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| Evaluación enfocada con ecografía para trauma (FAST) - PDF gratuito |
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Ecografía rápida en la evaluación de pacientes traumatizados.
Ultrasonido rápido en la evaluación del paciente traumático
G. Felipe Catán1,2, M. Diva Villao1,2, D. Cristián Astudillo1
1 Servicio de Urgencia y Cirugía Hospital del Salvador.
2 Servicio de Urgencia y Cirugía Clínica Vespucio.
RESUMEN
El manejo inicial de los pacientes politraumatizados es uno de los mayores desafíos de la práctica clínica, ya que se requiere tomar decisiones muy rápidas basadas principalmente en criterios clínicos. La ecografía FAST ha demostrado ser útil para la detección de sangrado en el tórax y el abdomen, además de permitir detectar taponamiento cardíaco en paciente con trauma torácico penetrante y sospechar la presencia de neumotórax. Esto la ha transformado en una herramienta valiosa para la toma de decisiones terapéuticas en pacientes traumáticos, así como para la selección de pacientes en situaciones de catástrofes.
Introducción
El manejo inicial de los pacientes politraumatizados es uno de los mayores desafíos de la práctica clínica ya que se requiere tomar decisiones muy rápidas basadas principalmente en criterios clínicos. Los solicitudes de apoyo requieren de varios minutos, movilizar al paciente o enviar muestras a laboratorio.
Se hizo cada vez más necesario poder disponer de solicitudes rápidas , realizadas en la cama del paciente. Por ello se fueron implementando salas de reanimación con equipos de rayos X portátiles y posibilidad de realizar procedimientos invasivos para identificar focos de sangrado como el lavado peritoneal diagnóstico (LPD).
Durante los últimos 30 años la ecografía de urgencia se ha validado y masificado, ya que en estos minutos críticos permite evaluar en forma rápida y no invasiva al paciente y evidenciar o descartar focos de sangrado y algunas lesiones asociadas.
Historia
Desde que los cursos Advanced Trauma Life Support (ATLS) sistematizaron y ordenaron la atención de los pacientes politraumatizados se confirma que la principal causa de muerte prevenible en este tipo de pacientes es el trauma abdominal con sangrado no detectado.
Con el objeto de identificar un sangrado abdominal oculto, el lavado peritoneal diagnóstico se transformó en una herramienta ampliamente utilizada y se transformó en el “gold standard” de la evaluación abdominal de pacientes politraumatizados. Este método presenta una excelente sensibilidad, tanto que en ocasiones se operaban pacientes con hemorragias poco significativas.
Los primeros informes de uso de ecografía en el contexto de pacientes politraumatizados se originaron en Europa y se enfocaron en evaluar pacientes con trauma abdominal cerrado, buscando lesiones que en las siguientes horas pudieran complicarse y que por ello requerían una observación más estricta. Su objetivo principal fue detectar hematomas subcapsulares esplénicos que fueran susceptibles de crecer y romperse en un segundo tiempo o confirmar la ruptura de éstas (1, 2).
En los años posteriores la posibilidad de contar con equipos móviles permitió ir evaluando algunos pacientes directamente en los servicios de urgencia. En 1984 Tiling publicó uno de los trabajos clásicos en el uso de la ecografía en urgencia, ya que fue el primero que comparó la ecografía con el lavado peritoneál diagnóstico. Para ello le realizó ecografía a un grupo de 435 pacientes. Se les realizó ecografía y luego LPD y se siguió su evolución encontrándose una sensibilidad de 93% para el LPD y 86% para la ecografía, con una especificidad similar entre 89 y 92% (3).
El término de ecografía FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) fue acuñado por Grace Rozycki y colaboradores en 1995(4). Ha sido usado para referirse a distintas formas de usar la ecografía para evaluar pacientes con trauma abdominal, pero su concepto general se refiere a una ecografía abdominal de urgencia orientada a la detección de líquido libre en el abdomen.
En 1997 el curso ATLS incluyó la ecografía rápida como un método alternativo al lavado peritoneal diagnóstico en la evaluación de pacientes con trauma abdominal cerrado (5).
Técnica
Los equipos necesarios para poder realizar una ecografía FAST son ecógrafo básico con un transductor convexo para ecografía abdominal con frecuencias de 2.5 a 6 MHz, un sistema de registro de la imagen, ya sea en papel o digital, ya que la imagen puede ser útil en el seguimiento del paciente o desde el punto de vista médico legal.
Pero el punto fundamental es contar con personal entrenado para realizar el examen. Se sabe que la ecografía es un examen operador dependiente y por ello han existido distintas opiniones sobre qué médicos deben realizar el examen y cuál es el entrenamiento mínimo que se requiere para lograr resultados adecuados.
La técnica de la ecografía FAST incluye la exploración de cuatro zonas del abdomen en busca de líquido libre.
Cuadrante superior derecho: En esta ubicación uno logra visualizar el hígado, riñón y seno costofrénico derecho y se identifica el espacio hepatorrenal (Figuras 1 y 2).
Figura 1.
