GUÍA OPERATIVA TRAUMA Geriatría PHTLS / ATLS 2026
TRAUMA : evaluación, reanimación, hemorragia, TCE, anticoagulación, fracturas, shock y destino
Actualización clínica: septiembre de 2026 | DrRamonReyesMD ⚕️
Esta guía integra el enfoque sistemático PHTLS/NAEMT → ATLS/ACS, las ACS Trauma Quality Programs Best Practices Guidelines para trauma geriátrico y TCE, y las recomendaciones de resucitación AHA/ERC 2025–ILCOR vigentes en 2026. ACS mantiene específicamente guías de mejores prácticas para Geriatric Trauma Management, Traumatic Brain Injury, transfusión masiva, lesiones torácicas, columna y trauma ortopédico.
La premisa operacional es sencilla:
En el anciano, mecanismo aparentemente menor no equivale a lesión menor.
Una caída desde la propia altura puede ser el mecanismo de una fractura de cadera, TCE hemorrágico, lesión cervical, hemotórax o hemorragia pélvica potencialmente mortal.
1. PRINCIPIO PHTLS: ANTES DEL ABCDE, ENTENDER EL MECANISMO
La evaluación empieza antes de tocar al paciente.
Reconstruir:
¿Qué ocurrió antes de caer? → ¿cómo cayó? → ¿qué impactó primero? → ¿qué ocurrió después?
Esto permite separar dos escenarios que pueden parecer idénticos:
A. TRAUMA PRIMARIO
Tropiezo → caída → lesión.
B. EVENTO MÉDICO PRIMARIO + TRAUMA SECUNDARIO
Arritmia / síncope / hipoglucemia / ictus / hipotensión / vértigo → caída → lesión.
Esta distinción es crítica.
El traumatismo puede ser la consecuencia visible de una emergencia médica.
2. XABCDE: PRIORIZACIÓN OPERATIVA
En trauma geriátrico utilizaría conceptualmente:
X — HEMORRAGIA EXANGUINANTE
A — AIRWAY + C-SPINE
B — BREATHING
C — CIRCULATION / HEMORRHAGE
D — DISABILITY
E — EXPOSURE / ENVIRONMENT
Pero no convertirlo en una secuencia rígida que retrase una intervención vital.
Hemorragia catastrófica, obstrucción de vía aérea o neumotórax a tensión requieren actuación inmediata.
3. X — HEMORRAGIA EXANGUINANTE
Buscar inmediatamente:
- hemorragia externa masiva;
- amputación;
- heridas profundas;
- hemorragia de extremidades;
- sangrado inguinal/axilar;
- sospecha de hemorragia pélvica.
Control:
presión directa → packing/hemostático cuando proceda → vendaje compresivo → torniquete para hemorragia grave de extremidad cuando esté indicado.
En el anciano hay que añadir inmediatamente:
¿ANTICOAGULADO?
¿ANTIAGREGADO?
¿QUÉ FÁRMACO?
¿ÚLTIMA DOSIS?
¿FUNCIÓN RENAL?
¿INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO?
No basta escribir “anticoagulado”.
Hay diferencias enormes entre warfarina, dabigatrán, apixabán, rivaroxabán, edoxabán, HBPM y antiagregantes.
4. A — AIRWAY + COLUMNA CERVICAL
Evaluar
- capacidad para hablar;
- sonidos respiratorios anormales;
- sangre/vómito/secreciones;
- prótesis dentales;
- trauma maxilofacial;
- nivel de conciencia;
- reflejos protectores;
- riesgo de aspiración.
Particularidades geriátricas
Puede existir:
- cifosis;
- artrosis cervical;
- estenosis;
- osteoporosis;
- dentición deficiente;
- prótesis;
- menor apertura oral;
- movilidad cervical limitada;
- menor reserva fisiológica.
Una posición cervical anatómicamente “normal” para un joven puede ser imposible o perjudicial en un paciente cifótico.
Protección espinal
No confundir:
protección espinal ≠ inmovilización indiscriminada.
Debe mantenerse restricción apropiada del movimiento cuando el mecanismo y la evaluación lo justifiquen, evitando manipulación cervical innecesaria.
