miércoles, 11 de julio de 2018

Descompresión de Neumotórax a Tensión

Descompresión de Neumotórax a Tensión, Nuevas Directrices 



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by Dr. Ramon Reyes, MD   



Neumotórax A Tensión: Diagnóstico Y Manejo En Urgencias sapiensmedicus.org

 
Cuando nos encontramos en el servicio de urgencias, todos hemos tenido alguna vez un paciente con disnea; sin embargo, ¿qué hacer ante la sospecha de un neumotórax a tensión? En ese momento la decisión que tomes puede hacer la diferencia entre la vida y la muerte de tu paciente. En la siguiente revisión te damos los principales datos clínicos ante un neumotórax a tensión y su tratamiento de urgencia.

Actualízate sobre este tema en 4 minutos.
Se estima una incidencia de 7.4 casos por cada 100.000 habitantes al año en hombres y de 1.2 casos por cada 100.000 habitantes al año en mujeres. Estos datos no son confiables debido al gran número de pacientes que cursan asintomáticos y por tanto no acuden a los servicios de urgencias. Dentro de los factores de riesgo, el hábito de fumar se ha asociado a un 12% de riesgo de desarrollar neumotórax en comparación con los no fumadores.

¿Cuándo sospechar neumotórax a tensión?
Durante la exploración física encontrarás taquipnea, cianosis, hipotensión y taquicardia, timpanismo torácico y disminución en la transmisión de las vibraciones vocales, disminución o abolición del murmullo vesicular en el hemitórax afectado, e ingurgitación yugular.

Un 10–20% de los casos de neumotórax espontáneos son asintomáticos. Cuando hay clínica, los síntomas más frecuentes son el dolor torácico profundo opresivo y que se exacerba con los movimientos respiratorios, así como disnea, tos seca irritativa y hemoptisis. En aproximadamente un 3% de los casos se produce un neumotórax a tensión.

El neumotórax a tensión es una emergencia y ante su sospecha debes iniciar la administración de oxígeno y realizar toracostomía con aguja, ya que la finalidad del tratamiento en cualquier tipo de neumotórax es la resolución de los síntomas mediante la evacuación del aire del espacio pleural y la reexpansión del pulmón.

Determina el tipo de neumotórax
Determina el tipo de neumotórax al que te enfrentas, ya que esto cambia completamente la perspectiva del manejo. El neumotórax primario ocurre en pacientes sin evidencia de otra enfermedad pulmonar subyacente y sin antecedentes de trauma. Aunque las anormalidades histológicas están generalmente presentes, asociadas en particular al consumo de cigarrillo, no se han manifestado por síntomas o pérdida de la función.

En contraste, el neumotórax secundario ocurre generalmente en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente, comúnmente enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Es importante hacer esta distinción, ya que el neumotórax en un paciente con EPOC es mucho menos tolerado y tiende a responder menos al tratamiento.

Estudios que te serán de utilidad
Dentro de las pruebas de imagen, el de elección es la radiografía PA de tórax en inspiración; sin embargo, cuando el neumotórax es menor al 15% del volumen pulmonar puede que éste no sea visible; entonces echa mano de una TAC. Este estudio es más sensible que una radiografía de tórax en la evaluación de pequeños neumotórax o neumomediastino. El neumotórax menor a 15% se diagnostica con más frecuencia mediante TAC, por lo que es el estándar de oro para la detección de neumotórax no evidente en la radiografía de tórax.

Debes asegurar la vía aérea y corroborar que tu paciente no se encuentre en choque haciendo una exploración física dirigida. Inmediatamente administra oxígeno ante la sospecha de neumotórax ya que el O2 acelera la velocidad de absorción de aire pleural. Al respirar oxígeno al 100%, en lugar de aire ambiental, la presión alveolar disminuye barriendo el nitrógeno y favorece que el oxígeno sea utilizado.

¿Aspiración o drenaje?
Se ha demostrado que la aspiración con aguja de mediano calibre (14-16 G) es tan eficaz como la utilización de agujas de gran calibre (20 F) en los drenes torácicos; además, su uso se asocia a una reducción en la necesidad de hospitalización y duración de la estancia intrahospitalaria.
Neumotorax visto en Radiografia Simple de Torax RX

¿Y la técnica ?
El punto más seguro, fácil y confiable para descomprimir un neumotórax a tensión es el 2do. espacio intercostal en la línea medioclavicular. Previa asepsia y antisepsia, se empuña la aguja con la mano dominante y se inserta perpendicular a la piel justo por encima del borde superior de la 3er. costilla (esto evitará que dañes el paquete neurovascular. Posteriormente se avanza la aguja hasta iniciar la salida del aire y entonces introduces el tubo. Retira la aguja guía revisando que ninguna de las marcas quede visible.

Se quita el tapón del catéter y se introduce el conector metálico de la llave de 3 vías. Se fija el catéter a la piel y se conecta a un sistema de aspiración (o se aspira con jeringa de 50 ml). Si es posible, intercala una válvula antirretorno (Heimlich) para el transporte. En caso de que presente fuga de aire persistente, con o sin reexpansión del pulmón, considera el uso de succión, aunque no hay pruebas de su uso rutinario. En las últimas recomendaciones de la British Thoracic Society Pleural Disease Guideline se recomienda su uso cuando persiste un burbujeo a través de un dren torácico después de 48 horas.

Considera referir oportunamente al paciente con el neumólogo en las primeras 24 horas, si el neumotórax no reexpande, existe recidiva, hay fuga persistente o alguna enfermedad pulmonar subyacente.
Neumotorax visto en TAC Tomografia Axial Computarizada

Referencias Bibliográficas
British Thoracic Society Pleural Disease Guideline Group: a sub-group of the British Thoracic Society Standards of Care Committee. BTS Pleural Disease Guideline 2010.