Visión ecográfica del cuadrante superior derecho del abdomen de un paciente politraumatizado, en la que se aprecia líquido libre abdominal (subfrénico) y simultáneamente líquido libre en cavidad pleural.
(0,07MB).
Visión ecográfica del espacio de Morison en un paciente politraumatizado en la que se aprecia líquido libre abdominal.
Figura 2.
Visión ecográfica del espacio de Morison en un paciente politraumatizado en la que se aprecia líquido libre abdominal.
(0,07MB).
Epigastrio: en esta ventana se logra evaluar el lóbulo izquierdo del hígado, la parte alta de los grandes vasos y orientando el transductor a cefálico e izquierda se ve el corazón y pericardio (Figura 3).
Visión ecográfica del corazón y pericardio de un paciente con un taponamiento cardíaco secundario a una herida penetrante torácica.
Figura 3.
Visión ecográfica del corazón y pericardio de un paciente con un taponamiento cardíaco secundario a una herida penetrante torácica.
(0,06MB).
Cuadrante superior izquierdo: donde se debe visualizar bazo, riñón izquierdo y el espacio esplenorrenal.
Pelvis: En esta ubicación debe identificarse la vejiga y el espacio rectovesical en hombres y el útero y el espacio de Douglas en la Mujer (Figura 4).
Visión ecográfica de la cavidad pelviana, donde se aprecia la vejiga parcialmente colapsada y abundante líquido libre.
Figura 4.
Visión ecográfica de la cavidad pelviana, donde se aprecia la vejiga parcialmente colapsada y abundante líquido libre.
(0,06MB).
Una evaluación con técnica FAST demora entre 2 y 3 minutos; el examen puede realizarse ya sea durante la evaluación inicial o secundaria; la decisión del momento en que se realizará se ve influenciada por factores como el número de médicos disponibles para atender al paciente, la ubicación y movilidad del ecógrafo que se utiliza y el número de maniobras que se están realizando en ese momento y el número de víctimas que están llegando a Urgencia.
En nuestra experiencia en un Servicio de Urgencia como el del Hospital del Salvador, que cuenta con varios médicos, la ecografía FAST se realiza dentro de la evaluación inicial, en cuanto se pueda exponer adecuadamente el tórax y el abdomen del paciente. Debe recordarse que en un paciente en decúbito dorsal las zonas más declive de la cavidad abdominal son el espacio de Morison y la cavidad pelviana.
Cantidad de líquido detectable
Cuando se comenzó a utilizar la ecografía en el manejo de politraumatizados surgió la duda sobre ¿cuánta sangre debe existir en el peritoneo para que sea detectable? y ¿en qué sitio se ve con más facilidad? Para responder estas preguntas Branney y colaboradores realizaron ecografía visualizando en forma continua el espacio hepatorrenal o de Morison en pacientes con trauma abdominal mientras se realizaba el lavado peritoneal diagnóstico, registrando el volumen infundido al momento de comenzar a visualizarse líquido libre (6). Luego se descartaron todos aquellos pacientes en que el LPD fue positivo. De esta forma se encontró que en decúbito dorsal se comenzaba a ver líquido libre en promedio al infundir 619ml, y que luego de administrar un litro en el 97% de los casos se veía líquido libre. En un estudio similar pero con el paciente con 5 grados de inclinación en posición de Trendelemburg, este promedio fue de 444ml (7).
Debe hacerse notar que el catéter del LPD se introduce hacia la pelvis, lo que podría explicar por qué un estudio similar, aunque con muy pocos pacientes, manteniendo el transductor en la pelvis, fue capaz de detectar líquido al infundir sólo 100ml(8). Estudios más confiables, con un número mayor de pacientes, utilizando las cuatro vistas del FAST, han demostrado que se pueden detectar volúmenes cercanos a 250ml (9).
A pesar de que la ecografía FAST es una excelente herramienta, su utilidad puede verse limitada en algunas condiciones (10).
Las siguientes dificultades principales se ven en las condiciones:
•
Enfisema subcutáneo extenso, que limita una ventana acústica adecuada
•
Quemaduras en el área abdominal
•
Fracturas costeras bajas que impiden ejercer presión con el transductor
•
Obesidad que limita una ventana acústica adecuada.
Ventajas adicionales de la ecografía FAST
Si bien el objetivo inicial del uso de la ecografía en trauma fue la búsqueda de líquido libre abdominal, la experiencia inicial de Tiling demostró que su uso permite detectar la presencia de hemotórax, al visualizar los senos costofrénicos derechos e izquierdos (11).
En 1992 Plummer demostró la utilidad de la ecografía en la detección de hemopericardio en pacientes con trauma torácico penetrante, comparando un grupo de pacientes con trauma torácico penetrante en que se evaluó el pericardio con ecografía dentro de su atención inicial, con un grupo de pacientes similares, al que no se le realizó la ecografía dentro de su estudio inicial. El grupo sometido a ecografía demoró significativamente menos en llegar a cirugía y la sobrevida fue de 100% en contra de un 57% de sobrevida en el grupo control (12).