5. ¿CUÁNDO ASEGURAR DEFINITIVAMENTE LA VÍA AÉREA?
Pensar precozmente en vía aérea avanzada ante:
- incapacidad para mantener vía aérea;
- pérdida de reflejos protectores;
- fracaso ventilatorio;
- hipoxemia refractaria;
- deterioro neurológico progresivo;
- TCE grave;
- necesidad de ventilación controlada.
El principio es:
No esperar al colapso para reconocer una vía aérea que está fracasando.
Pero la intubación del anciano hipotenso también puede precipitar colapso cardiovascular.
Por eso debe prepararse simultáneamente:
preoxigenación + hemodinámica + fármacos apropiados + plan A/B/C + rescate de vía aérea.
6. B — BREATHING
Exponer y evaluar:
- frecuencia;
- profundidad;
- simetría;
- expansión;
- SpO₂;
- auscultación cuando sea útil;
- palpación;
- enfisema;
- dolor;
- deformidad;
- heridas.
Buscar inmediatamente:
neumotórax a tensión
neumotórax abierto
hemotórax significativo
tórax inestable
contusión pulmonar
fracturas costales múltiples.
7. FRACTURA COSTAL GERIÁTRICA: NO ES “SOLO UNA COSTILLA”
El anciano dispone de menor reserva pulmonar.
La cascada puede ser:
fractura → dolor → respiración superficial → menor tos → atelectasia → retención de secreciones → neumonía → insuficiencia respiratoria.
Por ello deben considerarse tempranamente:
- analgesia eficaz;
- oxigenación;
- fisioterapia/expansión pulmonar según contexto;
- monitorización;
- evaluación de lesiones intratorácicas;
- ingreso/observación cuando el riesgo lo justifique.
ACS mantiene en 2026 una Best Practices Guideline específica y recientemente incorporada sobre Chest Wall Injuries Management.
8. OXÍGENO: TRATAR HIPOXEMIA, NO EL NÚMERO DE AÑOS
El objetivo es evitar hipoxemia.
Especialmente crítico en:
TCE
porque:
\[ hipoxia + TCE \rightarrow lesión\ cerebral\ secundaria \]Debe monitorizarse SpO₂ y administrar/titular oxígeno según necesidad clínica.
En un paciente ventilado, añadir capnografía siempre que esté disponible.
9. C — CIRCULATION: AQUÍ MUEREN PACIENTES QUE “PARECÍAN ESTABLES”
Buscar hemorragia en:
EXTERIOR
TÓRAX
ABDOMEN
PELVIS / RETROPERITONEO
HUESOS LARGOS.
Valorar simultáneamente:
- pulso;
- presión arterial;
- estado mental;
- perfusión;
- piel;
- mecanismo;
- medicamentos;
- anticoagulación;
- comorbilidad;
- TA habitual.
10. NO ESPERAR HIPOTENSIÓN PROFUNDA
El anciano puede compensar mal.
Además puede utilizar:
β-bloqueantes → menor taquicardia
marcapasos → respuesta cronotrópica alterada
antihipertensivos → respuesta vascular modificada
diuréticos → hipovolemia previa.
Por tanto:
FC “normal” no excluye shock.
Y una PAS aparentemente normal tampoco.
Un hipertenso crónico cuya PAS habitual sea 170–180 mmHg puede presentar una reducción fisiológicamente importante con PAS 110–120.
La tendencia y el contexto importan más que una cifra aislada.
11. SHOCK INDEX: ÚTIL, PERO NO SOBERANO
\[ SI=\frac{FC}{PAS} \]Puede ayudar a reconocer deterioro.
Pero en geriatría puede perder sensibilidad por:
- beta-bloqueantes;
- marcapasos;
- alteración autonómica;
- fibrilación auricular;
- antihipertensivos.
No debe sustituir la valoración fisiológica completa.
12. ACCESO VASCULAR
Si existe shock o riesgo importante:
dos accesos IV periféricos adecuados.
Si no puede obtenerse acceso rápidamente y existe emergencia:
acceso intraóseo.
Obtener precozmente, según contexto hospitalario:
- hemograma;
- grupo y pruebas cruzadas;
- coagulación;
- fibrinógeno;
- gasometría;
- lactato/base deficit;
- electrolitos;
- función renal;
- glucosa.
