Melena: Hemorragia digestiva alta oculta bajo el signo del alquitrán
Actualización científica 2025 — DrRamonReyesMD
Introducción
La melena, del griego melas (μέλας, “negro”), constituye uno de los signos clínicos más reveladores de hemorragia digestiva alta (HDA). Se caracteriza por la emisión de heces negras, brillantes, de consistencia pastosa o alquitranada y olor fétido, producto de la digestión parcial de la hemoglobina por acción de los jugos gástricos e intestinales. Su presencia implica la pérdida de un volumen sanguíneo superior a 50–100 mL en el tracto digestivo proximal y constituye una urgencia médica con potencial compromiso hemodinámico.
Fisiopatología
El color oscuro se origina por la oxidación de la hemoglobina a hematina bajo un medio ácido. Durante su tránsito intestinal, la sangre digerida se transforma químicamente, generando pigmentos negros insolubles responsables del aspecto alquitranado característico.
El origen habitual de la hemorragia radica en el esófago, estómago o duodeno proximal, siendo menos frecuente el yeyuno. Las principales causas comprenden:
- Úlcera péptica gastroduodenal (por Helicobacter pylori o fármacos antiinflamatorios no esteroideos).
- Varices esofágicas secundarias a hipertensión portal.
- Erosiones gástricas agudas por estrés, alcohol o AINES.
- Síndrome de Mallory-Weiss, con desgarro mucoso en la unión gastroesofágica.
- Neoplasias, angiodisplasias o fístulas aortoentéricas en menor frecuencia.
En contraste, sustancias como sales de hierro o bismuto pueden oscurecer las heces sin representar hemorragia, lo que exige confirmación diagnóstica mediante test de sangre oculta o endoscopia.
Diagnóstico clínico y diferencial
El diagnóstico se sustenta en la anamnesis dirigida, la exploración física y la identificación del patrón de coloración. En la melena verdadera, el color es negro brillante, homogéneo y con olor característicamente nauseabundo.
El test de guayaco o la inmunoquímica fecal permite confirmar la presencia de hemoglobina degradada. La endoscopia digestiva alta (EDA) constituye el estándar diagnóstico y terapéutico, permitiendo localizar la fuente hemorrágica, aplicar técnicas de hemostasia endoscópica (inyección, coagulación térmica, clipado) y clasificar el riesgo según la escala de Forrest.
En casos dudosos, la angiografía mesentérica, la enteroscopia o la tomografía con contraste multiphasica pueden ser necesarias para descartar lesiones más distales o de bajo flujo.
Implicaciones hemodinámicas y manejo inicial
La hemorragia digestiva alta se asocia con mortalidad entre 5 y 10 %, incrementándose con edad avanzada y comorbilidades cardiovasculares. La reanimación inicial sigue los principios del Advanced Trauma Life Support (ATLS) y las guías de la European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE 2024):
- Vía aérea protegida en pacientes con hematemesis masiva o alteración de conciencia.
- Reposición volemia con cristaloides isotónicos y transfusión según índice de choque (< 1) y hemoglobina objetivo (≥ 7 g/dL en pacientes estables).
- Inhibición ácido-gástrica mediante infusión de omeprazol 80 mg IV en bolo seguido de 8 mg/h por 72 h.
- Profilaxis antibiótica y vasoactiva (terlipresina o somatostatina) en sospecha de varices esofágicas.
- Endoscopia dentro de las primeras 12 h desde la admisión.
Tratamiento etiológico
La terapia depende del origen:
- Úlcera péptica: hemostasia endoscópica, inhibidor de bomba de protones IV y erradicación de H. pylori.
- Varices esofágicas: ligadura elástica endoscópica y tratamiento vasoactivo (terlipresina 1 mg/4 h IV).
- Lesión de Mallory-Weiss: autolimitada en 90 %, pero requiere vigilancia.
- Neoplasias: manejo quirúrgico o endoscópico oncológico según estadio.
La falta de control hemostático tras dos intentos endoscópicos exige embolización angiográfica selectiva o cirugía de urgencia.
Pronóstico y seguimiento
El riesgo de resangrado alcanza 15–20 % en los primeros 7 días. La estratificación mediante la escala de Rockall o Blatchford orienta la necesidad de ingreso hospitalario. En úlceras Forrest Ia–IIb, se recomienda ingreso en unidad de cuidados intensivos y seguimiento endoscópico a las 24–72 h.
En el contexto de melena sin foco identificado, se considera la hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO), cuya evaluación continúa con enteroscopia de doble balón o cápsula endoscópica.
Perspectiva 2025 y avances
La integración de inteligencia artificial en endoscopia digestiva ha mejorado la detección de sangrado activo y lesiones submucosas con sensibilidad superior al 95 %. Asimismo, el desarrollo de agentes hemostáticos nanoparticulados y pinzas endoscópicas magnetoactivas se encuentra en fase clínica avanzada, representando una frontera terapéutica de precisión.
Conclusiones
La melena es un marcador clínico crítico de hemorragia digestiva alta y requiere intervención inmediata, diagnóstico preciso y enfoque multidisciplinario. El manejo integral —desde la estabilización hemodinámica hasta la endoscopia terapéutica y prevención del resangrado— constituye un paradigma de urgencia digestiva de alta complejidad.
Autor:
DrRamonReyesMD
Director Médico — EMS Solutions International
Facultad de Medicina de Emergencias y Trauma, 2025
📚 Referencias científicas (para copiar y verificar)
- Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. N Engl J Med. 2016;374(24):2367–2376. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1500993
- Gralnek IM, Dumonceau JM, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: ESGE Guideline Update 2024. Endoscopy. 2024;56(2):141–172. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/a-2280-3895
- de Franchis R et al. Baveno VII consensus: Portal hypertension and variceal bleeding 2023. J Hepatol. 2023;79(2):181–206. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2023.01.027
- ASGE Standards of Practice Committee. Role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2022;96(6):1100–1122. https://doi.org/10.1016/j.gie.2022.09.009
- World Health Organization. Global burden of digestive diseases and gastrointestinal bleeding mortality, 2025 update. WHO Bulletin. https://www.who.int/publications/i/item/global-digestive-health-2025
🩸 MELENA: La señal negra que revela una hemorragia interna
Por DrRamonReyesMD — 2025
💩 ¿Qué es la melena?
Es la expulsión de heces negras, brillantes y con aspecto de alquitrán, causadas por sangre digerida proveniente del estómago, esófago o intestino delgado.
🔬 ¿Por qué ocurre?
La sangre que cae al estómago se mezcla con el ácido gástrico.
Durante su paso por el intestino, se transforma químicamente y se vuelve negra.
Esa es la huella de una hemorragia digestiva alta.
⚠️ Causas frecuentes:
- Úlceras gástricas o duodenales
- Varices esofágicas (por cirrosis o hipertensión portal)
- Medicamentos irritantes (ibuprofeno, aspirina, AINES)
- Erosiones o desgarros del esófago (Mallory-Weiss)
- En raros casos, cáncer o lesiones vasculares
🚨 Signo de alarma médica
Si ves heces negras como alquitrán, no esperes: puede ser una pérdida de sangre peligrosa.
Acude a urgencias de inmediato para evaluación, endoscopia y tratamiento.
💉 El médico puede detectar la causa y detener el sangrado.
El diagnóstico precoz salva vidas.
🩺 Recuerda:
No todo lo negro es melena.
El hierro o el bismuto también oscurecen las heces, pero sin olor fétido ni textura alquitranada.
👨⚕️ Autor:
DrRamonReyesMD
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