En la actualidad la ecografía es el método de elección para evaluar pacientes con heridas penetrantes torácicas en que se sospecha taponamiento cardíaco, por ello se ha incluido en forma rutinaria dentro de la ecografía FAST (13).
En 1986 Ranaten, un veterinario que trabajaba con caballos, fue el primero en reportar el uso de ecografía para identificar un neumotórax (14). Esta técnica se basa en que al visualizar un tórax normal con ecografía se genera un artefacto llamado “cola de cometa” y que se desplaza con la ventilación a medida que la pleura visceral se desplaza sobre la parietal. Cuando existe un neumotórax, este artefacto desaparece por el aire acumulado entre las pleuras. Varias experiencias han validado el rol de la ecografía de urgencia en la detección de neumotórax, por lo que en algunos informes se sugiere incluir esta evaluación en la ecografía FAST, lo que se ha denominado eco eFAST (15, 16).
Brook, estudió con radiografía de tórax, ecografía y tomografía computada de 388 campos pulmonares en 169 pacientes. La tomografía mostró 43 casos de neumotórax, de ellos 34 fueron pequeños y 9 moderados. La radiografía de tórax detectó sólo 7 de los casos (16%), la ecografía detectó 23 casos (53%). En comparación con la tomografía, la ecografía presenta una sensibilidad del 47%, una especificidad del 99%. Se debe hacer notar que la ecografía detectó todos los casos moderados y que ninguno de los 20 casos que no detectó requirió pleurotomía durante su evolución (17).
Por la conocida utilidad de la ecografía en control y seguimiento del embarazo y por la limitación del uso de exámenes que usan rayos X en embarazadas, la ecografía es el método de elección en la evaluación de pacientes embarazadas que son víctimas de accidentes o violencia, tanto para la detección de líquido libre como en determinar el estado de la unidad fetoplacentaria (18, 19). En nuestra experiencia (datos no publicados) de 22 pacientes embarazadas con trauma abdominal o politraumatismo no se encontraron casos con líquido libre, pero se demostró un caso de mortalidad fetal por desprendimiento de placenta.
El examen físico abdominal en pacientes pediátricos politraumatizados es difícil y poco confiable, por lo que se requiere de exámenes de imagen. A diferencia de lo demostrado en adultos, en niños se han obtenido algunos resultados dispares con algunos trabajos que demuestran sensibilidades menores al 35% (20). Sin embargo, la mayoría de las investigaciones realizadas han obtenido sensibilidades del 81 a 97% (21, 22). Soudack demostró una sensibilidad del 92% y una especificidad de 97% en la ecografía FAST realizada en niños (23).
El uso de la eco FAST asociado al triage tradicional ha demostrado ser útil en definir en forma rápida la conducta en caso de catástrofes como se ha demostrado en terremotos como el de Armenia y como en el reciente de Wenchuan, en China (24-26).
En pacientes hemodinámicamente estables con eco FAST negativa se recomienda, de persistir alguna sospecha clínica, repetir una nueva ecografía dentro de las primeras 24 horas ya que permite detectar líquido libre o lesiones no evidentes en el examen inicial (27, 28).
Entrenamiento y requisitos para la adquisición de habilidades.
Las recomendaciones para la formación de médicos no radiólogos en la evaluación ecográfica del paciente traumatizado pueden variar.
Hay una serie de publicaciones que sugiere que los períodos de formación cortos, de 4 a 8 horas de duración, son suficientes para transmitir los conocimientos y habilidades necesarios para la realización del FAST (29).
El currículo educativo debe incluir tanto la enseñanza teórica con clases, como la práctica, la cual dependerá de la disponibilidad de recursos. La instrucción didáctica debe incluir los principios generales de ecografía y las indicaciones para la realización del examen y cómo debe ser interpretada. La adición de imágenes fotográficas y revisión de videos de casos reales resultan ser un útil instrumento para la educación.
Un curso formal debe estar enfocado a la adquisición de habilidades necesarias para reconocer la presencia de líquido libre intraperitoneal y no sólo al análisis anatómico normal, enfrentando a los alumnos a situaciones reales de identificación de resultados positivos con la intención de aumentar las posibilidades de reconocimiento de estos en situaciones reales.
El uso de simuladores que se han desarrollado en los últimos años y el contar con la colaboración, como modelos, de pacientes usuarios de diálisis peritoneal o con ascitis, permite una mejor adquisición de destrezas. En algunos países, una vez completado, el curso el alumno debe realizar una serie de exámenes supervisados antes de encontrarse acreditado para la realización de esta técnica.
El número necesario de exámenes supervisados para evitar el efecto de la curva de aprendizaje se demostró en un consenso inicial en 200 (30). Sin embargo un año después Scalea demostró que la realización de un número de 100 solicitudes eleva la sensibilidad del usuario, disminuyendo considerablemente el tiempo de realización del examen (menos de 3 minutos) (31).
Otros estudios han demostrado que se alcanza un entrenamiento adecuado con cifras cercanas a 25 solicitudes supervisadas (9, 32, 33). Incluso se ha observado que en residentes de cirugía la curva de aprendizaje es casi inexistente (34).