Y determinar exactamente el anticoagulante.
13. REANIMACIÓN HEMOSTÁTICA
En hemorragia significativa:
CONTROLAR LA HEMORRAGIA ES EL TRATAMIENTO.
No sustituir hemostasia por litros de cristaloides.
Considerar precozmente:
productos sanguíneos + protocolo de hemorragia masiva cuando corresponda + control definitivo quirúrgico/intervencionista.
ACS mantiene una guía específica de Massive Transfusion in Trauma dentro de sus Best Practices Guidelines.
La ERC 2025 también subraya que en parada traumática por hipovolemia la prioridad es conseguir hemostasia inmediata, utilizando control externo, torniquetes/hemostáticos cuando proceda, estabilización pélvica, hemoderivados y traslado para control quirúrgico.
14. PERMISSIVE HYPOTENSION: MUCHO CUIDADO EN EL ANCIANO Y EN TCE
No debe convertirse en:
“dejemos al anciano hipotenso”.
En hemorragia no controlada puede utilizarse una estrategia restrictiva de fluidos en escenarios apropiados, pero:
TCE cambia radicalmente la ecuación.
El cerebro lesionado necesita perfusión.
\[ CPP = MAP - ICP \]Si disminuye la presión arterial y aumenta la presión intracraneal:
\[ CPP \downarrow \]y aumenta el riesgo de lesión cerebral secundaria.
Por eso hay que evitar especialmente hipotensión + hipoxia en TCE.
15. PELVIS
Ante mecanismo y hallazgos compatibles con lesión pélvica inestable:
considerar binder pélvico correctamente colocado.
Punto técnico:
sobre los trocánteres mayores, no sobre las crestas ilíacas.
Evitar manipular repetidamente una pelvis sospechosamente inestable.
En el anciano osteoporótico, una caída de baja energía puede producir además fracturas de ramas púbicas, sacro y pelvis aparentemente “estables” que ocasionan dolor, inmovilidad y deterioro funcional importantes.
16. D — DISABILITY: NEUROLOGÍA + GLUCOSA
Evaluación inmediata:
GCS
pupilas
lateralización
fuerza/movimiento
glucemia.
Pero siempre preguntar:
¿Cuál era su estado neurológico basal?
Demencia, hipoacusia, alteraciones visuales, Parkinson o deterioro cognitivo pueden modificar la exploración.
ACS destaca precisamente la importancia de familiares/cuidadores para establecer el baseline neurológico del anciano con TCE.
17. GLUCEMIA: OBLIGATORIA SI HAY ALTERACIÓN NEUROLÓGICA
Porque:
hipoglucemia → alteración de conciencia → caída
puede confundirse con:
caída → TCE → alteración de conciencia.
También pueden coexistir.
La glucosa es una causa rápidamente detectable y tratable.
18. TCE GERIÁTRICO: UMBRAL DIAGNÓSTICO BAJO
En el anciano existen:
- atrofia cerebral;
- mayor espacio subdural;
- tensión sobre venas puente;
- fragilidad vascular;
- anticoagulación frecuente;
- antiagregación;
- menor reserva fisiológica.
Una caída desde la propia altura puede producir:
hematoma subdural
hemorragia subaracnoidea traumática
contusión cerebral
hemorragia intraparenquimatosa
fractura craneal.
ACS revisó nuevamente sus Best Practices Guidelines in the Management of Traumatic Brain Injury en 2024 y las mantiene entre sus guías actuales.
19. GCS 15 NO DESCARTA HEMORRAGIA INTRACRANEAL
Esto merece quedar escrito en mayúsculas:
ANCIANO + TCE + GCS 15 ≠ TCE INOCUO.
Mucho menos si existe:
- anticoagulación;
- antiagregación;
- amnesia;
- pérdida de conciencia;
- cefalea;
- vómitos;
- déficit neurológico;
- mecanismo significativo.
20. ANTICOAGULACIÓN: IDENTIFICAR EL FÁRMACO
Preguntar específicamente:
WARFARINA / ACENOCUMAROL
→ INR.