Matsumoto Y, Hata Y, Makino T, et al. The best time for surgery on a patient with recurrent pneumothorax and undetectable culprit lesions is at the exact time air leakage is discovered: a case report. J Cardiothorac Surg. 2016;11(1):114.
Bintcliffe O, Maskell N. Spontaneous pneumothorax. BMJ. 2014;348:g2928. 









Sigue apareciendo información importante sobre trauma torácico y Rodrigo nos aporta este nuevo artículo.
La acumulación de aire a alta presión en el espacio inter pleural a alta presión (“neumotórax a tensión”) comprime los vasos sanguíneos intratorácicos, promoviendo la hipoxemia y el colapso de la actividad cardiovascular.
La falla de un intento de Descompresión con Catéter (DC) podría tener complicaciones que incrementen el riesgo vital de un herido. Estas complicaciones han sido observadas por el Comité TCCC (Tactical Combat Casualty Care; manejo de pacientes en situaciones tácticas de combate) (CoTCCC) y ha desarrollado recomendaciones al respecto.
Revisemos cuales han sido sus fundamentos:


Descompresión de Neumotórax a Tensión, Nuevas Directrices. TCCC

Lugar de la Descompresión con Catéter
Las directrices actuales de TCCC especifican el lugar para la realización de este procedimiento, en el segundo Espacio Intercostal (EIC)a lo largo de la línea media clavicular (LMC). A pesar de esto, varios estudios han demostrado que en la práctica, los “Médics” con frecuencia desplazan la punción  hacia la línea media, poniendo en riesgo los órganos internos.
     Para reducir el riesgo de complicaciones se ha sugerido, una punción alternativa en el cuarto o quinto EIC a lo largo de la Línea Axilar Anterior (LAA). Mediante la punción lateral, es menos probable que los órganos internos se puedan perforar, ya que estos se encuentran medialmente dentro de la cavidad torácica.
     Un lugar más lateral para la Descompresión con Catéter (DC), puede ser más fácil de encontrar en un herido. La LAA se encuentra aproximadamente en la cara lateral del músculo pectoral mayor, por lo que este lugar es fácil de identificar en terreno o en una Evacuación Táctica (TAC EVAC). Una ubicación lateral puede ser más rápida y más segura, dada la configuración del chaleco anti balas y a la capacidad de volver a evaluar el estado del Neumotórax a Tensión


Descompresión de Neumotórax a Tensión, Nuevas Directrices. TCCC

Dimensiones del Catéter
     La longitud del catéter sigue siendo un componente muy variable en la ejecución exitosa de este procedimiento. En la literatura, la longitud del catéter varía de 4-8cm. Múltiples estudios aconsejan que un catéter de 5 cm de largo puede ser demasiado corto para llegar de manera confiable al espacio pleural, ya sea en el segundo EIC o entre el cuarto o quinto EIC LAA, y no es adecuado para un uso óptimo en una descompresión con catéter. Por lo tanto, el Comité de TCCC recomienda la utilización de una bránula 14 G de 8 cm.
Complicaciones de la Descompresión con Catéter
     Múltiples estudios demuestran la dificultad en la identificación del lugar apropiado para la inserción del catéter, utilizando un abordaje anterior. Debido a su proximidad, el segundo EIC a lo largo de la LMC, se han observado lesiones arteriales como una complicación de este procedimiento. Un reporte de caso ha señalado laceración de la arteria subclavia en un intento de DC. Otros informes de casos destacan el desarrollo de hemo-neumotórax, siguientes a DC.
     Las posibles explicaciones para el fracaso de la DC para aliviar un Neumotórax a Tensión son:
  • Técnica inadecuada (Por falta de entrenamiento)
  • Longitud de la aguja
  • Torcimiento del catéter
  • Masa muscular del afectado
     El entorno táctico complica aún más el uso de la técnica, ya que el exponer el área adecuada para la inserción, representa un gran desafío, producto de la necesidad de remover el equipo de protección personal del soldado (Chaleco antibalas) que cubre todo el pecho. Cabe considerar que la remoción de estas capas protectoras, coloca a la víctima en situación de mayor riesgo al quedar expuesto. Utilizando  la ubicación lateral, de mayor facilidad para su identificación, puede resultar bastante más rápido que al utilizar la ubicación anterior.


Descompresión de Neumotórax a Tensión, Nuevas Directrices. TCCC

Conclusión 
     Actualmente la Descompresión con Catéter es recomendada en los siguientes niveles de habilidad y entrenamiento:
  • Combat Life Saber(CLS) / Primeros auxilios en Combate
  • Combat Medic (CM)  / Primeros Auxilios Avanzados
  • Combat Paramedic (CPM) / Paramédico
     Dos guías principales de práctica, PHTLS y SOF TTP (Técnicas y Procedimientos Tácticos de las Operaciones de Fuerzas Especiales), recomiendan como sitio alternativo, aceptable para descompresión de neumotórax a tensión, el cuarto o quinto  espacio Intercostal a nivel de la  Línea Axilar Anterior.
Recomendaciones
La Junta del Comité TCCC ha recomendado al Departamento de Defensa de los Estados Unidos (DoD) incorporar el siguiente texto,
“Un sitio alternativo aceptable es el 4º o 5º espacio intercostal a nivel de la línea axilar anterior.”
Permitiendo su incorporación en las guías de TCCC en su fase de “Cuidados Tácticos” y “Evacuación Táctica”
Las anteriores recomendaciones fueron aprobadas por unanimidad por “La junta para la Salud de la Defensa” (EEUU)




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Cortesía
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