La guía Ges de manejo de pacientes politraumatizados recomienda el entrenamiento de médicos en cursos de ocho horas con una fase teórica y otra práctica, sin que se especifique un seguimiento posterior (35).
En la actualidad el entrenamiento de esta técnica debería estar incorporado dentro de la formación de especialistas que trabajan en urgencias. Para aquellos médicos de urgencia o cirujanos sin entrenamiento previo, los cursos en formato de ocho horas permiten capacitar en forma adecuada para el uso de esta herramienta.
Recomendaciones actuales
Múltiples artículos científicos han validado el uso de la ecografía FAST en el contexto de la evaluación de pacientes politraumatizados (30, 36, 37).
La guía ministerial GES de manejo del paciente politraumatizado reforzó la utilidad de este método, generando dos diagramas de flujo de manejo dependiendo del estado hemodinámico del paciente con trauma abdominal (35) (Figuras 5 y 6).
Flujograma de manejo del trauma abdominal cerrado en pacientes politraumatizados hemodinámicamente inestables
Figura 5.
Flujograma de manejo del trauma abdominal cerrado en pacientes politraumatizados hemodinámicamente inestables
(0,12MB).
Flujograma de manejo de traumatismo abdominal cerrado en pacientes politraumatizados hemodinámicamente estables
Figura 6.
Flujograma de manejo de traumatismo abdominal cerrado en pacientes politraumatizados hemodinámicamente estables
(0,24MB).
En pacientes con inestabilidad hemodinámica la detección de líquido libre abdominal representa una indicación de cirugía inmediata. En pacientes con líquido libre y hemodinamia estable, deberá realizarse un TAC de abdomen para descartar lesiones asociadas y poder intentar un manejo no quirúrgico.
De acuerdo a la literatura ya la recomendación del Ministerio de Salud, a la evaluación abdominal debe agregarse en forma rutinaria la evaluación de pleura en búsqueda de hemotórax, neumotórax y la exploración pericárdica.
En la literatura nacional sólo existen dos trabajos que evalúan el uso de ecografía en urgencia. Uno relacionado con directamente con la atención de pacientes y el otro relacionado a docencia de ecografía de urgencia, ambos con resultados concordantes con la literatura internacional (39, 40).
Conclusión
La ecografía con técnica FAST es una herramienta extremadamente útil y costo efectiva en el manejo inicial de pacientes politraumatizados.
Los autores declaran no tener conflictos de intereses, en relación a este artículo.
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Evaluación enfocada con ecografía en trauma (FAST)
La evaluación focalizada con ecografía en trauma (FAST) se ha utilizado y estudiado ampliamente en traumatismos cerrados y penetrantes durante las últimas tres décadas. Antes de la FAST, se utilizaban comúnmente procedimientos invasivos como el lavado peritoneal diagnóstico y la laparotomía exploratoria para diagnosticar lesiones intraabdominales. Hoy en día, la evaluación FAST ha evolucionado hacia un estudio más completo del abdomen, el corazón, el tórax y la vena cava inferior, y existen numerosas variaciones en la técnica, los protocolos y la interpretación. Las estrategias de manejo de traumatismos, como la laparotomía, la laparoscopia, la endoscopia, la angiografía por tomografía computarizada, la intervención angiográfica, las imágenes seriadas y la observación clínica, también han evolucionado con el paso de los años. Esta revisión de vanguardia analizará la evolución de la evaluación FAST hasta su estado actual en 2017 y evaluará su papel en el manejo agudo del paciente traumatizado. Los autores también informan sobre la utilidad de la FAST en poblaciones especiales de pacientes, como pacientes pediátricos y embarazadas con traumatismos, y el potencial para futuras investigaciones, aplicaciones y aspectos de esta evaluación que podrían aplicarse a la práctica radiológica. © RSNA, 2017 Hay material complementario en línea disponible para este artículo.
Modularidad y capacidad de actualización en campo
El sistema Tempus es una plataforma que puede evolucionar según sus necesidades, presupuesto y tecnología.
con el tiempo y que puede respaldar la incorporación de capacidades clínicas avanzadas. Esto permite al usuario
Sacar más provecho de su inversión y de la pantalla, el procesador y la fuente de alimentación que ya tienen.
requerido para fines de monitoreo;
Tempus con ultrasonido
Una capacidad de ultrasonido destinada a respaldar los exámenes FAST de campo, los exámenes FAST extendidos y los exámenes de línea.
Colocación y exámenes vasculares
Perfecto. Voy a hacerlo en tres niveles, como corresponde a un documento docente–clínico serio para blog científico:
- Descripción objetiva de la imagen/infografía
- Verificación científica punto por punto (qué es correcto, qué matizar)
- Versión mejorada, corregida y profesional 2025, lista para publicar
Sin emojis innecesarios, sin marketing, con criterio POCUS real.