DABIGATRÁN
→ inhibidor directo de trombina.
APIXABÁN / RIVAROXABÁN / EDOXABÁN
→ inhibidores factor Xa.
HEPARINA / HBPM
Y:
hora última dosis + dosis + función renal + indicación.
21. HEMORRAGIA POTENCIALMENTE MORTAL + ANTICOAGULACIÓN
Debe activarse precozmente el protocolo institucional de reversión.
Conceptualmente:
VKA
Vitamina K + PCC de 4 factores según protocolo.
DABIGATRÁN
Idarucizumab cuando está indicado/disponible.
INHIBIDORES Xa
Andexanet alfa en escenarios seleccionados donde esté indicado/disponible o PCC según anticoagulante, gravedad y protocolo institucional.
HEPARINA
Protamina.
HBPM
Protamina proporciona reversión incompleta.
La elección y dosis exacta deben seguir protocolo hospitalario, medicamento, última dosis, función renal y gravedad hemorrágica.
No retrasar control de hemorragia mientras se organiza la reversión.
22. E — EXPOSURE / ENVIRONMENT
Desvestir suficientemente para encontrar lesiones.
Buscar:
- cuero cabelludo;
- espalda;
- columna;
- tórax posterior;
- equimosis;
- hematomas;
- deformidades;
- extremidades;
- heridas;
- presión/lesiones por permanencia prolongada en suelo.
Pero simultáneamente:
EVITAR HIPOTERMIA.
Mantas, calentamiento y fluidos/hemoderivados calentados cuando proceda.
En trauma hemorrágico:
\[ hipotermia \rightarrow peor\ coagulación \]El anciano tiene menos margen térmico y metabólico.
23. SECONDARY SURVEY: AMPLE GERIÁTRICO
Una vez controladas amenazas vitales:
A — Allergies
Alergias.
M — Medications
Especialmente:
- anticoagulantes;
- antiagregantes;
- β-bloqueantes;
- antihipertensivos;
- diuréticos;
- insulina;
- sulfonilureas;
- benzodiacepinas;
- opioides;
- gabapentinoides;
- antipsicóticos;
- antidepresivos;
- anticolinérgicos.
P — Past medical history
- cardiopatía;
- arritmias;
- diabetes;
- insuficiencia renal;
- osteoporosis;
- Parkinson;
- ictus;
- demencia;
- epilepsia;
- enfermedad vestibular.
L — Last meal
E — Events / Environment
Y en geriatría añadiría explícitamente:
F — FRAILTY / FUNCTION
¿Cómo caminaba antes?
¿Bastón?
¿Andador?
¿Vivía solo?
¿Era independiente?
¿Caídas previas?
Este baseline funcional condiciona pronóstico y objetivos terapéuticos.
24. HEAD-TO-TOE
CABEZA
- heridas;
- hematoma;
- escalón;
- Battle/raccoon signs cuando proceda;
- sangre/LCR;
- pupilas.
CUELLO
- dolor;
- deformidad;
- neurología.
TÓRAX
- dolor costal;
- crepitación;
- ventilación;
- deformidad.
ABDOMEN
- dolor;
- defensa;
- distensión;
- equimosis.
Un abdomen inicialmente benigno no excluye hemorragia.
PELVIS
Inspección y evaluación prudente.
EXTREMIDADES
- deformidad;
- acortamiento;
- rotación;
- pulsos;
- sensibilidad;
- función motora;
- compartimentos.
ESPALDA
Examinar cuando sea seguro.
25. FRACTURA DE CADERA
Clásicamente:
dolor + incapacidad de carga + extremidad acortada/rotada externamente.
Pero no siempre.
Una fractura impactada puede permitir cierto grado de marcha.
Por tanto:
PODER CAMINAR NO EXCLUYE FRACTURA.
Si la sospecha clínica persiste pese a radiografía no diagnóstica, debe continuarse el estudio según protocolo.
26. ANALGESIA: NO DEJAR AL ANCIANO CON DOLOR “PARA NO CONFUNDIR EL GCS”
El dolor no tratado produce:
- catecolaminas;
- taquicardia;
- hipertensión;
- hipoventilación;
- inmovilidad;
- delirium;
- sufrimiento.
