Sistemas de Drenaje del espacio Pleural (continuación de Toracotomía Mínima)
Trauma de Tórax, ver y compartir vía Facebook https://www.facebook.com/photo/?fbid=774562247373195&set=pb.100044582790771.-2207520000.TRAUMA DE TORAX: DOCENA DE LA MUERTE en trauma toracico
Anatomia parrila de torax
lencarnacionmd (51)en #stem-espanol • hace 3 años (edited)
Sistemas de Drenaje del espacio Pleural (continuación de Toracotomía Mínima)
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[Advertencia: contiene imágenes que pueden ser consideradas "Fuertes" para público sensible; su propósito es académico y didáctico Los procedimientos aquí realizados o ilustrados, se encuentran amparados en bibliografía, sin embargo, se sugiere que los mismos sean realizados por personal capacitado en medicina y personas afines al área de la salud para evitar accidentes y complicaciones. "Primum Non Nocere" ... Primero no hacer daño.]
En el Post Anterior, "Toracotomía Mínima para manejo del Espacio Pleural", hablabamos del procedimiento quirúrgico para "extraer" aire, sangre, pus, etc; elementos que comprometan la mecánica respiratoria por el daño en el espacio pleural. Es pertinente hablar en detalle, con que sistemas contamos para drenar la cavidad torácica una vez colocado el Tubo de Tórax, o bien, drenar de manera inmediata con una Válvula de Heimlich previo a la toracotomía mínima.
Recordando el funcionamiento de la caja torácica, todo va a trabajar en función de restablecer la presión negativa del espacio pleural (cuya presión es menor a la atmosférica) y así facilitar la expansibilidad del pulmón y con ello la entrada de aire con oxigeno para la hematosis y proceso de respiración que se da a cabo en la membrana alvéolo-capilar.
Existen diversos sistemas de drenaje, pero el más utilizado es el sistema de "Trampa de Agua", en donde lo que se busca es crear una especie de válvula unidireccional que facilite la salida de contenido liquido y/o gaseoso de la cavidad pleural hacia el exterior, sin posibilidad de regresar a la misma.
Este dispositivo fue popularizado por el Dr. Gotthard Bülau en 1875 para el tratamiento de empiemas (colección de pus en la cavidad pleural), teniendo muy buenos resultados, ya que se cambiaba de la comunicación abierta del espacio intrapleural con el exterior a un sistema con un "Sello de Agua". Este sistema aún es utilizado en la actualidad en países subdesarrollados.
Consiste en un frasco de vidrio que pueda cerrarse de manera hermética, el cual debe poder almacenar al menos 2000cc de liquido en su interior.
Para ello, se realizan dos agujeros en la tapa del frasco, y se introducen dos cilindros siliconados (ej, dos sondas de Nélaton); se vierten 1000 cc de Solución Fisiológica al 0,9% NaCL ó Agua esteril. Una de las sondas de Nélaton (la que va conectada al tubo de tórax) va sumergida en la solución (2 cm de profundidad) para garantizar la presión negativa, y la otra, más corta, va a permitir la salida de gases al exterior.
Fuente
(Fuente de la imagen: Elaboración propia @lencarnacionmd) La limitante de este dispositivo, es que tiene mayor efectividad con pacientes con neumotórax puros a diferencia de aquellos que tienen hemoneumotórax o cualquier otra patología pleural en la que exista salida de contenido liquido, pues esto ocasionará el incremento en la cantidad de liquido del frasco, modificando el nivel de contenido y la profundidad de inmersión de la sonda de Nélaton conectada al tubo de tórax, modificando la presión negativa y con ello perdiendo el buen sello de agua. En este caso, la única alternativa es vigilar el nivel de agua del frasco y modificarlo, vaciarlo o bien retirar un poco la sonda para mantener los 2 cm de profundidad.
(Fuente de la imagen: Elaboración propia @lencarnacionmd) En este caso existe una modificación, la cual consiste en la adición de un nuevo frasco previo al sello de agua (el cual será idéntico al anterior) pero el frasco previo podrá encontrarse vacío con dos sondas de Nélaton o cilindros siliconados (uno que va dirigido al tubo de tórax y otro que va dirigido o conectado hacia la trampa de agua).
(Fuente de la imagen: Elaboración propia @lencarnacionmd) La ventaja del sistema de dos frascos, es que servirá de manera efectiva en pacientes que presenten material contenido en la cavidad pleural como Pus, sangre, linfa, liquido, etc; ya que el primer frasco vacío (o recipiente de reservorio) almacenará el contenido extraído y no modificará el sello de agua, adicionalmente, facilitará la cuantificación del material extraído con fines de determinar la evolución o progresión del cuadro clínico del paciente.
El sistema de 3 frascos, tiene los dos elementos citados anteriormente (reservorio y trampa de agua), pero incluye un tercer frasco, el cual va a tener 3 cilindros siliconados o sondas de Nélaton; el primer cilindro va conectado al segundo frasco o trampa de agua; otro cilindro va conectado a la succión de pared o sistema de aspiración, y un tercer cilindro, el cual va sumergido entre 10 y 20 cm (10 a 20 cm H20) que son sumados a la presión negativa del segundo frasco. Este cilindro esta en comunicación con el exterior.