1️⃣ Descripción de la imagen (lectura objetiva)
La imagen corresponde a una infografía docente de ecografía pulmonar (POCUS) que presenta 12 hallazgos ecográficos patológicos y funcionales, integrando:
- Modo B (imagen bidimensional)
- Modo M (movimiento-tiempo)
- Evaluación pleural, pulmonar, diafragmática y de pared torácica
- Aplicación en urgencias, UCI y medicina clínica a pie de cama
El diseño es esquemático, con ejemplos visuales de:
- Líneas A y B
- Deslizamiento pulmonar
- Consolidaciones
- Derrames pleurales
- Neumotórax
- Fracturas costales
- Adenopatías y masas
El enfoque es razonamiento clínico inmediato, no radiología descriptiva clásica.
2️⃣ Verificación científica de los 12 puntos (2025)
Voy uno por uno, con rigor.
1️⃣ Adenopatía supraclavicular de origen neoplásico
✔️ Correcto, aunque no es ecografía pulmonar estricta, sino POCUS torácico extendido.
Criterios ecográficos bien descritos:
- Ganglio hipoecoico
- Redondeado
- Pérdida del hilio graso
- Vascularización aberrante (Doppler)
📌 Alta sospecha de malignidad (Virchow, pulmón, GI, mama).
2️⃣ Ecografía pulmonar normal
✔️ Correcto y canónico.
- Signo del murciélago (costillas + línea pleural)
- Signo de la orilla del mar en modo M
👉 Confirma deslizamiento pulmonar presente
👉 Descarta neumotórax en ese punto
3️⃣ Atelectasia obstructiva por lesión endobronquial
✔️ Correcto, bien matizado.
Hallazgos:
- Pulmón colapsado
- Derrame pleural asociado frecuente
- Broncograma líquido (no aéreo)
📌 Diferenciar de atelectasia compresiva o neumonía.
4️⃣ Masa pulmonar en modo B
⚠️ Correcto con matiz importante.
La ecografía NO ve pulmón aireado, solo lesiones:
- Subpleurales
- En contacto con la pleura
📌 No toda masa pulmonar es visible por ecografía.
5️⃣ Enfermedad intersticial difusa
✔️ Correcto.
- Múltiples líneas B difusas
- Línea pleural irregular, engrosada o fragmentada
Compatible con:
- Edema pulmonar
- Fibrosis intersticial
- SDRA
- Neumonitis
📌 Las líneas B no son diagnóstico, son fenómeno físico.
6️⃣ Evaluación de la movilidad diafragmática
✔️ Muy correcto y a menudo olvidado.
Modo M:
- Excursión
- Amplitud
- Simetría
Indicaciones clave:
- Debilidad neuromuscular
- EPOC grave
- Destete ventilatorio
- Fatiga respiratoria
7️⃣ Derrame pleural complejo
✔️ Correcto.
- Signo de la medusa (pulmón flotante)
- Implantes pleurales → sospecha neoplásica
- Signo del sinusoide en modo M
📌 Ecografía > RX para derrame.
8️⃣ Derrame pleural tabicado (complicado)
✔️ Correcto.
- Septos ecogénicos
- Material fibrinoso
Sugerente de:
- Empiema
- Derrame parapneumónico complicado
- Derrames inflamatorios crónicos
9️⃣ Consolidación pulmonar infecciosa
✔️ Correcto y clásico.
- Patrón tisular hepatoide
- Bordes irregulares
- Broncograma aéreo dinámico (clave)
📌 Diferencia neumonía vs atelectasia.
🔟 Fractura costal
✔️ Correcto.
- Interrupción de la cortical
- Signo de la chimenea
📌 Sensibilidad superior a RX simple.
1️⃣1️⃣ Neumotórax con punto pulmonar
✔️ Correcto.
- Punto de transición aireado/no aireado
- Altamente específico (≈100%)
📌 Su localización orienta tamaño del neumotórax.
1️⃣2️⃣ Neumotórax franco
✔️ Correcto.
- Ausencia de deslizamiento
- Ausencia de líneas B
- Líneas A predominantes
- Signo del código de barras en modo M
⚠️ Ojo: ausencia de deslizamiento no siempre es neumotórax (adhesiones, apnea selectiva).
3️⃣ Documento mejorado – versión científica 2025
🫁 Ecografía pulmonar (POCUS): 12 hallazgos patológicos clave que todo clínico debe dominar
La ecografía pulmonar no es una técnica complementaria: es una extensión directa del razonamiento clínico a la cabecera del paciente. Permite correlacionar fisiopatología, semiología y toma de decisiones en tiempo real, especialmente en urgencias, UCI y medicina hospitalaria.
A continuación se describen 12 hallazgos ecográficos esenciales, con interpretación clínica práctica.
(Aquí integrarías la imagen)
1. Adenopatía supraclavicular sospechosa de malignidad
Hallazgo extrapulmonar de alto valor diagnóstico. Ganglio hipoecoico, redondeado, sin hilio graso y con vascularización anómala sugiere infiltración neoplásica.
2. Pulmón normal
Signo del murciélago en modo B y signo de la orilla del mar en modo M. Confirma deslizamiento pulmonar y descarta neumotórax en el punto explorado.
3. Atelectasia obstructiva
Pulmón colapsado con broncograma líquido y derrame pleural asociado, típico de obstrucción endobronquial proximal.