La analgesia debe ser:
temprana + titulada + multimodal.
Considerar según lesión/contexto:
- paracetamol;
- opioides titulados;
- técnicas regionales;
- otras estrategias multimodales.
En fractura proximal de fémur, los bloqueos regionales pueden ser extraordinariamente útiles cuando existe experiencia.
Evitar sedación innecesaria.
27. DELIRIUM: COMPLICACIÓN MAYOR
El trauma geriátrico continúa después de la reanimación.
Factores precipitantes:
- dolor;
- opioides/sedantes;
- hipoxia;
- infección;
- deshidratación;
- alteraciones electrolíticas;
- privación de sueño;
- inmovilización;
- sondas;
- ambiente desconocido.
No asumir:
“Está confuso porque es viejo”.
Buscar la causa.
28. IMAGEN: UMBRAL MÁS BAJO
El principio no es hacer CT indiscriminadamente.
Es reconocer que:
exploración aparentemente tranquilizadora + mecanismo menor
tiene menor valor predictivo negativo en un anciano frágil que en un joven sano.
Considerar según mecanismo/exploración:
- TC craneal;
- TC cervical;
- tórax;
- abdomen/pelvis;
- radiografías dirigidas;
- TC de lesión musculoesquelética oculta.
29. eFAST / POCUS
Puede complementar rápidamente la evaluación de:
- hemoperitoneo;
- hemopericardio;
- neumotórax;
- hemotórax;
- función cardíaca/peri-arrest.
Pero:
FAST NEGATIVO ≠ AUSENCIA DE HEMORRAGIA.
Especialmente en:
- retroperitoneo;
- pelvis;
- hemorragia temprana;
- determinadas lesiones sólidas.
POCUS responde preguntas clínicas concretas; no reemplaza TC ni juicio clínico.
30. LA CAÍDA EXIGE UNA SEGUNDA INVESTIGACIÓN: ¿POR QUÉ CAYÓ?
Una vez estabilizado el trauma:
cardiovascular
- ECG;
- ortostatismo cuando sea seguro;
- arritmia;
- síncope;
- estenosis aórtica;
- isquemia según clínica.
neurológica
- ictus;
- Parkinson;
- neuropatía;
- epilepsia;
- vértigo central.
vestibular
- VPPB;
- neuritis;
- otras vestibulopatías.
metabólica
- glucosa;
- Na/K;
- deshidratación;
- función renal;
- anemia.
farmacológica
Buscar FRIDs.
Una caída recurrente sin etiología estudiada es una oportunidad preventiva perdida.
31. TRIAGE: EL MECANISMO POR SÍ SOLO PUEDE SUBESTIMAR RIESGO
Un paciente de 85 años anticoagulado que cae desde su propia altura y golpea el occipucio no debería conceptualizarse simplemente como:
“caída de baja energía”.
La evaluación debe integrar:
\[ MECANISMO + EDAD + FRAGILIDAD + FISIOLOGÍA + ANTICOAGULACIÓN + ANATOMÍA \]ACS señala que la edad constituye independientemente un factor asociado a peores resultados después del trauma.
32. DESTINO PHTLS: NO PERDER TIEMPO EN ESCENA
En paciente inestable:
identificar amenazas vitales
→ intervenir en lo inmediatamente reversible
→ iniciar transporte precoz
→ continuar tratamiento durante traslado
→ prealertar al centro receptor.
El ERC 2025 lo expresa claramente para el trauma crítico/peri-parada: la elección entre stay-and-treat, scoop-and-run o treat-as-you-go depende de las capacidades del sistema, pero debe evitarse el tiempo prehospitalario prolongado y realizarse prealerta temprana al centro de trauma.
33. PARADA CARDÍACA TRAUMÁTICA GERIÁTRICA
Aquí es fundamental no aplicar mecánicamente la lógica de una PCR médica primaria.
Preguntar:
¿HEMORRAGIA?
¿HIPOXIA?
¿NEUMOTÓRAX A TENSIÓN?
¿TAPONAMIENTO?
¿OTRA CAUSA REVERSIBLE?
En TCA, el tratamiento inmediato de las causas reversibles es central.