(Fuente de la imagen: Elaboración propia @lencarnacionmd)
(Fuente de la imagen: Elaboración propia @lencarnacionmd) Este frasco es opcional, y brinda la oportunidad de modificar e incrementar la presión negativa de la trampa de agua. Se utiliza en los casos que la expansibilidad del pulmón se ha visto retardada, o bien, para extraer líquidos con una densidad mayor como suele suceder con el pus o sangre coagulada.
Es un sistema comercializado de drenaje torácico que consiste de 3 compartimientos o 3 camaras que cumple exactamente la misma función del Sistema de trampa de agua de 3 frascos, permitiendo tener una cuantificación más exacta de los liquidos o fluidos eliminados, asi como, el funcionamiento de las pleuras como elementos que mantienen la presión negativa de la caja torácica.
Al igual que el sistema de 3 frascos antes descritos, este equipo cuenta con 3 compartimientos. Se conecta al tubo de toráx que emerge del paciente y cumple la función de evacuación de aire o líquidos procedentes del espacio pleural.
(Fuente: @lencarnacionmd) En la siguiente imagen, se pueden apreciar en una representación gráfica, los distintos compartimientos de los cuales consta el dispositivo.
(Fuente de la imagen: Elaboración propia @lencarnacionmd) El compartimiento amarillo comprende la cámara de reservorio, que permite cuantificar el gasto de liquido o material eliminado desde la cavidad pleural.
El compartimiento de color rojo representa la trampa de agua, la cual permitirá la salida de aire del espacio pleural e impedirá su regreso a la misma.
En la trampa de agua, el nivel de agua es teñido con un colorante azul el cual permitirá la debida identificación del nivel del liquido, el cual debe encontrarse en relación a la linea interrumpida de color negro que se encuentra marcada en el sistema. Este liquido, en condiciones normales, debe oscilar con cada movimiento respiratorio; en un paciente sin neumotórax o sin compromiso de la presión negativa pleural, la oscilación no debe superar los +/-2cm de H20. Si la oscilación es mayor a 2 cm de H20, significa que existe persistencia del neumotórax o evento que mantiene las pleuras separadas, mientras que en ausencia de movimiento de dicho liquido, puede tratarse de colapso o taponamiento del drenaje.
(Fuente de la imagen: Elaboración propia @lencarnacionmd) El burbujeo es otro parámetro importante a medir en este compartimiento, pues la presencia del mismo es indicativo de aire en la cavidad pleural y su persistencia prolongada en días, podría hablar en favor de la comunicación anómala de las vías respiratorias con el espacio pleural (ej. Fistula broncopleural o alvéolo-pleural).
Por ultimo, el compartimiento de control de succión, el cual se encuentra señalado en azul; este ultimo, tiene como función permitir el control de la presión negativa con un control independiente con el que se puede incrementar hasta un máximo de 20 cm H2O la presión negativa total del sistema. Su funcionamiento queda a criterio del operador del equipo y del tratamiento que requiera el paciente, pues es el equivalente al tercer frasco del sistema mencionado al inicio. Facilita la salida de material con una mayor densidad y se puede usar en pacientes con progreso lento de la expansibilidad pulmonar.
En el siguiente vídeo, podremos evidenciar un sistema de PleurEvac conectado a Succión de Pared, funcionante.
(Fuente @lencarnacionmd)
Paciente con tubo de tórax izquierdo, colocado a través de toracotomía izquierda y conectado a sistema de PleurEvac con presión negativa aumentada por succión de Pared.
(Fuente @lencarnacionmd)
Este último recurso es un drenaje temporal (de minutos y quizás horas) para estabilización del paciente con Neumotórax a tensión (ver post de Toracotomía minima) y posterior colocación de drenaje definitivo a través de tubo de tórax conectado a trampa de agua artesanal o comercializada.
La válvula de Heimlich, es un sistema portátil que funciona como válvula unidireccional que permite la salida inmediata de aire a presión desde la cavidad pleural. Consiste en un cilindro plástico con dos extremos tubulares (un extremo comunica con el exterior y el otro extremo conectado al tubo o cilindro que va dirigido hacia el tórax del paciente), separados por una membrana doble de goma que permite la salida de aire sin regreso.
El dispositivo se conecta a un tubo de diámetro estrecho que se inserta en el tórax a nivel del 2do espacio intercostal con linea media clavicular, cuyo lado va a depender del pulmón afectado. La referencia rápida para abordar el segundo espacio intercostal es la unión del manubrio esternal con el cuerpo del esternón (ángulo de Louis, señalado en rojo en la imagen) en el espacio intercostal debajo de dicha referencia anatómica.
(Fuente de la imagen: Elaboración propia @lencarnacionmd) Existe una opción de fabricación artesanal para la cual se requerirá de los materiales:
Par de guantes estériles de cualquier talla.