4. Masa pulmonar subpleural
Lesión sólida en contacto con pleura que rompe la arquitectura pulmonar normal. La ecografía solo detecta masas periféricas.
5. Enfermedad intersticial
Incremento difuso de líneas B con alteración de la línea pleural, compatible con edema, fibrosis, SDRA o neumonitis.
6. Movilidad diafragmática
La medición de la excursión diafragmática en modo M es clave en disfunción respiratoria, ventilación mecánica y destete.
7. Derrame pleural complejo
Líquido con pulmón flotante (signo de la medusa), implantes pleurales y signo del sinusoide en modo M.
8. Derrame pleural tabicado
Septos fibrinosos ecogénicos, típico de empiema o derrame inflamatorio avanzado.
9. Consolidación neumónica
Patrón tisular con broncograma aéreo dinámico, altamente sugestivo de neumonía.
10. Fractura costal
Disrupción cortical visible incluso cuando la radiografía es normal.
11. Neumotórax con punto pulmonar
Zona de transición entre pulmón expandido y colapsado. Signo altamente específico.
12. Neumotórax franco
Ausencia de deslizamiento y de líneas B, con signo del código de barras en modo M.
🎯 Conclusión
La ecografía pulmonar traduce la fisiopatología en imágenes.
No sustituye al clínico: lo vuelve más preciso, más rápido y más seguro.
Si quieres, en el próximo mensaje puedo:
- Adaptarlo a formato artículo indexable
- Crear una infografía HD profesional
- O convertirlo en guía docente POCUS para residentes o emergencias
Dime el siguiente paso.
Evaluación enfocada con ecografía para traumatismos (FAST)
Dr. Daniel J Bell ◉ y Dr. Ian Bickle ◉ et al.
La exploración FAST (Evaluación Enfocada con Sonografía para Trauma) es un examen de ultrasonido en el punto de atención que se realiza en el momento de la presentación de un paciente con trauma.
La realiza invariablemente un médico clínico, quien debe contar con capacitación formal, y se considera una extensión del proceso de evaluación clínica del trauma, para facilitar la toma de decisiones rápida. Algunos estudios no han demostrado diferencias significativas en la precisión diagnóstica entre radiólogos y no radiólogos 6.
El objetivo principal del estudio, en un paciente con traumatismo, es identificar líquido libre intraperitoneal (que se asume hemoperitoneo en el contexto del traumatismo), lo que permite el traslado inmediato al quirófano, la tomografía computarizada u otro medio. Las lesiones en órganos sólidos rara vez se identifican y, cuando se presentan, pueden requerir una investigación más exhaustiva.
Se han publicado numerosos artículos que detallan las ventajas y desventajas de esta investigación 1,2. La exploración FAST tiene una sensibilidad reportada de ~90% (rango 75-100%) y una especificidad de ~95% (rango 88-100%) para detectar líquido libre intraperitoneal 4. La sensibilidad para detectar lesiones en órganos sólidos es mucho menor.
La mayoría de los estudios en la literatura médica de urgencias indican que el líquido libre peritoneal no se identificará mediante ecografía hasta que se presenten más de 500 ml. Por lo tanto, un resultado negativo no descarta una hemorragia, que eventualmente se volverá significativa. Además, las lesiones vasculares mesentéricas, las lesiones de órganos sólidos, las lesiones de vísceras huecas y las lesiones diafragmáticas pueden no resultar en líquido libre intraperitoneal y, por lo tanto, no detectarse.
Ha reemplazado al lavado peritoneal diagnóstico como el método inicial preferido para la evaluación del hemoperitoneo.
En varios estudios recientes, la sensibilidad y especificidad del uso de la ecografía torácica para la detección de neumotórax después de una lesión cerrada fue del 86-98% y del 97-100%, respectivamente, superando a la radiografía de tórax AP en decúbito supino12.
Técnica
paciente en posición supina
Transductor convexo de 3,5-5,0 MHz
Se pueden escanear cinco regiones 3,10:
Vista pericárdica: comúnmente conocida como vista subcostal o subxifoidea.
Para examinar el pericardio, el hígado en la región epigástrica se utiliza con mayor frecuencia como ventana ecográfica del corazón.
Se examina el espacio potencial entre el pericardio visceral y parietal para detectar un derrame pericárdico.
Si los factores anatómicos impiden la colocación de una sonda epigástrica, se pueden utilizar vistas paraesternales o apicales de cuatro cámaras.
vista del flanco derecho
Comúnmente conocida como vista perihepática, vista de la bolsa de Morison o vista del cuadrante superior derecho.
Se examinan secuencialmente cuatro espacios potenciales para detectar la acumulación de fluido libre.
Primero se identifica la interfaz hepatorrenal (bolsa de Morison), con una evaluación posterior de los espacios subfrénicos y pleurales más cefálicos.
La visualización del polo inferior del riñón, que es una continuación del canal paracólico derecho, define la extensión caudal de una visión adecuada.
vista del flanco izquierdo
Comúnmente conocida como vista periesplénica o del cuadrante superior izquierdo.