ERC 2025 establece que la corrección de las causas traumáticas reversibles tiene prioridad y que el papel de vasopresores es secundario frente a corregir la fisiopatología responsable.
Si el equipo no dispone de capacidades específicas de TCA, ERC recomienda seguir ALS estándar y priorizar traslado rápido según capacidad del sistema.
34. AHA / ERC 2025
Para una parada médica primaria:
RCP de alta calidad
desfibrilación cuando corresponda
ALS
causas reversibles
cuidados pos-ROSC.
Las AHA Guidelines 2025 constituyen la revisión integral vigente en 2026 y abarcan BLS, ALS, circunstancias especiales y cuidados posparada.
Las ERC Guidelines 2025 están asimismo basadas predominantemente en las revisiones ILCOR CoSTR.
35. ALGORITMO OPERATIVO PHTLS → ATLS
TRAUMA GERIÁTRICO
↓
SEGURIDAD / PPE / MECANISMO
↓
¿EVENTO MÉDICO → CAÍDA?
↓
X — HEMORRAGIA EXANGUINANTE
↓
A — AIRWAY + C-SPINE
↓
B — BREATHING
↓
C — CIRCULATION / HEMORRHAGE
↓
D — GCS + PUPILAS + GLUCOSA
↓
E — EXPOSICIÓN + NORMOTERMIA
↓
¿INESTABLE?
↙ ↘
SÍ NO
↓ ↓
RESUCITAR SECONDARY SURVEY
+ CONTROL AMPLE + FRAILTY
HEMORRAGIA ↓
+ TRANSPORTE IMAGEN/LAB
↓ ↓
CENTRO TRAUMA DIAGNÓSTICO
↘ ↙
TRATAMIENTO
↓
¿POR QUÉ CAYÓ?
↓
PREVENCIÓN SECUNDARIA
36. CHECKLIST DE 60 SEGUNDOS
Ante cualquier anciano traumatizado quiero conocer rápidamente:
- ¿Hemorragia catastrófica?
- ¿Vía aérea protegida?
- ¿Ventila y oxigena?
- ¿Existe shock?
- ¿GCS/baseline neurológico?
- ¿Glucemia?
- ¿Golpe craneal?
- ¿Anticoagulante/antiagregante y última dosis?
- ¿Dolor cervical?
- ¿Tórax?
- ¿Abdomen/pelvis?
- ¿Cadera y huesos largos?
- ¿Hipotermia?
- ¿Por qué cayó?
- ¿Necesita centro de trauma ahora?
37. DIEZ ERRORES QUE HAY QUE EVITAR
- “Solo fue una caída desde su altura”.
- Descartar shock porque la TA es 110.
- Descartarlo porque no está taquicárdico.
- Considerar GCS 15 equivalente a TC normal.
- Olvidar preguntar por anticoagulantes.
- No medir glucemia ante alteración neurológica.
- Interpretar FAST negativo como ausencia de hemorragia.
- Considerar una costilla rota un problema menor.
- Sobrecargar con cristaloides en hemorragia.
- Investigar el traumatismo y olvidar qué provocó la caída.
PRINCIPIO FINAL
EN TRAUMA GERIÁTRICO NO TRATAMOS UNA EDAD. TRATAMOS UNA FISIOLOGÍA CON MENOR RESERVA.
El enfoque PHTLS/ATLS debe reconocer tres problemas simultáneos:
\[ \boxed{\text{CAUSA DE LA CAÍDA}+\text{LESIÓN PRODUCIDA}+\text{RESERVA FISIOLÓGICA}} \]Un traumatismo aparentemente menor puede superar rápidamente la reserva de un paciente con fragilidad + sarcopenia + osteoporosis + cardiopatía + anticoagulación + polifarmacia.
La excelencia asistencial consiste en reconocer antes el deterioro, controlar antes la hemorragia, evitar hipoxia/hipotensión/hipotermia, identificar TCE oculto, revertir anticoagulación cuando corresponda, proporcionar analgesia adecuada y llevar al paciente correcto al recurso correcto sin demoras evitables.
DrRamonReyesMD ⚕️
PHTLS / ATLS — Trauma geriátrico 2026
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