Catéter Venoso (del numero 16 o 18).
Solución Fisiológica de Cloruro de Sodio 0,9% NaCl ó Agua Estéril.
Inyectadora de 3, 5 o 10 cc.
(Fuente @lencarnacionmd) Se procede a recortar uno de los dedos del guante y luego se introduce la aguja del catéter venoso por el orificio del dedo del guante, atravesando la punta del mismo con el bisel de la aguja.
(Fuente @lencarnacionmd) Luego se procede a humedecer el extremo proximal del dedo del guante o el orificio del mismo con solución fisiológica, esto con el fin de que en el momento de la colocación de la válvula de heimlich artesanal, la salida del aire sea unidireccional y el liquido permita que se adose el latex entre sí para impedir el regreso de aire al espacio pleural.
(Fuente @lencarnacionmd)
[Punción del 2do espacio intercostal](Fuente: Elaboración Propia @lencarnacionmd)
En la siguiente imagen se aprecia la válvula artesanal, A) Válvula antes de ser introducida; B) Salida abrupta de aire desde el espacio pleural al exterior al introducirse la aguja; C) Colapso de las membranas de latex por la presencia de liquido entre ellas, impidiendo el retorno del aire a la cavidad pleural .
(Fuente: Elaboración Propia @lencarnacionmd) Este sencillo dispositivo artesanal en manos hábiles y ante un paciente en el que se reconozca un neumotórax a tensión, puede salvar su vida
De esta manera, culminamos con la explicación de los diversos Drenajes Torácicos y el manejo del espacio pleural, el cual puede ser de gran utilidad en aquellos médicos generales iniciándose como profesionales en medicaturas rurales, hospitales como Internos de Postgrado, Médicos Rurales, Residentes Asistenciales o Residentes de Cirugía o ramas afines.
Si tienes dudas, no dudes en hacer tu pregunta y será respondida a la brevedad. ***
Si tienes sugerencias, recomendaciones o deseas que se hable de un tema en particular, escríbeme a @lencarnacionmd.
Agradecido con la comunidad de #stem-espanol y #steemstem #Utopian-io y #entropia por su recibimiento y por la motivación a mantener post de altura a sus expectativas.
Agradecido con la comunidad de #stem-espanol y #steemstem #Utopian-io y #entropia por su recibimiento y por la motivación a mantener post de altura a sus expectativas.Fuentes:
1. http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v30n2/v30n2a8.pdf
2. http://urgenciasadultos.dpcsemergen.com/Ftalleres/2_8_1.pdf
3. https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/publicaciones/terapeutica-medica-urgencias.pdf
4. Delaney, Conor. Surgical Anatomy and Aproaches. Elsevier. Philadelphia 2014
5. Ottolino, P. Manejo Integral del Politraumatizado. 2da edición. Editorial Panamericana. Caracas. 2016
Hay más de 650 músculos en tu cuerpo:
Los músculos se dividen en diferentes categorías, cada una con su función y contribución únicas.
1. Los músculos esqueléticos, unidos a los huesos, impulsan tus movimientos voluntarios como caminar y saltar.
2. Los músculos lisos, que se encuentran en los órganos internos, controlan procesos involuntarios como la digestión.
3. Los músculos cardíacos mantienen el corazón latiendo incansablemente, asegurando la circulación de sangre y oxígeno.
Crédito: SciePro
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El abordaje inicial de un paciente con trauma torácico no difiere de la evaluación primaria de un politraumatizado, guiándose por los algoritmos de ATLS (Advanced Trauma life Support).
El traumatismo de tórax es una situación altamente desafiante en el manejo de pacientes de urgencias, requiere conocimientos de las complicaciones que pueden poner en riesgo vital al paciente en pocos minutos.
De la mortalidad total del trauma, un 75% se debe a trauma torácico como causa primaria o como elemento contribuyente, es por esto que el manejo de estas lesiones torácicas es esencial en el trabajo de los proveedores de medicina táctica, un 80% de las lesiones torácicas pueden manejarse con maniobras no quirúrgicas, que es altamente desafiante por lo complejo que pueden llegar a ser las lesiones de estructuras vitales presentes en el tórax.
El neumotórax a tensión se produce cuando el aire entra al espacio pleural durante la inspiración, pero no puede ser expulsado por la misma vía, con un funcionamiento semejante a una válvula unidireccional, el resultado es la acumulación de aire intrapleural con una presión sustancialmente superior a la atmosférica, lo que provoca colapso pulmonar y aumento de la presión intratorácica, la acumulación progresiva de aire en el espacio pleural durante cada inspiración, aumenta la presión intratorácica causando colapso del pulmón ipsilateral, desviación contralateral del mediastino, comprometiendo al corazón, los grandes vasos y al otro pulmón, como resultado, la disminución del retorno venoso, compromiso ventilatorio y un gasto cardíaco disminuido que si no es tratado en pocos minutos puede conllevar a una parada cardiorrespiratoria y posteriormente a la muerte.
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Dr. Máximo Valero Abreu
Medicina de emergencias/Medicina táctica
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