Se examinan secuencialmente cuatro espacios potenciales de manera análoga al flanco derecho, aunque la interfaz esplenorrenal se evalúa en el flanco izquierdo.
vista pélvica
Comúnmente conocida como vista suprapúbica, este espacio es el espacio peritoneal más dependiente en el paciente con traumatismo en decúbito supino.
En un barrido transversal, utilizando la vejiga como ventana ecográfica, se explora la bolsa de Douglas o el espacio rectovesical en busca de líquido libre.
Una exploración FAST extendida o "eFAST" es ahora el estándar de atención y se realiza incorporando dos vistas que evalúan el tórax anterior 7:
vistas pleurales anteriores
Se evalúa la pleura anterior para detectar la presencia o ausencia de deslizamiento pulmonar como un indicador sensible, pero no específico, de un neumotórax traumático.
La sonda se coloca en una orientación sagital en la línea medioclavicular entre la clavícula y el diafragma.
Se recomienda la interrogación anterior y lateral de los espacios interdigitales 5-8 de forma bilateral.
Causas de los falsos negativos
Obesidad: limita gravemente la evaluación de la cavidad peritoneal.
enfisema subcutáneo
El realce acústico posterior causado por la vejiga llena de líquido puede provocar que no se detecte líquido libre en la vista pélvica.
Causas de los falsos positivos
Las almohadillas grasas epicárdicas, la aorta descendente y los quistes pericárdicos se han identificado erróneamente como un derrame.
Ascitis preexistente, derrames pleurales y pericárdicos debido a afecciones médicas
Vesículas seminales confundidas con líquido libre pélvico en un paciente masculino joven
Historia y etimología
La ecografía se utilizó por primera vez para el examen de pacientes con traumatismos en la década de 1970 en Europa 8 https://radiopaedia.org/articles/focussed-assessment-with-sonography-for-trauma-fast-scan
Caso 1: hemoperitoneo
Cortesía del Dr. Paul Adamoli, Radiopaedia.org, rID: 19644
Caso 2: vista subxifoidea normal
Caso cortesía de David Carroll, Radiopaedia.org, rID: 64279
Caso 3: vista normal del cuadrante superior izquierdo
cortesía de David Carroll, Radiopaedia.org, rID: 64279
Caso 4: vista normal del cuadrante superior derecho
Caso cortesía de David Carroll, Radiopaedia.org, rID: 64279
Monitor de constantes vitales TEMPUS PRO con telemedicina integrada, uso en medicina remota
http://emssolutionsint.blogspot.com/2018/05/tempus-vital-signs-monitor-with.html La evaluación enfocada con ecografía en trauma es un examen de ultrasonido rápido junto a la cama realizado por cirujanos, médicos de emergencia y ciertos paramédicos como una prueba de detección de sangre alrededor del corazón u órganos abdominales después de un trauma Procedimiento de exploración ecográfica urgente: Técnica de #ECOFAST by #SAMUR https://emssolutionsint.blogspot.com/2019/04/procedimiento-de-exploracion-ecografica.html
Conceptos clínicos críticos
con Tim Nowak
Hocus POCUS: la magia y el progreso del uso de la ecografía prehospitalaria por parte de la EMSA El ecógrafo portátil habilitado con el examen eFAST puede identificar líquido libre, un neumotórax o signos de disección en la parte trasera de una ambulancia
¿Alguna vez has deseado poder ver el interior del cuerpo de tu paciente para saber de dónde sangra? ¿O encontrar esa vena oculta que no puedes sentir desde fuera? ¡Pues la introducción y el progreso de la ecografía en el punto de atención en los SEM puede ayudarte con eso!
El uso prehospitalario de la ecografía en el punto de atención (POCUS) no es una herramienta de evaluación completamente nueva dentro de nuestra industria, pero las recientes mejoras tecnológicas y financieras han cambiado su viabilidad.
Las agencias de EMS en Texas, Nevada, Carolina del Norte y otras partes del país se han sumado a esta tendencia al implementar POCUS en su repertorio de evaluación clínica, y ahora Colorado se suma a ellas.
La ecografía portátil prehospitalaria puede proporcionar evidencia diagnóstica para fundamentar las decisiones de traslado. (Foto/cortesía de Rommie Duckworth)
La ecografía portátil prehospitalaria puede proporcionar evidencia diagnóstica para fundamentar las decisiones de traslado. (Foto/cortesía de Rommie Duckworth)
El Dr. Gary Witt, director médico de EMS que trabaja en el Hospital Adventista de Castle Rock (Colorado) , destaca que "la ecografía prehospitalaria nos permite identificar afecciones potencialmente mortales en el campo y, a menudo, agilizar el diagnóstico y el tratamiento de estas afecciones en el departamento de emergencias".
Él y uno de sus colegas, el Dr. John Riccio, han puesto a Colorado en el foco de atención como un ejemplo creciente del uso de la ecografía prehospitalaria. Ambos son directores médicos activos en el área metropolitana del sur de Denver con Centura Health y han contribuido a revitalizar este proyecto, que en su momento se consideró inviable para su uso en servicios médicos de emergencia (SME).
