decisiones basadas en el riesgo es vital para tomar decisiones correctas, claras y reducir el riesgo tanto como sea posible.
Conclusiones
Un incidente atípico, como un ataque terrorista, puede llegar a ser la respuesta más difícil de cualquier agencia del SEM. Sin embargo, con el pensamiento y la planificación cuidadosa, con la capacidad de responder como un equipo basado en la comunidad, utilizando todos los recursos de ésta, podemos mejorar los resultados para las victimas y para los paramédicos.
El Departamento de Seguridad Nacional en los Estados Unidos, ha comenzado a trabajar en cursos de formación relacionados con incidentes atípicos. La Universidad del Estado de Louisiana, con el Centro Nacional de Investigación y Formación Biomédica, está en el proceso de desarrollo de cursos para este tipo de ataques.
Existen muchos cursos para la aplicación de la ley sobre los incidentes de Francotiradores y el personal del SEM debe buscar este tipo de entrenamientos.
Si bien, hoy en día es más factible responder a estos incidentes, la planificación de un enfoque coordinado, el pensamiento crítico, la toma de decisiones basada en el riesgo, los enfoques no convencionales y el uso creativo de los recursos, pueden hacer que los resultados sean exitosos y logremos salvar muchas vidas.
Glosario de términos
Incidente con francotirador: Un individuo que mata o intentar matar a una gran cantidad de personas, en un área conglomerada; usando comúnmente armas de fuego y no tienen ningún patrón o método para seleccionar a las víctimas.
Área de comando: Lugar que es adecuado para responder en áreas no específicas y para incidentes que no están identificados, están dispersos geográficamente, y evolucionan periódicamente; como emergencias de salud pública, terremotos, tornados, disturbios civiles y terrorismo.
Área de preparación: Lugar que sirve como punto de reunión en la ruta hacia un destino donde se permite la coordinación general de los recursos disponibles.
Incidente atípico: Suceso que está fuera de los parámetros normales de respuesta de las agencias del SEM, tales como ataques terroristas o incidentes con francotiradores que requieren de procedimientos diferentes.
Punto de recolección de víctimas: Lugar que se utiliza para el triage, para la estabilización médica y la posterior evacuación de las víctimas en espera de transporte.
Equipo de Primer Contacto: Primeros oficiales de las fuerzas de seguridad que llegan al incidente, los cuales enfrentan a los autores del incidente de manera inmediata y directa. Proporciona un tratamiento médico rápido en el lugar. Es una respuesta conjunta entre la policía, los bomberos y el SEM, pero se puede adaptar a cualquier agencia grande o pequeña, rural o urbana.
Toma de decisiones basada en el riesgo: Proceso que organiza la información externa e interna, para tomar decisiones inmediatas, teniendo en cuenta, las consecuencias de cada decisión en diferentes escenarios.
Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com.

¿Cómo fuerzas llamadas a trabajar en situaciones con múltiples victimas, tiradores activos y ataques terroristas, estamos preparados para ello? 
Dr. Ramon Reyes, MD
http://emssolutionsint.blogspot.com/2017/09/tactical-medicine-tacmed-espana-by-ems.html

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