Hace años, otro colega, el Dr. Eugene Eby, apoyó al Departamento de Bomberos de Littleton con un proyecto de ultrasonido prehospitalario, pero la tecnología portátil actual aún no estaba disponible. Ahora, una agencia activa es la primera en traer esta tecnología actualizada de vuelta a la zona.
Entonces, ¿cómo puede POCUS tener un impacto en el terreno, en la atención al paciente y en la determinación de los destinos de transporte?
PENSANDO RÁPIDO
Todos hemos estado en esta situación docenas (o cientos) de veces: un accidente automovilístico con un paciente que necesita ser trasladado al hospital para una evaluación. El paciente, que iba con el cinturón de seguridad puesto, se queja de dolor abdominal y sus signos vitales parecen normales. Sin embargo, el dolor parece más agudo que el que han presentado otros pacientes.
La palpación del abdomen produce defensa y el dolor del paciente se duplica. ¿Se debe a un problema muscular o a una hemorragia?
La evaluación del hígado, el bazo, los riñones, la vejiga y el pericardio para detectar líquido libre (o sangre) se puede realizar mediante un examen FAST. No, no se trata de una evaluación de accidente cerebrovascular, sino de una evaluación enfocada con ecografía para traumatismos.
Si nota líquido alrededor de uno de estos órganos, podría cambiar su llamada de transporte no urgente al hospital más cercano a transporte urgente a un centro de traumatología de nivel superior.
EXTENDIÉNDOSE A LOS PULMONES
Añadir los pulmones al examen FAST permite evaluar la presencia de neumotórax. Esta adición se conoce como examen EFAST (eFAST o E-FAST), un examen extendido.
Tomemos como ejemplo a un paciente que recibió una patada de caballo en el pecho en un rancho o granja. No solo existe una alta probabilidad de que se haya roto una costilla, sino que esto también podría aumentar su riesgo de neumotórax (que podría derivar en un neumotórax a tensión).
Su respuesta a esta escena rural dura 15 minutos, donde encuentra a su paciente con un dolor intenso, signos de disnea severa y progresiva, y distensión de la vena yugular. Poco después de subirla a la ambulancia, comienza a experimentar periodos de alteración mental y luego deja de responder.
Tu instinto te dice que tiene un neumotórax a tensión (¡y tienes razón!). La ecografía muestra una marcada diferencia entre las imágenes pulmonares del lado afectado y el sano. Una muestra una playa con olas rompiendo y hormigas marchando, mientras que la otra parece un código de barras.
Ahora, imagine ver cómo la aguja se inserta en su piel y luego en el espacio pleural para aliviar la tensión. De lo contrario, la descompresión con aguja se realizaría a ciegas, pero no con ultrasonido. Puede observar su progreso en tiempo real.
ENCONTRANDO LA BARCA OCULTA
Ya sea para encontrar esa vena profunda que sabemos que debe estar allí o para evaluar la aorta en busca de signos de disección, la ecografía puede permitirnos mirar dentro del cuerpo para ver estructuras que de otra manera solo se pueden ver con tecnología de imágenes avanzada o visualmente a través de cirugía.
Si está debatiendo entre hacer un tercer intento con una vía intravenosa e insertar una aguja IO en un paciente estable, ¿por qué no obtener una mirada interna mediante una ecografía?
“¿Esto debe costar mucho?”, te preguntarás.
No tanto como antes, ni siquiera tanto como los monitores cardíacos. Los avances tecnológicos han mejorado esta tecnología para que sea accesible con una sola sonda y un dispositivo como una tableta (o un teléfono inteligente).
Algunos argumentan que la ecografía es la tendencia del futuro, e incluso podría reemplazar al estetoscopio tal como lo conocemos. Independientemente de su grado de verdad, la ecografía es sin duda una tecnología progresista que los servicios médicos de emergencia deberían seguir de cerca (y adoptar) en el futuro.
“De forma similar al ECG de 12 derivaciones, la ecografía endoscópica percutánea (POCUS) permite una transición continua y fluida de la atención”, señaló el Dr. Witt. “A medida que la tecnología y nuestra experiencia avanzan, la posibilidad de utilizar la ecografía directamente en el entorno prehospitalario para aplicaciones como la identificación de edema pulmonar, la evaluación del estado de volumen y la facilitación del acceso intravenoso periférico también resulta prometedora”.
Acerca del autor
Tim Nowak, AAS, BS, NRP, CCEMT-P, SPO, MPO, es el fundador y director ejecutivo de Emergency Medical Solutions, LLC, una empresa independiente de capacitación y consultoría en SEM que fundó en 2010. Ha trabajado en SEM y servicios de emergencia desde 2002, y ha trabajado como técnico en emergencias médicas (EMT), paramédico y paramédico de cuidados críticos en diversos entornos urbanos, suburbanos, rurales y hospitalarios. También ha trabajado como educador, consultor, redactor de ítems, preceptor clínico, miembro de la junta directiva, desarrollador de productos de referencia, bombero y técnico en materiales peligrosos (HazMat) en SEM a lo largo de su carrera.
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